靜脈畸形診斷與治療的超聲學進展

1、靜脈畸形診斷與治療的超聲學進展靜脈畸形診斷與治療的超聲學進展靜脈畸形(Virh分類的海綿狀血管瘤)是人體最常見的先天性血管疾患之一，可發(fā)生在身體任何部位，以面頸部、四肢為好發(fā)部位，多見于皮膚和皮下組織。盡管為一種良性病變，但它能破壞組織形態(tài)或影響功能，可出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，有的因疼痛影響四肢功能甚至致殘。位于頭面部的病灶還會造成外觀的缺陷并影響容貌美，給患者帶來極大的精神和心理負擔，因此對于此類疾病的診治越來越受到人們的重視。1863年，Virh從形態(tài)學上首先將血管瘤分為單純型血管瘤、海綿狀血管瘤和蔓狀血管瘤三類。1969年，世界衛(wèi)生組織對軟組織腫瘤進展分類，將血管瘤分成良性血管瘤與惡性血管瘤二大

2、類。1982年，ulliken和Glahi提出的細胞生物學分類方法，把血管瘤分為真性血管瘤與血管畸形二大類。1993年Jaksn等將血管畸形進一步分為高流量的動、靜脈畸形和低流量的靜脈畸形。1995年，aner和Suen將脈管性疾病分為血管瘤和脈管畸形二大類，其中脈管畸形又分為微靜脈畸形、靜脈畸形、動靜脈畸形、淋巴管畸形和混合畸形五類。本文就靜脈畸形診斷與治療的超聲學進展綜述如下。1靜脈畸形的病理及臨床特點靜脈畸形作為最常見的血管畸形之一，是靜脈異常發(fā)育產(chǎn)生的靜脈血管構(gòu)造畸形，由大量充滿血液的血竇和薄壁靜脈所構(gòu)成，血竇內(nèi)襯有無數(shù)由單層內(nèi)皮細胞組成的間隔，血竇問是菲薄的結(jié)締組織隔，竇內(nèi)充滿靜脈血

3、，竇腔彼此交通，呈海綿狀構(gòu)造，血流較緩慢，有時部分血管內(nèi)可形成血栓并反復機化形成靜脈石嘲。研究說明，靜脈畸形發(fā)生和開展的原因可能是其血竇壁中內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞發(fā)育不平衡，平滑肌細胞表型異常，導致血竇壁薄弱而在血竇內(nèi)血液的壓力下不斷擴張，引起血管塑形障礙。臨床上，典型的靜脈畸形表現(xiàn)為具有壓縮性的深藍色質(zhì)軟腫塊，在出生時即存在，少部分在幼年或青春期才被發(fā)現(xiàn)。其生長速度與身體生長發(fā)育根本同步，不會自行退化，發(fā)病性別無差異。某些病灶在外傷、感染或激素程度變化后會突然增大。其界限往往不甚清楚，形狀及大小亦不規(guī)那么，發(fā)病部位不一，主要累及皮膚和皮下組織，也可進犯機體各種組織，如粘膜、肌肉、關節(jié)、神經(jīng)、腦

4、、內(nèi)臟器官等，常引起骨骼畸形。有部分血栓形成時，可表現(xiàn)為部分的疼痛、硬結(jié)等。病灶大小可以隨體位改變或靜脈回流快慢而變化，抬高患部后腫塊可排空消失，阻止靜脈回流可見腫塊充盈增大。2靜脈畸形的各種檢查方法比擬靜脈畸形的檢查方法有許多，X線平片上一般無典型表現(xiàn)，對本病的診斷有一定限度，相當一部分患者X線表現(xiàn)為正?；蜍浗M織腫塊，不具備診斷上的特異性。數(shù)字減影血管造影(DigitalSubstratinAngigraphy，DSA)是診斷血管性疾病最有效的方法，但為有創(chuàng)性檢查，且有一定的局限性，不能很好地顯示病變與鄰近組織構(gòu)造的互相關系及病變范圍。計算機體層攝影(putedTgraphy，T)檢查在顯示

5、病變部位內(nèi)出血、機化、鈣化等成分上有一定優(yōu)勢，但常不能明晰顯示病變范圍及與正常組織間的關系，而T增強掃描，還涉及到患者對造影劑過敏的問題。磁共振成像(agnetiResnaneIaging，RI)的矢狀、冠狀、橫斷的多方位成像掃描，有利于病灶的定位，RI的多參數(shù)成像，對區(qū)分病灶內(nèi)的各種組織成分及范圍也有一定幫助，這一點在T加權(quán)像上表現(xiàn)的尤為突出。但RI的價格相對昂貴，很難被患者廣泛承受。而超聲檢查與T,RI及DSA相比，優(yōu)勢在于：檢查無痛苦、無創(chuàng)傷和輻射；經(jīng)濟實用，易于被患者承受，使靜脈畸形患者早期得到診斷和治療；檢查重復性好，可用于術中的動態(tài)觀察；可觀察病變的部位、層次及毗鄰關系；可測量血流

6、動力學數(shù)據(jù)，為臨床手術方案的制定及術前準備提供可靠信息；可用于術后的療效評價。3超聲在靜脈畸形診斷中的應用在診斷時首先對病灶進展實時二維超聲檢查。陳衣敏報道靜脈畸形的部位可深淺不同，呈現(xiàn)局限型和彌漫型兩種：局限型病變區(qū)可見局限性低回聲，輪廓較清；脈沖波多普勒(PulsedaveDppler，P)示其內(nèi)可見少量搏動性血流。彩色多普勒血流顯像(lrDpplerFlIaging，DFI)示病灶內(nèi)血流呈低速低阻型。彌漫型病變廣泛，其表現(xiàn)多種多樣，可呈蜂窩狀、網(wǎng)格狀及不規(guī)那么的含液性低回聲或無回聲區(qū)，無明顯包膜，病變部位血流豐富，其內(nèi)可見紊亂粗大的血管，有明顯的可壓縮性。血流頻譜分析發(fā)現(xiàn)其既有搏動性動脈

7、血流，又有連續(xù)性靜脈血流。研究中提到用探頭在病變區(qū)逐步加壓過程中二維超聲可見靜脈畸形及其腔隙明顯縮小，DFI出現(xiàn)的彩色血流信號以藍色為主，提示大量血流自瘤體內(nèi)溢出，探頭在減壓過程中，見到靜脈畸形及其腔隙恢復原狀，此時出現(xiàn)的彩色血流信號以紅色為主，提示大量血液回流。這種加壓出現(xiàn)以藍色為主，減壓出現(xiàn)以紅色為主的交替現(xiàn)象是靜脈畸形的特征，被命名為超聲加壓實驗陽性。另有學者提到了鈣化(靜脈石)與靜脈血栓的出現(xiàn)。鈣化可呈點狀及不規(guī)那么形，表現(xiàn)為伴有聲影的強回聲光斑或光團，亦可呈圓形、條索狀。靜脈血栓形成時，那么于血管腔隙內(nèi)探及低回聲實性區(qū)。此外，超聲還可以輔助靜脈畸形的鑒別診斷：與動靜脈畸形相鑒別，二者

8、二維聲像圖相似，但在DFI上，后者以動脈血流為主，無需加壓試驗，即可見病灶內(nèi)充滿五彩鑲嵌血流，色彩亮堂，P顯示為高速低阻動脈血流，這是由于動靜脈畸形由顯著擴張的動靜脈直接吻合而成，相當于動靜脈瘺；與血腫相鑒別，后者有外傷史，以實性為主，受壓不變扁，加壓試驗陰性；與淋巴管瘤相鑒別，后者呈多房性囊性包塊，邊界大部分明晰，無論在普通狀態(tài)下還是在加壓試驗過程中DFI均顯示為無血流暗區(qū)內(nèi)，僅在分隔上顯示少量星點狀血流。4靜脈畸形的聲像圖表現(xiàn)靜脈畸形的特點：病灶形狀不規(guī)那么，內(nèi)見大小不等，分布不均勻，由多條光帶交織成網(wǎng)狀或蜂窩狀的暗區(qū)，也可呈囊狀擴張及管道狀回聲，邊界一般較明晰但不整齊；部分靜脈畸形內(nèi)可見

9、強回聲光團，前方伴聲影；靜脈畸形有壓縮性，做頭低位檢查，靜脈畸形因充血而增大，而聲像圖顯示無回聲區(qū)也增大；DFI顯示靜脈畸形內(nèi)充滿較豐富、緩慢的靜脈血流信號，擠壓后靜脈畸形內(nèi)的彩色血流出現(xiàn)閃動現(xiàn)象。少數(shù)靜脈畸形內(nèi)也可顯示五彩鑲嵌色血流信號，有動脈和靜脈頻譜，加壓試驗陽性。靜脈畸形有三種聲像圖表現(xiàn)，與其病理改變有著親密的關系；囊實相間的混合回聲型：靜脈畸形有較多的內(nèi)皮細胞形成的血管網(wǎng)，部分小靜脈直接與小動脈相通，聲像圖表現(xiàn)為雜亂的強回聲和點狀、斑片狀或條管狀無回聲區(qū)呈蜂窩狀，邊界不明晰，內(nèi)部有豐富的靜脈血流信號，部分可探及低阻力型動脈血流信號，加壓試驗陽性，部分病灶內(nèi)可見靜脈石回聲；實性的強回聲

10、型：靜脈畸形由于有較多的纖維化、鈣化成分導致血管腔隙閉合，聲像圖表現(xiàn)為雜亂的不均勻的強回聲腫塊，邊界欠明晰，可見靜脈石回聲，腫塊內(nèi)彩色血流信號稀少，加壓試驗一般為陰性；囊性的暗回聲區(qū)型：為異常迂曲擴張的靜脈畸形的主要表現(xiàn)，聲像圖表現(xiàn)為囊狀、條狀、雜亂的暗區(qū)形成團狀，邊界不清楚或欠清楚，內(nèi)部見眾多條形或管狀回聲，形成網(wǎng)狀或蜂窩狀構(gòu)造，暗區(qū)內(nèi)有豐富的血流信號，頻譜探測為低速的靜脈血流或低阻力型動脈血流，部分加壓試驗為陽性。假如長期血液瘀滯，血管腔隙內(nèi)易形成血栓，血栓機化及鈣化沉積后形成結(jié)石，所以少數(shù)也可表現(xiàn)為強回聲型、形成靜脈石回聲。5超聲在靜脈畸形治療中的臨床價值靜脈畸形的治療目的主要是減少其造

11、成的功能障礙，減輕疼痛，改善外觀等，其治療方法的選擇應根據(jù)部位、大小和血流速度等確定，主要方法包括：激光、彈力加壓、硬化治療、栓塞硬化治療、銅針留置、手術及綜合治療等。超聲技術的應用為靜脈畸形的治療提供了有力的幫助。51術前診斷：靜脈畸形的術前診斷，特別是皮下深部軟組織內(nèi)的靜脈畸形，傳統(tǒng)上依靠血管造影等檢查能作出較明確的診斷并確定病變的范圍，但血管造影屬于創(chuàng)傷性檢查方法，檢查費用相對較高，有一定并發(fā)癥，且對一些較復雜的范圍廣泛的病例不能顯示全部病灶。DFI是一種先進的非創(chuàng)傷性檢查方法，較血管造影更平安、經(jīng)濟，易為患者承受。它既有傳統(tǒng)B超的功能，能顯示部分的解剖構(gòu)造，還可顯示血流狀態(tài)，不僅能鑒別

12、出靜脈畸形，還可顯示其血流動力學特點，準確提示靜脈畸形的范圍及其主要血供來源，對皮膚軟組織內(nèi)血管性病變的診斷與治療有很大的意義，進一步為臨床選擇治療方法提供可靠根據(jù)。二維超聲能明晰顯示淺表軟組織腫塊、區(qū)分囊實性、理解內(nèi)部構(gòu)造及周邊關系。DFI具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、可靠、簡便，可反復檢查的特點，對血流和器官的灌注顯示有很高的靈敏度和分辨率，對細小血管和外周低速血流敏感，能清楚顯示病變的大孝范圍、對皮膚的進犯程度及供血血管的部位、內(nèi)部血管的分布、與周圍血管的關系等。頻譜多普勒可區(qū)別動靜脈及測定相關血流參數(shù)，探頭加壓實驗可顯示腫塊體積受壓時的變化情況。在靜脈畸形的術前診斷中，血管彩超能鑒別血管瘤與血管畸形

13、，對血管瘤進展分型，為治療提供根據(jù)。提示病灶的大孝范圍、內(nèi)部動靜脈血流分布情況、血管分布程度及其與周圍血管的關系，確定供血血管的來源等。對于較小的靜脈畸形，普通超聲檢查難以確診，超聲定位穿刺活檢有助于證實。52術中監(jiān)測：二維高頻超聲能顯示靜脈畸形的形態(tài)、大孝邊界、范圍、位置、內(nèi)部構(gòu)造及與周圍組織的關系等，DFI可以從任意方向?qū)o脈畸形進展檢查，提供實時的顯像，觀察其范圍、血流情況及主要血供來源，有利于選擇硬化治療或介入治療的穿刺部位及方向，建議治療部位及范圍，實時動態(tài)觀察治療的效果。部分病灶進犯皮膚，部分皮膚可能已非常菲薄，選擇皮膚完好的部位作為穿刺點，可以防止形成難以愈合的皮膚潰瘍及瘢痕。當

14、腫瘤回聲增強，血竇消失，內(nèi)部彩色血流信號消失，可判斷該部位治療成功。否那么，還需繼續(xù)治療。羅成群等分別在盲視和超聲引導下，用銅針治療體表靜脈畸形結(jié)果的比擬發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲不僅能明晰顯示病灶組織特征，而且可顯示銅針的針影，能準確掌握進針的部位及深度。術者可根據(jù)竇腔大孝動靜脈特征放置銅針及調(diào)整銅針的角度、深度、數(shù)量等，防止損傷大血管、神經(jīng)等周圍組織，使療效更可靠、操作更平安。此外，超聲引導下銅針治療靜脈畸形將診斷和治療同時進展，不僅確診率高，而且簡化了診療程序，大大縮短了患者的治療時間。在栓塞硬化治療靜脈畸形中，應用超聲引導有如下的優(yōu)勢：選擇進針部位：從病灶邊緣外圍的皮膚進針，可防止直接從病灶外表進針引起的出血，從而減少繼發(fā)感染的時機；多點注射：可使藥液較均勻地分布于病灶組織內(nèi)，并可減低部分張力，防止組織壞死；分區(qū)域注射：針對病灶較大者，可加速其消退，減少藥物迅速吸收人血所導致的毒副作用；減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生：應用超聲引導，可防止將栓塞或硬化的藥物直接注射入大血管中而產(chǎn)生遠位栓塞或肺栓塞等嚴重并發(fā)癥；超聲引導穿刺：對于病灶位置較深或較特殊者，需在超聲引導下進展穿刺，以避開大血管等重要組織，減少組織損傷的時機；再次治療部位的選擇：對病灶較大或治療后短期內(nèi)增大中國論文聯(lián)盟明顯者，需要縮短注射間隔時間，在未注射過的部位注射治療。53術后療效評價：彩色多普