國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)登記表匯總

1、 歡迎下載免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書為了您將來的寶寶更加健康、您的家庭更加幸福，政府為符合生育政策、計(jì)劃懷孕的農(nóng)村夫婦免費(fèi)提供一次孕前優(yōu)生健康檢查。孕前優(yōu)生健康檢查建議在計(jì)劃受孕前4-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)容包括優(yōu)生健康教育、病史詢問、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、咨詢指導(dǎo)等服務(wù)，主要目的是查找可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素，有助于夫婦了解雙方的健康狀況，得到較為全面的健康指導(dǎo)，使計(jì)劃懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態(tài)下受孕，積極預(yù)防出生缺陷的發(fā)生，幫助夫婦實(shí)現(xiàn)生育一個(gè)健康寶寶的美好愿望。孕前優(yōu)生健康檢查針對(duì)眾多孕前風(fēng)險(xiǎn)因素中較重要或較常見的因素進(jìn)行檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果反映

2、的是夫婦雙方現(xiàn)階段身體狀況。由于懷孕、胎兒生長發(fā)育是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，還會(huì)存在其他不確定因素，因此盡管此次檢查結(jié)果正常，或者發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素采取相關(guān)預(yù)防措施后，仍有生育出生缺陷兒及發(fā)生其他不良妊娠結(jié)局（自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等）的可能，懷孕后仍需定期接受孕期檢查和保健。如果您愿意參加本次檢查，請(qǐng)?jiān)谥橥鈺虾灻Ｄ膫€(gè)人信息將會(huì)得到嚴(yán)格保密。對(duì)上述情況，本人完全理解。經(jīng)認(rèn)真考慮，本人同意接受免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪服務(wù)。夫婦簽名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服務(wù)人員簽名：日期年月日編號(hào)：孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊(cè)縣級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)：黑龍江省依蘭縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)：黑龍

3、江省依蘭縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）表1基礎(chǔ)信息丈夫姓名民族出生年月年齡文化程度身份證號(hào)碼職業(yè)1農(nóng)民2工人3服務(wù)業(yè)4經(jīng)商5家務(wù)6教師/公務(wù)員/職員7其他戶口所在地屬黑龍江省哈爾濱市依蘭縣鎮(zhèn)村（居）戶口性質(zhì)1農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者）2非農(nóng)業(yè)戶口妻子姓名民族出生年月年齡文化程度身份證號(hào)碼職業(yè)1農(nóng)民2工人3服務(wù)業(yè)4經(jīng)商5家務(wù)6教師/公務(wù)員/職員7其他戶口所在地屬黑龍江省哈爾濱市依蘭縣鎮(zhèn)村（居）戶口性質(zhì)1農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者）2非農(nóng)業(yè)戶口妻子現(xiàn)住址黑龍江省哈爾濱市依蘭縣鎮(zhèn)村（居）郵編結(jié)婚時(shí)間聯(lián)系電話填寫日期：年月日醫(yī)師簽名：表2孕前檢查表（妻子）般情況疾病史是否患有或曾經(jīng)患過以下疾?。啥噙x）否

4、貧血高血壓癲癇甲狀腺疾病慢性腎炎乙型肝炎淋病/梅毒/衣原體感染等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：無有,注明具體病名心臟病糖尿病腫瘤結(jié)核精神心理疾患等是否有以下婦科疾?。啥噙x）否子宮附件炎癥不孕不育癥其他.用藥史目前是否服藥否是，藥物名稱是否注射過疫苗（可多選）否風(fēng)疹疫苗乙肝疫苗其他.現(xiàn)用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施從未采用外用藥宮內(nèi)節(jié)育器皮下埋植劑口服避孕藥避孕套自然避孕其他避孕措施持續(xù)使用時(shí)間：月目前終止避孕者原避孕措施停用時(shí)間年月孕育史初潮年齡歲月經(jīng)周期是否規(guī)律月經(jīng)量多中末次月年月日否是（經(jīng)期天周期.少天）痛經(jīng)無輕重是否曾經(jīng)懷孕無有：懷孕次活產(chǎn)次（足月活產(chǎn)次，早產(chǎn)次）是否有

5、以下不良妊娠結(jié)局（可多選）無死胎死產(chǎn)次自然流產(chǎn)次人工流產(chǎn)次是否分娩過出生缺陷兒（如畸形兒、遺傳病、唐氏綜合征）無是，病種詳細(xì)情況現(xiàn)有子女?dāng)?shù)人子女身體狀況健康疾病，注明具體病名家族史夫妻是否近親結(jié)婚無是，請(qǐng)注明何種血緣關(guān)系祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史無是，請(qǐng)注明何種血緣關(guān)系家族成員是否有人患以下疾?。啥噙x）G6PD缺乏癥無地中海貧血白化病血友病先天性心臟病唐氏綜合征聽力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）新生兒或嬰幼兒死亡糖尿病先天性智力低下視力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）其他出生缺陷患者與本人關(guān)系飲食營養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸是否進(jìn)食肉、蛋類否是是否厭食蔬菜否是是否有食用生肉嗜好否是是否吸煙否

6、是（每天支）是否存在被動(dòng)吸煙否偶爾經(jīng)常（平均每天被動(dòng)吸煙時(shí)間：是否飲酒否偶爾經(jīng)常（每天ml）是否使用可卡因等毒麻藥品否是（請(qǐng)注明名稱是否口臭否是是否牙齦出血否是分鐘）生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）否放射線高溫噪音有機(jī)溶劑（如新裝修、油漆）密切接觸貓狗等家畜、寵物震動(dòng)重金屬（鉛、汞等）農(nóng)藥其他社會(huì)心理因素是否感到生活/工作壓力無很少有一點(diǎn)比較大很大與親友、同事的關(guān)系是否緊張無很少有一點(diǎn)比較大很大是否感到經(jīng)濟(jì)壓力無很少有一點(diǎn)比較大很大是否做好懷孕準(zhǔn)備否是其他（請(qǐng)描述）詢問日期：年月日醫(yī)師簽名：精品文檔體格檢查身高cm體重Kg體重扌旨數(shù)心率次/分血壓/mmHg精神狀態(tài)0正常1異常（請(qǐng)描）

7、智力0正常1異常（打V）（常識(shí)判斷記憶計(jì)算）五官0正常1異常特殊體態(tài)0正常1異常特殊面容0正常1異常皮膚毛發(fā)0正常1異常甲狀腺0正常1異常肺部0正常1異常心臟節(jié)律是否整齊0是1否心臟雜音0無1有肝、脾0未觸及1觸及四肢脊柱0正常1異常其他（請(qǐng)描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：第二性征陰毛0正常1異常乳房0正常1異常婦科檢查外陰0未見異常1異常陰道0未見異常1異常分泌物0正常1異常宮頸0光滑1異常子宮大小0正常1大2小活動(dòng)0好1差包塊0無1有雙側(cè)附件0未見異常1異常檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：臨床檢驗(yàn)（檢驗(yàn)報(bào)告附后）白帶檢查線索細(xì)胞0陰性1陽性9可疑念珠菌感染0陰性1陽性9可疑滴蟲感染0陰性1陽性9

8、可疑清潔度011112III3W胺臭味實(shí)驗(yàn)0陰性1陽性PH值04.51三4.5淋球菌篩查0陰性1陽性9可疑沙眼衣原體篩查0陰性1陽性9可疑血細(xì)胞分析Hbg/LRBCX1012/LPLTX109/LWBCX109/LN%E%B%L%M%尿液常規(guī)檢查0未見異常1異常血型DABO1A型2B型3AB型40型DRh0陽性1陰性血糖mmol/L乙肝血清學(xué)檢查0陰性1陽性9可疑HBs-AgHBs-AbHBe-AgHBe-AbHBc-Ab5歡迎下載 肝腎功能檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）U/L肌酐（Cr）umol/L甲狀腺功能檢測促甲狀腺激素（TSH）ulU/ml風(fēng)疹病毒IgG0陰性1陽性9可疑梅毒螺旋體篩查0陰性

9、1陽性9可疑巨細(xì)胞病毒IgG0陰性1陽性9可疑口側(cè)0陰性1陽性9可疑弓形體IgG0陰性1陽性9可疑IgM0陰性1陽性9可疑其他（請(qǐng)描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：婦科B超檢查（B超圖像附后）婦科B超檢查0=正常1=異常2=不能確定（選“異?！焙汀安荒艽_定”請(qǐng)描述）婦科B超檢查號(hào)檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：其他檢查（各地自定檢查內(nèi)容）精品文檔 歡迎下載表3孕前檢查表（丈夫）般情況疾病史是否患有或曾經(jīng)患過以下疾?。啥噙x）心臟病糖尿病腫瘤結(jié)核精神心理疾患等否貧血高血壓癲癇甲狀腺疾病慢性腎炎乙型肝炎淋病/梅毒/衣原體感染等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：無有,注明具體病名是否有以下男科疾?。?/p>

10、多選）否睪丸炎、附睪精索靜脈曲張不育癥腮腺炎炎其彳用藥史目前是否服藥否是，藥物名稱是否注射過疫苗（可多選）否乙肝疫苗其彳家族史祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史無是，請(qǐng)注明何種血緣關(guān)系家族成員是否有人患以下疾?。啥噙x）無地中海貧血先天性心臟病唐氏綜合征聽力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）新生兒或嬰幼兒死亡白化病血友病G6PD缺乏癥糖尿病先天性智力低下視力障礙（10歲以內(nèi)發(fā)生）其他出生缺陷患者與本人關(guān)系飲食營養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸是否進(jìn)食肉、蛋類否是是否厭食蔬菜否是是否有食用生肉嗜好否是是否吸煙否是（每天支）分鐘）是否存在被動(dòng)吸煙否偶爾經(jīng)常（平均每大被動(dòng)吸煙時(shí)間：是否飲酒否偶爾經(jīng)常（每天m

11、l）是否使用可卡因等毒麻藥品否是（請(qǐng)注明名稱）生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）否放射線高溫噪音有機(jī)溶劑（如新裝修、油漆）密切接觸貓狗等家畜、寵物震動(dòng)重金屬（鉛、汞等）農(nóng)藥其他社會(huì)心理因素是否感到生活/工作壓力無很少有一點(diǎn)比較大很大與親友、同事的關(guān)系是否緊張無很少有一點(diǎn)比較大很大是否感到經(jīng)濟(jì)壓力無很少有一點(diǎn)比較大很大是否做好懷孕準(zhǔn)備否是其他（請(qǐng)描述）詢問日期：年月日醫(yī)師簽名：體格檢查身高cm體重Kg體重指數(shù)心率次/分血壓/mmHg精神狀態(tài)0正常1異常（請(qǐng)描)智力0正常1異常（常識(shí)判斷記憶計(jì)算）五官0止常1異常特殊體態(tài)0正常1異常特殊面容0正常1異常一-皮膚毛發(fā)0正常1異常甲狀腺0正常1

12、異常-肺部0正常1異常心臟節(jié)律是否整齊0是1否心臟雜音0無1有肝、脾0未觸及1觸及一四肢脊柱0正常1異常其他（請(qǐng)描述）檢杳日期：年月日醫(yī)師簽名：第二性征陰毛0正常1異常喉結(jié)0有1無男科檢查陰莖0未見異常1異常包皮0正常1過長2包莖睪丸0捫及體積（ml）左右1左側(cè)未捫及2右側(cè)未捫及附睪0正常1異常輸精管0未見異常1異常精索靜脈曲張0無1有（部位程度）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：臨床檢驗(yàn)（檢驗(yàn)報(bào)告附后）血型匚趾01A型2B型3AB型40型匚陽0陽性1陰性尿液常規(guī)檢查0未見異常1異常梅毒螺旋體篩查0陰性1陽性9可疑乙肝血清學(xué)檢查0陰性1陽性9可疑HBs-AgHBs-AbHBe-AgHBe-AbHBc-

13、Ab肝腎功能檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）U/L肌酐（Cr）umol/L其他（請(qǐng)描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：其他檢查（各地自定檢查內(nèi)容）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：1歡11。精品文檔編號(hào)：1歡迎下載孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書第一聯(lián):交受檢者本人）妻子姓名年齡聯(lián)系電話丈夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會(huì)）1.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。具體建議：2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評(píng)估。在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。具

14、體建議：3.在已接受的檢查項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議：醫(yī)師簽名：日期年月日受檢人簽名：妻子日期年月日丈夫日期年月日孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書（第二聯(lián):縣級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)保存）妻子姓名年齡聯(lián)系電話丈夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會(huì)）1.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。具體建議：2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評(píng)估。在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：3.在已接受的檢查項(xiàng)目

15、中，發(fā)現(xiàn)對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議進(jìn)一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議：醫(yī)師簽名：日期年月日受檢人簽名：妻子日期年月日丈夫日期年月日孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書第三聯(lián):鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)保存）妻子姓名年齡聯(lián)系電話丈夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會(huì)）1.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。具體建議：2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評(píng)估。在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：3.在已接受的檢查項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建

16、議進(jìn)一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議：醫(yī)師簽名：日期年月日受檢人簽名：妻子日期年月日丈夫日期年月日早孕隨訪記錄表（由縣級(jí)保存）姓名年齡（周歲）聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）村（居）隨訪機(jī)構(gòu)省（區(qū)、市）縣（市、區(qū)）末次月經(jīng)時(shí)間年月日末次月經(jīng)日期是否準(zhǔn)確0否1是服用葉酸及開始時(shí)間0未服用1停經(jīng)前至少3個(gè)月2停經(jīng)前1-2月3停經(jīng)后服用方法0未服用1規(guī)律服用2不規(guī)律服用是否進(jìn)食肉、蛋類0否1是是否厭食蔬菜0否1是丈夫有吸煙習(xí)慣，是否戒煙0不吸煙1是2減少3不變4增加?jì)D女本人有吸煙習(xí)慣，是否戒煙0不吸煙1是2減少3不變4增加?jì)D女本人有飲酒習(xí)慣，是否戒酒0不飲酒1是2減少3不變4增加停

17、經(jīng)后是否接觸下列有害因素0否1是（可多選，打V）貓、狗農(nóng)藥放射線被動(dòng)吸煙其他停經(jīng)后是否有下列癥狀或疾病0否1是（可多選，打V）陰道流血發(fā)熱38.5C以上腹瀉腹痛流行性感冒病毒性肝炎其彳停經(jīng)后是否用過藥物0否1是（請(qǐng)注明藥物名稱）確診早孕機(jī)構(gòu)1本機(jī)構(gòu)確診2轉(zhuǎn)錄其他機(jī)構(gòu)確診結(jié)果（縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)縣級(jí)以上計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)級(jí)計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)其他機(jī)構(gòu)）3其他情況尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果0未做1陽性2陰性3可疑B超檢查結(jié)果0未做1已妊娠2未妊娠3不能確定4其他女口為不能確定或其他，請(qǐng)描述對(duì)孕前優(yōu)生健康檢查的評(píng)價(jià)0非常滿意1滿意2一般3差4非常差精品文檔1歡迎下載日期：年月日隨訪者簽名：精品文檔編號(hào)：

18、1歡迎下載妊娠結(jié)局記錄表（由縣級(jí)保存）姓名年齡（周歲）聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街）村（居）隨訪機(jī)構(gòu)?。▍^(qū)、市）縣（市、區(qū)）本次妊娠結(jié)局（可多選，只選一項(xiàng)或兩項(xiàng)時(shí)從首格填寫，后格空著）：1正常活產(chǎn)2早產(chǎn)3低出生體重4出生缺陷（請(qǐng)?zhí)顚懗錾毕輧旱怯洷恚?自然流產(chǎn)6醫(yī)學(xué)性人工流產(chǎn)7治療性引產(chǎn)8異位妊娠9死胎死產(chǎn)10其他妊娠結(jié)局為1、2、3、4、7、9的繼續(xù)填寫以下內(nèi)容：胎嬰兒性別1男2女3兩性畸形4不詳出生體重克是否為多胞胎1是2否分娩日期年月日分娩孕周周分娩地點(diǎn)?。▍^(qū)、市）縣（市、區(qū)）分娩機(jī)構(gòu)1醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家中3其他（請(qǐng)注明）分娩方式1陰道順產(chǎn)2陰道助產(chǎn)3剖宮產(chǎn)4其他嬰兒42天內(nèi)存活狀況0非活產(chǎn)1存活2出生后7天內(nèi)死亡3出生后8-28天內(nèi)死亡4出生28天后死亡如為多胞胎，請(qǐng)按此表再次填寫嬰兒情況。日期：年月日隨訪者簽名：出生缺陷兒登記表（由縣級(jí)保存）1患兒家庭情況父親姓名母親姓名年齡.年齡.（歲）（歲）