基本公衛(wèi)居民健康檔案管理健康體檢表

1、健康體檢表姓名：編號(hào)口口口-口口口口體檢日期年 月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥 狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲 11多尿12體重下降13之力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24孚L房脹痛25其他/般狀 況體溫C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHq右側(cè)/mmHg身高cm體重kq腰圍cm體質(zhì)指麴B(yǎng)MI）Kq/m2老年人健康狀態(tài) 自我評(píng)估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5小滿意老年人生活自理 能力自我評(píng)估*1可自理（03分）2輕度依賴（48分）3中度依賴（918分）4不能自理（2

2、19分）老年人 認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人 情感狀態(tài)*1粗篩陰性口2粗篩陽性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分生 活 方 式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2軍食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲口開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否口飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他/職業(yè)病危害因素 接觸史1無2有（工種從業(yè)時(shí)間年）口

3、毒物種類 粉塵防護(hù)措施1無2有口放射物質(zhì)防護(hù)措施1無2有口物理因素防護(hù)措施1無2有口化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無2有口其他防護(hù)措施1無2有口臟 器 功 能口 腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹|齒列1正常2缺齒十 3齲齒14義齒（假牙）1/咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生口視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作口查體眼底*1正常2異?？谄つw1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其 他口鞏膜1正常2黃染3充血4其他口淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上 3腋窩 4其他肺桶狀胸：1否 2是口呼吸音：1正常2異常口羅音：1無2十羅音3濕羅音4

4、其他口心臟心率：次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊雜音：1無2有口腹部壓痛：1無2有 口 包塊：1無2有 口 肝大：1無2有 口 脾大：1無2有 口 移動(dòng)性濁音：1無2有 口下肢水腫1無 2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱足背動(dòng)脈搏動(dòng)*1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消 失口肛門指診*1未及異常2觸痛 3包塊4前列腺異常5其他口北腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4孚1腺包塊5其他/婦科*外陰1未見異常2異?？陉幍?未見異常2異?？趯m頸1未見異常2異常口宮體1未見異常2異?？诟郊?未見異常2異常口其他*輔 助 檢 查血常規(guī)*血紅蛋白g/L白細(xì)胞X109/L血小 X109/L其他

5、一尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他空腹血糖*mmol/L 或mg/dL心電圖*1正常2異?？谳o 助 檢 查尿微量白蛋白*mg/dL大便潛血*1陰性2陽性口糖化血紅蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1陰性2陽性口肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素gmol/L結(jié)合膽紅素 頃ol/L腎功能*血清肌酐rmol/L血尿素mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常2異?？贐 超*腹部B超1正常2異常口其他1正常2異?？趯m頸涂片*1正常

6、2異?？谄渌?現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性華中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā) 作6 其他/口腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6 其他/口心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心刖區(qū)疼痛7其他/口血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他口/口眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5 其他/口神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口住院治療 情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/家庭 病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/主要用藥 情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依

7、從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)1規(guī)劃預(yù)防 接種史23健康 評(píng)價(jià)1體檢無異?？?有異常異常1 異常2 異常3 異常4 健 康 指 導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診/危險(xiǎn)因素控制：/1戒煙 2健康飲酒3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo)Kg）6建議接種疫苗7其他填表說明：.本表用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者等的年度健康檢查。一 般居民的健康檢查可參考使用，肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和0-6歲兒童無須填寫該表。.表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn) 人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的具體說明和要求執(zhí)行。對(duì)于不同

8、的人群，完整的 健康體檢表指按照相應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求做完相關(guān)檢查并記錄的表格。一般狀況體質(zhì)指數(shù)（BMI）二體重（kg ） /身高的平方（m2 ）老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見老年人健康管理服務(wù) 規(guī)范附件。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、 書），請(qǐng)您立刻重復(fù)。過1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無 法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行簡易智力狀態(tài)檢查量表檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎或你的情緒怎 么樣。如回答是或我想不是十分好，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行老年抑郁量表檢 查。

9、生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需 要而必需進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體 鍛煉方式。吸煙情況：從不吸煙者不必填寫日吸煙量、開始吸煙年齡” “戒煙年齡等， 已戒煙者填寫戒煙前相關(guān)情況。飲酒情況:從不飲酒者不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目，已戒酒者填寫戒酒前相關(guān) 情況，日飲酒量”折合成白酒量。（啤酒/10二白酒量，紅酒/4二白酒量，黃酒/5二白酒量）。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫 具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵

10、、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物 質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳。臟器功能視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值（五分記錄），對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平 時(shí)所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語你叫什么名字”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查 者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：兩手摸后腦勺” “撿起這支筆” “從椅子上站 起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。6 .查體如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋 下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對(duì)

11、高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。孚1腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具 體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉 痛等。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及腫塊，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表 面光滑與否、活動(dòng)度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記 錄。輔助檢查該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人

12、群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿 病和嚴(yán)重精神障礙患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填-， 陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫+ 、+、+ + +或+ + + +，也可以填寫定量檢查結(jié) 果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié) 果。其中B超寫明檢查的部位。65歲及以上老年人腹部B超為免費(fèi)檢查項(xiàng)目。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在其他一欄?，F(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢?多選。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)

13、患疾病或者新增的疾病需同時(shí)填寫在個(gè)人基本信息表既往史 一欄。住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份應(yīng) 寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全 稱。主要用藥情況：對(duì)長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥 填寫化學(xué)名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指 給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。 用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥 的依從情況，規(guī)律為按醫(yī)囑服藥，間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，不服藥 即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。