醫(yī)院管理制度匯編

1、PAGE PAGE 20醫(yī)院十六個(gè)制度一、首診負(fù)責(zé)制1、首診科室是指病人就診的第一個(gè)接診科室，首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒診病人，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)詢問(wèn)病史、詳細(xì)檢查，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，提出診斷和處理意見(jiàn)，并對(duì)病人進(jìn)行施救。2、首診醫(yī)師診察病人后，若確系他科疾病，仍應(yīng)按第一條要求進(jìn)行必要的處理后，方可提請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或提出轉(zhuǎn)科申請(qǐng)，不得擅自更改分診科別。若病情復(fù)雜、涉及多種疾病，須報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人協(xié)助處理或組織會(huì)診。3、凡遇到多發(fā)性外傷或診斷不明的病人，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任，及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，在未確定接收科室之前，首診科室和首診醫(yī)師要對(duì)病人全面負(fù)責(zé)。4、經(jīng)會(huì)診確

2、定為他科病人后，首診科室應(yīng)及時(shí)完成所在科室的病情記錄和交接班注意事項(xiàng)的記錄，向接受科室醫(yī)師于床邊交接病人。5、病人如確需住院，須病情穩(wěn)定、允許轉(zhuǎn)送時(shí)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下、由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)安排并與相關(guān)科室聯(lián)系，落實(shí)好接收科室。若病人因特殊情況需轉(zhuǎn)外院治療，首診醫(yī)師需先征得其高級(jí)醫(yī)師和本科室行政主任同意方可轉(zhuǎn)外院。二、三級(jí)查房制度為了確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，為病人提供及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷與治療，醫(yī)院制定住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或主任副主任醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度，要求臨床各科室遵照?qǐng)?zhí)行。 （一）住院醫(yī)師每天對(duì)所管患者查房不得少于二次，每天上午普遍查房一次，全面了解病人思想、病情和生活，每天下午、節(jié)假日、

3、手術(shù)日應(yīng)重點(diǎn)巡視。對(duì)危重病人應(yīng)根據(jù)其病情需要，隨時(shí)進(jìn)行巡視，認(rèn)真填寫(xiě)病情記錄。（二）主治醫(yī)師每周查房23次，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師每周查房不少于一次。主要檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問(wèn)題，并有計(jì)劃地組織教學(xué)，決定重要的診療措施和患者出院或轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。對(duì)于危重病人，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任應(yīng)根據(jù)其病情需要，隨時(shí)進(jìn)行巡視。（三）每周由科主任組織一次全科大查房，科大查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生必須參加。查房應(yīng)以新入院、手術(shù)前后、病重、病危、診斷未明、病情有變化、或治療效果不良的病人為重點(diǎn)。（四）查房要求：（1）查房要按時(shí)，如因搶救危重病人，急診或手術(shù)等不能按期查房時(shí)，要改期補(bǔ)查。（

4、2）查房前主管醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作如病歷、X光片、CT片、檢查器械等。（3）查房時(shí)應(yīng)攜帶病歷（傳染病除外），先由主管醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病歷和現(xiàn)在病情，提出診斷治療意見(jiàn)和要解決的問(wèn)題，查房主持者要重點(diǎn)檢診和審查病歷，核對(duì)陽(yáng)性體征，確定治療原則或進(jìn)一步檢診的方向。主管醫(yī)師應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師的指示匯入病程記錄。（4）查房時(shí)要求嚴(yán)肅認(rèn)真，態(tài)度和藹，服裝整齊，佩帶胸卡，注意保護(hù)性醫(yī)療制度，避免有礙病員情緒的言語(yǔ)舉動(dòng)，做好患者思想工作，促使身心兩方面早日恢復(fù)健康。三、術(shù)前討論制度1、病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)病例在手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案或醫(yī)務(wù)部派人參加討論。2、術(shù)前討論由科主任或主治醫(yī)師以上人員

5、組織，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。特殊情況可邀請(qǐng)病員家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)參加。3、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；術(shù)前準(zhǔn)備情況，如特殊檢查、血源等；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；手術(shù)方案；手術(shù)難點(diǎn)；術(shù)中可能發(fā)生的意外及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。4、術(shù)前討論要做好記錄，并且要記錄參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。討論發(fā)言內(nèi)容要具體記錄，不能只記錄綜合意見(jiàn)。5、術(shù)前討論記錄不必另立專頁(yè)書(shū)寫(xiě)，在病程記錄內(nèi)接著書(shū)寫(xiě)。四、疑難危重病例討論制度（一）、臨床病例討論：是解決臨床疑難病人的診斷、治療難題和以臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時(shí)兩種

6、形式。定期病例討論由科室行政主任或副主任主持，每12周1次；臨時(shí)病例討論則根據(jù)病區(qū)的病人情況，危重病人可隨時(shí)進(jìn)行討論。（二）、病例選擇：入院一周以上診斷不明者、診斷明確但臨床少見(jiàn)或在診治過(guò)程中有較重要的教學(xué)意義者、危重病人緊急搶救后療效不佳者。有完整病例資料者可舉行病例（理）討論會(huì)。（三）、討論方式和討論范圍：1、治療組內(nèi)討論：由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任以上醫(yī)師主持，包括治療組的其他實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師，多采取臨時(shí)討論形式，著重解決診斷和治療中的問(wèn)題。2、全科病例討論：由治療組主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級(jí)人員參加。先由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史及各種檢查結(jié)果，主治醫(yī)師結(jié)合文獻(xiàn)，以病例診斷、治

7、療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全面的分析和介紹，提出診療過(guò)程中的困難，其他有關(guān)人員可就病例的某些方面，結(jié)合文獻(xiàn)作較深入的分析討論，最后形成統(tǒng)一的診療方案。3、多學(xué)科討論或邀請(qǐng)外院專家參加的病例討論會(huì)，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)安排、組織，由分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)主持，討論前應(yīng)作好較充分的資料準(zhǔn)備，有病理報(bào)告者可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加，必要時(shí)可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中。四、各科臨床病例討論資料應(yīng)全部或摘要記入疑難、危重病例討論本中。病程記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)意見(jiàn)等。五、死亡病例討論制度1、死亡病例討論制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在

8、患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。2、死亡病例討論由科主任或三級(jí)醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加。3、死亡病例討論，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。必要時(shí)，與病理科聯(lián)合舉行，稱“臨床病理討論會(huì)”。4、死亡病例討論前，應(yīng)當(dāng)做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，做出書(shū)面摘要，發(fā)給參加討論的人員，作發(fā)言準(zhǔn)備。5、死亡病例討論由主治科室或三級(jí)醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療、死亡原因以及其它相關(guān)科室的問(wèn)題，并且提出分析意見(jiàn)，病歷由住院醫(yī)師報(bào)告，會(huì)診結(jié)束時(shí)由主持人做總結(jié)。6、死亡病例討論應(yīng)有記錄，記錄內(nèi)容包括：時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主持人、是否存在問(wèn)題、考慮診斷和治療方案、死亡原

9、因，今后應(yīng)當(dāng)吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，其它注意事項(xiàng)，等等，記錄可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。六、危重病人搶救制度（一）、搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師及以上和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。（二）、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。如需會(huì)診者，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外的原則，及時(shí)組織會(huì)診，院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)協(xié)助組織，各科醫(yī)務(wù)人員接到急會(huì)診（書(shū)面或口頭）通知后應(yīng)在10分鐘（在院外或特殊情況以最快時(shí)間）內(nèi)趕到。一切搶救工作要作好記錄，記錄要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間到分鐘。（三）、醫(yī)

10、護(hù)人員要密切合作，對(duì)口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行。（四）、各種急救藥物的安瓶、輸血空袋等用后要集中存放，以便查對(duì)。（五）、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。（六）、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)病危通知單一式二份，分別交病人家屬，另外一份貼在病歷當(dāng)天的臨時(shí)醫(yī)囑背后。（七）、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)報(bào)告病人所在科的科主任。七、手術(shù)分級(jí)管理制度 （一）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 1.住院醫(yī)師 (1)低年資住院醫(yī)師：本科畢業(yè)，從事臨床工作35年，?？茖I(yè)固定2年以內(nèi)者。(2)高年資和?？谱≡横t(yī)師：本科畢業(yè)，從事臨床工作5年以上，?？茖I(yè)固定2年以上者。 2.主治醫(yī)師 3

11、.副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師 （二）手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn) 1、一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)；2、二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；3、三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（三）各級(jí)醫(yī)師參加手術(shù)范圍：1.低年資住院醫(yī)師由在上級(jí)醫(yī)師的幫助下，學(xué)習(xí)并掌握一類手術(shù)及做二類手術(shù)的助手。 2.高年資住院醫(yī)師應(yīng)熟練掌握一類手術(shù)，做二、三類手術(shù)的助手，學(xué)習(xí)并掌握二類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，也可擔(dān)當(dāng)個(gè)別二類手術(shù)的術(shù)者。 3.主治醫(yī)師應(yīng)熟練掌握二類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師幫助下熟悉三類手術(shù)，可擔(dān)當(dāng)個(gè)別三類手術(shù)

12、的術(shù)者。高年資主治醫(yī)師可配合副主任、主任醫(yī)師，開(kāi)展四類手術(shù)。4.副主任醫(yī)師應(yīng)掌握本院已開(kāi)展的三、四類手術(shù)，主任醫(yī)師應(yīng)努力開(kāi)展本院未做過(guò)的四類手術(shù)。 5.實(shí)習(xí)醫(yī)師只能在醫(yī)師指導(dǎo)下做簡(jiǎn)單的一類手術(shù)，進(jìn)修醫(yī)師手術(shù)范圍同住院醫(yī)師，但必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。 （四）手術(shù)審批制度： 1.一類手術(shù)可由高年資住院醫(yī)師施行，由主治醫(yī)師指導(dǎo)，科主任審批。 2.二類手術(shù)可由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)施行，科主任審批。 3.三類手術(shù)由副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)施行，科主任審批。 4.四類手術(shù)由副主任或主任醫(yī)師施行，科主任審批并參與。 5.新開(kāi)展的四類手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科審批，主任、副主任醫(yī)師施行。 6.7.八、查對(duì)制度（一）、醫(yī)囑查對(duì)制度

13、1、護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確，同時(shí)做到每天上、下午各查對(duì)醫(yī)囑一次(小夜班查當(dāng)天醫(yī)囑)。2、臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名。3、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。4、搶救危重病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后立即執(zhí)行，并保留使用過(guò)的空安瓿，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑后，方可棄去。5、轉(zhuǎn)抄、重整醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。6、每周由護(hù)士長(zhǎng)和病房主治醫(yī)師總查對(duì)醫(yī)囑一次。（二）、執(zhí)行時(shí)查對(duì)制度1.臨床科室：(1)開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對(duì)”，三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查

14、；七對(duì)：查對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。(3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。(4)對(duì)易致敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限制藥品時(shí)，反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，按有關(guān)管理規(guī)定核對(duì)后方可銷毀；靜脈給藥注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫，給多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。(5)輸血查對(duì)：需經(jīng)兩人查對(duì)，查采血日期、血液有無(wú)凝血或溶血，并查血袋有無(wú)破裂。查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符、交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型，無(wú)誤后方可輸入。查對(duì)者及輸血者必須在配血單上簽全名，以示負(fù)責(zé)。輸

15、血時(shí)，注意觀察，保證安全。輸血完畢后應(yīng)保留血袋24小時(shí)。2.手術(shù)室：(1)接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者的科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。(2)手術(shù)前，查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、皮膚準(zhǔn)備、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果。查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)無(wú)菌指示劑及手術(shù)器械是否齊全 (3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)切器械及敷料的數(shù)目是否與術(shù)前相符相等，查對(duì)無(wú)誤后方可縫合。3.供應(yīng)室：(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度；(2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量、消毒日期、無(wú)菌指示劑；(3)收器械包時(shí)，查對(duì)品名，數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、醫(yī)院病歷管理制度（一）、門(mén)(急)診病歷必須有連續(xù)的頁(yè)碼

16、，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。（二）、病員現(xiàn)病歷管理：1、患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管；因特殊情況需要帶離病區(qū)時(shí)，病區(qū)就指定本病區(qū)專人負(fù)責(zé)攜帶和保管，如需復(fù)印按有關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。2、住院現(xiàn)病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列。各種檢驗(yàn)（檢查）報(bào)告單，在檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果出具后及時(shí)按規(guī)定粘貼歸入病歷，不得遺漏。3、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。4、患者出院時(shí)，由患者所在科室醫(yī)護(hù)人員按出院病歷排列順序進(jìn)行整理，病案室按規(guī)定及時(shí)接收。5、病歷在科室和病案室的流通過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。（三）、歸檔病案管理：1.病案室負(fù)

17、責(zé)全院住院病案的收集、整理、裝訂、疾病分類編碼、首頁(yè)輸入計(jì)算機(jī)、歸檔及保管等工作。2.住院病人應(yīng)有完整的病歷，并符合衛(wèi)生部編寫(xiě)的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范書(shū)寫(xiě)要求。項(xiàng)目不全病案室有權(quán)拒收。病歷不能用刀片、橡膠皮檫、膠布等物將錯(cuò)誤擦拭（寫(xiě)錯(cuò)處可用雙橫線劃掉能看清修改前的內(nèi)容，改正后簽名，但每頁(yè)修改處最多只允許兩處，否則重抄）。全部病案記錄于出院（或死亡）后三天內(nèi)完成，經(jīng)各級(jí)醫(yī)師和主任簽名后送到病案室。3.各科室的病案在病人出院后當(dāng)月18日前（當(dāng)月前半個(gè)月的病歷）及次月5日內(nèi)（上月后半個(gè)月的病歷）送達(dá)病案室，每份病歷每遲送1天扣科室當(dāng)月勞務(wù)費(fèi)50元。超過(guò)1個(gè)月不送者，按丟失病案處罰。4.如科室、病案室保管不

18、好造成病案未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意被復(fù)印或丟失，每份扣發(fā)當(dāng)事科室勞務(wù)費(fèi)5000元，同時(shí)扣罰當(dāng)事人勞務(wù)費(fèi)1000元，并通報(bào)全院。如因此而造成不良后果的或因丟失病歷而造成醫(yī)療官司敗訴而需賠償?shù)淖肪慨?dāng)事人的完全責(zé)任。5.病案調(diào)閱管理：除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后在指定地點(diǎn)查閱。查閱后按規(guī)定時(shí)限歸還，并不得泄露患者隱私。因晉升借出的病歷在晉升結(jié)束后一周內(nèi)歸還；借出病案應(yīng)妥善愛(ài)護(hù)和保管，如有損壞、拆散者每本罰款50200元，并由當(dāng)事人寫(xiě)明情況，存病案室備查。損壞、涂改者按院內(nèi)有關(guān)條例處理。日后

19、如牽涉法律或其他問(wèn)題，一律由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。6.病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。7.病歷復(fù)印管理：嚴(yán)格按安徽省2004年編寫(xiě)的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（修訂版）中有關(guān)要求辦理（如有新規(guī)定按新規(guī)定辦理）。違反規(guī)定者按有關(guān)規(guī)定處罰。十、病歷書(shū)寫(xiě)制度病歷書(shū)寫(xiě)是臨床醫(yī)療工作中的基本技能，是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的客觀依擁是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。完整的病歷可體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水乎的高低，因此，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，并妥善保管。書(shū)寫(xiě)格式嚴(yán)格按照安徽省衛(wèi)生廳2010年編寫(xiě)的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。1.病員入

20、院后由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院錄，由主治醫(yī)師修改并簽名。入院錄均應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪?，要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程錄和搶救記錄，在情況許可時(shí)，即刻完成入院病史和入院錄。輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修及實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的住院病史（即大病歷）不可代替入院錄。主治醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)提出初步診斷意見(jiàn)，完成病史和入院錄的修改。2.各項(xiàng)住院登記，除指定用其它顏色外，一律用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)，字體端正清楚、語(yǔ)句通順、格式規(guī)范、不得用草書(shū)、不得用杜撰怪字和不規(guī)范的省略符號(hào)代替，不得涂改、污損、貼補(bǔ)。上級(jí)醫(yī)師修改病歷，應(yīng)使用紅色墨水鋼筆并簽名，若修改5處以上應(yīng)及時(shí)重抄。中醫(yī)病史及病程錄按中醫(yī)病案要求

21、書(shū)寫(xiě)。3.疾病診斷和手術(shù)名稱及編號(hào)按國(guó)際疾病分類書(shū)寫(xiě)。所用譯名按英漢醫(yī)學(xué)詞匯為準(zhǔn)。藥物名稱可用通用的中文、英文或拉丁文，但不得用商品名，病名、體征、檢驗(yàn)、特殊檢查項(xiàng)月、度量衡單位可使用統(tǒng)一規(guī)范的英文縮寫(xiě)。4.各項(xiàng)記錄必須遵循準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則填寫(xiě)，一般項(xiàng)目要求:年齡需寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒要注明“月” 、“天”，地址城鎮(zhèn)要寫(xiě)明街道、樓幢門(mén)牌，農(nóng)村要寫(xiě)明縣、鎮(zhèn)、村、隊(duì)。單位要寫(xiě)明科室，廠礦要寫(xiě)明車間或工地，學(xué)校需寫(xiě)明班級(jí)，一般不得用診斷名詞作為主訴，癥狀、體征用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述。陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)不得遺漏，有鑒別意義的陰性資料亦應(yīng)列入，疾病診斷不得使用癥狀和手術(shù)名稱。5.病程記錄應(yīng)能反映出“三級(jí)醫(yī)師查房”情況

22、，能記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病診斷、治療及預(yù)后判斷的分析見(jiàn)解。書(shū)寫(xiě)日常病程錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。首次病程錄應(yīng)寫(xiě)出綜合分析、診斷及鑒別診斷及診療計(jì)劃。危重?fù)尵?、大手術(shù)后病員應(yīng)隨時(shí)記錄，病重者應(yīng)每日記錄一次，一般病員2至3天記錄一次，慢性病例至少3天記錄一次。病員住院超過(guò)一個(gè)月以上者應(yīng)有階段小結(jié)，交接班、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)院病人應(yīng)有相應(yīng)的詳細(xì)記錄。疑難病例討論內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記入病程錄，死亡病例應(yīng)有死亡記錄和死亡病例討論記錄，死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)。6.會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)按要求認(rèn)真填寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師(主治醫(yī)師及以上)簽名，手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論，術(shù)后記錄。屬新開(kāi)展手術(shù)及四類手術(shù)應(yīng)填

23、寫(xiě)大手術(shù)報(bào)告，經(jīng)科主任同意并簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄均應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)。7.檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)粘貼有序，在索引欄標(biāo)記日期、檢查項(xiàng)目。8.出院小結(jié)應(yīng)在當(dāng)日內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。出院當(dāng)日應(yīng)記一次病程錄。9.病員出院后，病歷按排列次序整理，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)病歷封面，主治醫(yī)師評(píng)審、打分，填寫(xiě)病案質(zhì)量分析卡，科主任負(fù)責(zé)審閱。主要審查診斷治療是否正確，病歷記錄是否符合規(guī)定，要求將病歷逐頁(yè)編號(hào)，最后在病歷封面上簽置全名，并對(duì)本科室的病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，作為考核各級(jí)醫(yī)師診療技術(shù)高低的主要內(nèi)容之一。10.門(mén)診初診病史必須做到六有一簽名即有主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、既往史、印象診斷、處理

24、、簽署全名。11.健全病史歸檔制度，當(dāng)月病歷必須在次月5日前完成，凡不及時(shí)完成者給予適當(dāng)經(jīng)濟(jì)處罰。各科負(fù)責(zé)人及病歷檢查小組應(yīng)按時(shí)組織病歷歸檔的檢查和討論。十一、醫(yī)師值班與交接班制度1.各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。2.值班醫(yī)師每日在上班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班應(yīng)巡視病室，了解急危重病員情況，并做好床前交接。3.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危、重病員必須做好床前交班并把病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員

25、臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查書(shū)寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。5.值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。6.值班醫(yī)師夜間必須在值室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。7.值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。8.每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。十二、臨床輸血管理制度1、2、本院臨床輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育培訓(xùn)。3、輸血科負(fù)責(zé)本單位臨床用血的計(jì)劃申報(bào)、儲(chǔ)存血液以

26、及臨床用血的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。4、輸血科對(duì)驗(yàn)收合格的血液，認(rèn)真做好入庫(kù)、登記、按溫度要求進(jìn)行儲(chǔ)存、并做好冷藏溫度的監(jiān)測(cè)登記工作。5、患者病情需要輸血時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定履行申報(bào)手續(xù)，由上級(jí)醫(yī)師簽字后報(bào)送輸血科。6、經(jīng)治醫(yī)師給患者實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書(shū)，輸血治療同意書(shū)隨病歷歸檔。7、輸血前應(yīng)檢查受血者的：轉(zhuǎn)氨酶、乙肝病毒標(biāo)志物、丙肝病毒標(biāo)志物、梅毒、艾滋病。如患者及家屬拒絕檢查，應(yīng)有簽署知情拒絕檢查的文字記錄隨住院病歷歸檔或門(mén)診病歷，經(jīng)治醫(yī)師事前應(yīng)向患者和/或家屬說(shuō)明拒絕檢查的不良后果

27、。8、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。9、醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前，認(rèn)真執(zhí)行血液領(lǐng)發(fā)核對(duì)制度，并將輸血情況詳細(xì)記入病歷。10、本院臨床使用的全血和成份血，統(tǒng)一由血站供給。未經(jīng)滁州市中心血站批準(zhǔn)我院不能私自采血。十三、會(huì)診制度（一）院外會(huì)診：嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第42號(hào)醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定。（二） 院內(nèi)會(huì)診：1、門(mén)診所診治的病人，復(fù)診3次尚不能確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或?qū)？茣?huì)診；住院病人入院達(dá)一周后尚不能確診者，科內(nèi)應(yīng)組織會(huì)診討論，超過(guò)兩周不能確診者，應(yīng)進(jìn)行院內(nèi)擴(kuò)大會(huì)診（或請(qǐng)?？茣?huì)診），使病人得到及時(shí)診斷和治療。2、住院病人的會(huì)診范圍，應(yīng)與本次住院治療有關(guān)的病情，或者本次住院治療

28、中新發(fā)生的疾病或并發(fā)癥。與本次住院治療無(wú)關(guān)的慢性疾病，一般不列入住院病人的會(huì)診范圍（特殊情況除外）。3、病人會(huì)診分為“急、一般”兩種性質(zhì)的會(huì)診。急會(huì)診是指隨請(qǐng)隨到的會(huì)診(按衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）的規(guī)定：院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘)；一般會(huì)診是指要求在三日內(nèi)完成的會(huì)診。4、一般會(huì)診時(shí)，應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師，應(yīng)是具備主治醫(yī)師或以上資格者，如邀請(qǐng)科室要求或病情要求的應(yīng)由副高職稱以上醫(yī)師完成。5、急會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室主治或以上醫(yī)師不在時(shí)，由總住院醫(yī)師或二線值班醫(yī)師立即前往會(huì)診，會(huì)診后應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)師或主任、副主任醫(yī)師匯報(bào)，不能處理者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再去會(huì)診。6、科內(nèi)會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出 ，

29、科主任、主任或副主任醫(yī)師召集有關(guān)人員參加。7、科間會(huì)診，由主治醫(yī)師提出，經(jīng)主任或副主任醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，經(jīng)副主任或主任醫(yī)師簽字后送到被邀科室。被邀科室按“兩種會(huì)診性質(zhì)”及職稱要求及時(shí)派相應(yīng)的醫(yī)師去會(huì)診，并寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。8、院內(nèi)擴(kuò)大會(huì)診，由科主任提出，報(bào)告醫(yī)務(wù)部審批后，確定會(huì)診時(shí)間及會(huì)診?？频膶＜遥瑫?huì)診時(shí)醫(yī)務(wù)部派人參加，必要時(shí)請(qǐng)主管醫(yī)療院長(zhǎng)參加，會(huì)診由邀請(qǐng)會(huì)診科的科主任或主任醫(yī)師主持。被邀請(qǐng)的專家不得無(wú)故缺席。9、急診科邀請(qǐng)各?？茣?huì)診，要求由本院主治或主治以上醫(yī)師前往會(huì)診，被邀請(qǐng)專科的醫(yī)師在院內(nèi)必須在接到電話通知后10分鐘內(nèi)、在院外要以最快時(shí)間到達(dá)急診科診視病人。十四、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入

30、管理制度隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)也日新月異，堅(jiān)持科教興院，積極開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目是提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的必經(jīng)之路，為了鼓勵(lì)臨床各科室在嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)的基礎(chǔ)上，積極開(kāi)展科學(xué)研究，開(kāi)發(fā)各項(xiàng)科研成果，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為了規(guī)范新技術(shù)、新項(xiàng)目的管理，特制定本辦法。一、申報(bào)條件（一）符合以下條件之一者，可申報(bào)新技術(shù)新項(xiàng)目：1、立足于省內(nèi)二甲醫(yī)院開(kāi)展而本院尚未開(kāi)展的空白技術(shù)項(xiàng)目；2、解決常見(jiàn)病、多發(fā)病治療中的關(guān)鍵項(xiàng)目、關(guān)鍵問(wèn)題；3、本院既往未開(kāi)展的診療技術(shù)和項(xiàng)目或?qū)δ稠?xiàng)傳統(tǒng)的診療技術(shù)予以革新，技術(shù) 上具有先進(jìn)性、實(shí)用性，有較廣闊的應(yīng)用前景。（二）鼓勵(lì)科室積極開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，鼓勵(lì)從事跨學(xué)

31、科跨專業(yè)的合作。（三）申請(qǐng)者必須是本學(xué)科主治以上技術(shù)人員。（四）申請(qǐng)項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)不同要求進(jìn)行情報(bào)檢索查閱工作，進(jìn)行安全性、可行性論證，并提供書(shū)面資料和報(bào)告。二、申請(qǐng)和審批（一）申請(qǐng)者到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)，認(rèn)真填寫(xiě)，字跡清楚。（二）各科室主任組織本科有關(guān)人員對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行初審，并對(duì)申請(qǐng)者的業(yè)務(wù)水平、工作作風(fēng)、申請(qǐng)項(xiàng)目的安全性、可行性等進(jìn)行評(píng)價(jià)后，報(bào)送醫(yī)務(wù)科。（三）醫(yī)務(wù)科對(duì)申報(bào)項(xiàng)目審核后，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審的重點(diǎn)為項(xiàng)目的先進(jìn)性、安全性、可行性、人員技術(shù)設(shè)備的保障性。三、經(jīng)費(fèi)資助（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)優(yōu)先資助；（二）學(xué)科帶頭人和學(xué)成回院人員優(yōu)先資助。四、加強(qiáng)新技術(shù)開(kāi)展的管理，保

32、證新技術(shù)實(shí)施的安全（一）制定技術(shù)使用與管理規(guī)范，在新技術(shù)應(yīng)用臨床后，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和有關(guān)專業(yè)人員一道盡快制定出科學(xué)合理的技術(shù)操作程序和規(guī)范的管理制度。（二）實(shí)行病例隨訪評(píng)估： （1）抓好原始資料登記；（2）選用適當(dāng)?shù)碾S訪形式。（三）建立項(xiàng)目定期上報(bào)制度：每年底，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要定期上報(bào)項(xiàng)目，內(nèi)容包括進(jìn)展程度、存在問(wèn)題和下年打算。（四）建立中期評(píng)估制度：每年1112月組織醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)的專家對(duì)開(kāi)展周期長(zhǎng)的項(xiàng)目進(jìn)行1次檢查評(píng)估，主要評(píng)價(jià)項(xiàng)目的先進(jìn)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性（成本、費(fèi)用、效果與效益），以及社會(huì)適應(yīng)性或社會(huì)影響（社會(huì)倫理、道德法律）。（五）新技術(shù)使用過(guò)程中，出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)性處理，參照醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)

33、警制度十五、醫(yī)患溝通制度為改善服務(wù)質(zhì)量，更好地為病人服務(wù)，制定本制度。（一）、醫(yī)務(wù)人員在診療之前和診療過(guò)程中，要做好醫(yī)患溝通，向患者說(shuō)明病情、治療過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及所需的費(fèi)用等?？剖议g、醫(yī)生間必須做好協(xié)調(diào)和溝通工作，嚴(yán)禁推諉病人或超范圍行醫(yī)。科室分診人員必須熱情負(fù)責(zé)地接待每一位候診者，如患者候診超過(guò)20分鐘必須給予答復(fù)。（二）、門(mén)診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并安排治療，在此其間門(mén)診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門(mén)診病志上。（三）、溝通的內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通

34、；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；發(fā)生欠費(fèi)的患者治療時(shí)的溝通；術(shù)前溝通；術(shù)中改變術(shù)式溝通；以及醫(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目或藥品的溝通等。（四）、診療方案的溝通1既往史、現(xiàn)病史；2體格檢查；3輔助檢查；4初步診斷、確定診斷；5診斷依據(jù)；6鑒別診斷；7擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以供選擇;8初期預(yù)后判斷等。（五）、診療過(guò)程的溝通醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、相關(guān)檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的后果、治療并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用情況等，并聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)和建議，回答患者或家屬提出的問(wèn)題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。（六）、與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾訴，同情患者的病情，以愿為患者奉獻(xiàn)愛(ài)心的姿態(tài)并本著誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：1一個(gè)技巧：多聽(tīng)病人或家屬說(shuō)幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。2二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)