體外診斷試劑經(jīng)營(yíng)企業(yè)

體外診斷試劑經(jīng)營(yíng)企業(yè)（批發(fā)）申請(qǐng)審查表擬辦企業(yè)名稱(chēng)：申請(qǐng)人：填報(bào)日期：受理部門(mén)：年月日受理日期：年月日填 報(bào) 說(shuō) 明11品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。2、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報(bào)送申請(qǐng)書(shū)及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫(xiě)執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)稱(chēng)證書(shū)和學(xué)歷證書(shū)的復(fù)印件。4、申請(qǐng)書(shū)以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4 紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。表 1：企業(yè)基本情況企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址經(jīng)營(yíng)范圍倉(cāng)庫(kù)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)職務(wù)技術(shù)職稱(chēng)技術(shù)職稱(chēng)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱(chēng)質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人從事體外診斷試劑質(zhì)量管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)系人電話(huà)郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理人員總數(shù)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主管檢驗(yàn)師其它倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）設(shè)配備總量施購(gòu)進(jìn)記錄用設(shè)入庫(kù)驗(yàn)收用備銷(xiāo)售記錄用出庫(kù)復(fù)核用現(xiàn) 場(chǎng) 驗(yàn) 收 記 錄檢檢成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目查組查組組長(zhǎng)：成員組員：組員：檢查情況及結(jié)論檢查組長(zhǎng)簽字：年月日表 3：審 批 意 見(jiàn)公公公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果示自：年月日情至：年月況審查意見(jiàn)經(jīng)辦人：年月日審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年月日審批意見(jiàn)審批：年月日（公章）企業(yè)名稱(chēng)許可的內(nèi)注冊(cè)地址容、事項(xiàng) 企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍倉(cāng)庫(kù)地址藥品經(jīng)營(yíng)許可自：年月日許可證有效期證編號(hào)至：年月日