β受體阻滯劑全面心血管保護(hù)2011改簡(jiǎn)述

1、受體阻滯劑冠心病治療及心血管疾病的全面保護(hù)作用 院 冠心病阻滯劑在冠心病治療指南中的地位阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)阻滯劑的選擇 心力衰竭（LVH，心衰） 心律失常 安全性冠心病阻滯劑在冠心病治療指南中的地位阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)阻滯劑的選擇權(quán)威指南推薦： 阻滯劑治療冠心病的基石慢性穩(wěn)定性心絞痛：ACC/AHA 2002年慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南2006 ESC穩(wěn)定型心絞痛治療指南STEMI 治療ACC/AHA 2004年 STEMI 治療指南ACC/AHA 2008年 STEMI 治療指南NSTEMI治療：ACC/AHA 2007年 UA/NSTEMI 治療指南ESC 2007年 NSTEMI 治療指

2、南AHA/ ACC 2006年冠心病和其它動(dòng)脈粥樣硬化血管病患者二級(jí)預(yù)防指南ESC 2004 阻滯劑專家共識(shí)中國 2001AMI診斷和治療指南中國 2000 不穩(wěn)定心絞痛診斷和治療建議2006年 ESC穩(wěn)定性心絞痛治療指南改善預(yù)后的治療建議中對(duì)阻滯劑使用的推薦：既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服阻滯劑（級(jí)推薦，證據(jù)水平A）緩解癥狀的治療建議中對(duì)阻滯劑使用的推薦：試驗(yàn)阻滯劑的療效，且調(diào)整到足量；考慮24小時(shí)局部缺血保護(hù)（級(jí)推薦，證據(jù)水平A）如阻滯劑不能耐受或療效差，可嘗試單藥治療：CCB（級(jí)推薦，證據(jù)水平A）、長效硝酸酯、尼可地爾（級(jí)推薦，證據(jù)水平C）如阻滯劑單藥治療的療效不滿意，可加用二氫吡啶類

3、CCB（級(jí)推薦，證據(jù)水平B）如阻滯劑不能耐受，可試用竇房結(jié)抑制劑（級(jí)推薦，證據(jù)水平B） Fox K, et al. Eur Heart J, 2006, 27:1341-812004年 ACC/AHA STEMI 治療指南STEMI 急診室處理：CLASS I：無禁忌證的患者應(yīng)立即給予阻滯劑口服治療，不管是否同時(shí)接受溶栓治療或直接PCI 治療（A級(jí)證據(jù)）CLASS IIa無禁忌證的患者立即給予阻滯劑靜脈治療是合理的特別是伴有快速心律失?；蚋哐獕旱幕颊撸˙級(jí)證據(jù)）STEMI 住院期處理：CLASS I最初24小時(shí)內(nèi)接受阻滯劑治療且沒有明顯副作用的患者，應(yīng)繼續(xù)接受阻滯劑治療（A級(jí)證據(jù)）最初24小時(shí)

4、內(nèi)未接受阻滯劑治療且沒有禁忌證的患者，應(yīng)盡早開始阻滯劑治療（A級(jí)證據(jù)）最初24小時(shí)內(nèi)因?yàn)橛薪勺C而未接受阻滯劑治療的患者，應(yīng)重新評(píng)價(jià)能否接受阻滯劑治療（C級(jí)證據(jù)）Antman EM, et al. Circulation. 2004;110:588-636. 2008ACC/AHA指南:受體阻滯劑是心肌梗死患者首選藥物2008美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟學(xué)會(huì)ST段抬高心肌梗死指南更新指出：對(duì)于ST段抬高心肌梗死患者：如果血壓140/90mmHg，起始降壓藥物首選受體阻滯劑和（或）ACEI，需要時(shí)可加入利尿劑2008美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟學(xué)會(huì)ST段抬高心肌梗死指南2007年 ACC/AHA不穩(wěn)定性

5、心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南（1）早期住院治療中對(duì)阻滯劑使用的推薦：沒有下述情況的UA/NSTEMI患者應(yīng)當(dāng)在前24小時(shí)開始口服阻滯劑治療：有心力衰竭體征；有低心排狀態(tài)證據(jù)；發(fā)生心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)增加；其他應(yīng)用阻滯劑的相對(duì)禁忌證（PR間期0.24s、 II或III心臟傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾?。?jí)推薦，證據(jù)水平B）沒有下述情況就診時(shí)合并高血壓的UA/NSTEMI患者可以靜脈使用阻滯劑治療：有心力衰竭體征；有低心排狀態(tài)證據(jù)；發(fā)生心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)增加；其他應(yīng)用阻滯劑的相對(duì)禁忌證（PR間期0.24s、II或III心臟傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾?。╝級(jí)推薦，證據(jù)水平B）An

6、derson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e11572007年 ACC/AHA不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南（2）長期藥物治療中對(duì)阻滯劑使用的推薦： 阻斷劑使用于所有無禁忌證的UA/NSTEMI后的患者。如果未能早期治療，則應(yīng)當(dāng)在事件發(fā)生后數(shù)天內(nèi)開始治療，并且應(yīng)當(dāng)無限期持續(xù)治療（級(jí)推薦，證據(jù)水平B）UA/NSTEMI后的患者有中等或嚴(yán)重左心室功能不全時(shí)，應(yīng)當(dāng)接受阻斷劑治療，并且逐漸增加劑量（級(jí)推薦，證據(jù)水平B）對(duì)于UA/NSTEMI后的低?；颊撸醋笮氖夜δ苷?、已經(jīng)施行血管重建治療和沒有高危特征）沒有絕對(duì)禁忌證時(shí)，可以給予阻斷劑

7、（a級(jí)推薦，證據(jù)水平：B）Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e11572007年 ESC NSTEMI 治療指南若無存在禁忌證，阻滯劑應(yīng)作為所有患者的初始治療，不確定用于伴或不伴心力衰竭癥狀的左室（LV）功能減退患者的維持治療阻滯劑應(yīng)用于所有左室功能減退的患者（I-A）在抗缺血治療中：阻滯劑在無禁忌證情況下被推薦使用，尤其是伴高血壓或心動(dòng)過速的患者（ I-B）Bassand JP, et al. Eur Heart J, 2007;28: 1598-1660阻滯劑中國最新權(quán)威指南強(qiáng)力推薦，冠心病長期治療的基石治療建議指南慢性穩(wěn)定性心

8、絞痛 改善預(yù)后的藥物： 心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用阻滯劑（I類推薦） 減輕癥狀，改善缺血的藥物： 使用阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血（I類推薦）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2007慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死 院內(nèi)急性期治療： 沒有禁忌證時(shí)應(yīng)早期開始使用阻滯劑，高危及沒有進(jìn)行性靜息性疼痛的患者，應(yīng)靜脈時(shí)候，然后改為口服。中低?；颊呖梢钥诜铚?出院后治療： 無禁忌證時(shí)使用阻滯劑抗缺血（I類推薦）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2007不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南目 錄阻滯劑在冠心病治療指

9、南中的地位阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)阻滯劑的選擇10%5%死亡(07天)再梗死心臟驟停(或室顫)累計(jì)事件早期b-阻滯劑治療組對(duì)照組51313815(3.7%)58613721(4.3%)30811025(2.8%)37111066(3.4%)30613776(2.2%)35513706(2.6%)112712954(8.7%)131212738(10.3%)相對(duì)危險(xiǎn) (%)：14(6) 18( 7) 15( 7) 16( 4)絕對(duì)療效 (): 6(2) 6(2) 4(2) 16(4)2P： 0.02 0.02 0.05 27000）美國50個(gè)州 234769例 AMI 回顧性研究住院期間：CABG:

10、8482例PTCA:13997例一年死亡率統(tǒng)計(jì)(P0.001) ：使用BB治療患者：12.3%未接受BB治療患者：23.6%結(jié) 論：接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)患者使用阻滯劑能明顯降低一年死亡率Chen, J; Radford, M J, et al. Archives of Internal Medicine, 2000; 160, 947952. 阻滯劑降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的益處獨(dú)立于其他藥物之外需治療人數(shù)(NNT): 應(yīng)用不同藥物治療n例心梗后患者2年，以避免1例患者死亡。例如應(yīng)用阻滯劑治療42例心梗后患者2年可避免1例患者死亡，而抗血小板治療需治療153例患者才能獲得同樣益處。 華法林鈣通道拮抗劑(

11、地爾硫卓 )他汀類 抗血小板治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑阻滯劑藥物需治療人數(shù)（NNT）*42無長期試驗(yàn)結(jié)果1539463Freemantle N, et al. BMJ. 1999; 318: 17301737.阻滯劑降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的益處獨(dú)立于抗血小板和溶栓之外0 5 10 15 20100%90%80%風(fēng)險(xiǎn)比為 0.66P=0.008使用阻滯劑未使用阻滯劑累計(jì)生存率隨機(jī)治療后的時(shí)間(月) Spargias KS, et al. Heart. 1999; 81: 2532. 冠脈介入前應(yīng)用阻滯劑可降低主要心血管事件研究匯集了入選PAMI, PAMI-2 和 Stent PAMI 研究患者的臨床、血

12、管造影和預(yù)后數(shù)據(jù)，將患者分為急性心梗冠脈血運(yùn)重建術(shù)前應(yīng)用(n=1132)或未應(yīng)用受體阻滯劑(n=1405)2組，評(píng)估2組患者的并發(fā)癥、住院以及1年預(yù)后情況（死亡和主要不良心臟事件）。Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655-60.0123456789主要心血管事件 %P=0.027使用受體阻滯未使用受體阻滯7.8%5.5%冠脈介入前應(yīng)用阻滯劑可降低死亡率研究前瞻型分析了1675名接受冠脈介入的患者，其中643名患者在介入前接受受體阻滯劑治療，評(píng)估受體阻滯劑是否在冠脈介入期間和之后發(fā)揮保護(hù)作用。Sharma SK et al Circulation 200

13、0;102:166-172.使用受體阻滯未使用受體阻滯00.51.52.0P=0.0415 月隨訪時(shí)死亡率% 1.96%0.78%1.02.5阻滯劑改善預(yù)后的益處獨(dú)立于血運(yùn)重建術(shù)美國50個(gè)州 234769例 AMI 回顧性研究Chen, J; Radford, M J, et al. Archives of Internal Medicine, 2000; 160, 947952. 05101520253035接受CABG接受PTCA未接受血運(yùn)重建術(shù)1年死亡率（%）接受BB治療未接受BB治療P0.001P0.001P0.001阻滯劑的長期治療使心梗后患者獲益更多一項(xiàng)阻滯劑在心肌梗死后應(yīng)用的系統(tǒng)

14、回顧和薈萃回歸分析，比較用于短期治療（隨訪3.4天-1年）和用于長期治療（隨訪6個(gè)月-3年）的療效，其中共收集51項(xiàng)短期治療研究以及31項(xiàng)長期治療研究。Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737死亡率下降%-4%-23%-25%-20%-15%-10%-5%0%長期治療短期治療阻滯劑長期治療對(duì)死亡率的影響糖尿病患者 vs 非糖尿病患者研究例數(shù)藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑-阻滯劑安慰劑-阻滯劑Gunderson1884噻嗎洛爾138 (15.5)92 (10.3)14 (30.5)6 (11.3)BHAT3837普萘洛爾155 (9.2)116

15、 (6.9)33 (14.4)22 (9.3)Kjekshus1670普萘洛爾103 (12.8)42 (6.5)33 (23.4)13 (10.2) 合計(jì)7391396 (11.7)250 (7.8)80 (19.2)41 (9.9)阻滯劑降低死亡率33%48%Sawicki PT J Int Med 2001;250:11研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用阻滯劑降低早期死亡率（相對(duì)危險(xiǎn)性降低，%）哥德堡美托洛爾試驗(yàn) 3658MIAMI研究 1250ISIS研究 1522Malmberg et al. 2969急性心肌梗死使用阻滯劑降低長期死亡率（相對(duì)危險(xiǎn)性降低，%）Gunderse

16、n et al. 3463Kjekshus et al. 4956BHAT研究 2535阻滯劑治療缺血性心臟病合并糖尿病患者非常有效阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用從治療指南到臨床實(shí)踐穩(wěn)定性心絞痛患者必須使用的保護(hù)心臟藥物不穩(wěn)定性心絞痛患者必須使用的保護(hù)心臟藥物急性心肌梗死患者必須使用的保護(hù)心臟藥物心肌梗死后患者必須長期使用的保護(hù)心臟藥物相對(duì)禁忌證患者也應(yīng)積極考慮使用，因?yàn)榈靡娉^危險(xiǎn)目 錄阻滯劑在冠心病治療指南中的地位阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)阻滯劑的選擇冠心病發(fā)病機(jī)制心肌供氧量心肌耗氧量勞累冠脈硬化冠狀動(dòng)脈痙攣硬化冠狀動(dòng)脈正常冠狀動(dòng)脈心肌缺血(-)心肌缺血(+)心肌缺血(+)無癥狀心電圖變化心電圖變化冠心

17、病冠脈痙攣勞累腎上腺髓質(zhì)自律神經(jīng)的平衡末梢所需消耗的能量感情 壓力壓力受體反射頸動(dòng)脈竇右星狀神經(jīng)節(jié)迷走神經(jīng)(副交感神經(jīng))左星狀神經(jīng)節(jié)冠狀動(dòng)脈受體心肌缺血(心絞痛)心血管事件腎上腺素去甲腎上腺素乙酰膽堿永井良三：心肌收縮力的體液調(diào)節(jié) 心臟病的病理生理學(xué)（矢崎義雄編） pp38-47.南江堂.1995心動(dòng)過速性心律不齊受體受體交感激活與冠心病心率心肌收縮力冠脈阻力交感神經(jīng)系統(tǒng)激活2受體1 受體1受體靶器官損傷和代謝紊亂美托洛爾比索洛爾 卡維地洛阻滯劑的藥理作用普萘洛爾阿羅洛爾1：1,2=1：8雙重阻斷可更好減輕癥狀及改善缺血 阻斷心肌的受體減慢心率，降低心肌收縮力，減少心臟做功，減少心肌耗氧量阻斷

18、冠脈的受體擴(kuò)張冠脈，抑制冠脈痙攣，增加心肌的供血供氧勞累型心絞痛勞累兼安靜型心絞痛安靜型心絞痛冠狀動(dòng)脈硬化冠狀動(dòng)脈痙攣單純 受體阻斷藥鈣拮抗劑阿爾馬爾硝酸鹽從冠心病發(fā)生機(jī)制來看藥物選擇阿羅洛爾治療各種心絞痛的療效吉利 和等：基礎(chǔ)與臨床，17：1965,1983阿羅洛爾從10mg Bid 酌量增減 用藥4周明顯改善中度改善輕度改善全部病例（151）勞累型心絞痛（99）自發(fā)型和混合型心絞痛（52）：病例數(shù)阻斷作用產(chǎn)生的效果兼有阻斷作用產(chǎn)生的效果與普萘洛爾比較對(duì)心絞痛發(fā)作的改善各種心絞痛病人33例 阿羅洛爾為10mg bid 或普萘洛爾為20mg tid 酌量增減 連續(xù)4周用藥吉利 和等：臨床評(píng)價(jià)，

19、11：591,1983“安靜時(shí)”發(fā)作 阿羅洛爾組（16） 普萘洛爾組（17）“勞累時(shí)”發(fā)作阿羅洛爾組（16） 普萘洛爾組（17）完全消失部分消失改善程度完全消失部分消失病例數(shù)阿羅洛爾治療心絞痛多中心臨床研究參加醫(yī)院上海：瑞金醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院、第九人民醫(yī)院、中山醫(yī)院東北：陽中國醫(yī)大一院、大連醫(yī)大二院、大連鐵路中心醫(yī)院北京：阜外醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院J Clin Cardiol（China），Dec 2005, Vol 21, No12阿羅洛爾治療前后混合型心絞痛發(fā)作情況與治療前相比P0.01（n=155）J Clin Cardiol（China），Dec 2005, Vol 21, No12阿

20、羅洛爾治療前后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)變化與治療前相比P0.01（n=155）J Clin Cardiol（China），Dec 2005, Vol 21, No12睡眠時(shí)明顯改善輕度改善中度改善缺血發(fā)作的改善率凌晨早晨白天夜晚阿羅洛爾對(duì)各時(shí)段心絞痛的緩解情況 吉利 和等：臨床評(píng)價(jià)，11：591,1983 心絞痛病人33例 阿爾馬爾為10mg/日 bid 視病情酌量增減，用藥4周，按各個(gè)時(shí)間段進(jìn)行了心肌缺血發(fā)作的觀察。 阿爾馬爾24小時(shí)心電圖改善缺血的效果中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南推薦的常用受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普萘洛爾10-20mg每日2-3次口服非選擇性美托洛爾25-100m

21、g每日2次口服1選擇性美托洛爾緩釋片50-200mg每日1次口服1選擇性阿替洛爾25-50mg每日2次口服1選擇性比索洛爾5-10mg每日1次口服1選擇性阿羅洛爾5-10mg每日2次口服非選擇性中華心血管雜志, 2007.3. Vol 35 No.3 195-206阿爾馬爾對(duì)心血管疾病的全面保護(hù) 冠心病（心絞痛） 心力衰竭（LVH，心衰） 心律失常 安全性主要降壓藥推薦的適應(yīng)癥Ca拮抗劑ARB/ACEI利尿薬阻斷劑左室肥大心不全1 1心房顫動(dòng)(予防)心動(dòng)過速2心絞痛3心筋梗塞後蛋白尿腎功能不全4脳血管障害慢性期糖尿病/MetS5高齢者61 小劑量開始，密切注意逐漸增量2 非吡啶類Ca拮抗薬3

22、冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛需注意4 Loop Diuretics5 代謝綜合征6 吡啶類Ca拮抗薬JSH2009高血壓指南受體阻滯劑：減少心室重構(gòu)，延緩心衰進(jìn)程心衰的治療目標(biāo)：改善癥狀，提高生活質(zhì)量；防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低死亡率和住院率受體阻滯劑治療心衰機(jī)制：通過上調(diào)心肌1受體表達(dá)并增加其對(duì)交感神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性，降低心源性猝死率，從而降低全因死亡率心衰治療黃金搭檔：ACEI與受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2010年12月9日黃峻慢性心衰藥物治療新策略高峰論壇美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）,歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）CHF指南將受體阻滯劑作為基本治療藥物受體阻滯劑對(duì)兩種類型心衰

23、都有益減慢心率以改善左室充盈（尤其是運(yùn)動(dòng)時(shí)的左室充盈）降低心肌耗氧量逆轉(zhuǎn)左室肥厚舒張功能障礙性心衰可改善心衰患者生存率其作用可與ACEI的作用相疊加收縮功能障礙性心衰心衰AHA/ACC成人慢性心力衰竭診斷與治療指南2009更新版受體阻滯劑是心衰分階段藥物治療的主力2007中國CHF診治指南:分階段治療階段D階段C階段A階段重點(diǎn)是治療危險(xiǎn)因素、避免毒性作用，采用受體阻滯劑和ACEI采用受體阻滯劑和ACEI，同時(shí)選擇利尿劑或地高辛采用姑息治療，機(jī)械性輔助循環(huán)，心臟移植2007中國CHF診治指南森本 美典 等：呼吸與循環(huán), 36：311, 1988血圧收縮壓舒張壓MeanS.D.心功能曲線每搏輸出量

24、左室舒張期容量左室舒張末期徑左室收縮末期徑 *：p0.05 *：p0.01【対象】原發(fā)性高血圧癥患者6例【方法】 阿爾馬爾20mg/日（分2）服4周后，在臥位安靜 狀態(tài)下，應(yīng)用心超聲波法進(jìn)行研究。每搏輸出量左心室射血率阿爾馬爾對(duì)血壓和心功能的影響*06080100120140160180200服藥前4周050607080120125130135（mmHg）（mL/beat）（mL）服藥前服藥后6050403020服藥前4周服藥前4周服藥前4周304050607080MeanS.D.MeanS.D.MeanS.D.（mm）（）405060708090100（mL/beat）MeanS.E.濱 純

25、吉 等：Ther. Res., 13：4191, 1992【對(duì)象】原發(fā)性高血壓病患者10例【用藥方法】阿爾馬爾以20mg/日（分2）開始用藥、后根據(jù)癥狀適當(dāng)增減血漿腎素活性抑制作用血漿腎素活性給藥前給藥后*：p0.05 MeanS.D.*01342(ng/mL/h)15105血圧値MeanSD，*：p0.05前 舒張期左室后壁厚度變化阿爾馬爾對(duì)改善心肌肥厚的療效(mm)外來血圧家庭血圧 原發(fā)性高血壓患者 12例阿爾馬爾20mg/日（分2次），連服6個(gè)月（收縮壓）（舒張壓）（心率）（收縮壓）（舒張壓）（心率）投與前76954615195811459181P0.05MSD投與後9599671348

26、3721317972*0后200100前 左室重量指數(shù)變化(g/m2)P0.05MSD0后椎貝達(dá)夫：Medical Tribune:26-27,1989研 究 目 的在應(yīng)用常規(guī)藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)上加用阿羅洛爾對(duì)DCM 伴CHF患者左、右心室收縮功能的影響對(duì)阿羅洛爾用于治療DCM的安全性及療效作出評(píng)價(jià) 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管醫(yī)院阿羅洛爾對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者右心室功能的影響 許莉等，中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（1） 研究方法藥品 阿爾馬爾（10 mg/片）日本住友制藥提供輕、中度 CFH的 DCM 患者28例 男22例，女6例；年齡 4713歲 受試對(duì)象均為住院患者 病程為36

27、.932.6月許莉等，中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（1） 試驗(yàn)步驟第一期: 1周，常規(guī)糾正心衰治療，完成所有檢查項(xiàng)目作為對(duì)照。進(jìn)入二期治療后，洋地黃、利尿劑、 ACEI盡量少作劑量調(diào)整。第二期: 3個(gè)月, 28例患者給予常規(guī)糾正心衰 阿羅洛爾治療。阿爾馬爾劑量調(diào)整 由小劑量開始(1.25mg),每周一次遞增劑量，直至達(dá)到最大耐受劑量。許莉等，中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（1） 阿爾馬爾治療前后LVEF變化許莉等，中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（1） 阿羅洛爾治療前后心率-血壓雙乘積變化許莉等，中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（1） 高血壓病是心肌肥厚的重要因素抑制心肌肥厚的抗高血壓治

28、療是重要的應(yīng)用對(duì)減退心肌肥厚有優(yōu)異療效的a b 受體阻斷藥阿爾馬爾治療高血壓病，是合理的！心肌肥厚是發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素（預(yù)測(cè)預(yù)后的因素）阿爾馬爾對(duì)心血管疾病的全面保護(hù) 冠心?。ㄐ慕g痛） 心力衰竭（LVH，心衰） 心律失常 安全性指南推薦受體阻滯劑心臟術(shù)后預(yù)防房顫首選藥物房顫是心外科術(shù)后常見的心律失常，可能誘發(fā)心力衰竭，心肌缺血甚至升高死亡率圍手術(shù)期，患者交感興奮性較高，受體阻滯劑通過抑制交感興奮預(yù)防房顫。受體阻滯劑可降低心臟術(shù)后房顫發(fā)生率，減少住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用及相關(guān)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率2006年EACTS心胸外科術(shù)后房顫預(yù)防和治療指南建議：受體阻滯劑應(yīng)為首選藥物。2006年EACT

29、S心胸外科術(shù)后AF預(yù)防和治療指南 *：p0.05 *：p0.01 MeanS.E.給藥前給藥后0200400600800（VPC / hr）0200400600800（SVPC / hr）06121824（時(shí)間）06121824（時(shí)間）*給藥前給藥后 * ：p0.01 * ：p0.001 MeanS.E.Almarl對(duì)24小時(shí)動(dòng)態(tài)室性早搏，室上性早搏的影響(對(duì) 象)室性早搏32例(給藥方法)從阿爾馬爾 20mg/天(分2次)， 給藥4周(對(duì) 象)室上性早搏17例(給藥方法)從阿爾馬爾 20mg/天(分2次)， 給藥4周佐藤 功 其他:基礎(chǔ)與臨床,18:2125,1984抗心動(dòng)過速性心律失常臨床

30、療效對(duì)心動(dòng)過速性心律失常的療效 ( )：病例數(shù) (對(duì)象)：室性早搏32例室上性早搏21例評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：明顯好轉(zhuǎn)(早搏數(shù)減少75%以上)中度好轉(zhuǎn)(早搏數(shù)減少50%以上)050100室性早搏(n=32)室上性早搏(n=21)明顯好轉(zhuǎn) 中度好轉(zhuǎn)24小時(shí)連續(xù)描記式心電圖所見早搏好轉(zhuǎn)程度阿爾馬爾對(duì)心血管疾病的全面保護(hù) 冠心?。ㄐ慕g痛） 心力衰竭（LVH，心衰） 心律失常 安全性(對(duì)象) 有腦血栓形成病史的高血壓病人10例Naritomi H.et al.：Drug Dev. Res.21:143,1990對(duì)腦血循環(huán)的影響服用Almarl前后的平均血壓和腦血流量的變化(ml/100g/分)304050服用前服

31、用后腦血流量100110120130服用前服用后*平均血壓(mmHg)*：P0.01MeanSE(方法) Almarl15mg/日，服23周，應(yīng)用133Xe 吸入法測(cè)定了服用前后的腦血流量。對(duì)心功能的影響服用Almarl后的血壓和心功能的變化6080100120140160180200對(duì)照4周MeanSD收縮壓舒張壓*0(mmHg)血壓50607080每搏輸出量(ml/beat)MeanSD120125130135心功能曲線服用后服用前 *：P0.05*：P0.01左心室舒張末期容積森本 美典 等：呼吸與循環(huán), 36：311, 1988 *：p0.05 *：p0.01 *：p0.001 Mea

32、nS.E.收縮壓舒張壓心率血清肌酐（mg/dL）血清肌酐服藥前服藥12周后土肥 和紘 等：新薬與臨床, 40：815, 1991阿爾馬爾服用前后血壓、心率、腎功能的変化對(duì)腎功能的影響B(tài)UNCcr102030405012345*Ccr (mL / 分）BUN(mg / dL）服藥前4周8周12周4060801006080100120140160180（mmHg）（ / 分）*200(對(duì)象) 伴有腎功能低下的原發(fā)性 高血壓病人19例(方法) Almarl 20mg/日(分2次),服12周,每4檢查一次腎功能 (肌酐清除率原則采用24小時(shí)法)受體阻滯劑對(duì)糖尿病患者治療有益英國前瞻性糖尿病研究(UKP

33、DS研究)證實(shí)：1. 對(duì)2型糖尿病患者來說，在血壓降幅相似的情況下，受體阻滯劑減少心血管事件的效果不亞于ACEI2. 與ACEI相比，受體阻滯劑進(jìn)一步降低全因死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)22%，有力證明了受體阻滯劑的治療益處BMJ (Clinical research ed.) 1998 Sep 12 ; 317 (7160): 713-20 阻滯劑能激活脂蛋白酶，阻滯劑阻斷脂蛋白酶活性（TG, HDL-C），因此阻斷作用能抵消阻斷所致的糖、脂質(zhì)代謝紊亂、阻滯劑在常規(guī)劑量下較少引起糖尿病發(fā)病增加，故更適用于高血壓合并代謝綜合征患者、阻滯劑在常規(guī)劑量下較少引起支氣管平滑肌收縮，適合用于具有慢性呼吸道疾病的患者、

34、阻滯劑治療糖尿病合并高血壓的優(yōu)勢(shì)新發(fā)糖尿病 (%)0510012345991879764626221101490882770525415美托洛爾卡維地洛COMET: 新發(fā)糖尿病Time (years)MetoprololCarvedilolNumber at risk11471151RRR=22%(1%,39%) p=0.04在205US中心隨機(jī)1,235例患者399 完成研究547 Completed Study498 接受卡維地洛治療1,111例患者 (90%)454在卡維地洛治療組, 657在美托洛爾治療組737 接受美托洛爾治療11 例失訪88 例停藥44 不良反應(yīng)15 偏離方案 7

35、血壓下降不滿意12 患者不愿意 3 血糖控制差 7 其它 21 例失訪169 例停藥83 不良反應(yīng)23 偏離方案12 血壓控制不滿意23 患者不愿意16 血糖控制差12 其它GEMINI: 患者隨訪情況Bakris, et al. JAMA. 2004;292:2227-2236.卡維地洛 (n=454)P=.65P.0001Mean HbA1c (%)卡維地洛治療較美托洛爾治療13%(.22, .04)P=.004美托洛爾(n=657) 基線 5個(gè)月后 基線 5個(gè)月后GEMINI：HbA1c7.47.37.27.1Bakris, et al. JAMA. 2004;292:2227-2236

36、.GEMINI：HOMA測(cè)定胰島素抵抗P=.004P=NSmcU/mL*mmol/L卡維地洛治療較美托洛爾治療7.2%(13.8, .20) P=0.04Bakris, et al. JAMA. 2004;292:2227-2236.卡維地洛 (n=371)美托洛爾(n=540) 基線 5個(gè)月后 基線 5個(gè)月后GEMINI：甘油三酯P=.3P.0001卡維地洛治療較美托洛爾治療9.8%(13.7, 5.8)P.001mg/dLBakris, et al. JAMA. 2004;292:2227-2236. Data on file. GlaxoSmithKline.卡維地洛 (n=433)美托

37、洛爾(n=625) 基線 5個(gè)月后 基線 5個(gè)月后卡維地洛(n=456)美托洛爾(n=650)Mean Change from Baseline (kg)0.2.4.6.81.01.21.4P=NSP.001 卡維地洛治療較美托洛爾治療(1.43, .60)P0.001GEMINI：體重增加Bakris, et al. JAMA. 2004;292:2227-2236. Data on file. GlaxoSmithKline.藤井 靖久 等：新薬與臨床, 38：17, 198975g葡萄糖耐負(fù)荷試驗(yàn)血糖値空腹血糖HbA1CMeanS.E.【対象】糖尿病合并高血圧癥患者16例【投與方法】阿爾

38、馬爾2030mg/日、服藥12周阿爾馬爾對(duì)糖代謝的影響給藥前給藥后給藥前給藥后給藥前給藥后100150200250（mg/dL)03060120（分）020406080100120140（mg/dL)（)0876543210*觀察期五島 雄一郎 等：老年醫(yī)學(xué), 27：1845, 1989總膽固醇*：p0.05高密度脂蛋白膽固醇甘油三脂MeanS.E.【対象】原發(fā)性高血圧癥患者74例【投與方法】阿爾馬爾2030mg/日、服用12周阿爾馬爾對(duì)脂代謝的影響觀察期4周8周12周觀察期12周4周4周8周8周12周05010015020005040302010020015010050250（mg/dL）（

39、mg/dL）（mg/dL）阿爾馬爾治療糖尿病高血壓安全性和有效性臨床驗(yàn)證報(bào)告參加單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院內(nèi)分泌科上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院內(nèi)分泌科上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院內(nèi)分泌科王衛(wèi)紅等,新藥與臨床雜志，2008，27（1）研究目的：驗(yàn)證阿爾馬爾在治療糖尿病合并高血壓患者應(yīng) 用中臨床有效性和安全性研究對(duì)象：18-75歲糖尿病合并高血壓患者?？崭寡?.5-10mmol/L。SBP 150mmHg或/和DBP95mmHg,SBP220mmHg或/和 DBP140mmHg排除 肝腎功能損傷等不適合使用本藥

40、品的患者研究藥物：實(shí)驗(yàn)用藥：阿爾馬爾（日本住友制藥生產(chǎn)） 對(duì)照用藥：絡(luò)活喜（美國輝瑞制藥生產(chǎn)） 王衛(wèi)紅等,新藥與臨床雜志，2008，27（1）研究方法：符合標(biāo)準(zhǔn)患者97例，隨機(jī)分為兩組。阿爾馬爾組46人，從5mg,2次/日一周內(nèi)無不適可加至10mg,2次/日2周后如療效不充分者，未見不良反應(yīng)可加至15mg,2次/日氨氯地平組5mg片/次1次/日，2周加至10mg片/天觀察指標(biāo): 有效性指標(biāo)： 收縮壓，舒張壓和心率 空腹血糖，HbAlc安全性指標(biāo)： 血脂，肝腎功能，血，尿， 常規(guī)，心電圖王衛(wèi)紅等,新藥與臨床雜志，2008，27（1）結(jié) 果兩組治療前后的血壓情況0周12周收縮壓舒張壓收縮壓收縮壓阿

41、爾馬爾160.212.395.57.0138.911.885.16.4絡(luò)活喜156.49.793.06.4134.58.281.35.2王衛(wèi)紅等,新藥與臨床雜志，2008，27（1）高血壓治療前后：兩組的空腹血糖及糖化血紅蛋白均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異兩組治療前后的糖代謝情況空腹血糖HbAlC0周12周0周12周阿爾馬爾7.21.17.21.39.11.59.31.8絡(luò)活喜7.31.57.11.39.21.58.61.3王衛(wèi)紅等,新藥與臨床雜志，2008，27（1）高血壓治療前后：兩組的安全性指標(biāo)無顯著性差異兩組的安全性指標(biāo)阿爾馬爾（n=46)絡(luò)活喜（n=51)治療前治療后治療前治療后ALT(U/L)22

42、.710.220.35.623.611.026.012.4Cr(mg/L)70.814.675.213.172.216.072.816.1TG(mmol/L)2.10.21.90.81.70.61.60.6HDL(mmol/L)1.10.31.20.31.20.21.20.2LDL(mmol.L)2.80.62.70.62.80.52.70.5王衛(wèi)紅等,新藥與臨床雜志，2008，27（1）阻斷劑阻斷脂蛋白酶活性（TG,HDL-C）， 而阻斷劑能激活脂蛋白酶活性，因此阿爾馬爾能抵消阻斷劑阻斷所致的糖脂質(zhì)代謝紊亂，呈中性作用 受體阻滯劑能抵消阻斷對(duì)糖代謝的不良反應(yīng)是，適用于原發(fā)性高血壓病人，不會(huì)引

43、起新發(fā)糖尿病增加，也適用于高血壓合并糖尿病的病人。 阿爾馬爾治療糖尿病合并高血壓的優(yōu)勢(shì)王衛(wèi)紅等,新藥與臨床雜志，2008，27（1）總結(jié)受體阻滯劑臨床應(yīng)用阻滯劑對(duì)合并以下情況的患者具有不可替代的地位，應(yīng)當(dāng)首選：快速性的心律失常（如竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)）冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后）心力衰竭合并高血壓患者交感神經(jīng)活性增高患者青光眼妊娠禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年輕高血壓患者受體阻滯劑用于高血壓治療的中國專家共識(shí)就靶器官保護(hù)的角度而言，阻滯劑與ACEI或ARB的聯(lián)合應(yīng)用是目前推薦用于高血壓合并冠心病或心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。受體阻滯劑臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯臨床應(yīng)盡量選用無內(nèi)在擬交感活

44、性、1受體選擇性較高，或兼有受體阻滯擴(kuò)血管作用的阻滯劑受體阻滯劑與單純受體阻滯劑相比，有如下優(yōu)勢(shì)，是第三代受體阻滯劑，在高血壓治療中使用更有益：其雙重交感抑制作用，具有更好的降壓效果，對(duì)頑固性高血壓患者更有益減少長期用藥引起的不良反應(yīng)對(duì)糖、脂代謝的影響以及對(duì)外周血管的影響相對(duì)較小,可以較安全、有效地應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者受體阻滯劑用于高血壓治療的中國專家共識(shí)阿爾馬爾特點(diǎn)降壓效果優(yōu)異，尤其是舒張壓長期降壓有效，無耐藥性平穩(wěn)降低24小時(shí)血壓抑制清晨血壓急劇升高保護(hù)高血壓患者的靶器官（心、腦、腎）治療混合性心絞痛對(duì)快速性心律失常有療效是唯一獲準(zhǔn)治療原發(fā)性震顫的藥物THANKS!創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位

45、大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱traumatic anterior dislocation of shoulder類別骨科/四肢損傷/肩部損傷/肩關(guān)節(jié)脫位ICD號(hào)S43.0概述病因 多為間接暴力所致，偶爾有直接暴力所致脫位。發(fā)病機(jī)制 間接或直接暴力均可引起肩關(guān)節(jié)前脫位，但以間接暴力引起者為最多見，可分為： 傳導(dǎo)暴力： 當(dāng)傷員軀干向前外側(cè)傾斜，跌倒時(shí)，手掌撐地，肱骨干呈外展姿勢(shì)，由手掌傳導(dǎo)至肱骨頭的暴力可沖破肩關(guān)節(jié)囊前壁，向前脫位較多見。如暴力強(qiáng)大或繼續(xù)作用，肱骨頭可被推到喙突下或鎖骨下，成為喙突下脫位或鎖骨下脫位(圖2)，后者較少見；極個(gè)別暴力強(qiáng)大者，肱骨頭可沖進(jìn)胸腔，形成胸腔內(nèi)脫位；杠桿暴力作用：

46、 當(dāng)上臂過度外展外旋后伸時(shí)，肱骨頸或肱骨大結(jié)節(jié)抵觸于肩峰時(shí)，構(gòu)成杠桿的支點(diǎn)作用，使肱骨頭向盂下滑脫，形成肩胛盂下脫位，繼續(xù)滑至肩胛前部成為喙突下脫位。發(fā)病機(jī)制因肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)大結(jié)節(jié)受撞擊，故常伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折，很少合并小結(jié)節(jié)骨折。肱二頭肌腱長頭有時(shí)可滑脫至肱骨頭的外后側(cè)阻礙肱骨頭的復(fù)位。臨床表現(xiàn) 1.肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。 2.因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出，形成典型的方肩(圖2)。同時(shí)可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內(nèi)旋畸形，并呈彈性固定于這種畸形位置。傷側(cè)肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)貼著胸前壁，

47、傷肢手掌不能觸摸健側(cè)肩部，即杜格(Dugas)征陽性的表現(xiàn)。自肩峰至肱骨外髁的長度較健側(cè)者長，直尺檢查時(shí)可以令傷側(cè)放平。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 1.骨折 (1)大結(jié)節(jié)骨折： 約有30%40%合并大結(jié)節(jié)骨折。肱骨頭向前脫位時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)沖擊關(guān)節(jié)盂前緣引起骨折，多數(shù)病例骨折塊較大，且仍有骨膜與肱骨頭相連，故脫位整復(fù)后，骨折塊亦隨之復(fù)位。少數(shù)復(fù)位欠佳，一般認(rèn)為大結(jié)節(jié)向上移位1cm，將影響肩部的功能，應(yīng)考慮手術(shù)。術(shù)后將上臂置于內(nèi)旋、稍內(nèi)收位，前臂橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因?qū)λ毫训年P(guān)節(jié)囊愈合不利，有促使重新脫位或形成習(xí)慣性脫位的危險(xiǎn)。并發(fā)癥 (2)關(guān)節(jié)盂骨折： 一般為撕脫性骨折，骨折

48、塊大小不定，多與關(guān)節(jié)囊相連，有些可為游離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納復(fù)位，但最重要的是易發(fā)展為習(xí)慣性脫位，故骨折塊厚度超過56mm而復(fù)位不良者應(yīng)手術(shù)治療。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨穩(wěn)定在豐厚的肌肉中，故肩部損傷時(shí)骨折少見，易產(chǎn)生的骨折為肩胛頸骨折及肩峰骨折。 肩胛頸骨折： 多因傳達(dá)暴力而致，骨折線自盂下至喙突基部，常為嵌插性，因暴力集中在肩胛頸，故可不合并肩關(guān)節(jié)脫位。并發(fā)癥患肩外形可因肱骨頭內(nèi)旋略呈方肩，但Dugas征可為陰性。X線可確診。如骨折移位不重，可使用三角巾懸吊患肩或外展支架23周，練習(xí)活動(dòng)。年輕人移位重的，應(yīng)用外展?fàn)恳龔?fù)位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高點(diǎn)，因而自上而下

49、的直接暴力和因肱骨頭傳來的間接暴力，均可導(dǎo)致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牽拉而向下外移位，妨礙肩關(guān)節(jié)功能，宜用三角巾懸吊，使之上移復(fù)位；位于肩關(guān)節(jié)以外的骨折，因骨折片小，可用背帶壓迫，用三角巾懸吊患臂。并發(fā)癥 2.肩袖損傷 是肩關(guān)節(jié)脫位常見的并發(fā)癥。由于不能在X線片上直接顯示而常被忽略。好發(fā)于40歲以上的患者，X線片顯示無肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)前下脫位，應(yīng)考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴(yán)重超外展損傷時(shí)亦可發(fā)生?？祻?fù)期功能恢復(fù)欠佳，不能肩外展或伴有明顯疼痛時(shí)，則更應(yīng)考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴(yán)重者，其外展功能欠佳，診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)探查縫合。 3.血管損傷 肩關(guān)節(jié)脫位可合并腋動(dòng)脈或靜脈的損

50、傷，常見于老年人或血管硬化的患者。并發(fā)癥對(duì)年輕人如手法復(fù)位過于粗暴也可造成血管的損傷。 腋動(dòng)脈行經(jīng)胸小肌下緣時(shí)，受到胸小肌的束縛作用，位置相對(duì)比較固定。當(dāng)肩外展、外旋時(shí)，腋動(dòng)脈受牽拉緊張。當(dāng)肱骨頭向前脫位時(shí)，頂壓腋動(dòng)脈向前移位，而胸小肌的外緣作為一個(gè)固定的支點(diǎn)，使腋動(dòng)脈在該處受到一剪切應(yīng)力，可使動(dòng)脈變形或遭受損傷。血管損傷可為完全斷裂或部分撕裂，也可為血管內(nèi)膜損傷而致血管栓塞。 腋動(dòng)脈損傷表現(xiàn)為肩部腫脹，以腋窩部為著，患肢皮膚蒼白或發(fā)紺，皮膚溫度降低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肢體麻痹。并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)可有休克表現(xiàn)。血管造影可顯示損傷部位和范圍。 大血管損傷的診斷明確應(yīng)及早行手術(shù)治療，爭(zhēng)取修復(fù)損傷的血管，恢復(fù)肢體的血液循環(huán)。年輕的患者由于側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，雖不致使整個(gè)肢體壞死，但因血液循環(huán)不足，仍有部分病例殘留患肢功能障礙；對(duì)于老年患者或有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化者，因?yàn)閭?cè)支循環(huán)不良，不宜行動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。 4.神經(jīng)損傷 肩關(guān)節(jié)脫位合并神經(jīng)損傷，最常見者為腋神經(jīng)損傷，偶爾可見臂叢神經(jīng)損傷。腋神經(jīng)由臂叢分出后，行至肩胛下肌下緣，急轉(zhuǎn)向后穿過四邊孔出腋窩，繞肱骨外科頸發(fā)出肌支，支配三角肌和小圓肌。并發(fā)癥肱骨頭向前脫位，肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位，使腋神經(jīng)受到牽拉和擠壓傷。腋神經(jīng)損傷后三角肌麻痹，肩外展功能障礙和肩外側(cè)皮膚感覺障礙。