機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南

1、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南第1頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會（2006） 引言：重癥醫(yī)學(xué)是研究危重病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，對危重病進(jìn)行預(yù)防和治療的臨床學(xué)科。器官功能支持是重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的重要內(nèi)容之一。機(jī)械通氣從僅作為肺臟通氣功能的支持治療開始，經(jīng)過多年來醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及呼吸機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)成為涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境、循環(huán)功能等，可產(chǎn)生多方面影響的重要干預(yù)措施，并主要通過提高氧輸送、肺臟保護(hù)、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段。第2頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 中華醫(yī)學(xué)會

2、重癥醫(yī)學(xué)分會以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)為基礎(chǔ)，采用國際通用的方法，經(jīng)過廣泛征求意見和建議，反復(fù)認(rèn)真討論，達(dá)成關(guān)于機(jī)械通氣臨床應(yīng)用方面的共識，以期對危重病人的機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用進(jìn)行規(guī)范。重癥醫(yī)學(xué)分會今后還將根據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)展及新的共識對機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南進(jìn)行更新。 指南中的推薦意見依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)(表1)。指南涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見的推薦級別按照Delphi分級分為AE級，其中A級為最高。第3頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四表1 Delphi分級標(biāo)準(zhǔn) 推薦級別 A 至少有2項(xiàng)I級研究結(jié)果支持 B 僅有1項(xiàng)I級研究結(jié)果支持

3、C 僅有II級研究結(jié)果支持 D 至少有1項(xiàng)III級研究結(jié)果支持 E 僅有IV級或V研究結(jié)果支持 研究課題分級 I 大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果清晰，假陽性或假陰 性的錯(cuò)誤很低 II 小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果不確定，假陽性和/或 假陰性的錯(cuò)誤較高 III 非隨機(jī)，同期對照研究 IV 非隨機(jī)，歷史對照和專家意見 V 病例報(bào)道，非對照研究和專家意見第4頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四危重癥患者人工氣道的選擇 人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道，是呼吸系統(tǒng)危重癥患者常見的搶救措施之一。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道,下人工氣道包

4、括氣管插管和氣管切開等。 建立人工氣道的目的是保持患者氣道的通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進(jìn)行機(jī)械通氣。人工氣道的應(yīng)用指征取決于患者呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況。結(jié)合患者的病情及治療需要選擇適當(dāng)?shù)娜斯獾馈５?頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 推薦意見1：機(jī)械通氣患者建立人工氣道首選經(jīng)口氣管插管 推薦級別：D級 原因和解釋：經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。 經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征： 嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開； 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容

5、物返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)。 下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差； 存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管-食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸； 患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門的暴露，在聲門無法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。第6頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 禁忌征或相對禁忌征包括： 張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管； 無法后仰（如疑有頸椎骨折）。 經(jīng)鼻氣管相對較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。 經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)征：除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣

6、管插管。 經(jīng)鼻氣管插管禁忌征或相對禁忌征： 緊急搶救，特別是院前急救；嚴(yán)重鼻或頜面骨折；凝血功能障礙；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；顱底骨折。第7頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 與經(jīng)口氣管插管比較：經(jīng)口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病有著密切關(guān)系。因此，若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。但是，在經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練的單位，或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時(shí)，仍可以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管。 逆行氣管插管術(shù)：指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲經(jīng)喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，

7、再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。 逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)征：因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件下，無法看到聲帶甚至?xí)挘瑹o法完成經(jīng)口或鼻氣管插管。第8頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 禁忌征：甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；無法張口；穿刺點(diǎn)腫瘤或感染；嚴(yán)重凝血功能障礙；不合作者。 上人工氣道包括口咽通氣道和鼻咽通氣道，有助于保持上呼吸道的通暢。前者適用情況有：舌后墜而導(dǎo)致上呼吸道梗阻，癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐，以及經(jīng)口氣道插管時(shí)，可在氣管插管旁插入口咽氣道，防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。鼻咽通氣道僅適用于因舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道阻塞，此時(shí)需注意凝血功能障礙者的鼻咽出血。第9頁，

8、共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開 推薦級別：C級 原因與解釋：對于需要較長時(shí)間機(jī)械通氣的危重癥患者，氣管切開術(shù)是常選擇的人工氣道方式。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但是氣管切開的時(shí)機(jī)仍有爭議。1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對患者進(jìn)行評估。當(dāng)時(shí)這個(gè)建議并沒有很強(qiáng)的研究結(jié)果支持，是建立在專家的經(jīng)驗(yàn)之上。之后，有

9、研究比較了“早期”和“晚期”氣管切開，探討“最佳”氣管切開時(shí)機(jī)。第10頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 有研究發(fā)現(xiàn)，早期選擇氣管切開術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時(shí)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，這個(gè)觀點(diǎn)尚需要大樣本的RCT研究。對于“早期”的確切定義也沒有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時(shí)內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多數(shù)是在氣管插管后7天或7天以內(nèi)。目前，越來越多的研究傾向于無需到21天后，2周內(nèi)可考慮氣管切開。 第11頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 氣管切開術(shù)適應(yīng)征： 預(yù)期或需要較長時(shí)間機(jī)械通氣治療； 上呼吸道梗阻所致呼吸

10、困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史； 反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差； 減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持； 因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管； 頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。 第12頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 氣管切開術(shù)禁忌征： 切開部位的感染或化膿； 切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤。 嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。經(jīng)皮氣管造口術(shù)（PCT） 具有操作方法簡單、快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)。臨床研究表明，與氣管切開術(shù)比較，有助于患者

11、較早脫離呼吸機(jī)和減少ICU住院天數(shù)，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率。第13頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四人工氣道的管理 對機(jī)械通氣的病人應(yīng)通過各種指標(biāo)（包括聽診呼吸音粗糙，在容量控制機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓增加或在壓力控制機(jī)械通氣時(shí)潮氣量減少，病人不能進(jìn)行有效咳嗽，氣道內(nèi)可見到分泌物，監(jiān)測到的流速壓力波形變化，可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入，臨床可見明顯呼吸做功增加，動脈血?dú)庵笜?biāo)降低，影像學(xué)改變提示與肺內(nèi)分泌物潴留相關(guān)）來及時(shí)評估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚，并通過正確方式的氣道吸引確保分泌物的充分引流。第14頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 推薦意見3：有人

12、工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測 推薦級別 C級 原因與解釋：維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷、氣管-食管瘺及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。Granja在一項(xiàng)95人的前瞻性臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論，認(rèn)為每天3次監(jiān)測套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄。要注意氣道壓對套囊最小封閉壓的影響，Guyton所做的一項(xiàng)15例病人的前瞻臨床試驗(yàn)表明即使正確充盈套囊，如果氣道峰壓過高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷。高容低壓套囊不需要間斷放氣。第15頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 推薦意見4：有人

13、工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引 推薦級別B級 原因與解釋：在長期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。Kollef的一項(xiàng)以343例心臟外科病人為對象的研究表明在進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中行持續(xù)聲門下吸引可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。另有多個(gè)臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)均表明持續(xù)聲門下吸引可以降低并延緩?fù)鈾C(jī)肺炎發(fā)生率，減少革蘭氏陽性細(xì)菌及流感嗜血桿菌的感染。第16頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 推薦意見5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化推薦級別 C級 原因與解釋：機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化

14、包括主動濕化和被動濕化。主動濕化主要指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導(dǎo)線，含吸氣管路加熱導(dǎo)線，含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線）；被動濕化主要指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。第17頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對濕度100%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。人工鼻（熱濕交換器型）可較好進(jìn)行加溫加濕，與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路的清潔，但因能增加氣道阻力，死腔容積

15、及吸氣做功，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機(jī)困難因素的患者應(yīng)用；第18頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 Kirton曾報(bào)道人工鼻（熱濕交換器型）較加熱型濕化器能減少院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生，但近年來多個(gè)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)得出結(jié)論：人工鼻（熱濕交換器型）與加熱型濕化器比較在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率上無明顯差異。 有6個(gè)臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，因此在存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用。第19頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 推薦意見6：呼吸機(jī)管路可以每周更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除。

16、 推薦級別 B級 原因與解釋：Fink的一項(xiàng)研究表明呼吸機(jī)管路7天更換一次并不增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，并可降低費(fèi)用；另有兩項(xiàng)臨床研究也得出類似的結(jié)論。第20頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征 1. 目的：機(jī)械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。 機(jī)械通氣的生理學(xué)作用：提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣；改善氧合；提供吸氣末壓（平臺壓）和呼氣末正壓（PEEP）以增加吸氣末肺容積（EILV）和呼氣末肺容積（EELV）；對氣道阻力較高和順應(yīng)性較低者，機(jī)械通氣可降低呼吸功耗，緩解呼吸肌

17、疲勞。因此，應(yīng)用機(jī)械通氣可達(dá)到以下臨床目的：第21頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 1.1糾正急性呼吸性酸中毒：通過改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。通常應(yīng)使PaCO2和pH維持在正常水平。對于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）達(dá)到緩解期水平即可。對于具有發(fā)生氣壓傷較高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可適當(dāng)降低通氣水平。 1.2糾正低氧血癥：通過改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。PaO260mmHg或SaO290%為機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。由于動脈氧含量（CaO2）與PaO2和血紅蛋白（HB）有關(guān)，而氧輸送量（DO2）不但與CaO2有關(guān)，

18、還與心輸出量有關(guān)，因此為確保不出現(xiàn)組織缺氧，應(yīng)綜合考慮上述因素對DO2的影響。第22頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 1.3降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對這類患者適時(shí)地使用機(jī)械通氣可以減少呼吸肌做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的。 1.4防止肺不張：對于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機(jī)械通氣可通過增加肺容積來預(yù)防和治療肺不張。 1.5為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕：對于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼

19、吸機(jī)可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供安全保障。 1.6穩(wěn)定胸壁：在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴(yán)重受損，此時(shí)機(jī)械通氣可通過機(jī)械性的擴(kuò)張作用使胸壁穩(wěn)定，并保證充分的通氣。第23頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四2. 應(yīng)用指征推薦意見7：嚴(yán)重呼吸功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣。推薦級別E級 原因與解釋：在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，就應(yīng)考慮機(jī)械通氣。如果實(shí)施機(jī)械通氣過晚，患者會因嚴(yán)重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施。 符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣：經(jīng)積極治療后病情惡化；意識障礙； 呼吸形式嚴(yán)重異常，

20、如呼吸頻率3540次/分或68次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍50%）和更高的流速需求。3 連接方式 應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在應(yīng)用NPPV的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用，患者病情改善24小時(shí)后若還需較長時(shí)間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩。第33頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四4 通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié) 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙水平正壓通氣（BiPAP）是常用的兩種通氣模式，以后者最為常用。BiPAP有

21、兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當(dāng)于PSV+PEEP）和后備控制通氣模式（T模式，相當(dāng)于PCV+PEEP）。因此BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（IPAP），呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時(shí)，即處于S模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過設(shè)定值時(shí)，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動時(shí)間切換的背景通氣PCV。在ACPE患者首選CPAP，如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用BiPAP。第34頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)到滿意的通

22、氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值如下表所示：表2 雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值 參 數(shù) 常 用 值 IPAP/潮氣量 1025cmH2O/715ml/kg EPAP 35cmH2O （型呼吸衰竭時(shí)用412cmH2O） 后備頻率（T模式） 1020次/min 吸氣時(shí)間 0.81.2s第35頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四5 NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)推薦意見13：應(yīng)用NPPV12小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。（推薦級別： E級） 原因與解釋：在應(yīng)用NPPV過程中如何及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷NPPV的效果，對于是繼續(xù)應(yīng)用NPPV

23、，還是轉(zhuǎn)換為IMV具有重要意義：一方面可以提高NPPV的有效性，另一方面可避免延遲氣管插管，從而提高NPPV的安全性。對于能夠成功應(yīng)用NPPV的患者的特征可能是：基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用NPPV后血?dú)饽芸焖倜黠@改善，呼吸頻率下降。而可能失敗的相關(guān)因素為：較高的APACHE II評分，意識障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等。第36頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四機(jī)械通氣的基本模式一、分類1.根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣 定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣

24、達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。 常見的定容通氣模式有容量控制通氣（VCV）、容量輔助-控制通氣（V-ACV）、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）等，也可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)置型通氣（volume preset ventilation,VPV）。第37頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 VPV能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV的吸氣流速波形為恒流波形，即方波，不能和病人的吸氣需要相配合，尤其是存在自主吸氣的病人，這種人-機(jī)的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較差

25、或氣道阻力增加時(shí)，產(chǎn)生過高的氣道壓，易致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。第38頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 定壓型通氣：以氣道壓力來管理通氣，當(dāng)吸氣負(fù)壓達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓型通氣時(shí)，氣道壓力是設(shè)定的獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。 常見的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（P-ACV）、壓力控制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等， Blanch等主張將它們統(tǒng)稱為壓力預(yù)置型通氣（pressure preset ventilation,PPV）。 PP

26、V時(shí)潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會超過預(yù)置水平，利于限制過高的肺泡壓和預(yù)防VILI；易于人-機(jī)同步，減少使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，易保留自主呼吸；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。第39頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四2.根據(jù)開始吸氣的機(jī)制分為控制通氣和輔助通氣 控制通氣（Controlled Ventilation,CV）：呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。 CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的病人，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過量等情況。對

27、病人呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測時(shí)，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源性PEEP、呼吸功能的監(jiān)測，也需在CV時(shí)進(jìn)行，所測得的數(shù)值才準(zhǔn)確可靠。 如潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑可能將導(dǎo)致低心排、低血壓、分泌物廓清障礙等；長時(shí)間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。 故應(yīng)用CV時(shí)應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)，對于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情況允許就盡可能采用“部分通氣支持”，而不是CV。第40頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 輔助通氣（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開啟呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)

28、，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成。 AV適用于呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定的病人，病人的自主呼吸易與呼吸機(jī)同步，通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎縮，有利于改善機(jī)械通氣對血流動力學(xué)的不利影響，有利于撤機(jī)過程。第41頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四二、常見模式1.輔助控制通氣 輔助控制通氣（Assist-Control ventilation,ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合，當(dāng)病人自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或無力使氣道壓力降低或產(chǎn)生少量

29、氣流觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，通氣以高于預(yù)置頻率的任何頻率進(jìn)行，即AV，結(jié)果，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，無觸發(fā)時(shí)為控制通氣。第42頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四參數(shù)設(shè)置容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率 特點(diǎn)：A-C為ICU病人機(jī)械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當(dāng)病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全。第43頁，共93頁，2022年，5月20日，

30、3點(diǎn)32分，星期四2.同步間歇指令通氣 同步間歇指令通氣( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式來進(jìn)行。 參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平及吸氣時(shí)間。第44頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 特點(diǎn)：通過設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；S

31、IMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機(jī)的拮抗，減少正壓通氣的血流動力學(xué)負(fù)效應(yīng)，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等； 通過改變預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，可用于長期帶機(jī)患者的撤機(jī)； 由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故可減輕呼吸肌萎縮； 不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如低流速）增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌過度疲勞或過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒，COPD者出現(xiàn)動態(tài)過度肺膨張。第45頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四3.壓力支持通氣 壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation,PSV）屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換

32、的一種機(jī)械通氣模式，即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，且吸氣流速降低至低于閾值水平時(shí)，由吸氣相切換到呼氣相。 參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣敏感度（ESENS）。第46頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 特點(diǎn)：設(shè)定水平適當(dāng)，則少有人-機(jī)對抗，可有效地減輕呼吸功 ，增加病人吸氣努力的有效性，這種以恒定壓力與流速波形的通氣輔助，在病人的需要和呼吸機(jī)送氣完全協(xié)調(diào)方面并不是理想的；對血流動力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后病人；一些研究認(rèn)為5-8cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于撤

33、機(jī)過程； PSV的潮氣量是由呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力決定，當(dāng)呼吸系統(tǒng)的力學(xué)改變時(shí)會引起潮氣量的改變應(yīng)及時(shí)調(diào)整支持水平，故對嚴(yán)重而不穩(wěn)定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者，應(yīng)用時(shí)格外小心，霧化吸入治療時(shí)可導(dǎo)致通氣不足；如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相；呼吸中樞驅(qū)動功能障礙的病人也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設(shè)置背景通氣。第47頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四4.持續(xù)氣道正壓 持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期

34、以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。 參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定 CPAP水平第48頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 特點(diǎn)：CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對抗內(nèi)源性PEEP；而CPAP壓力過高增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注等，而CPAP時(shí)由于自主呼吸可使平均胸內(nèi)壓較相同PEEP略低。第49頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四5.雙水平氣道正壓通氣 雙水平氣道

35、正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）是指自主呼吸時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平( Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自獨(dú)立可調(diào)，利用從Phigh切換至 Plow時(shí)功能殘氣量（FRC）的減少，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。 參數(shù)設(shè)置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時(shí)間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度第50頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 特點(diǎn)：BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力

36、水平，雙向壓力的時(shí)間比均獨(dú)立可調(diào)，若Phigh 比Plow時(shí)間不同，可變化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）； BIPAP通氣時(shí)病人的自主呼吸少受干擾和抑制，尤其兩個(gè)壓力時(shí)相，持續(xù)時(shí)間較長時(shí)，應(yīng)用BIPAP比CPAP對增加病人的氧合具有更明顯的作用； BIPAP通氣時(shí)可有控制通氣向自主呼吸過度，不用變更通氣模式直至脫機(jī)，這是現(xiàn)代通氣治療的理念。第51頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四三、其它模式1.高頻振蕩通氣（HFOV）（略）2.成比例輔助通氣 成比例輔助通氣（Proportional Assist Ventilation,PAV）是一種同步部分通氣支持，呼

37、吸機(jī)送氣與病人用力成比例，PAV的目標(biāo)是讓病人舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平。 參數(shù)設(shè)置：流速輔助（FA）、容量輔助（VA）、持續(xù)氣道正壓（CPAP）第52頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 特點(diǎn)：呼吸負(fù)荷主要包括彈性負(fù)荷和阻力負(fù)荷，PAV模式下呼吸機(jī)提供的補(bǔ)償是針對彈性負(fù)荷和阻力負(fù)荷，與PSV相比呼吸機(jī)能更好地配合患者，有研究顯示與其它通氣模式比較相同通氣參數(shù)時(shí)氣道峰壓較低，對血流動力學(xué)影響較小； 在PAV模式下，當(dāng)患者吸氣努力較小時(shí)，壓力支持水平也較低，當(dāng)吸氣努力較大時(shí)，壓力主持水平也較高，通過調(diào)節(jié)FA、VA循序漸進(jìn)地增大自主呼吸，鍛煉呼吸肌以適應(yīng)通氣需

38、要，避免患者的呼吸機(jī)依賴，可作為困難撤機(jī)患者的撤機(jī)方式；通過持續(xù)氣道正壓（CPAP）克服內(nèi)源性PEEP（PEEPi），使吸氣功耗大大減低。第53頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整 1.潮氣量的設(shè)定： 在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)確保足夠的氣體交換及病人的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整；依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，維持氣道壓最低時(shí)的VT，其壓力最高應(yīng)低于30-35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）；在壓力控制通氣模式下，潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力、呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的；最

39、終應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。第54頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 2.呼吸頻率的設(shè)定： 呼吸頻率的選擇根據(jù)通氣模式、死腔/潮氣量比、代謝率、目標(biāo)PCO2水平及自主呼吸強(qiáng)度等決定，成人通常設(shè)定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過20次/分，但應(yīng)避免呼吸頻率過快導(dǎo)致氣體陷閉及PEEPI增加，否則為克服過高的PEEPI使呼吸功增加，導(dǎo)致氣壓傷等，最終精確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化，綜合調(diào)整VT與f。第55頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四3.流速調(diào)節(jié)： 理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流

40、速的需要，成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。流速波形在臨床常用減速波或方波。4.吸氣時(shí)間/I：E設(shè)置： I:E的選擇是基于患者的血流動力學(xué)、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平，適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人-機(jī)同步性，自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.52；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長吸氣時(shí)間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPI及對心血管系統(tǒng)的影響。第56頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四5.觸發(fā)靈敏

41、度調(diào)節(jié)： 一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功；若觸發(fā)敏感度過高，會引起與病人用力無關(guān)的自動觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加病人的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。6.吸入氧濃度（FiO2） 機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO290%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)

42、PEEP 和MAP可以使SaO290%，應(yīng)保持最低的FiO2。第57頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 7.PEEP 的設(shè)定： 設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負(fù)荷，克服PEEPi引起呼吸功的增加。 PEEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo)PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上，與FiO2與VT聯(lián)合考慮，雖然PEEP設(shè)置的上限沒有共識，但下限通常在P-V曲線的低拐點(diǎn)（LIP）或LIP之上2cnH2O;還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi 的80%時(shí)不增加總PEEP。

43、第58頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四機(jī)械通氣的并發(fā)癥： 機(jī)械通氣是重要的生命支持手段之一，但機(jī)械通氣也會帶來一些并發(fā)癥，甚至是致命的并發(fā)癥。合理應(yīng)用機(jī)械通氣將有助于減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此，了解機(jī)械通氣的并發(fā)癥，具有重要的臨床意義。1.人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥 人工氣道是將導(dǎo)管直接插入或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道。臨床上常用的人工氣道是氣管插管和氣管切開管。第59頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 1.1 導(dǎo)管易位 插管過深或固定不佳，均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管。因右主支氣管與氣管所成角度較小，插管過深進(jìn)入右主支氣管，可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣

44、胸。插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時(shí)攝X光片確認(rèn)導(dǎo)管位置。1.2 氣道損傷 困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常，氣道松弛。注意插管時(shí)動作輕柔，準(zhǔn)確，留管時(shí)間盡可能縮短可減少類似并發(fā)癥的發(fā)生。 氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血。應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，有條件監(jiān)測氣囊壓力，低于25cmH2O能減低這類并發(fā)癥。第60頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 1.3 人工氣道梗阻 人工氣道梗阻是人工氣道最為嚴(yán)重的臨床

45、急癥，常威脅患者生命。導(dǎo)致氣道梗阻的常見原因包括：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。 采取措施防止氣道梗阻可能更為重要，認(rèn)真的護(hù)理、密切的觀察、及時(shí)的更換管道及有效的人工氣道護(hù)理，對氣道梗阻起著防患于未然的作用。 一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。第61頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 1.4 氣道出血 人工氣道的患者出現(xiàn)氣道出血，特別是大量鮮紅色血液從氣道涌出時(shí)，往往威

46、脅患者生命，需要緊急處理。氣道出血的常見原因包括：氣道抽吸、氣道腐蝕等。一旦出現(xiàn)氣道出血，應(yīng)針對原因，及時(shí)處理。 1.5 氣管切開的常見并發(fā)癥 氣管切開是建立人工氣道的常用手段之一。由于氣管切開使氣流不經(jīng)過上呼吸道，因此，與氣管插管相比，氣管切開具有許多優(yōu)點(diǎn)：易于固定及呼吸道分泌物引流；附加阻力低，而且易于實(shí)施呼吸治療；能夠經(jīng)口進(jìn)食，可作口腔護(hù)理；患者耐受性好。盡管具有上述優(yōu)點(diǎn)，但氣管切開也可引起許多并發(fā)癥，根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間，可分為早期、后期并發(fā)癥。第62頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 1.5.1 早期并發(fā)癥 指氣管切開一般24h內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥。主要包括： (1)

47、出血：是最常見的早期并發(fā)癥。凝血機(jī)制障礙的患者，術(shù)后出血發(fā)生率更高。出血部位可能來自切口、氣管壁。氣管切開部位過低時(shí)，如損傷無名動脈，則可引起致命性的大出血。切口的動脈性出血需打開切口，手術(shù)止血。非動脈性出血可通過油紗條等壓迫止血，一般24h內(nèi)可改善。 (2)氣胸：是胸腔頂部胸膜受損的表現(xiàn)，胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)，多見于兒童、肺氣腫等慢性阻塞性肺病患者等。第63頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 (3)空氣栓塞：是較為少見的并發(fā)癥，與氣管切開時(shí)損傷胸膜靜脈有關(guān)。由于胸膜靜脈血管壓力低于大氣壓，損傷時(shí)，空氣可被吸入血管，導(dǎo)致空氣栓塞。患者采用平臥位實(shí)施氣管切開，有助

48、于防止空氣栓塞。 (4)皮下氣腫和縱隔氣腫：是氣管切開后較常見的并發(fā)癥。頸部皮下氣腫與氣體進(jìn)入頸部筋膜下疏松結(jié)締組織有關(guān)。由于頸部筋膜向縱隔延伸，氣體也可進(jìn)入縱隔，導(dǎo)致縱隔氣腫。皮下氣腫和縱隔氣腫本身并不會危及生命，但有可能伴發(fā)張力性氣胸，需密切觀察。第64頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四1.5.2 后期并發(fā)癥 指氣管切開2448h后出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40%。主要包括： (1)切口感染：很常見的并發(fā)癥。由于感染切口的細(xì)菌可能是肺部感染的來源，加強(qiáng)局部護(hù)理很重要。 (2)氣管切開后期出血：主要與感染組織腐蝕切口周圍血管有關(guān)。當(dāng)切口偏低或無名動脈位置較高時(shí)，感染組織腐

49、蝕及管道摩擦易導(dǎo)致無名動脈破裂出血，為致死性的并發(fā)癥。第65頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 (3)氣道梗阻：是可能危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管切開管被粘稠分泌物附著或形成結(jié)痂、氣囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端、氣管切開管遠(yuǎn)端開口頂住氣管壁、肉芽增生等原因均可導(dǎo)致氣道梗阻。一旦發(fā)生，需緊急處理。 (4)吞咽困難：也是較常見的并發(fā)癥，與氣囊壓迫食道或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)。氣囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解。 (5)氣管-食道瘺：偶見，主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān)。 (6)氣管軟化：偶見，見于氣管壁長期壓迫，氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性。第66頁，共93頁

50、，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 2. 正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥 2.1 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷指機(jī)械通氣對正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。氣壓傷是由于氣道壓力過高導(dǎo)致肺泡破裂。臨床表現(xiàn)因程度不同表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等，一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理。容積傷是指過大的吸氣末容積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫。第67頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 萎陷傷是指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷。生物

51、傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷，其對呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。 為了避免和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時(shí)設(shè)定合適呼氣末正壓，以預(yù)防萎陷傷。第68頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 2.2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。文獻(xiàn)報(bào)道大約28%的機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。氣管內(nèi)插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的主要原因。一旦

52、發(fā)生，會明顯延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，顯著增加病死率。 明確呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素，有助于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。一般認(rèn)為高齡、高APACHE II評分、急慢性肺部疾病、Glasgow評分9分、長時(shí)間機(jī)械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高危因素。因此，機(jī)械通氣患者沒有體位改變的禁忌癥，應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過長和程度過深，避免誤吸，盡早脫機(jī)，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。第69頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四2.3 呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全 大約15%的機(jī)械通氣患者存在脫機(jī)困難。脫機(jī)困難的原因很多，其中呼吸肌的無力和疲勞是重要的原因之一。 呼吸機(jī)

53、相關(guān)的膈肌功能不全特指在長時(shí)間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮能力下降。動物實(shí)驗(yàn)證明機(jī)械通氣可以導(dǎo)致膈肌功能不全，而臨床上由于存在多種因素（休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等）可以導(dǎo)致膈肌功能不全，因缺乏機(jī)械通氣對患者膈肌功能的影響的直接證據(jù)。因此，臨床診斷呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全很困難。第70頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 保留自主呼吸可以保護(hù)膈肌功能。研究表明，實(shí)施控制通氣時(shí)，膈肌肌電圖顯示肌肉活動減少，并且具有時(shí)間依賴性，隨著時(shí)間延長，損傷明顯加重，而保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全。 機(jī)械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可以

54、導(dǎo)致明顯肌病的發(fā)生?；颊呒∪饣顧z顯示肌纖維萎縮、壞死和結(jié)構(gòu)破壞，以及肌纖維中空泡形成。因此，機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量避免使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素，以免加重膈肌功能不全。第71頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 總之，呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全導(dǎo)致脫機(jī)困難，延長了機(jī)械通氣和住院時(shí)間。機(jī)械通氣患者盡可能保留自主呼吸，加強(qiáng)呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強(qiáng)度和耐力，同時(shí)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持可以增強(qiáng)或改善呼吸肌功能。 2.4 氧中毒 氧中毒即長時(shí)間的吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。FiO2越高，肺損傷越重。但目前尚無FiO250%引起肺損傷的證據(jù)，即FiO250%是安全的。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時(shí)，應(yīng)避

55、免長時(shí)間吸入，盡量不超過60%。第72頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 3. 機(jī)械通氣對肺外器官功能的影響 3.1 對心血管系統(tǒng)的影響3.1.1 低血壓與休克 機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少，心臟前負(fù)荷降低，其綜合效應(yīng)是心排出量降低，血壓降低。血管容量相對不足或?qū)η柏?fù)荷較依賴的患者尤為突出。在機(jī)械通氣開始時(shí)、增加PEEP水平或延長吸氣時(shí)間時(shí)出現(xiàn)血壓降低，快速輸液或通過調(diào)整通氣模式降低胸腔內(nèi)壓，多能使低血壓改善。另外，機(jī)械通氣導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動脈壓力升高、右室壓力升高，影響右室功能。同時(shí)，由于左心室充盈不足，導(dǎo)致室間隔左偏，又損害左心室功能。第73頁，共9

56、3頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 3.1.2 心律失常 機(jī)械通氣期間，可發(fā)生多種類型心律失常，其中以室性和房性早搏多見。發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關(guān)。出現(xiàn)心律失常，應(yīng)積極尋找原因，進(jìn)行針對性治療。3.2 對其他臟器功能的影響3.2.1 腎功能不全 機(jī)械通氣引起患者胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，導(dǎo)致抗利尿激素釋放增加，導(dǎo)致機(jī)體水鈉潴留；同時(shí)機(jī)械通氣導(dǎo)致靜脈回流減少，使心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心排出量降低，使腎臟血流灌注減少。可能導(dǎo)致腎臟功能不全。鑒于機(jī)械通氣對腎臟的影響，對于腎臟功能不全的患者或腎臟灌注已明顯減少的患者，實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)注意

57、機(jī)械通氣對腎臟的影響，避免腎臟功能的惡化。第74頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 3.2.2 消化系統(tǒng)功能不全 機(jī)械通氣患者常出現(xiàn)腹脹，臥床、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑肌松劑等原因可引起腸道蠕動降低和便秘，咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應(yīng)激等因素可導(dǎo)致消化道潰瘍和出血。另外，PEEP的應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙，可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。3.2.3 精神障礙 極為常見，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼，主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難有關(guān)，也與對呼吸治療的恐懼、對治療的無知及呼吸道管理造成的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。因此，對于精神障礙緊張的機(jī)械通氣患者，應(yīng)作耐心細(xì)致的說明工

58、作，必要時(shí)，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物。第75頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四4. 鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥 當(dāng)機(jī)械通氣患者不耐受氣管插管、人機(jī)對抗或自主呼吸影響氧合時(shí)，常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。但鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心排出量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快。鎮(zhèn)靜不足不能達(dá)到鎮(zhèn)靜目的，鎮(zhèn)靜過度抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染。 因此，在使用鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜方案時(shí)，應(yīng)對鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評價(jià)。第76頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 機(jī)械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。肌松劑完全抑制患者運(yùn)動，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，導(dǎo)致或加重肺部感染

59、。部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑。應(yīng)用肌松劑時(shí)，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑。應(yīng)用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機(jī)，一旦發(fā)生呼吸機(jī)管道與氣管插管脫開或呼吸機(jī)發(fā)生故障，患者將處于完全無通氣的“窒息”狀態(tài)，將威脅患者生命。因此，對于應(yīng)用肌松劑的患者，必須重點(diǎn)護(hù)理。 總之，對于機(jī)械通氣患者，使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜方案及評價(jià)鎮(zhèn)靜效果。無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量。不常規(guī)推薦使用肌松劑。第77頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 呼吸機(jī)撤離

60、機(jī)械通氣的撤離過程是一個(gè)非常重要的臨床問題。當(dāng)病人機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始脫機(jī)。延遲脫機(jī)將增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。而過早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致脫機(jī)失敗，增加再插管率和病死率。 近年來大量文獻(xiàn)證實(shí)呼吸機(jī)撤離計(jì)劃能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，降低機(jī)械通氣病人的病死率。因此，在參考國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制定了呼吸機(jī)撤離的推薦意見。第78頁，共93頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 推薦意見14：對機(jī)械通氣大于24小時(shí)不能脫機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因。（推薦級別 B級）表3 脫機(jī)失敗的原因 原 因描 述 神經(jīng)系統(tǒng)的控制中樞驅(qū)動；外周神經(jīng) 呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼吸肌的負(fù)荷