CRRT基礎(chǔ)知識(shí)及常見(jiàn)報(bào)警排除

1、CRRT基礎(chǔ)知識(shí)及常見(jiàn)報(bào)警處理第1頁(yè)血液凈化療法概念和范圍（1） 是利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時(shí)引進(jìn)透析器，二者在透析膜兩側(cè)呈反方向流動(dòng)，借助膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度、滲透梯度和水壓梯度。去除毒素去除體內(nèi)潴留過(guò)多水分維持電解質(zhì)和酸堿平衡目標(biāo)。 第2頁(yè)血液透析肝素泵 血液透析液透析者透析機(jī)第3頁(yè)血液凈化療法概念和范圍（2）血液凈化療法透析療法血液透析（人工腎）腹膜透析血液灌流血漿置換血液濾過(guò)血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)免疫吸附人工肝臟單純超濾脂蛋白分離連續(xù)性腎臟替換治療其它（如生物濾過(guò)）等第4頁(yè)5那么什么是CRRT呢？ Continuous - 連續(xù),不間斷 Renal - 腎臟 Replacement

2、 - 替換 Therapy - 療法,治療 連續(xù)腎臟功效替換療法第5頁(yè)CRRT概念Continuous Renal Replacement Therapy連續(xù)性腎臟替換治療，當(dāng)前全世界有30患者在實(shí)施CRRT治療，其中最慣用方法是CVVH。CRRT以一個(gè)更符合機(jī)體生理特征方式連續(xù)地去除機(jī)體多出水分和毒素，調(diào)整酸堿和電解質(zhì)平衡，來(lái)有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥有力輔助伎倆。第6頁(yè)CRRT 概念 CRRT是一個(gè)在幾小時(shí)，甚至幾天時(shí)間里連續(xù)不停，依據(jù)液體溶質(zhì)過(guò)濾原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來(lái)調(diào)整及維持患者血液中水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)溶質(zhì)等平衡，去除部分對(duì)

3、身體有害成份替換部分腎臟功效體外血液凈化治療方法。第7頁(yè)原理與機(jī)制對(duì)流吸附彌散第8頁(yè)第9頁(yè)第10頁(yè)濾器結(jié)構(gòu)blood outdialysateindialysateout膜外：廢液膜內(nèi)：血液橫斷面纖維中空膜blood in血液置換液第11頁(yè)CRRT原理溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)基本原理彌散對(duì)流吸附液體轉(zhuǎn)運(yùn)基本原理超濾第12頁(yè)13 擴(kuò)散/彌散作用 (Diffusion) 因?yàn)榘胪改蓚?cè)溶液濃度差，溶質(zhì) 從高濃度一側(cè)跨膜移動(dòng)到低濃度一側(cè)， 逐步到達(dá)膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用 于去除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)CRRT物質(zhì)去除原理(溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn))第13頁(yè)14CRRT物質(zhì)去除原理(溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)) 對(duì)流作用(convection) 溶質(zhì)伴隨含

4、有該溶質(zhì)溶劑一起經(jīng)過(guò)半透 膜移動(dòng)，稱(chēng)對(duì)流。跨膜動(dòng)力是膜兩側(cè) 水壓差，經(jīng)過(guò)該壓差，溶質(zhì)隨水跨膜 移動(dòng)而移動(dòng)。用于去除中大分子量溶質(zhì)。 第14頁(yè)15CRRT物質(zhì)去除原理(溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)) 吸附作用（Adsorption） 經(jīng)過(guò)正負(fù)電荷相互作用或透析膜表面親水性基團(tuán)選擇性吸附一些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等),使這些致病物質(zhì)被去除。第15頁(yè)16CRRT物質(zhì)去除原理（液體轉(zhuǎn)運(yùn)） 超濾作用（Ultrafiltration）利用膜兩側(cè)壓力差使液體流動(dòng)（用于去除溶液），不能經(jīng)過(guò)膜溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓。第16頁(yè)原理與機(jī)制彌散對(duì)流吸附500 500050000第17頁(yè)原理與機(jī)制:小分子物質(zhì)氯化鈉 S

5、odium Chloride 58.5尿素 urea 60磷酸 phosphate acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 18018第18頁(yè)原理與機(jī)制:中大分子物質(zhì)多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000白蛋白 Albumi

6、n 66000IgG 160000腫瘤壞死因子 39000-225000 19第19頁(yè)IL-6 2-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 緩激肽 1060B內(nèi)非肽 4000外毒素分子量類(lèi)脂A相關(guān)片斷 -4000肽聚糖 1000-0胞壁酸 400-1000外毒素 0-50000外毒素片斷 小于500020炎癥介質(zhì)和外毒素分子量第20頁(yè)CRRT包含各種治療方法CVVH 連續(xù)（靜）靜脈血液濾過(guò)CVVHD 連續(xù)（靜）靜脈血液透析CVVHDF 連續(xù)（靜）靜脈血液透析濾過(guò)SCUF 遲緩連續(xù)超濾HVHF 高容量血液濾過(guò)TPE 血漿置

7、換 HP 血液灌流第21頁(yè)連續(xù)24h以上單位時(shí)間超濾量降低血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定采取對(duì)流方式不影響循環(huán)血液滲透壓利于去除大分子物質(zhì)采取高效濾器去除炎性介質(zhì)調(diào)整機(jī)體內(nèi)皮和免疫功效危重患者搶救CRRT有哪些特點(diǎn)呢？第22頁(yè)CRRT優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定遲緩、等滲地去除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率顯著低，膠體滲透壓改變程度小，基本無(wú)輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理情況溶質(zhì)去除率高能更多去除小分子物質(zhì)，尿素去除率30L/day，更加好控制氮質(zhì)血癥第23頁(yè)CRRT優(yōu)點(diǎn)去除炎癥介質(zhì)CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能經(jīng)過(guò)分子量達(dá)30萬(wàn)分子，經(jīng)過(guò)對(duì)流機(jī)制去除1-30萬(wàn)中分子物質(zhì)AN69

8、膜同時(shí)經(jīng)過(guò)對(duì)流和吸附兩種機(jī)制去除炎性介質(zhì)因子營(yíng)養(yǎng)改進(jìn)好滿(mǎn)足大量液體攝入，無(wú)容量限制，有利于營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)展第24頁(yè)CRRT優(yōu)勢(shì)VS 普通透析1，血流動(dòng)力學(xué)2，體內(nèi)水分3，電解質(zhì)去除重癥患者、腦水腫患者、敏感患者不能耐受其它：需要水處理25波動(dòng)性失衡綜合征第25頁(yè)CRRT優(yōu)勢(shì)優(yōu)良血流動(dòng)力學(xué)耐受性維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定強(qiáng)大去除能力機(jī)動(dòng)性及清潔度提供各種模式，一機(jī)多用其它：不需要水處理26第26頁(yè)CRRT缺點(diǎn)需要連續(xù)抗凝間斷治療可能降低療效可能將有益物質(zhì)同時(shí)濾出能去除分子量較小以及蛋白結(jié)協(xié)力較低藥品費(fèi)用較高第27頁(yè)CRRT并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?、電解質(zhì)平衡障礙

9、濾器功效喪失第28頁(yè)CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥出血血栓感染和敗血癥生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)低溫營(yíng)養(yǎng)丟失第29頁(yè)動(dòng)靜脈瘺穿刺直接靜脈血管穿刺深靜脈置管：?jiǎn)吾橂p腔管、單針三腔管血液通路建立第30頁(yè)深靜脈置管部位：頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈血液通路建立第31頁(yè)頸靜脈操作簡(jiǎn)單并發(fā)癥少不適合氣管切開(kāi)病人使用導(dǎo)管選擇：左側(cè)：20cm右側(cè)：15cm第32頁(yè)第33頁(yè)鎖骨下靜脈置管技術(shù)要求高易出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管選擇：同頸靜脈第34頁(yè)股靜脈操作簡(jiǎn)單血流量充分并發(fā)癥少適合用于氣管切開(kāi)病人導(dǎo)管選擇：20cm第35頁(yè)第36頁(yè)第37頁(yè)第38頁(yè)第39頁(yè)第40頁(yè)第41頁(yè)導(dǎo)管并發(fā)癥出血/血腫氣胸/血胸神經(jīng)、淋巴管損傷血栓感染第42頁(yè)CRR

10、T適應(yīng)癥（腎臟相關(guān)）重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要連續(xù)去除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如：AKI合并 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂酸堿代謝失衡心力衰竭 肺水腫腦水腫急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）外科術(shù)后嚴(yán)重感染等第43頁(yè)CRRT適應(yīng)癥（非腎臟疾?。┒嗥鞴俟πд系K綜合征（MODS） 膿毒血癥或敗血癥性休克急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝 性腦病藥品或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要 大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜 合征第44頁(yè)禁忌癥CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況 時(shí)應(yīng)慎用： 無(wú)法建立適當(dāng)血管通路 嚴(yán)重凝血功效障礙 嚴(yán)重活動(dòng)性出血，

11、尤其是顱內(nèi)出血第45頁(yè)應(yīng)用模式選擇第46頁(yè)金寶CRRT機(jī)常見(jiàn)報(bào)警及其處理47第47頁(yè)48報(bào)警監(jiān)測(cè)回輸壓動(dòng)脈壓濾器前壓廢液壓漏血探測(cè)器空氣探測(cè)器回輸夾第48頁(yè)49動(dòng)脈壓-50 to 150濾器壓+100 to 250廢液壓 +50 to -150靜脈壓+50 to 150壓力監(jiān)測(cè) 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)壓力第49頁(yè)50預(yù)充階段治療開(kāi)始階段治療連續(xù)階段結(jié)束階段第50頁(yè)51預(yù)沖自檢未經(jīng)過(guò)主要原因：排氣室監(jiān)控管路與回輸壓力傳感器連接有泄漏，重新連接。按“重新測(cè)試”。第51頁(yè)52第52頁(yè)53預(yù)充階段治療開(kāi)始階段治療連續(xù)階段結(jié)束階段第53頁(yè)54使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行CRRT治療應(yīng)選擇負(fù)值輸入壓力范圍故請(qǐng)按“取消”鍵第54

12、頁(yè)55如輸入壓（動(dòng)脈壓）選擇范圍為正值，該報(bào)警一定會(huì)出現(xiàn)，只能按“忽略”鍵繼續(xù)治療，并在該次治療過(guò)程中任何報(bào)警后均會(huì)跟出無(wú)法檢測(cè)輸入壓力報(bào)警，且每次需按“忽略”鍵繼續(xù)治療。第55頁(yè)56輸入壓（動(dòng)脈壓）負(fù)值變小或上升到正值，應(yīng)檢驗(yàn)導(dǎo)管/血路管連結(jié)處有否松動(dòng)或脫開(kāi)；生理鹽水做血泵前沖洗時(shí)必須增加生理鹽水輸出時(shí)阻力，防止輸入壓突然升高。第56頁(yè)57導(dǎo)管位置偏移、動(dòng)脈血路管扭折等 調(diào)整；患者咳嗽、體位改變等 一過(guò)性；血流速過(guò)高 調(diào)整與導(dǎo)管相匹配血流速；導(dǎo)管或血路管凝血 必要時(shí)更換導(dǎo)管或耗材。第57頁(yè)581.患者翻身或移動(dòng)可能引發(fā)：2.導(dǎo)管動(dòng)脈采血端被夾閉；3.導(dǎo)管位置偏移、動(dòng)脈血路管扭折受壓等造成血泵

13、前供血障礙。4.患者咳嗽或吸痰致引血不暢。第58頁(yè)595.導(dǎo)管功效不良：導(dǎo)管動(dòng)脈端側(cè)孔與與血管壁相貼；導(dǎo)管動(dòng)脈端血栓形成。6.血路管動(dòng)脈泵前段血栓形成。第59頁(yè)607.快速調(diào)高血流速；8.設(shè)定血流速超出導(dǎo)管設(shè)計(jì)流速。9.排除以上很多原因仍無(wú)法處理輸入壓力極端負(fù)值報(bào)警，應(yīng)檢驗(yàn)輸入壓力感應(yīng)器。第60頁(yè)6110.血路管在輸入壓力接頭和血泵之間扭結(jié)或夾閉；第61頁(yè)62血路管在輸入壓力接頭和血泵之間扭結(jié)或夾閉；第62頁(yè)63預(yù)充階段治療開(kāi)始階段治療連續(xù)階段結(jié)束階段第63頁(yè)64血流速過(guò)低；動(dòng)脈血路管與導(dǎo)管脫開(kāi)；輸入壓力接頭安裝不到位或傳感器卡座內(nèi)有碎片；生理鹽水做泵前沖洗時(shí)流量全開(kāi)放，致輸入壓突然上升；按“

14、忽略”按鈕忽略該報(bào)警60秒。嚴(yán)密監(jiān)控！第64頁(yè)65血流速過(guò)低、動(dòng)脈血路管與導(dǎo)管脫開(kāi)；血泵與濾器壓力接頭之間管路扭折；生理鹽水做泵前沖洗時(shí)流量全開(kāi)放，致輸入壓突然上升、濾器壓下降。第65頁(yè)66血泵與濾器壓力接頭之間管路扭折造成濾器壓下降。生理鹽水做泵前沖洗時(shí)流量全開(kāi)放，致輸入壓突然上升、濾器壓下降。第66頁(yè)67按“停頓”鍵，機(jī)器五個(gè)泵頭全部停轉(zhuǎn)達(dá)60秒。按“繼續(xù)”鍵，恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。第67頁(yè)68血流速過(guò)低；排氣室監(jiān)測(cè)管路與回輸壓力監(jiān)測(cè)端口連接松動(dòng)泄漏；回輸壓力監(jiān)測(cè)保護(hù)帽進(jìn)水；回輸管路與導(dǎo)管分離。第68頁(yè)69排氣室監(jiān)測(cè)管路與回輸壓力監(jiān)測(cè)端口連接松動(dòng)泄漏；按“停頓”鍵，取下排氣室監(jiān)測(cè)管路與回輸壓力監(jiān)測(cè)

15、端口重新連接，連接時(shí)注意排氣室監(jiān)測(cè)管路水平位推入后再旋轉(zhuǎn)固定鈕。第69頁(yè)70回輸壓力監(jiān)測(cè)保護(hù)帽進(jìn)水；按停頓鍵，取下排氣室監(jiān)測(cè)管路，用血管鉗（雙保險(xiǎn)）夾住排氣室下段管路，卸下連接靜脈壓力端口保護(hù)帽，用空針筒往保護(hù)帽里注入空氣排除水分，重新連接排氣室監(jiān)測(cè)管路與回輸壓力監(jiān)測(cè)端口，松開(kāi)血管鉗，按“繼續(xù)”鍵開(kāi)始治療。第70頁(yè)711.患者翻身或移動(dòng)可能至回輸管路扭曲、受壓；2.導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移、導(dǎo)管靜脈端凝血；3.患者咳嗽或正在吸痰；4.血流速設(shè)定流量超出導(dǎo)管設(shè)計(jì)流量；第71頁(yè)721.患者翻身或移動(dòng)可能至回輸管路扭曲、受壓；2.導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移、導(dǎo)管靜脈端凝血；3.患者咳嗽或正在吸痰；4.血流速設(shè)

16、定流量超出導(dǎo)管設(shè)計(jì)流量；假如壓力在8秒之內(nèi)恢復(fù)正常則報(bào)警自動(dòng)去除。第72頁(yè)73 PRISMAFLEX其它相關(guān)報(bào)警第73頁(yè)74本配套使用時(shí)間達(dá)72小時(shí)或處理液體達(dá)780公升后必須更換配套第74頁(yè)75第75頁(yè)76造成原因是稱(chēng)上懸掛液袋晃動(dòng)，或者連接液袋導(dǎo)管夾閉或扭折；更換液袋時(shí)候盡可能保持液袋平穩(wěn)；正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)稱(chēng)上盡可能不要觸碰或晃動(dòng)。第76頁(yè)77選擇“更換液袋”1、先拉出“稱(chēng)“；2、夾閉液袋管夾和液路連接管夾；3、分離液袋和液路管連接；4、更換液袋并連接液袋和液路管；5、打開(kāi)液袋管夾和液路連接管夾；6、”稱(chēng)“復(fù)位，注意盡可能降低晃動(dòng)。繼續(xù)治療。正確更換液袋操作步驟第77頁(yè)78造成原因是在未拉開(kāi)秤情況下，對(duì)廢液袋進(jìn)行放水或者未排除造成病人液體過(guò)多增加或者丟失這個(gè)報(bào)警；正確執(zhí)行更換液袋操作、保持稱(chēng)穩(wěn)定。對(duì)應(yīng)操作：按“停頓”鍵并更換配套或結(jié)束治療。嘗試矯正報(bào)警次數(shù)已超出設(shè)定3小時(shí)內(nèi)10次限制！第78頁(yè)79第79頁(yè)801、按”釋放管路夾“，出現(xiàn)調(diào)整排氣室后，按下該鍵，然后按向上鍵把回輸壓力調(diào)整到負(fù)值以下，之后再次按“釋放管路夾”，聽(tīng)到管路夾釋放后，按“繼續(xù)”鍵開(kāi)始治療；2、如碰到大量氣泡，可在系統(tǒng)工具里選擇“調(diào)整排氣室”，把靜脈壺液面調(diào)整上去；3、或