急性心肌梗死進(jìn)展

1、進(jìn)修匯報(bào) 河間市人民醫(yī)院內(nèi)四科 李彥起 2012.9.111我所進(jìn)修醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院是河北省最大的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健、康復(fù)、急救為一體的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院。主要在大內(nèi)科進(jìn)修學(xué)習(xí)。 2通過一年的學(xué)習(xí)使我掌握了呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)常見病及多發(fā)病診斷及治療。使我熟練掌握了1.心電圖的判讀2.能處理各種復(fù)雜類型心律失常；如房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、室顫、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、預(yù)激合并房顫等，及心臟電復(fù)律、心臟起搏、導(dǎo)管射頻消融的治療選擇。3.高血壓診斷及治療，合理選擇具有靶器官保護(hù)藥物。4.、冠心病、急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性

2、非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死）診斷及治療、熟練掌握心梗溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥。特異性及非特異性纖溶酶原激活劑的應(yīng)用。療效評(píng)估。5.心力衰竭診斷治療。急性心力衰竭、惡性心律失常、急性肺栓塞搶救治療。6.介入治療.在導(dǎo)管室參加并協(xié)助完成冠脈造影術(shù)及PCI術(shù)近200例。熟練掌握冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)癥及禁忌癥及血管病變判讀。及常見并發(fā)癥的處理。 3隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不段發(fā)展，先進(jìn)的檢查手段提高了臨床診斷及時(shí)準(zhǔn)確性，做為心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物肌鈣蛋白，可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。從而提高心梗早期診斷率。腦鈉肽（BNP）主要儲(chǔ)存于心室肌，其張力增加時(shí)循環(huán)中腦鈉肽水平升高，其增高程度與

3、心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。做為心源性及肺源性呼吸困難的鑒別，及評(píng)定心衰進(jìn)程和預(yù)后指標(biāo)。 4通過近一年來對(duì)我科收治的近300例考慮心肌梗死患者均采用肌鈣蛋白做為標(biāo)準(zhǔn)，明顯提高心肌梗死診斷率。收到了滿意治療效果。后患者行冠脈造影術(shù)血管病變陽性率明顯升高。后予二級(jí)預(yù)防，隨訪患者病情平穩(wěn)。5急性心肌梗死進(jìn)展6急性心肌梗死再定義冠狀動(dòng)脈的分布病例分享7急性心肌梗死視圖8急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷所引起的心肌缺血性壞死。9冠脈血流中斷的原因不穩(wěn)定斑塊破裂并血栓形成冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈栓塞破口血栓10臨床病理聯(lián)系斑塊破裂致管腔不完全阻塞內(nèi)層心肌受累壞死NSTEMI（NQMI）。斑塊破裂致管腔完全性

4、阻塞全層心肌受累壞死STEMI（QMI）。11AMI臨床分類12AMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)心肌損傷或壞死波形，且隨病情進(jìn)展呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變過程。AMI 心電圖的動(dòng)態(tài)演變對(duì)診斷具有極其重要的意義!13141516心肌標(biāo)志物血中出現(xiàn)時(shí)間171819冠脈再通的判斷胸痛明顯減輕或緩解；酶峰提前到14小時(shí)內(nèi)；ST段在2h內(nèi)回復(fù)50；出現(xiàn)再灌注心律失常。20匯報(bào)內(nèi)容急性心肌梗死再定義冠狀動(dòng)脈的分布病例分享212223左冠狀動(dòng)脈主要分支左主干左主干起源自左Valsalva氏竇的主動(dòng)脈瓣環(huán)稍下方走行于右室流出道后方，到達(dá)前十字交叉分為前降支和回旋支全長(zhǎng)015mm，直徑36mm24左冠狀動(dòng)脈主要分支

5、前降支左前降支走行于心臟表面前室間溝，向心尖方向走行，供應(yīng)左心室的4555主要分支包括間隔支和對(duì)角支間隔支由前降支垂直發(fā)出，412支對(duì)角支，24支，由前降支斜行發(fā)出中間支，約見于37的受檢者，功能同第一對(duì)角支25左冠狀動(dòng)脈主要分支左回旋支左回旋支走行于左房室溝，供應(yīng)左心室的1525（右優(yōu)勢(shì)型）或4050（左優(yōu)勢(shì)型）主要分支包括鈍緣支和左房支、竇房結(jié)支鈍緣支竇房結(jié)支，約見于38左房回旋支，尤其見于左房明顯增大者房室結(jié)支，約見于1026右冠狀動(dòng)脈主要分支右冠狀動(dòng)脈起自右Valsalva氏竇，沿右房室溝走行。供應(yīng)左心室的2535主要分支竇房結(jié)支，約見于60的受檢者圓錐支，常單獨(dú)開口（50）銳緣支，1

6、3支后降支，見于85的受檢者。變異常見：銳緣支部分替代，于十字交叉前發(fā)出，雙后降支等。房室結(jié)支，見于90的受檢者左室后支27左冠狀動(dòng)脈各主要分支的識(shí)別左前斜位28左冠狀動(dòng)脈各主要分支的識(shí)別右前斜位29右冠狀動(dòng)脈各主要分支的識(shí)別右前斜位30冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證診斷目的原因不明的胸痛有心臟病表現(xiàn)擬除外冠心病者心電圖異常或休息心電圖正常但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者指導(dǎo)治療擬行冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)的患者擬行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者瓣膜病或其他心臟病患者接受心臟手術(shù)前需除外冠心病的者評(píng)價(jià)療效CABG，PCI 及溶栓治療術(shù)后31冠狀動(dòng)脈造影的禁忌證絕對(duì)禁忌證：碘劑過敏相對(duì)禁忌證未控制的嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重的心功能不全嚴(yán)重的肝腎

7、功能障礙嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥出血素質(zhì)或有出血傾向的患者發(fā)熱及有活動(dòng)性感染患者32ECG對(duì)AMI罪犯血管判斷ST、aVL、V4-6,ST、aVF-LAD近段閉塞。STV3-6，ST、aVF-LAD中遠(yuǎn)段閉塞。ST、aVF伴STV3R-4R-RCA近段病變。ST、aVF伴STV3R-4R-RCA遠(yuǎn)段病變。8個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST，伴STaVR、V1-LM或三支病變。33冠脈造影34冠脈造影35冠脈造影36冠脈造影37匯報(bào)內(nèi)容急性心肌梗死再定義冠狀動(dòng)脈的分布病例分享38患者王*，女性，67歲，農(nóng)民，已婚。主因突發(fā)胸痛、胸悶2小時(shí)。39現(xiàn)病史患者2小時(shí)前活動(dòng)過程中突發(fā)胸痛、胸悶，伴大汗及咽部緊縮感，惡

8、心、嘔吐1次，為為內(nèi)容物，無頭暈、黑朦及意識(shí)障礙。癥狀持續(xù)不緩解。于當(dāng)?shù)夭樾碾妶D考慮“心肌梗死”未予特殊處理，而來我院。40患者自發(fā)病以來神清，精神差，二便可。既往高血壓病史，血壓最高達(dá)170/100mmHg。無冠心病、糖尿病史，無消化性潰瘍史。41體格檢查T36.3 P84 次/分 R18次/分 BP143/95mmHg神清，精神差，雙肺未聞及干濕性啰音。心率84次/分 ，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾未及。42輔助檢查凝血示：急查APTT：41.9肌鈣蛋白：急查50ng/l43心電圖入院前入院前發(fā)病時(shí)心電圖示“竇性心律、心率71次/ 分、III、avF、導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mv，、a

9、vl、V1-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mv、T波倒置，I度房室傳導(dǎo)阻滯”44入院診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 心功能I級(jí)（Killip分級(jí)） 心律失常 I度房室傳導(dǎo)阻滯高血壓2級(jí)很高危 45監(jiān)護(hù)和一般治療絕對(duì)臥床休息心電、血壓監(jiān)護(hù)吸氧快速建立靜脈通道46緊急治療阿司匹林300mg 頓服波立維（氯吡格雷）300mg頓服阿托伐他汀40mg口服尿激酶150萬u30min內(nèi)靜點(diǎn)抗凝治療：4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT，給予靜脈滴注普通肝素48h（其中監(jiān)測(cè)凝血APTT使其達(dá)初始值1.5-2.0倍）后改用低分子肝素q12h皮下注射治療7天47藥物治療 阿司匹林100mg 1/晚 波立維（氯吡格雷）75mg 1/晚 硝酸異山梨酯10mg 3/日 卡托普利 12.5mg 3/日收縮壓110mmhg 倍他樂克6.25mg 2/日(心律失常糾正后