XX省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)綱要（全套資料）

1、XX省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)綱要一、醫(yī)院管理（370分）（一）規(guī)劃發(fā)展（60分）1.制定中長期發(fā)展規(guī)劃。醫(yī)院依照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，根據(jù)當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療服務(wù)需求、疾病流行情況、社會經(jīng)濟和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布狀況，結(jié)合醫(yī)院自身實際情況，制定中長期發(fā)展規(guī)劃。規(guī)劃應(yīng)有明確的目標(biāo)（功能、規(guī)模、技術(shù)、空間、人力、學(xué)科、服務(wù)等）、時限和路線圖，有明確的資源支持，有明確的評估方法。對實施中的發(fā)展規(guī)劃應(yīng)有明確的評估報告，并能根據(jù)實施情況及時調(diào)整。規(guī)劃應(yīng)科學(xué)、合理，有前瞻性和可行性。醫(yī)院對醫(yī)院實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位、全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)

2、理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）、醫(yī)院業(yè)務(wù)用房建筑面積、年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次、年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日、年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)、出院患者實際占用總床日、出院患者平均住院日、平均每張床位工作日、每門診人次費用及其門診藥費、每住院人次費用及其住院藥費等管理運營指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測和評價。2.醫(yī)院發(fā)展納入當(dāng)?shù)卣?guī)劃。政府和相關(guān)部門對醫(yī)院發(fā)展有明確的支持措施，重點包括人員編制、土地劃撥、資金投入、政策支持等。新建醫(yī)院建設(shè)應(yīng)符合國家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。3.按要求配備醫(yī)院資源。原則上每千人口床位市級以上醫(yī)院1張，縣級醫(yī)院1.51.8張。醫(yī)院每病床占用建筑面積與病房內(nèi)每

3、床凈使用面積應(yīng)符合國家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。縣級以上醫(yī)院每千人口應(yīng)該配置醫(yī)務(wù)人員46人。設(shè)施設(shè)備應(yīng)滿足醫(yī)療工作需求。（二）組織管理（60分）1.依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范；醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院不良執(zhí)業(yè)行為積分符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定。2.組織架構(gòu)。建立健全規(guī)章制度，各級各類人員崗位職責(zé)和科室、部門職責(zé)清楚。實行院長負(fù)責(zé)制，建立院、科兩級管理責(zé)任制和醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制。醫(yī)院管理組織機構(gòu)和設(shè)置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。3.人力資源。制定人力資源發(fā)展規(guī)劃。把人才作為醫(yī)院發(fā)展的第一資源擺在突出位置，按照“服務(wù)發(fā)展、

4、人才優(yōu)先、以用為本、創(chuàng)新機制、高端引領(lǐng)、整體開發(fā)”的人才發(fā)展指導(dǎo)方針，結(jié)合本地區(qū)本單位實際，編制本單位人力資源發(fā)展規(guī)劃，并抓好落實。加強人力資源引進(jìn)。充分利用好醫(yī)院人員編制，加大優(yōu)質(zhì)人力資源引進(jìn)力度，空編率應(yīng)低于10%。實施和完善聘用制度和崗位管理制度，合理設(shè)置崗位職責(zé)并配置人員。二級以上醫(yī)院衛(wèi)技人員與床位比、病房床位與護(hù)士比、ICU床護(hù)比、CCU床護(hù)比數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，經(jīng)專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例達(dá)到規(guī)定要求，醫(yī)師數(shù)量滿足臨床工作需要。衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍學(xué)歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理。在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例符合規(guī)定要求。（三）醫(yī)療管理（40分）1.醫(yī)療管理

5、組織架構(gòu)滿足醫(yī)院管理與質(zhì)量控制工作需要，職責(zé)任務(wù)清楚，人員配備合理，認(rèn)真履行職責(zé)。2.為患者提供滿足臨床診療需求的服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。由被授權(quán)的具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。建立質(zhì)量管理與患者安全制度，由具備專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行質(zhì)量控制活動，解讀檢查結(jié)果。重點檢查特殊檢查、特殊治療項目。3.開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)能力。4.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)?！叭龂?yán)”有明確要求，加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達(dá)100%。5.建立并完善醫(yī)療風(fēng)險管理措施和工作機制，有效防范和應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險，處置醫(yī)

6、療損害。6.制定有明確的醫(yī)療糾紛控制目標(biāo)并實施。建立健全醫(yī)療糾紛（事故）檔案管理制度。（四）信息管理（40分）1.具有符合國家和省衛(wèi)生信息規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的信息化建設(shè)整體方案，并依照規(guī)定備案。2.逐步建立較完善的HIS（ 包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）醫(yī)院信息系統(tǒng)，系統(tǒng)之間實現(xiàn)無縫聯(lián)接。3.具有滿足電子健康檔案、衛(wèi)生統(tǒng)計、醫(yī)療保險，新農(nóng)合費用報銷、監(jiān)測和區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)的外部接口，能夠適應(yīng)于新形勢下外部信息化發(fā)展的新要求。4.具有服務(wù)于醫(yī)院決策分析和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測，醫(yī)院成本、績效分析的數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，服務(wù)于醫(yī)院管理。5.電子病歷建設(shè)符合衛(wèi)健委頒發(fā)的電子病歷規(guī)范。6.具有專業(yè)化信息管理部門，承

7、擔(dān)醫(yī)院信息系統(tǒng)軟硬件設(shè)施維護(hù)，數(shù)據(jù)挖掘與分析，保證醫(yī)院信息安全。7.建立計算機系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，必須具有雙機熱備份和災(zāi)難備份，確保醫(yī)院信息系統(tǒng)正常運行。8.根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（五）財務(wù)管理（30分）1.堅持財務(wù)工作統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理運行機制，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理；設(shè)置與醫(yī)院業(yè)務(wù)運行和管理服務(wù)相適應(yīng)、具備執(zhí)業(yè)素質(zhì)、職稱結(jié)構(gòu)合理的財務(wù)會計機構(gòu)，按專業(yè)要求配足財務(wù)人員，分工應(yīng)符合財務(wù)會計內(nèi)控管理要求，強化和落實財務(wù)部門管理職能及財會人員崗位職責(zé)；建立健全醫(yī)院財會

8、管理制度并認(rèn)真執(zhí)行，加強財務(wù)風(fēng)險防范；有效組織開展預(yù)（決）算管理、財務(wù)內(nèi)控、會計監(jiān)督、成本控制、財務(wù)分析、經(jīng)濟決策等工作；配置技術(shù)平臺先進(jìn)、集成功能強大、業(yè)務(wù)與財務(wù)一體的財務(wù)管理信息系統(tǒng)；建立規(guī)范的財務(wù)管理和經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。財務(wù)管理指標(biāo)主要包括流動比率、速動比率、醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)、業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入、資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)總值、醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入筆錄等。2.實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，真實、準(zhǔn)確、及時計算和反映醫(yī)院的成本費用和消耗水平，有效配置醫(yī)療資源，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗，不斷提高

9、醫(yī)院經(jīng)營質(zhì)效。3.完善績效考核，規(guī)范收入分配辦法，建立與提高運營質(zhì)效和增加服務(wù)數(shù)量相適應(yīng)的激勵約束機制，鼓勵多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)酬。嚴(yán)禁科室承包，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。4.建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。（六）保障管理（50分）1.設(shè)備管理。建立設(shè)備管理委員會。大型設(shè)備購置經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備按照規(guī)定申請配置許可。建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修、更新與巡檢制度，建立完善的臺帳和設(shè)備檔案制度，設(shè)備完好率符合規(guī)定要求。計量強檢目錄設(shè)備實施強制檢定。建立醫(yī)療器

10、械不良事件報告制度。高風(fēng)險的植入、介入材料的溯源性使用記錄完善，使用后醫(yī)療耗材處理符合規(guī)定。加強一次性醫(yī)療用品、耗材、消毒藥械管理。2.藥品管理。藥學(xué)部門認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理的法律法規(guī)，布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系有效控制藥品質(zhì)量，確保藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。嚴(yán)禁使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。3.后勤管理。后勤保障滿足臨床工作需要。有健全、規(guī)范的物資采購、供應(yīng)制度。加強電力系統(tǒng)、供氧系統(tǒng)、負(fù)壓系統(tǒng)、食品和水的管理。4.基建管理。按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項

11、目。（七）科教管理（70分）1.醫(yī)學(xué)教育醫(yī)院有教學(xué)組織管理機構(gòu)和專兼職人員從事教學(xué)管理工作。有教學(xué)質(zhì)量保證體系和管理制度，具備相應(yīng)的教學(xué)條件。建立完整的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理體系。開展住院醫(yī)師/專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，制定專科醫(yī)師培訓(xùn)的送培計劃。認(rèn)真貫徹落實對口支援基層衛(wèi)生單位和接收進(jìn)修培訓(xùn)人員工作；加強健康促進(jìn)與教育。三級醫(yī)院：專業(yè)技術(shù)人員參加繼教的覆蓋率達(dá)到100，學(xué)分達(dá)標(biāo)率達(dá)到90以上；醫(yī)院每年應(yīng)獲得省級以上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目。建立XX省普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，新進(jìn)人員送培率達(dá)到100。二級醫(yī)院：專業(yè)技術(shù)人員參加繼教的覆蓋率達(dá)到100%，學(xué)分達(dá)標(biāo)率達(dá)到85%以上。制定并實施住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師送培計

12、劃。2.醫(yī)學(xué)科研醫(yī)院制定有科研工作的目標(biāo)、方向、思路和計劃（規(guī)劃），院科管職能部門設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)合理。三級醫(yī)院每年應(yīng)獲得省、廳級以上科研課題，應(yīng)有新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣項目，5年內(nèi)應(yīng)獲得市州級科技進(jìn)步獎。三級甲等醫(yī)院應(yīng)有省級重點專科（重點實驗室），近5年內(nèi)應(yīng)獲得XX省醫(yī)學(xué)科技獎或XX省科技進(jìn)步獎。（八）應(yīng)急管理（20分）成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，開展應(yīng)急培訓(xùn)和

13、演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進(jìn)機制。二、醫(yī)療質(zhì)量（530分）（一）基礎(chǔ)質(zhì)量（50分）1.醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程健全，能及時更XX調(diào)整，并具有可操作性。2.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，實施技術(shù)管理，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。3.院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。醫(yī)院建立院、科二級質(zhì)量管理組織體系，組建醫(yī)療質(zhì)量、藥事、醫(yī)院感染、輸血、病案等質(zhì)量管理組織和倫理委員會，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作?？剖抑魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，與

14、具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。4.病歷質(zhì)量管理。建立院、科兩級管理體制，落實病歷書寫基本規(guī)范，定期培訓(xùn)臨床醫(yī)師和相關(guān)技術(shù)人員，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運行病歷）和終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病歷）。每月應(yīng)有病歷質(zhì)量統(tǒng)計報表和缺陷原因分析報表。疾病診斷分類和手術(shù)分類符合規(guī)定要求。病歷質(zhì)量的具體評分標(biāo)準(zhǔn)（門診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、急診留觀病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)和住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)）另發(fā)。5.將臨床路徑和單病種質(zhì)量控制理念與方法引入質(zhì)量控制工作中。臨床路徑和單病種

15、質(zhì)量控制試點單位要按照衛(wèi)健委的要求開展試點工作。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量（280分）1.核心醫(yī)療制度。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、手術(shù)安全核查等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，提高診斷、治療質(zhì)量。2.門診。醫(yī)院門診診療流程規(guī)范、簡化、高效。合理安排專業(yè)技術(shù)人員。三級醫(yī)院普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例60，門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。3.急診。執(zhí)行急診科建設(shè)管理指南（試行）。急診科獨立設(shè)置

16、，設(shè)立急診工作流程和急診質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，健全急診工作制度，急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定（75%）。急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，達(dá)到急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求。急救設(shè)備、藥品達(dá)到急診科儀器設(shè)備及藥品配置基本標(biāo)準(zhǔn)，處于備用完好狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。建立急診、急救綠色通道，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超過72小時。對急診危重患者應(yīng)及時收入住院。按照病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量控制要求為每一位急診與留觀患者書寫病歷。急診及觀察病歷書寫規(guī)范。急救呼叫統(tǒng)一規(guī)范，完成院前急救突發(fā)事件醫(yī)療衛(wèi)生救援任務(wù)。4.住院。應(yīng)用診療

17、指XX診療常規(guī)指導(dǎo)臨床診療工作，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。住院患者診斷明確，有適宜的診療計劃，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。采取有效措施縮短患者平均住院日。對住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。住院重點疾病及其監(jiān)測指標(biāo)見附件一。5.手術(shù)。實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級管理、重大手術(shù)審批、患者病情評估與術(shù)前討論制度制度。有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。手術(shù)室設(shè)置與管理符合要求。患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。手

18、術(shù)記錄準(zhǔn)確、全面。手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查。加強圍手術(shù)期管理。建立“非計劃再次手術(shù)”監(jiān)測及管理制度。重點考核17種手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)（附件二）。6.重癥治療。執(zhí)行重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行），重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合要求。診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。醫(yī)師與護(hù)士達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求，設(shè)備、藥品配置達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化。嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出ICU標(biāo)準(zhǔn)。實行“危重程度評分”。相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工

19、作需要。對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染等有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)見附件三。7.麻醉與鎮(zhèn)痛治療。以XX省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范為藍(lán)本，實行醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度；實行麻醉和鎮(zhèn)痛前認(rèn)真評估并簽署知情同意；規(guī)范麻醉與鎮(zhèn)痛治療操作前安全核查、相關(guān)準(zhǔn)備和操作全程的監(jiān)測與完整記錄；麻醉后復(fù)蘇監(jiān)測、交接班和術(shù)后隨訪管理到位并完成相關(guān)記錄；積極處理嚴(yán)重并發(fā)癥和心肺復(fù)蘇并實施全程觀察和記錄；嚴(yán)格輸血指針，合理、安全輸血；建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療的管理規(guī)范和程序并有效執(zhí)行；科室有保證麻醉和鎮(zhèn)痛治療工作質(zhì)量和安全的管理團隊并

20、制定相應(yīng)規(guī)章制度。8.血液凈化。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)健委血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）的要求，結(jié)合醫(yī)院實際制定本院操作規(guī)程，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全。執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范。透析中并發(fā)癥緊急處理預(yù)案，醫(yī)師與護(hù)士均能熟練掌握。按照規(guī)定上報血液透析數(shù)據(jù)。應(yīng)該建立針對患者的透析質(zhì)量評估體系，提高患者生存率和生活質(zhì)量。建立完整的儀器設(shè)備維護(hù)制度，保證設(shè)備使用安全。嚴(yán)格

21、按照衛(wèi)健委相關(guān)要求開展腹膜透析技術(shù)。9.康復(fù)治療。參照綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南，康復(fù)醫(yī)學(xué)科獨立設(shè)置，具備與所在醫(yī)院級別相適應(yīng)的治療室（物理治療室、作業(yè)治療室、言語治療室、傳統(tǒng)康復(fù)治療室）、治療設(shè)備、床位（三級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位數(shù)應(yīng)不少于醫(yī)院總床位數(shù)的3%，二級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位數(shù)應(yīng)不少于醫(yī)院床位總數(shù)的2.5%，一級暫不要求）和人員配備（包括康復(fù)醫(yī)師、治療師和護(hù)士的比例?？祻?fù)醫(yī)師人數(shù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位數(shù)之比應(yīng)1：4，康復(fù)治療師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)1：2，康復(fù)護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)1：3.5）?？祻?fù)治療的對象包括各種傷病導(dǎo)致的功能與結(jié)構(gòu)異常、活動能力受限及社會參與受限.康復(fù)治療應(yīng)堅持早期康復(fù)的

22、原則，對擬參與康復(fù)治療的病人進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評定，對康復(fù)治療的病人給予規(guī)范康復(fù)治療、定期康復(fù)評定和康復(fù)宣教與指導(dǎo)。向患者及其家屬充分說明康復(fù)計劃，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果。評估康復(fù)治療效果。實施臨床康復(fù)治療的人員必須是康復(fù)醫(yī)學(xué)科具備相應(yīng)資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師，其他科室人員和未獲得康復(fù)治療師資質(zhì)的護(hù)士不得從事康復(fù)治療。10.介入診療。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務(wù)。執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥（應(yīng)有與臨床討論或會診記

23、錄），規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。按規(guī)定上報介入治療數(shù)據(jù)。11.臨床營養(yǎng)。臨床營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，嚴(yán)格執(zhí)行食品安全法、衛(wèi)健委臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）等相關(guān)法律法規(guī)。對住院患者實施營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行記錄。有“醫(yī)院基本膳食和各類疾病膳食應(yīng)用指南”，為住院患者提供適合其治療需要的

24、膳食。開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。營養(yǎng)食堂根據(jù)臨床需要提供治療飲食。12.醫(yī)用氧艙。執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定、醫(yī)用氧氣加壓艙、醫(yī)用空氣加壓氧艙等國家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。依法獲得醫(yī)用氧艙使用證、醫(yī)用氧艙備案表。有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。13.放射治療。依法取得放射診療許可證與大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證，布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定。人員配置符合醫(yī)院

25、功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準(zhǔn)確。實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進(jìn)行病例討論，開展效果評價。有放射防護(hù)制度、措施，并得到執(zhí)行。有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。有專人定期對放療設(shè)備進(jìn)行維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制。14.傳染病管理。執(zhí)行傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急辦法及相關(guān)法律法規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置和預(yù)檢分診工作符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，按照規(guī)范嚴(yán)格消毒，并

26、按照醫(yī)療廢物管理辦法處理廢物。根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，開展對監(jiān)測管理的傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報（重點檢查法定傳染病的報告率、及時報告率、報告信息準(zhǔn)確率）。定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。15.臨床檢驗。執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，建立健全質(zhì)量管理體系，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物

27、安全要求。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)，并及時淘汰經(jīng)驗定不合格的設(shè)備與試劑。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗報告。16.醫(yī)學(xué)影像。執(zhí)行放射診療管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定，實行技術(shù)操作規(guī)范和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)（大型醫(yī)療設(shè)備診斷及技術(shù)上崗證）。開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)符合要求。17.病理。執(zhí)

28、行病理科建設(shè)與管理指南（試行）和臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理分冊，建立病理質(zhì)量管理制度，病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，病理醫(yī)師具有所規(guī)定的資質(zhì)，有審核制度，建立臨床回訪制度及誤診分析制度并有效實施。病理工作能滿足臨床工作需要。病理科工作用房、設(shè)施及設(shè)置滿足病理工作和生物安全與醫(yī)院感染控制需要。常規(guī)組織技術(shù)和特殊染色，以及實驗室生物安全符合相關(guān)技術(shù)的基本要求。18.臨床藥事。執(zhí)行藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理辦法、處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定。藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范和考核辦法，發(fā)揮藥師指導(dǎo)合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用，規(guī)范處方點評工作，開展以合理用藥

29、為核心的臨床藥學(xué)工作（合理用藥監(jiān)測指標(biāo)見附件四 ）。加強抗菌藥物合理使用的管理。規(guī)范高危藥品的使用和管理，加強對特殊管理藥品的管理，包括麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品和易制毒化學(xué)品的購置、使用與安全保管。建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度。逐步降低藥品使用比例。19.臨床用血。執(zhí)行獻(xiàn)血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，二級以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨立的輸血科（血庫），輸血科布局合理（三級醫(yī)院不得少于100m2，二級醫(yī)院不得少于40 m2），并符合生物安全和和醫(yī)院感染控制的要求。專業(yè)技術(shù)人員滿足業(yè)務(wù)工作需要，任職資格符合XX省輸血科基本標(biāo)準(zhǔn)要求。血液管理制度（血液來

30、源及計劃用血、應(yīng)急用血管理、血液儲備管理、血液出入庫驗收管理、血液發(fā)放管理、報廢血液管理等）完善，生物安全管理符合要求。定期進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量審核，參加省級以上的室間質(zhì)評。20.醫(yī)院感染。執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法以及醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)療廢物管理等相關(guān)規(guī)定和技術(shù)規(guī)范，建立醫(yī)院感染管理組織，健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，開展醫(yī)院感染全員教育與培訓(xùn)，執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。醫(yī)院的布局、設(shè)施，及工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。醫(yī)院重點科室部門（如手術(shù)室、供應(yīng)室、監(jiān)護(hù)室、新生兒室、內(nèi)鏡室、血透室、產(chǎn)房、介入治療室等）符合醫(yī)院感染管理要求。醫(yī)院感染

31、指標(biāo)符合規(guī)定要求。監(jiān)測指標(biāo)見附件五。（三）護(hù)理質(zhì)量（200分）1.醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確，逐步達(dá)到護(hù)理垂直管理。2.護(hù)理人力資源管理 對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求； 床護(hù)比達(dá)到規(guī)定要求；對各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實施等級護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要； 有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案；制定并實施各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計劃；建立完善專科護(hù)士培訓(xùn)制度，相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)比例按培訓(xùn)要求從5%開始逐年遞增；在編護(hù)士與聘用制護(hù)士同工同酬。3.護(hù)理質(zhì)量與安全管理 及時更XX調(diào)整護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技

32、術(shù)操作規(guī)程，并具有可操作性。建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。制定并實施不良事件報告和管理制度。有護(hù)理風(fēng)險防范措施及緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程。4.建立護(hù)理質(zhì)量管理委員會，有專兼職質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)措施，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄；有質(zhì)量可追溯機制。5.臨床護(hù)理工作以病人為中心，實行責(zé)任包干，為患者提供優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護(hù)理工作質(zhì)量。保證對危重病人的護(hù)理質(zhì)量。6.特殊護(hù)理

33、單元質(zhì)量管理與監(jiān)測符合要求 重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒室、血液凈化室、介入治療室、急診科等有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，并有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。三、醫(yī)院服務(wù)（200分）（一）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。有制度與相關(guān)措施確保關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的實施方案（試行）執(zhí)行。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度、獎懲措施健全并認(rèn)真執(zhí)行。開展醫(yī)德查房、醫(yī)師定期考核和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評工作。落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負(fù)責(zé)制”，及時、妥善處理和反饋患者的投訴，并根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。（二）服務(wù)信息。按照衛(wèi)健委和省衛(wèi)生

34、廳要求規(guī)范開展院務(wù)公開工作，并依照衛(wèi)健委醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）開展內(nèi)部監(jiān)督和接受外部監(jiān)督。適時發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費用等。（三）服務(wù)行為?；颊呒捌浼覍賹Σ∏椤⒃\斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，開展知情同意和告知培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，尊重、關(guān)愛患者，服務(wù)熱情、周到，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

35、（四）服務(wù)流程。開展預(yù)約診療服務(wù)，提高患者預(yù)約就診比例。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。門診提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨，標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)會診、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。急診入院實行患者由急診科診療過渡入院或直接進(jìn)入科室搶救與辦理入院同步方式。加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息

36、，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（五）服務(wù)收費。堅持因病施治、合理檢查、合理用藥原則，嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療服務(wù)和藥品價格管理政策，無自定收費項目、超標(biāo)收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。向社會公示醫(yī)療服務(wù)、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的收費價格，提高收費透明度。為患者提供醫(yī)藥價格及費用查詢服務(wù)，明確告知住院患者醫(yī)療費用查詢方式，在患者出院時須提供全部費用明

37、細(xì)清單。接受患者和社會對醫(yī)藥價格及收費的監(jiān)督，認(rèn)真解答和處理患者對醫(yī)藥價格的咨詢或投訴。不得向患者收取有關(guān)臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗以及為評價試驗效果進(jìn)行的相關(guān)檢驗、檢查費用。（六）醫(yī)保管理。設(shè)置醫(yī)院醫(yī)保管理機構(gòu)，建立醫(yī)療保險管理制度和相應(yīng)保障措施，重視醫(yī)保合同管理，加強醫(yī)保病人醫(yī)療費用審核，努力減少醫(yī)?；颊哚t(yī)藥費用預(yù)付，方便醫(yī)?；颊呔歪t(yī)結(jié)算。公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療保險支付項目。保障各類參加醫(yī)療保險人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。（七）社會評價。醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感

38、受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動。建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)滿意度90。四、醫(yī)療安全（200分）（一）醫(yī)院制定有明確的病人安全目標(biāo)，主要包括嚴(yán)格查對，醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通，手術(shù)安全核查，手衛(wèi)生規(guī)范，用藥安全性，臨床危急值報告，防范和減少病人跌倒、墜床與壓瘡，主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵病人參與醫(yī)療安全等方面。醫(yī)院和科室制定有落實病人安全目標(biāo)的計劃和措施，并將執(zhí)行情況納入到對科室和人員考核中。醫(yī)院建立有醫(yī)療安全（不良）事件報告體系，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門對報告的醫(yī)療安全（不良）事件能及時分析、及時預(yù)警、及時處置、及時

39、糾正。醫(yī)療安全指標(biāo)見附件六。（二）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備。開展全員性醫(yī)療服務(wù)安全培訓(xùn)、監(jiān)督、評價與改進(jìn)，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識，努力減少醫(yī)療安全隱患。（三）制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。（四）制定防范非醫(yī)療因素引起的患者意外傷害事件的措施和保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。（五）制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練；承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)；消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。（六）建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認(rèn)真落實；有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。放射科、檢驗科、醫(yī)

40、用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規(guī)范有序。（七）建立警醫(yī)聯(lián)動機制，加強安全保衛(wèi)，防范醫(yī)鬧事件，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，確保醫(yī)務(wù)人員和廣大就醫(yī)患者的合法權(quán)益。五、診療效果（150分）（一）診療指標(biāo)。1.入出院診斷符合率；手術(shù)前后診斷符合率：三級醫(yī)院95；二級醫(yī)院90。2.檢查陽性率三級醫(yī)院70，二級醫(yī)院50；檢查陽性率三級醫(yī)院70，二級醫(yī)院50；大型光機檢查陽性率三級醫(yī)院70，二級醫(yī)院50。3.臨床主要診斷與病理診斷的符合率：三級醫(yī)院60；二級醫(yī)院50。4.患者治愈好轉(zhuǎn)率。5.病房危重病人搶救成功率：三級醫(yī)院84，二級醫(yī)院80。6.住院產(chǎn)婦死亡率0、

41、02%；活產(chǎn)新生兒死亡率0、5%。7.麻醉死亡率0.02%。8.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。9.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。10.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。11.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。12.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。13.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。14.新生兒患者住院死亡率。15.甲級病案率90%，無丙級病歷。16.醫(yī)療事故及其賠付。17.醫(yī)療糾紛及其賠付。注：凡有標(biāo)值的按標(biāo)值評價。沒有標(biāo)值的醫(yī)院要建立的數(shù)據(jù)庫，啟動數(shù)據(jù)收集與分析工作，并運用于醫(yī)院管理中。（二）檢驗、藥劑及護(hù)理指標(biāo)1.三級醫(yī)院臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均或90%以上參加質(zhì)評項目PT成績100分。二級醫(yī)院臨床

42、化學(xué)室間質(zhì)評全年平均5或80%以上參加質(zhì)評項目PT成績100分。2.三級醫(yī)院血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)）或90%以上參加質(zhì)評項目PT成績100分。二級醫(yī)院血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)）或80%以上參加質(zhì)評項目PT成績100分。3.三級醫(yī)院免疫室間質(zhì)評全年平均成績90%以上參加質(zhì)評項目PT成績100分。二級醫(yī)院免疫室間質(zhì)評全年平均成績80%以上參加質(zhì)評項目PT成績100分。4.三級醫(yī)院細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率9。二級醫(yī)院細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率8。5.處方合格率三級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院90%。6.麻醉藥品、第一類精神藥品處方合格率100%；第二類精神藥品處方合格率：

43、三級醫(yī)院95%；二級醫(yī)院90%。7.發(fā)藥出門差錯率：三級醫(yī)院1/10000；二級醫(yī)院2/10000。8.基礎(chǔ)護(hù)理合格率。9.特、一級護(hù)理合格率。10.急救物品完好率100%。11.常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。12.成分輸血率三級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院60%。注：按標(biāo)值評價。（三）效率指標(biāo)1.病床使用率三級醫(yī)院90，二級醫(yī)院852.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)29次年3.平均住院日12天；擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天注：按標(biāo)值評價。醫(yī)院加床應(yīng)有控制措施，逐步減少加床。六、技術(shù)水平（300分）1.三級醫(yī)院整體技術(shù)水平應(yīng)處于全省領(lǐng)先或先進(jìn)水平，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科能開展本標(biāo)準(zhǔn)所列相應(yīng)級別醫(yī)院技術(shù)項目的比例符

44、合規(guī)定要求。甲等醫(yī)院部分項目能達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平，乙等醫(yī)院部分項目能達(dá)到省內(nèi)先進(jìn)水平。三級甲等醫(yī)院能開展至少2項三類技術(shù)（附件七），能開展所有二類技術(shù)中規(guī)定由三級醫(yī)院開展的技術(shù)；三級乙等醫(yī)院開展的二類技術(shù)中規(guī)定由三級醫(yī)院開展的技術(shù)的數(shù)量不得低于該總數(shù)的80%。二級醫(yī)院整體技術(shù)水平應(yīng)處于全市（州）領(lǐng)先或先進(jìn)水平，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科能開展本標(biāo)準(zhǔn)所列相應(yīng)級別醫(yī)院技術(shù)項目的比例符合規(guī)定要求。二級甲等開展二類技術(shù)（附件八）數(shù)量不得低于二級醫(yī)院應(yīng)該開展的二類技術(shù)總數(shù)的75%（其中申報三級醫(yī)院的不得低于90%），二級乙等醫(yī)院不得低于60%。2.三級醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室能全面開展復(fù)蘇、休克、呼吸功能衰竭、心功能

45、不全、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、嚴(yán)重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴(yán)重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂的診斷、監(jiān)測與治療。二級醫(yī)院參照上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3.檢驗、放射、藥劑等醫(yī)技科室技術(shù)能力滿足臨床工作需要，其中三級醫(yī)院能開展本標(biāo)準(zhǔn)所列相應(yīng)級別醫(yī)院技術(shù)項目的比例符合規(guī)定要求，甲等醫(yī)院部分項目能達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平，乙等醫(yī)院部分項目能達(dá)到省內(nèi)先進(jìn)水平。二級醫(yī)院能開展本標(biāo)準(zhǔn)所列相應(yīng)級別醫(yī)院技術(shù)項目的比例符合規(guī)定要求。4.醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，健

46、全分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。對實施手術(shù)、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。評審前三年以來獨立開展的、并且目前仍然繼續(xù)開展的技術(shù)項目有完整的準(zhǔn)入、監(jiān)督、評價資料。5.學(xué)科帶頭

47、人專業(yè)水平在省內(nèi)領(lǐng)先。七、社會公益性（200分）1.積極推進(jìn)醫(yī)療體制改革，按照當(dāng)?shù)卣囊蠛歪t(yī)院實際情況，主動開展改革試點，落實相關(guān)的醫(yī)療體制改革工作。2.在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)院始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。不得發(fā)生主要由于醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)療服務(wù)等方面的問題，且醫(yī)院處理不積極，造成嚴(yán)重后果（影響或可能影響社會穩(wěn)定）的群體性事件。3.積極開展外延服務(wù)，通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式，帶動基層醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工協(xié)作機制，建立雙向轉(zhuǎn)診制度，加強縱向聯(lián)系或整合。4.按照衛(wèi)健委對口支援管理辦法和省衛(wèi)生廳對口支援工作相關(guān)規(guī)定及方

48、案要求，認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)和援外醫(yī)療等援助、幫扶工作。6.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)，完成組派救災(zāi)醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)。7.積極參加政府組織的社會公益性活動。積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。8.發(fā)揚救死扶傷的社會主義人道主義，開展醫(yī)療救助，堅持先救治再收費。9.根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。八、持續(xù)改進(jìn)（50分）前次評審、復(fù)查或評價后，醫(yī)院在管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會公益性方面有明顯進(jìn)步。XX省綜合醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)綱要附件附件1：住院質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)住院重

49、點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I222.充血性心力衰竭ICD10: I50.03.腦出血和腦梗塞ICD10: I60-I634.創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10: S065.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0，K92.26.累及身體多個部位的損傷ICD10: T00-T077.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10: J10.0，J11.0，J12-J18 （不包括J17*）8.慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44 9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥 ICD10: E10-E141

50、0.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10: E04 11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10: K35.0，K35.112.前列腺增生ICD10: N4013.腎功能衰竭ICD10: N17-N1914.敗血癥（成人）ICD10: A40-A4115.高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10: I10-I1516.急性胰腺炎ICD10: K8517.惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10: Z51.10118.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10: Z51.201、Z51.103注：醫(yī)院應(yīng)將上述指標(biāo)納入到醫(yī)療質(zhì)量控制中。附件2手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)。1.髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM

51、-3：81.52.脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.73.胰腺切除術(shù)ICD 9-CM-3：52.5-52.74.食管切除術(shù)ICD 9-CM-3：42.45.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.236.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.17.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06， 36.07顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.58.子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.79.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74

52、.4，74.9910.陰道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2，73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者11.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3： 85.412.肺切除術(shù)ICD-9-CM-3：32.4、32.513.胃切除術(shù)ICD-9-CM-3：43.5-43.914.直腸切除術(shù)ICD-9-CM-3： 48.4-48.615.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)ICD 9-CM-3：55.4-55.6，60.3-16.血管內(nèi)修補術(shù)ICD 9-CM-3：39.71-7417.惡性腫瘤根治術(shù)ICD 10 C00-C97，伴ICD-9-CM-3“某器官全切除術(shù)”、或大部分（或部分）切除術(shù)。注：醫(yī)院應(yīng)將上述指標(biāo)納入到手術(shù)質(zhì)量控制中。附件3ICU質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)1.入ICU時的危重度評分（如：APACHE-II評分）2.ICU核心治療措施的常