GLP-1受體激動(dòng)劑為2型糖尿病患者“解圍”

1、博士生導(dǎo)師，中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌代謝中心主任，大內(nèi)科主任中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)榮譽(yù)主任委員、亞洲糖尿病學(xué)會(huì)副主席、衛(wèi)生部慢病咨詢委員會(huì)委員，糖尿病組副組長、中華糖尿病雜志名譽(yù)主編、 JDI: 執(zhí)行主編、中華內(nèi)分泌代謝雜志、中華內(nèi)科雜志及國際內(nèi)分泌雜志等編委參與或主持了多項(xiàng)國家、衛(wèi)生部課題，在糖尿病流行病學(xué)研究和糖尿病預(yù)防的前瞻性研究中，取得了可借鑒和可推廣的結(jié)果，為此獲得衛(wèi)生部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、北京市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、獲2013年首屆AASD糖尿病流行病獎(jiǎng)、2012年評(píng)為全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)人等。發(fā)表在NEJM、Circulation、European Heart Journal

2、、Lancet diabetes & Endocrinology、Diabetes Care、BMJ 等國內(nèi)、外核心期刊論文300多篇楊文英 教授GLP-1受體激動(dòng)劑為2型糖尿病患者“解圍”循跡 關(guān)注 啟新綱要循跡：肥胖的認(rèn)識(shí)歷程，看內(nèi)臟脂肪的嚴(yán)重危害關(guān)注：內(nèi)臟脂肪和“中心性肥胖”啟新：GLP-1 受體激動(dòng)劑對(duì)T2DM合并肥胖患者的臨床價(jià)值肥胖與T2DM猶如“孿生兄弟”JAMA. 2013;310(9):948-958隨著BMI增加，中國DM的患病率相應(yīng)增加患病率（%）糖尿病+肥胖：患者生活質(zhì)量“雪上加霜”伴T2DM或肥胖者的HRQoL顯著下降；而糖尿病合并肥胖者的HRQoL為兩者之和Diab

3、etesMetab Syndr Obes.2009 Nov 3;2:179-84.歐洲五維度健康量表(EQ-5D量表) 糖尿病患者生活質(zhì)量下降指數(shù)肥胖患者生活質(zhì)量下降指數(shù)BMI30無糖尿病BMI80%）內(nèi)臟脂肪組織（男：20%，女：10%）胸腔內(nèi)：心包周圍脂肪組織腹盆腔內(nèi)：腹膜內(nèi)：大網(wǎng)膜、腸系膜腹膜外：腹膜前、腹膜后1. Physiol Rev 2013; 93: 3594042.Ye Y., et al. Int J Obes (Lond). 2009; 33(9):1058-1062Desprs J-P. Eur Heart J Suppl. 2006;8(suppl B):B4-12.脂

4、肪量: 19.8kg內(nèi)臟脂肪: 155cm2脂肪量: 19.8kg內(nèi)臟脂肪: 96cm2BMI和總脂肪含量相同的患者，內(nèi)臟脂肪含量不一定相同CT掃描：2位研究對(duì)象的BMI和總脂肪含量相同，但脂肪分布大有不同皮下脂肪內(nèi)臟脂肪正常BMI人群中仍有14%表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪的嚴(yán)重堆積14.2%BMI25kg/m2的人群中，VA100cm2*的比例12%女性17%男性 n=690(男性305，女性385）*通過MRI檢測(cè)，腹部內(nèi)臟脂肪(VA) 100cm2診斷為腹型肥胖Wei-Ping JIA, et al. Biomedical and Environmental Sciences. 2003 Sep;1

5、6(3):206-211.內(nèi)臟脂肪而并非皮下脂肪與胰島素抵抗存在線性相關(guān)Clin Biochem. 2011 Mar;44(4):281-7隨機(jī)選取印度受試者的回顧性分析：NGT(n=85)，IGT(n=49)、T2DM（n=93）螺旋CT掃描總腹部脂肪、內(nèi)臟及皮下脂肪，評(píng)估不同脂肪分布對(duì)胰島素抵抗的影響P=0.040P=0.147內(nèi)臟脂肪（cm2）皮下脂肪（cm2）胰島素抵抗指數(shù)胰島素抵抗指數(shù)胰島素抵抗增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Katsumori K,et al, Diabetes Res Clin Pract. 1995 ;29(3):195-201.冠心病發(fā)病率（%）P0.002胰島素抵抗組（n

6、=57）非胰島素抵抗組 （n=164）內(nèi)臟脂肪增多同時(shí)導(dǎo)致多種炎癥因子水平增高J Nutr Metab.2012;2012:175245炎癥動(dòng)脈粥狀硬化血栓形成2型糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常高血壓 白介素6 -干擾素 脂肪酶（補(bǔ)充物D） 脂聯(lián)素 纖溶酶原（PAI-1） 乳酸鹽 瘦素 抵抗素 脂肪酸 血管緊張素 胰島素 脂蛋白脂肪酶MESA研究：炎癥因子水平的增高會(huì)增加充血性心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)J Am Coll Cardiol.2008 May 6;51(18):1775-83CRP水平75th百分位數(shù)以上CRP水平75th百分位數(shù)以下IL-6水平75th百分位數(shù)以上IL-6水平75th百分位數(shù)以下

7、P0.001P=0.02累積充血性心衰風(fēng)險(xiǎn)隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年）累積充血性心衰風(fēng)險(xiǎn)IL-6,白介素6；CRP,C反應(yīng)蛋白；CHF,充血性心衰IL-6和CHFCRP和CHF研究中73%的男性和69.7%的女性為超重或肥胖，肥胖患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加機(jī)制與炎癥有關(guān)內(nèi)臟脂肪增多通過胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生Endocrinol Metab Clin North Am. 2008 September ; 37(3): 635近期危害遠(yuǎn)期危害高血壓高血脂凝血/纖維蛋白胰島素抵抗炎癥T2DM動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病內(nèi)臟脂肪增多內(nèi)臟脂肪增多顯著增加心血管事件隨訪時(shí)間（年）心血管事件

8、發(fā)生率（%）第1層第2層第3層內(nèi)臟脂肪三分位數(shù)分層J Am Coll Cardiol 2013;62:9215高含量內(nèi)臟脂肪中含量內(nèi)臟脂肪低含量內(nèi)臟脂肪內(nèi)臟脂肪增多顯著增加T2DM的心血管風(fēng)險(xiǎn)J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1517-1525心血管風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（%）男性（n=985）：P0.0001女性（n=772）： P0.01VAT：內(nèi)臟脂肪含量Chan et al. Diabetes Care 1994;17:961; Colditz et al. Ann Intern Med 1995;122:481肥胖可增加T2DM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)校正年齡后的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度BMI

9、(kg/m2)100755025022 23 23-23.9 24-24.9 25-26.9 27-28.9 29-30.9 31-32.9 33-34.9 35+27.66.742.12.293.28.1內(nèi)臟型肥胖是中國人糖尿病發(fā)病的顯著危險(xiǎn)因素男性女性RR95%CIPRR95%CIP年齡1.000.95-1.060.9481.020.97-1.070.424內(nèi)臟型肥胖3.351.10-10.180.0334.571.73-12.070.002IGR10.773.45-33.600.0003.971.55-10.170.007高血壓3.440.24-2.070.0302.050.80-5.2

10、50.136血脂異常0.70.24-2.070.5150.960.42-2.280.953多變量邏輯回歸模型中危險(xiǎn)因素與糖尿病發(fā)病之間的關(guān)系上海市區(qū)381例非糖尿病志愿者參與，平均隨訪7.8年，其中290例完成 (63例發(fā)展為糖尿病)結(jié)果顯示，內(nèi)臟脂肪90 cm2(內(nèi)臟型肥胖)，糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加校正年齡、IGR、高血壓和血脂異常Ye Y., et al. Int J Obes (Lond). 2009; 33(9):1058-62.內(nèi)臟脂肪過多增加糖尿病和心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)胰島素抵抗/炎癥心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)增加胰島素分泌障礙T2DM高風(fēng)險(xiǎn)脂質(zhì)過多內(nèi)臟型肥胖肝臟脂肪心外/心包膜&心肌脂肪肌肉脂肪腎

11、竇脂肪胰腺脂肪Andr Tchernof, et al. Physiol Rev. 2013; 93: 359404.綱要循跡：肥胖的認(rèn)識(shí)歷程，看內(nèi)臟脂肪的嚴(yán)重危害關(guān)注：內(nèi)臟脂肪和“中心性肥胖”啟新：GLP-1 受體激動(dòng)劑對(duì)T2DM合并肥胖患者的臨床價(jià)值如何評(píng)估內(nèi)臟脂肪？內(nèi)臟脂肪常用的評(píng)估方法包括精確測(cè)量和簡易測(cè)量影像學(xué)(CT和MRI):腹腔內(nèi)臟脂肪面積簡易體脂參數(shù)：腰圍和腰臀比腰圍兼顧可靠性與可行性，是最常用的評(píng)估內(nèi)臟脂肪的“替代”手段腰圍和腹部內(nèi)臟脂肪堆積的相關(guān)性優(yōu)于腰臀比值，可作為判斷中心性肥胖的標(biāo)準(zhǔn)是目前定量判斷內(nèi)臟脂肪分布的金標(biāo)準(zhǔn)；可作為判斷內(nèi)臟型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)但在臨床評(píng)估中受到一定限制

12、，如成本、實(shí)用性、圖像采集時(shí)間和分析專業(yè)技術(shù)等1.Chin J Endocrinol Metab,September 2011, Vol. 27, No. 9：711-7172.祝之明. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2011;27(9):707-710內(nèi)臟型肥胖與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)CT和MRI測(cè)定值內(nèi)臟型肥胖：指脂肪組織在內(nèi)臟及其周圍過度堆積造成的肥胖判定標(biāo)準(zhǔn)：中國 CT或MRI測(cè)得的 腹腔內(nèi)脂肪面積（VA）80cm2 判定為內(nèi)臟型肥胖測(cè)定方法：以腰椎L4-L5為掃描水平，以儀器配備軟件計(jì)算VA1. Circ J. 2002 Nov;66(11):987-92.2. J Lipid Res. 2003 Dec

13、;44(12):2356-64.3. Atherosclerosis. 2008 Dec;201(2):378-84.4.中國2型糖尿病治療指南意見征詢稿（2013版）中心性肥胖與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)腰圍中心性肥胖（腹型肥胖）：多余的脂肪主要堆積于腹部和臟器周圍者判定標(biāo)準(zhǔn)：中國代謝綜合征中心性肥胖的標(biāo)準(zhǔn)：男性腰圍90cm，女性腰圍85cm腰圍的測(cè)定方法：兩腳分開30-40厘米，用軟尺放在右側(cè)腋中線胯骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點(diǎn)，沿水平方向圍繞腹部一周，讀數(shù)準(zhǔn)確至1毫米1.Circulation. 2009 Oct 20;120(16):1640-5. 2.Diabet Med. 2006 May;23

14、(5):469-80.3. Chin J Endocrinol Metab,September 2011, Vol. 27, No. 9：711-7114. Atherosclerosis. 2008 Dec;201(2):378-84;5.中國2型糖尿病治療指南意見征詢稿（2013版）腰圍與腹內(nèi)脂肪組織相關(guān)，可有效反映內(nèi)臟型肥胖程度腰圍比腰臀比能更好地反映腹部內(nèi)臟脂肪組織的蓄積情況Desprs JP, et al. BMJ. 2001;322(7288):716-20.內(nèi)臟脂肪含量（cm2）3002502001501005000 60 80 100 120 140腰臀腰圍（cm）腰臀中國人群

15、：腹腔內(nèi)脂肪面積與腰圍、BMI之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系VA切點(diǎn)（cm2）WC切點(diǎn)（cm）BMI切點(diǎn)（kg/m2）男性總體8087.524.2年齡508087.524.5年齡508088.325.6女性總體8084.324.7年齡507081.524.7年齡509086.325.2Atherosclerosis. 2008 Dec;201(2):378-84VA：腹腔內(nèi)脂肪面積；BMI：體質(zhì)指數(shù)；WC：腰圍2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）首次推薦腰圍作為代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一具備以下的三項(xiàng)或更多：1. 腹型肥胖（中心性肥胖）：腰圍男性 90cm，女性 85cm2. 高血糖：空腹血糖 6.lmm

16、ol/L或糖負(fù)荷后 2h血糖 7.8mmol/L 及（或）已確診為糖尿病并治療者3. 高血壓：BP 130/85 mm Hg及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者4. 空腹TG 1.7 mmol/L5. 空腹HDL-C l.04mmol/L中國2型糖尿病治療指南意見征詢稿（2013版）CT評(píng)估結(jié)果顯示：亞洲人的內(nèi)臟脂肪含量顯著高于白種人和非洲人內(nèi)臟/皮下脂肪面積非洲人白種人亞洲人P0.001, *與非洲人比較; #與白種人比較Andr Tchernof, et al. Physiol Rev. 2013; 93: 359404.內(nèi)臟/皮下脂肪面積非洲人白種人亞洲人納入已發(fā)表的與種族差異相關(guān)的內(nèi)臟型肥胖

17、研究的亞組數(shù)據(jù) (共340亞組，來自195個(gè)研究)*# *# * 男性，156個(gè)亞組，108個(gè)研究 女性，184個(gè)亞組，87個(gè)研究腰圍測(cè)定結(jié)果顯示：中國無論總體人群還是T2DM，中心性肥胖都非常嚴(yán)峻1.China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group. PLoS ONE. 2013; 8(3): e57319; 2.Ford ES, et al. Int J Obes (Lond). 2011;35:736-43.中國判定標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)來自20072008年, 20歲的中國人群數(shù)據(jù) n=46024肥胖: BMI28kg/m2 中心

18、性肥胖: 腰圍 男90cm， 女85cm肥胖中心性肥胖T2DM在降糖同時(shí)還需關(guān)注肥胖，特別是中心性肥胖！人群比例（%）Dagenais GR.; et al. Am Heart J 2005;149:54-60.分層 1分層 2分層 3男性女性10398腰圍分層 (cm)HOPE研究，n=8802隨訪4.5年，校正BMI，年齡，吸煙，性別，心血管疾病，糖尿病，HDL-膽固醇，總膽固醇等因素隨著腰圍的增加，患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高校正影響因素后的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)11.171.161.141.291.271.350.811.21.4心血管死亡心梗全因死亡11反之：伴隨體重的降低，患者多方面獲益體重降低

19、10%可以帶來的益處%全因死亡糖尿病死亡風(fēng)險(xiǎn)肥胖相關(guān)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)空腹血糖1. Williamson DF, et al. Am J Epidemiol 1995; 141: 1128-412. Lean MEJ, et al. Diabetic Med 1990; 7: 228-333. Anderson et al. J Am Coll Nutr 2003;22:33192013最新研究顯示，生活方式干預(yù)減重，顯著減少腰圍、內(nèi)臟脂肪含量和胰島素抵抗指數(shù)Clin Chim Acta. 2013 Jun 5;421:109-15.P0.001P0.001P0.001反之：伴隨腰圍和內(nèi)臟脂肪的減少，胰

20、島素抵抗明顯改善聚焦內(nèi)臟脂肪：降低體重，減小腰圍，降低2型糖尿病患者CVD事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)大網(wǎng)膜脂肪組織腸系膜脂肪組織腹膜外脂肪組織皮下深層脂肪組織膚淺的皮下脂肪組織T2DM合并肥胖患者：有效控制血糖水平聚焦內(nèi)臟脂肪：降低體重，減小腰圍，長久獲益小結(jié)內(nèi)臟脂肪與代謝疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)，內(nèi)臟脂肪增多是2型糖尿病患者心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素腰圍兼顧可靠性與可行性，是評(píng)估內(nèi)臟脂肪最常用的臨床指標(biāo)；隨著腰圍的增加，患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高中國人的中心性肥胖（男性腰圍90cm，女性腰圍85cm ）非常嚴(yán)峻； 中國T2DM降糖同時(shí)還需關(guān)注中心性肥胖T2DM合并肥胖患者應(yīng)該聚焦內(nèi)臟脂肪：降低體重，減小腰圍，以

21、期降低心血管事件和各種死亡風(fēng)險(xiǎn)綱要循跡：肥胖的認(rèn)識(shí)歷程，看內(nèi)臟脂肪的嚴(yán)重危害關(guān)注：內(nèi)臟脂肪和“中心性肥胖”啟新：GLP-1 受體激動(dòng)劑對(duì)T2DM合并肥胖患者的臨床價(jià)值如何實(shí)現(xiàn)T2DM的降低體重和減小腰圍？中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)肥胖學(xué)組，中國成人肥胖癥防治專家共識(shí) 2011 藥物治療中樞性減重藥非中樞性減重藥兼有減重作用的降糖藥物：GLP-1受體激動(dòng)劑可有效減少身體脂肪生活干預(yù)飲食/運(yùn)動(dòng)知易行難手術(shù)治療減重手術(shù)適用人群有限；遠(yuǎn)期潛在風(fēng)險(xiǎn)GLP-1受體激動(dòng)劑降糖同時(shí)有效降低體重，減少內(nèi)臟脂肪HbA1c體重內(nèi)臟脂肪二甲雙胍磺脲（SU）噻唑烷二酮（TZD）DPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑1.Silv

22、il E, JAMA. 2002;287: 360-722. AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm. Endocr Pract. 2013;19:327-36GLP-1降低體重的作用機(jī)制Holst. Physiol Rev. 2007;87:140939 胃排空 胃酸分泌 飽食感 飽食信號(hào) 能量攝入胃腸道中樞神經(jīng)系統(tǒng)利拉魯肽有效降低大鼠體重及食物食入量Raun et al. Diabetes 2007;56:815利拉魯肽減少總熱量的攝入（p=0.009），而維格列汀沒有改變利拉魯肽選擇性減少來自糖果攝入的熱量糖果喂養(yǎng)肥胖大鼠治療12

23、周的體重變化情況（g）利拉魯肽，肥胖大鼠n=10維格列汀，肥胖大鼠n=9媒介物，肥胖大鼠n=14Marre et al. Diabetic Medicine 2009;26;26878 (LEAD-1); Nauck et al. Diabetes Care 2009;32;8490 (LEAD-2);Garber et al. Lancet 2009;373:47381 (LEAD-3); Zinman et al. Diabetes Care 2009;32:122430 (LEAD-4);Russell-Jones et al. Diabetologia 2009;52:204655 (

24、LEAD-5); Buse et al. Lancet 2009; 374:3947 (LEAD-6)LEAD 16:利拉魯肽降低體重的結(jié)果一致體重的改變（kg）LEAD-1 聯(lián)合SULEAD-2 聯(lián)合METLEAD-4MET + TZD聯(lián)合治療LEAD-5MET + SU聯(lián)合治療LEAD-3單藥治療LEAD-6MET SU 聯(lián)合治療 利拉魯肽 1.8 mg利拉魯肽 1.2 mg格列美脲羅格列酮安慰劑艾塞那肽甘精胰島素All subjects. *Significant vs. comparator利拉魯肽的減重效應(yīng)呈劑量依賴性*p0.05 vs. 安慰劑Data on file; Vilsb

25、ll et al. Diabetes Care 2007;30:160810 (change in body weight over time)Data are means體重自基線的改變（kg）時(shí)間（周）0.65mg/天1.25mg/天1.90mg/天安慰劑利拉魯肽能夠顯著且持久的降低體重Nauck M., et al. Diabetes Obes Metab. 2013;15(3): 204-12LEAD-2研究兩年結(jié)果體重的變化 (kg) 利拉魯肽 1.2mg利拉魯肽 1.8mg格列美脲安慰劑各組均與二甲雙胍聯(lián)用Nauck et al. Diabetes Care 2009;32:849

26、0 (LEAD-2; change in body weight by baseline BMI)基線BMI越大，利拉魯肽降低體重越多體重的改變（kg）利拉魯肽 0.6mg安慰劑利拉魯肽 1.2mg格列苯脲 4mg利拉魯肽 1.8mg No overall interaction found between treatment effect and baseline BMIMean2SE體重降低的2/3是脂肪組織的減少（利拉魯肽1.8mg）利拉魯肽降低體重主要減少脂肪組織Jendle et al. Diabetes Obes Metab. 2009;11:116372.利拉魯肽1.2mg利拉魯

27、肽1.8mg安慰劑格列美脲LEAD-2研究-4-3-2-10123組織重量的變化 (kg)脂肪組織瘦組織動(dòng)物實(shí)驗(yàn):利拉魯肽減少大鼠腸系膜(內(nèi)臟)脂肪沉積Lykkegaard et al. Schizophr Res 2008;103:94103.奧氮平/利拉魯肽奧氮平利拉魯肽生理鹽水腸系膜脂肪 (g)大鼠的腸系膜脂肪與人的內(nèi)臟脂肪相關(guān)雌性SD大鼠（n=20）奧氮平，抗精神病藥，具有體重增加等作用人體試驗(yàn)：利拉魯肽主要減少內(nèi)臟脂肪Jendle et al. Diabetes Obes Metab .2009;11:116372. 數(shù)據(jù)為均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差; *p0.05 vs.格列美脲+二甲雙胍; n=

28、160.利拉魯肽 1.8 mg + 二甲雙胍-4-3-2-10123體內(nèi)脂肪變化 (kg)-1.6*-2.4*+1.1 kg-25-20-1550510-10內(nèi)臟脂肪體內(nèi)脂肪變化百分比(%)-17.1* -16.4* -4.8 -7.8* -8.5* +3.4 格列美脲 + 二甲雙胍皮下脂肪利拉魯肽1.2mg+二甲雙胍體內(nèi)脂肪變化DEXA (雙能X-線吸收儀)掃描內(nèi)臟脂肪 vs. 皮下脂肪CT掃描利拉魯肽顯著減小腰圍Nauck et al. Diabetes Care. 2009;32:8490.LEAD-2研究0.0-0.5-1.0-1.5-2.043%-2.5-3.0-3.51.51.00

29、.5利拉魯肽1.8 mg利拉魯肽1.2 mg格列美脲安慰劑*p0.0001 與格列美脲相比腰圍 (cm)平均值SD基線腰圍越大，利拉魯肽降低腰圍(內(nèi)臟脂肪)越多Zinman B, et al. Diabetes 2010; 59 (Suppl. 1) (Abstract 1894-P).利拉魯肽降低腰圍的作用與基線水平相關(guān)薈萃分析：納入LEAD1-6，Lira-DPP-4i研究治療26周的數(shù)據(jù)利拉魯肽 1.8mg利拉魯肽 1.2mg安慰劑 60-95.5cm 95.5-104cm 104-113.5cm 113.5-156.1cm Q1 Q2 Q3 Q4腰圍變化（cm）基線腰圍分層Inoue

30、et al. Cardiovascular Diabetology 2011, 10:10920例日本T2DM伴肥胖患者，平均BMI: 28.35.2kg/m2利拉魯肽治療206.4天治療前后相比，體重指數(shù)、腰圍和內(nèi)臟脂肪面積顯著降低亞洲人使用利拉魯肽顯著減少體重、內(nèi)臟脂肪和腰圍長期臨床實(shí)際應(yīng)用研究顯示：利拉魯肽顯著持久降低體重、腰圍Ponzani P. Minerva Endocrinol. 2013;38(1):103-122013AACE最新指南:關(guān)注肥胖/超重和GLP-1受體激動(dòng)劑AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm. End

31、ocr Pract. 2013;19:327-36GLP-1RA GLP-1RA AACE: 美國臨床內(nèi)分泌專家協(xié)會(huì)推薦GLP-1受體激動(dòng)劑作為僅次于二甲雙胍的優(yōu)先用藥選擇，及二甲雙胍聯(lián)合用藥的首選闡明GLP-1受體激動(dòng)劑療效好、臨床獲益多、不良反應(yīng)少將肥胖/超重治療列為糖尿病前期人群的 一線治療, 強(qiáng)調(diào)減輕體重也可以降低血糖糖尿病藥物治療應(yīng)首選體重增加危險(xiǎn)低的藥物小結(jié)內(nèi)臟型肥胖是T2DM和心血管疾病的“共同土壤”，T2DM患者控糖同時(shí)需要有效管理內(nèi)臟脂肪腰圍兼顧可靠性與可行性，是評(píng)價(jià)內(nèi)臟脂肪最常用的臨床指標(biāo)中國中心性肥胖的標(biāo)準(zhǔn)：男性腰圍90cm，女性腰圍85cm GLP-1受體激動(dòng)劑應(yīng)用于T

32、2DM患者，可有效降低體重，減少腰圍，改善中心性肥胖2013AACE指南強(qiáng)調(diào)關(guān)注肥胖/超重，推薦GLP-1受體激動(dòng)劑作為僅次于二甲雙胍的優(yōu)先用藥選擇肥胖是會(huì)呼吸的痛，它活在我身上所有角落， 吃肯德基會(huì)痛，吃麥當(dāng)勞會(huì)痛，連喝水也痛； 肥胖是會(huì)呼吸的痛，它流在血液中來回滾動(dòng)，后悔不減肥會(huì)痛，恨不節(jié)食會(huì)痛， 想瘦不能瘦最痛謝謝！CDS新版指南推薦：2型糖尿病高血糖治療路徑中國2型糖尿病治療指南（2013版）常見運(yùn)動(dòng)損傷的急救 運(yùn)動(dòng)損傷急救概念 針對(duì)在體育運(yùn)動(dòng)中造成的肌體傷害,為了傷病員的生命安全，避免再度傷害，減輕痛苦，預(yù)防并發(fā)癥，并為傷員轉(zhuǎn)運(yùn)和進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件而進(jìn)行的緊急臨時(shí)性的處理。常見運(yùn)動(dòng)損

33、傷的急救運(yùn)動(dòng)損傷的分類運(yùn)動(dòng)損傷的原因運(yùn)動(dòng)損傷的急救原則軟組織損傷的處理運(yùn)動(dòng)損傷的分類 1按損傷組織的種類 2按運(yùn)動(dòng)損傷的輕重程度 3按損傷組織是否有創(chuàng)口與外界相通程度 按損傷組織分類分為肌肉韌帶的損傷及撕裂，挫傷，四肢骨折，顱骨骨折，脊柱骨折，關(guān)節(jié)脫位，腦震蕩，內(nèi)臟破裂，凍傷，積水等。 下頁下頁下頁按運(yùn)動(dòng)損傷的輕重程度 傷后不損失工作能力的輕傷；傷后失去工作能力 24h 以上，需要在門診治療的中等傷；傷后需要長期住院治療的重傷。 傷口是否和外界接觸 可分為開放性損傷與閉合性損傷。此外，根據(jù)發(fā)病的緩急，還可以急性損傷和慢性損傷；根據(jù)病因，又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性損傷等。 運(yùn)動(dòng)損傷的原因 可以分為基

34、本原因與間接原因兩方面。 基本原因 包括以下7條。1 、思想因素 事實(shí)證明，運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生，常與體育教師，教練員和體育鍛煉參加者對(duì)預(yù)防損傷的意義認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。 下頁2 準(zhǔn)備活動(dòng)中的缺點(diǎn) 據(jù)國內(nèi)調(diào)查統(tǒng)計(jì)資料表明，缺乏準(zhǔn)備活動(dòng)或準(zhǔn)備活動(dòng)不正確，是造成運(yùn)動(dòng)損傷的首要原因。在準(zhǔn)備活動(dòng)上常存在的缺點(diǎn)有： 不做準(zhǔn)備活動(dòng) 或者準(zhǔn)備活動(dòng)不充分 準(zhǔn)備活動(dòng)的內(nèi)容與體育課或訓(xùn)練課的內(nèi)容 結(jié)合得不好，或者缺乏專項(xiàng)準(zhǔn)備活動(dòng) 。 準(zhǔn)備活動(dòng)的量過大下頁基本原因3 技術(shù)上的缺點(diǎn)和錯(cuò)誤 由于技術(shù)上的缺點(diǎn)和錯(cuò)誤，違反了人體結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和各器官的系統(tǒng)功能活動(dòng)的規(guī)律，以及運(yùn)動(dòng)時(shí)的力學(xué)原理，也易引起機(jī)體組織損傷。 4. 運(yùn)動(dòng)量（尤其是局

35、部負(fù)擔(dān)量）過大 安排運(yùn)動(dòng)量時(shí)，沒有充分考慮到體育鍛煉者的生理特點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)量超過了鍛煉者可能承受的生理負(fù)擔(dān)，尤其是局部負(fù)擔(dān)量過大，這常是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練特別是專項(xiàng)訓(xùn)練中造成運(yùn)動(dòng)損傷的主要原因。 下頁5. 身體的功能狀況不良 在睡眠或休息不好，患病帶傷或傷病初愈階段，以及疲勞時(shí)，生理功能和運(yùn)動(dòng)能力相對(duì)下降，在這種情況下若參加劇烈的運(yùn)動(dòng)，將會(huì)因肌肉力量較弱，反應(yīng)較遲鈍，身體協(xié)調(diào)性較差等導(dǎo)致?lián)p傷。下頁6. 場地設(shè)施運(yùn)動(dòng)環(huán)境的缺點(diǎn) : 1、運(yùn)動(dòng)場地不平，有碎石或雜物；跑道硬滑，沙坑太硬或有小石，坑沿高出地面，踏板與地面不平齊。 2、器械年久失修維護(hù)不良，表面生銹，不光滑或有裂痕；器械安裝不牢固或安放位置不妥當(dāng)。

36、3、運(yùn)動(dòng)時(shí)的服裝和鞋襪不符合體育衛(wèi)生的要求等，這些都能成為受傷的原因。 下頁7氣象因素的影響 氣溫過高，易發(fā)生中暑和疲勞；氣溫過低，易發(fā)生凍傷或出現(xiàn)肌肉僵硬，身體協(xié)調(diào)性下降而引起肌肉拉傷；潮濕高溫的氣候使人容易大量出汗，影響體內(nèi)水鹽代謝，可發(fā)生肌肉痙攣或虛脫;光線不良影響視力，使鍛煉者在運(yùn)動(dòng)中反映遲鈍。下頁間接原因-誘因1. 各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的技術(shù)特點(diǎn) 由于各運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目都有自己的技術(shù)特點(diǎn)人體各部位的負(fù)擔(dān)量不同。 因此，各運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目都有它的易傷部位。 籃球的膝關(guān)節(jié)，網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)的肘關(guān)節(jié)，乒乓球運(yùn)動(dòng)的肩關(guān)節(jié)下頁2. 人體解剖和運(yùn)動(dòng)生理特點(diǎn) 某些組織所處的特殊的解剖位置，在運(yùn)動(dòng)中承受力不夠.1、如肩袖；在結(jié)構(gòu)上較為

37、薄弱，抗拉或抗折能力相對(duì)較差，在一定外力作用下易發(fā)生損害.2、如骺軟骨板；關(guān)節(jié)在一定的屈曲角度時(shí)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，易發(fā)生“不合槽”的活動(dòng)。3、如膝關(guān)節(jié)半蹲位“發(fā)力”；或某些關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)面承受到幾個(gè)不同方面的應(yīng)力。4、如肱橈關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)過程中，關(guān)節(jié)面既有滑動(dòng)又有旋轉(zhuǎn)摩動(dòng)；或運(yùn)動(dòng)中由于相互間力學(xué)關(guān)系的改變，而導(dǎo)致負(fù)擔(dān)最大的組織發(fā)生損傷。運(yùn)動(dòng)損傷的急救 做好現(xiàn)場急救的目的: 保護(hù)傷病員的生命安全，避免再度傷害，減輕痛苦，預(yù)防并發(fā)癥，并為傷員轉(zhuǎn)運(yùn)和進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。因此，無論何種急性損傷，及時(shí)而正確的急救都是很重要的。 下頁 急救的原則和注意事項(xiàng) 急救原則是抓住主要矛盾，救命在先，防止休克。 下

38、頁 一、出血的急救 成年人失血20%(約800ml)即休克； 失血40%（約1600ml）即會(huì)死亡。 主要矛盾是：失血止血 止血的方法 ： 在運(yùn)動(dòng)損傷急救中，外出血的止血方法 常用繃帶加壓包扎。 包扎法、指壓法和止血帶法近心端加壓包扎三種。 下頁二、骨折的急救 骨折的急救 凡骨或骨小梁的連續(xù)性發(fā)生斷裂，則統(tǒng)稱為骨折。骨折是較嚴(yán)重的一種運(yùn)動(dòng)損傷，但發(fā)病率較低，約占整個(gè)運(yùn)動(dòng)損傷的 1.5 。 骨折的征象 疼痛 腫脹和皮下瘀血 、功能障礙 、畸形 、異?；顒?dòng)伴有骨擦音。 下頁 骨折急救的主要矛盾：救命在先，防止休克 。 嚴(yán)重骨折，多發(fā)性骨折，或同時(shí)有其他并發(fā)癥的傷員，易引起休克。 早期就地固定 ：骨

39、折的及時(shí)固定，可避免骨折斷端的移動(dòng)，防止加重?fù)p傷；固定后肢體較為穩(wěn)定和安靜，以減輕疼痛，而且便于傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)。因此未經(jīng)制動(dòng)固定的傷員，不可任意移動(dòng)，在沒有把握或條件不充分的情況下，應(yīng)禁止做任何試圖復(fù)位的動(dòng)作，以免發(fā)生休克和增加傷員的痛苦。 注意：開放性的骨折要先止血再包扎固定。下頁三、 關(guān)節(jié)脫位的急救 凡相鄰兩骨之間失去正常的聯(lián)接關(guān)系，即稱為關(guān)節(jié)脫位。主要矛盾：疼痛或者由疼痛引起的并發(fā)癥。 脫位征象 疼痛與壓痛 ，腫脹、畸形 ，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失 。下頁下頁關(guān)節(jié)脫位急救原則：抗休克 關(guān)節(jié)脫位，尤其是大關(guān)節(jié)脫位或合并其他損傷時(shí)，傷員常會(huì)發(fā)生休克。急救時(shí)要注意預(yù)防休克。急救處理：固定 用夾板或三角巾固

40、定傷肢后，應(yīng)盡快將傷員送往醫(yī)院，爭取早期復(fù)位。因此，沒有整復(fù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的救護(hù)者，不可隨意做試圖復(fù)位的動(dòng)作，以免加重傷情，影響功能恢復(fù)。軟組織損傷的處理 開放性軟組織損傷 閉合性軟組織損傷 軟組織損傷的處理原則 股四頭肌挫傷 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷 開放性軟組織損傷擦傷 擦傷是皮膚受到外力摩擦所致，皮膚組織被磨破出血或有組織液溢出。創(chuàng)口較淺，面積較小的擦傷，可用生理鹽水洗凈創(chuàng)口，創(chuàng)口周圍用 75 的酒精棉球消毒，局部擦以紅汞或紫藥水，無需包扎，讓其暴露在空氣中待干后即可。 閉合性軟組織損傷局部皮膚或粘膜完整，無裂口與外界相通，損傷時(shí)的出血積聚在組織內(nèi)。這種損傷在體育運(yùn)動(dòng)中最為多見。常見閉合性軟組織損