低分子肝素應(yīng)用現(xiàn)狀與選擇

1、低分子肝素應(yīng)用現(xiàn)狀與選擇速碧林臨床研究依諾肝素臨床研究達肝素臨床研究不同LMWH之間的對照研究新型抗凝藥物-磺達肝素LMWH應(yīng)用現(xiàn)狀與選擇FRAX.I.S.研究比較速碧林與UFH對UA/NSTEMI的療效第1組第2組第3組4 周3 個月臨床評估6 天 2MI 死亡PTCACABG安全性 14天 輸注肝素輸注速碧林 輸注速碧林第二階段輸注肝素IV ：以aPTT調(diào)節(jié)速碧林 SC 86 anti-Xa IU/kg bid詢問第三階段第一階段臨床評估臨床評估臨床評估速碧林 SC 86 anti-Xa IU/kg bid+ 阿司匹林劑量加到 325mg/d+阿司匹林劑量加到 325mg/d+阿司匹林劑量

2、加到 325mg/dThe FRAXIS Study Group. Eur Heart J 1999; 20: 1553-1562多中心前瞻性隨機雙盲，3468 例患者隨機分組14天復(fù)合終點：心源性死亡 + MI+ 難治性心絞痛或UA再發(fā)FRAX.I.S 6天組*: 復(fù)合終點速碧林 0.1ml/10kg bid 與“金標(biāo)準(zhǔn)”UFH療效相當(dāng)14,913,818,117,80369121518216D14D%The FRAXIS Study Group. Eur Heart J 1999; 20: 1553-1562p=ns*) A prolongation of Fraxiparine trea

3、tment up to 14 days did not show additional benefitUFH速碧林 6D速碧林與UFH最佳治療療效相當(dāng)速碧林與UFH最佳治療療效相當(dāng)FRAX.I.S 6天組*: 死亡或MI的硬終點第6天時96.9% 的患者沒有發(fā)生MI或死亡3,13,14,55,301234566D14D%The FRAXIS Study Group. Eur Heart J 1999; 20: 1553-1562*) A prolongation of Fraxiparine treatment up to 14 days did not show additional ben

4、efitp=nsUFH速碧林 6DFRAX.I.S 6天組: 嚴(yán)重出血第6天時99.3% 的患者沒有發(fā)生出血10.71.61.500.20.40.60.811.21.41.66D14D%The FRAXIS Study Group. Eur Heart J 1999; 20: 1553-1562*) A prolongation of Fraxiparine treatment up to 14 days did not show additional benefit in efficacy and lead to a significant increase in major bleedin

5、gp=nsUFH速碧林 6D速碧林至少與UFH最佳治療同樣安全速碧林臨床研究依諾肝素臨床研究達肝素臨床研究不同LMWH之間的對照研究新型抗凝藥物-磺達肝素LMWH應(yīng)用現(xiàn)狀與選擇SYNERGY研究設(shè)計至少滿足2個條件:年齡 60ST (不穩(wěn)定) 或 CK-MB或肌鈣蛋白(+) 依諾肝素IV UFH主要終點: 30天時死亡或MI事件高風(fēng)險ACS 患者隨機(n = 10,000)早期介入治療策略其它治療參照AHA/ACC Guidelines(ASA, -blocker, ACE, 氯吡格雷, GP IIb/IIIa)60 U/kg 12 U/kg/hr (aPTT 50-70 sec)1 mg/k

6、g SC Q12HThe SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-901.00HR=0.96 (0.86-1.06)0510152025300.800.850.900.95非死亡/心梗率隨機入組天數(shù)UFH (aPTT 50-70 sec)依諾肝素1 mg/kg s.c. bidThe SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al. Am Heart J 20

7、05;149:581-90針對10,027例具有高風(fēng)險心肌缺血并發(fā)癥的UA/NSTEMI患者給予早期介入治療的隨機開放研究SYNERGY研究表明依諾肝素對死亡或MI事件影響與UFH一致 依諾肝素 UFH (n=4993) (n=4985)P value%GUSTO嚴(yán)重事件2.72.20.08TIMI嚴(yán)重出血 - clinical: 9.17.60.008 CABG相關(guān)6.85.90.08 非CABG相關(guān)2.41.80.03 H/H*drop15.212.50.001輸血17.016.00.16顱內(nèi)出血 0.1 0.1NS* H/H: 血紅蛋白 和或 紅細(xì)胞壓積The SYNERGY Trial

8、 Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90針對10,027例具有高風(fēng)險心肌缺血并發(fā)癥的UA/NSTEMI患者給予早期介入治療的隨機開放研究SYNERGY研究中依諾肝素增加了TIMI嚴(yán)重出血事件風(fēng)險TIMI25研究對比依諾肝素與UFH療效STEMI 48 h依諾肝素 75歲 : No bolussc 0.75 mg/kg q 12 h (Hosp DC)雙盲30天 主要療效終點: 死亡/MI 主要的安全性終點: TIMI 嚴(yán)重出血ASAUPDATE w ExTRACT-TI

9、MI 23 Reference與UFH相比依諾肝素顯著降低主要終點事件(死亡或非致命性MI)相對風(fēng)險17相對風(fēng)險: 0.83 (0.770.90)p0.0001 依諾肝素UFH051015202530天03691215主要終點事件 (%)相對風(fēng)險: 0.90(0.801.01)p=0.08 相對風(fēng)險: 0.77(0.71 0.85)p0.000148 h 8 days 9.9%12.0%4.7% 5.2% 7.2% 9.3% RRR17%*ITT: Intent-to-treat2 8 Antman EM et al. N Engl J Med 2006;354(14)1477-68UFH依諾

10、肝素% 事件嚴(yán)重出血(致死 +非致死)顱內(nèi)出血ARD 0.7%RR 1.53P10min，24小時內(nèi)發(fā)作次數(shù)2次）速碧林與依諾肝素的對照研究Okmen E, Ozen E, Uyarel H, et al. Jpn Heart J 2003 Nov; 44(6):899-906.比較速碧林和依諾肝素組患者 兩組主要心血管時間發(fā)生率 *：P=NSOkmen E, Ozen E, Uyarel H, et al. Jpn Heart J 2003 Nov; 44(6):899-906.n=32n=36速碧林和依諾肝素對心臟事件的療效無顯著性差異6123012155.5190014190102030

11、405060708090100急性MI再發(fā)心絞痛死亡中風(fēng)緊急血管重建主要心血管事件總數(shù)發(fā)生率（）速碧林組依諾肝素組依諾肝素組（n=643)速碧林組(n=628)依諾肝素 4000IU(40mg) qd 隨機分組 速碧林 2850IU(0.3ml) qd 用藥92天主要有效性終點為第12天混合DVT、有癥狀DVT或PE的發(fā)生率；主要安全性終點為嚴(yán)重出血比較速碧林(0.3ml)和依諾肝素(40 mg)預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后患者靜脈血栓的療效和安全性研究Simonneau G, et al. J Thromb Haemost 2006 Jun 21 速碧林(0.3ml,qd) 預(yù)防VTE療效優(yōu)于依諾肝素(

12、40mg,qd)比較治療后不同時間速碧林和依諾肝素組患者有癥狀VTE的發(fā)生率 *：p=0.01 有癥狀VTE包括肺栓塞*Simonneau G, et al. J Thromb Haemost 2006 Jun 21 7.311.502468101214速碧林組依諾肝素組發(fā)生率（）速碧林(0.3ml,qd) 的出血發(fā)生率低于依諾肝素(40mg,qd) 比較速碧林和依諾肝素組患者出血的發(fā)生率（第12天） *：p=0.0012 *Simonneau G, et al. J Thromb Haemost 2006 Jun 21 肝素誘導(dǎo)的血小板減少性紫癜(HIT)肝素是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的藥物之一

13、，但是目前對HIT這種潛在的不良事件的認(rèn)識嚴(yán)重不足美國每年有500萬患者接受肝素治療，HIT的發(fā)生率為1-5%，即有10萬人發(fā)生HIT，還有2-5萬人發(fā)生血栓性并發(fā)癥許多發(fā)生HIT的患者沒有得到及時診斷肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)的作用機理免疫球蛋白G抗體(IgG)肝素血小板因子4(PF4)Warkentin T. HIT Lessons learned. Journal of Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis;2006 ( 1-2);50-7免疫復(fù)合物與血小板Fc受體結(jié)合 血小板減少癥 血栓免疫復(fù)合物(PF4-肝素-IgG)血小板

14、激活血小板聚集凝血系統(tǒng)激活HIT診斷標(biāo)準(zhǔn)血小板計數(shù)從基線水平降低50%，可有也可無血栓性并發(fā)癥典型癥狀出現(xiàn)在使用肝素后5-14天，無論使用多大劑量、何種類型或何種途徑，發(fā)生HIT風(fēng)險相當(dāng)1型HIT表現(xiàn)為短暫、輕微和非免疫介導(dǎo)，發(fā)生較早，一般在開始治療后4天內(nèi)。1型HIT通常沒有癥狀，并可逆轉(zhuǎn)2型HIT嚴(yán)重，為非一過性并且由免疫介導(dǎo)，常發(fā)生在開始肝素治療后4-14天，但也可早至12小時。2型HIT通常有血栓性并發(fā)癥目前PCI患者通常是早期出院，結(jié)果給診斷HIT帶來很大困難。許多接受肝素治療的CAD患者可以再次發(fā)生血栓，此時應(yīng)注意鑒別速碧林臨床研究依諾肝素臨床研究達肝素臨床研究LMWH與UFH的薈

15、萃分析研究不同LMWH之間的對照研究新型抗凝藥物-磺達肝素LMWH應(yīng)用現(xiàn)狀與選擇磺達肝素商品名：安卓預(yù)防VTE適應(yīng)癥已獲中國SFDA批準(zhǔn)，2008年下半年上市ACS適應(yīng)癥2007年歐洲獲得批準(zhǔn)，2009年8月中國獲批IIaIIaIIII纖維蛋白原纖維蛋白凝塊外源性途徑內(nèi)源性途徑ATXaXaATAT 磺達肝素XaXa抗凝血酶磺達肝素：第一個Xa因子抑制劑Adapted with permission from Adapted with permission from TurpieTurpieAGG AGG et al. et al. NNEnEnglglJ Med.J Med.2001;3442

16、001;344:619.:619.凝血酶NSTE ACS患者，胸部不適60歲，ST段，心肌壞死標(biāo)志物磺達肝素OASIS5 研究設(shè)計：隨機、雙盲, 阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa抑制劑 , 根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況制定導(dǎo)管/PCI計劃 隨機分組依諾肝素1 mg/kg sc 每日2次主要終點：療效：第9天死亡、MI、難治性心肌缺血(RI)安全性：第9天嚴(yán)重出血風(fēng)險獲益：第9天死亡、MI、難治性心肌缺血、嚴(yán)重出血次要終點：在30天和6個月分別觀察上面每一組分 假設(shè)：首先檢驗非劣效性，然后檢驗優(yōu)效性結(jié)果PCI 6 h， IV UFH同時用IIb/IIIa 抑制劑 65 U/kg不用IIb/IIIa

17、 抑制劑 100 U/kgPCI 6 h： IV磺達肝素 2.5 mg同時用:以及5.0 mg不用IIb/IIIa抑制劑排除年齡 21歲 存在任何依諾肝素禁忌出血性卒中 3 mg/dL/265 umol/LN=20,0002.5 mg sc 每日1次時間（天）累計風(fēng)險0.00.010.020.030.040123456789風(fēng)險比 0.53 95% CI 0.45-0.62 P0.00001OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76依諾肝素磺達肝素OASIS5研究治療9天的嚴(yán)重出血風(fēng)險磺達肝素與依諾肝素相比，降低嚴(yán)重出血風(fēng)險48%時

18、間（天）累計風(fēng)險0.00.010.020.03036912151821242730風(fēng)險比 0.83 95% CI 0.71-0.97P=0.022依諾肝素磺達肝素OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76OASIS5研究治療30天死亡事件磺達肝素與依諾肝素相比，降低死亡事件主要終點17%磺達肝素The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30OASIS612,092 STEMI 患者12小時 內(nèi)癥狀發(fā)作隨機標(biāo)準(zhǔn)治療磺達肝素明顯降低30天的死亡及再梗死率UFH 或 空白對照磺達肝素HR: 0

19、.8695% CI: 0.77-0.96p=0.00800.020.040.060.080.100.120.140.16036912151821242730累積危險率天磺達肝素: 9.7% (585 事件)UFH 或 空白對照: 11.2% (677 事件)The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-3000.0020.0040.0060.0080.0100.0120.0140.016HR: 0.79(95% CI: 0.58-1.09)p=0.15累積危險率天036912301518212427UFH 或 空白對照磺達肝素磺達肝素: 1.0% (6

20、1 事件)UFH 或 空白對照: 1.3% (79 事件)The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30磺達肝素并沒有增加30天嚴(yán)重出血事件發(fā)生磺達肝素的優(yōu)勢與局限獲益明確優(yōu)于依諾肝素出血和缺血的相對風(fēng)險顯著降低填補治療建議中的空白單用有導(dǎo)管血栓風(fēng)險，PCI術(shù)中應(yīng)與UFH合用肝素 低分子肝素 磺達肝癸鈉 普通肝素 低分子肝素 磺達肝癸鈉 蛋白、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞 高 低 無 生物利用度(SC) 15-30% 90% 100% 激活血小板 強 弱 無 血小板4因子中和 強 弱 無 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT) 1% 0.1% 0% 監(jiān)測抗凝活性

21、常規(guī) 非常規(guī) 不需要 根據(jù)體重調(diào)整 需要 需要 不需要 骨質(zhì)疏松癥 高 低 無 清除方式 網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟 網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟 腎臟 半衰期（SC) 2h 3-5h 17h 魚精蛋白中和 可以 部分 不可以 謝謝大家！常見運動損傷的急救 運動損傷急救概念 針對在體育運動中造成的肌體傷害,為了傷病員的生命安全，避免再度傷害，減輕痛苦，預(yù)防并發(fā)癥，并為傷員轉(zhuǎn)運和進一步治療創(chuàng)造條件而進行的緊急臨時性的處理。常見運動損傷的急救運動損傷的分類運動損傷的原因運動損傷的急救原則軟組織損傷的處理運動損傷的分類 1按損傷組織的種類 2按運動損傷的輕重程度 3按損傷組織是否有創(chuàng)口與外界相通程度 按損傷組織分類分為肌肉韌

22、帶的損傷及撕裂，挫傷，四肢骨折，顱骨骨折，脊柱骨折，關(guān)節(jié)脫位，腦震蕩，內(nèi)臟破裂，凍傷，積水等。 下頁下頁下頁按運動損傷的輕重程度 傷后不損失工作能力的輕傷；傷后失去工作能力 24h 以上，需要在門診治療的中等傷；傷后需要長期住院治療的重傷。 傷口是否和外界接觸 可分為開放性損傷與閉合性損傷。此外，根據(jù)發(fā)病的緩急，還可以急性損傷和慢性損傷；根據(jù)病因，又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性損傷等。 運動損傷的原因 可以分為基本原因與間接原因兩方面。 基本原因 包括以下7條。1 、思想因素 事實證明，運動損傷的發(fā)生，常與體育教師，教練員和體育鍛煉參加者對預(yù)防損傷的意義認(rèn)識不足有關(guān)。 下頁2 準(zhǔn)備活動中的缺點 據(jù)國內(nèi)

23、調(diào)查統(tǒng)計資料表明，缺乏準(zhǔn)備活動或準(zhǔn)備活動不正確，是造成運動損傷的首要原因。在準(zhǔn)備活動上常存在的缺點有： 不做準(zhǔn)備活動 或者準(zhǔn)備活動不充分 準(zhǔn)備活動的內(nèi)容與體育課或訓(xùn)練課的內(nèi)容 結(jié)合得不好，或者缺乏專項準(zhǔn)備活動 。 準(zhǔn)備活動的量過大下頁基本原因3 技術(shù)上的缺點和錯誤 由于技術(shù)上的缺點和錯誤，違反了人體結(jié)構(gòu)的特點和各器官的系統(tǒng)功能活動的規(guī)律，以及運動時的力學(xué)原理，也易引起機體組織損傷。 4. 運動量（尤其是局部負(fù)擔(dān)量）過大 安排運動量時，沒有充分考慮到體育鍛煉者的生理特點，運動量超過了鍛煉者可能承受的生理負(fù)擔(dān)，尤其是局部負(fù)擔(dān)量過大，這常是運動訓(xùn)練特別是專項訓(xùn)練中造成運動損傷的主要原因。 下頁5.

24、身體的功能狀況不良 在睡眠或休息不好，患病帶傷或傷病初愈階段，以及疲勞時，生理功能和運動能力相對下降，在這種情況下若參加劇烈的運動，將會因肌肉力量較弱，反應(yīng)較遲鈍，身體協(xié)調(diào)性較差等導(dǎo)致?lián)p傷。下頁6. 場地設(shè)施運動環(huán)境的缺點 : 1、運動場地不平，有碎石或雜物；跑道硬滑，沙坑太硬或有小石，坑沿高出地面，踏板與地面不平齊。 2、器械年久失修維護不良，表面生銹，不光滑或有裂痕；器械安裝不牢固或安放位置不妥當(dāng)。 3、運動時的服裝和鞋襪不符合體育衛(wèi)生的要求等，這些都能成為受傷的原因。 下頁7氣象因素的影響 氣溫過高，易發(fā)生中暑和疲勞；氣溫過低，易發(fā)生凍傷或出現(xiàn)肌肉僵硬，身體協(xié)調(diào)性下降而引起肌肉拉傷；潮濕

25、高溫的氣候使人容易大量出汗，影響體內(nèi)水鹽代謝，可發(fā)生肌肉痙攣或虛脫;光線不良影響視力，使鍛煉者在運動中反映遲鈍。下頁間接原因-誘因1. 各項運動的技術(shù)特點 由于各運動項目都有自己的技術(shù)特點人體各部位的負(fù)擔(dān)量不同。 因此，各運動項目都有它的易傷部位。 籃球的膝關(guān)節(jié)，網(wǎng)球運動的肘關(guān)節(jié)，乒乓球運動的肩關(guān)節(jié)下頁2. 人體解剖和運動生理特點 某些組織所處的特殊的解剖位置，在運動中承受力不夠.1、如肩袖；在結(jié)構(gòu)上較為薄弱，抗拉或抗折能力相對較差，在一定外力作用下易發(fā)生損害.2、如骺軟骨板；關(guān)節(jié)在一定的屈曲角度時，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，易發(fā)生“不合槽”的活動。3、如膝關(guān)節(jié)半蹲位“發(fā)力”；或某些關(guān)節(jié)在運動時，關(guān)節(jié)面

26、承受到幾個不同方面的應(yīng)力。4、如肱橈關(guān)節(jié)在運動過程中，關(guān)節(jié)面既有滑動又有旋轉(zhuǎn)摩動；或運動中由于相互間力學(xué)關(guān)系的改變，而導(dǎo)致負(fù)擔(dān)最大的組織發(fā)生損傷。運動損傷的急救 做好現(xiàn)場急救的目的: 保護傷病員的生命安全，避免再度傷害，減輕痛苦，預(yù)防并發(fā)癥，并為傷員轉(zhuǎn)運和進一步治療創(chuàng)造條件。因此，無論何種急性損傷，及時而正確的急救都是很重要的。 下頁 急救的原則和注意事項 急救原則是抓住主要矛盾，救命在先，防止休克。 下頁 一、出血的急救 成年人失血20%(約800ml)即休克； 失血40%（約1600ml）即會死亡。 主要矛盾是：失血止血 止血的方法 ： 在運動損傷急救中，外出血的止血方法 常用繃帶加壓包扎

27、。 包扎法、指壓法和止血帶法近心端加壓包扎三種。 下頁二、骨折的急救 骨折的急救 凡骨或骨小梁的連續(xù)性發(fā)生斷裂，則統(tǒng)稱為骨折。骨折是較嚴(yán)重的一種運動損傷，但發(fā)病率較低，約占整個運動損傷的 1.5 。 骨折的征象 疼痛 腫脹和皮下瘀血 、功能障礙 、畸形 、異常活動伴有骨擦音。 下頁 骨折急救的主要矛盾：救命在先，防止休克 。 嚴(yán)重骨折，多發(fā)性骨折，或同時有其他并發(fā)癥的傷員，易引起休克。 早期就地固定 ：骨折的及時固定，可避免骨折斷端的移動，防止加重?fù)p傷；固定后肢體較為穩(wěn)定和安靜，以減輕疼痛，而且便于傷員的轉(zhuǎn)運。因此未經(jīng)制動固定的傷員，不可任意移動，在沒有把握或條件不充分的情況下，應(yīng)禁止做任何試

28、圖復(fù)位的動作，以免發(fā)生休克和增加傷員的痛苦。 注意：開放性的骨折要先止血再包扎固定。下頁三、 關(guān)節(jié)脫位的急救 凡相鄰兩骨之間失去正常的聯(lián)接關(guān)系，即稱為關(guān)節(jié)脫位。主要矛盾：疼痛或者由疼痛引起的并發(fā)癥。 脫位征象 疼痛與壓痛 ，腫脹、畸形 ，關(guān)節(jié)活動功能喪失 。下頁下頁關(guān)節(jié)脫位急救原則：抗休克 關(guān)節(jié)脫位，尤其是大關(guān)節(jié)脫位或合并其他損傷時，傷員常會發(fā)生休克。急救時要注意預(yù)防休克。急救處理：固定 用夾板或三角巾固定傷肢后，應(yīng)盡快將傷員送往醫(yī)院，爭取早期復(fù)位。因此，沒有整復(fù)技術(shù)和經(jīng)驗的救護者，不可隨意做試圖復(fù)位的動作，以免加重傷情，影響功能恢復(fù)。軟組織損傷的處理 開放性軟組織損傷 閉合性軟組織損傷 軟組

29、織損傷的處理原則 股四頭肌挫傷 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷 開放性軟組織損傷擦傷 擦傷是皮膚受到外力摩擦所致，皮膚組織被磨破出血或有組織液溢出。創(chuàng)口較淺，面積較小的擦傷，可用生理鹽水洗凈創(chuàng)口，創(chuàng)口周圍用 75 的酒精棉球消毒，局部擦以紅汞或紫藥水，無需包扎，讓其暴露在空氣中待干后即可。 閉合性軟組織損傷局部皮膚或粘膜完整，無裂口與外界相通，損傷時的出血積聚在組織內(nèi)。這種損傷在體育運動中最為多見。常見閉合性軟組織損傷的種類 挫傷 由鈍力直接作用于身體某部所致 , 如運動中相互沖撞，或被踢打，或身體撞擊在器械上引起皮下組織（如肌肉，韌帶等）挫傷。在體育運動中比較常見的是股四頭肌和小腿前部挫傷。 下頁肌肉肌腱拉傷 由于肌肉主動的猛烈收縮或者伸展時，其收縮力超過了肌肉本身所承擔(dān)的能力。 關(guān)節(jié)韌帶扭傷 在外力作用下，關(guān)節(jié)發(fā)生超常范圍的活動而造成損傷。輕者發(fā)生韌帶部分的撕裂，重者韌帶纖維完全斷裂，引起關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位。同時引發(fā)關(guān)節(jié)囊滑膜和軟骨損傷。 軟組織損傷的處理原則 冷敷，加壓包扎并抬高傷肢。這種方法應(yīng)在傷后立刻使用，有制動，止血，止痛及防止或減輕腫脹的作用冷敷一般使用氯乙烷或冰袋，而后用適當(dāng)厚度的棉花或海綿置于傷部，立即用繃帶稍加壓力進行包扎。 24h 后拆除包扎固定，根據(jù)傷情再進