職工長期護(hù)理保險制度實施細(xì)則

1、職工長期護(hù)理保險制度實施細(xì)則第一章 總 則第一條 為全面貫徹實施職工長期護(hù)理保險（以下簡稱“護(hù)理保險”）制度，根據(jù)XX市政府辦公室關(guān)于印發(fā)XX市職工長期護(hù)理保險實施辦法（濟政辦發(fā)201833號）有關(guān)規(guī)定，制定本實施細(xì)則。第二條 本實施細(xì)則確定的護(hù)理保險待遇適用于當(dāng)年參加護(hù)理保險且正常享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇的在職職工和退休人員（以下簡稱“參保人員”）。第三條 醫(yī)保部門發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，XX有關(guān)部門確定護(hù)理保險基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，制定經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程和護(hù)理服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法。財政部門要按照相關(guān)規(guī)定，XX有關(guān)部門將職工長期護(hù)理保險財政補助資金和福彩公益金補助資金納入年度預(yù)

2、算，加強對基金籌集、管理和使用的監(jiān)督。民政部門負(fù)責(zé)配合醫(yī)療保障部門做好資金籌集，長期護(hù)理與老年護(hù)理服務(wù)的銜接和管理。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。發(fā)改、殘聯(lián)、老齡辦、總工會、紅十字會等單位按照各自職責(zé)協(xié)同做好護(hù)理保險的有關(guān)工作。醫(yī)保部門應(yīng)與受托方簽訂合作協(xié)議，明確受托方經(jīng)辦事項、經(jīng)辦要求、合作方式、風(fēng)險分擔(dān)原則等內(nèi)容，并約定雙方權(quán)利、義務(wù)和違約責(zé)任等，協(xié)議經(jīng)主管部門批準(zhǔn)后生效。條件成熟后，可在政府的監(jiān)督管理下委托第三方，實施受理評定、費用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)等部分經(jīng)辦服務(wù)，提高經(jīng)辦服務(wù)能力。第二章 護(hù)理保險基金籌集第四條 護(hù)理保險

3、設(shè)立基金專戶，基金通過職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、個人繳費及財政補助、福彩公益金等渠道解決，并接受企業(yè)、單位、慈善機構(gòu)等社會團(tuán)體和個人的捐助。其中，個人繳費不低于籌資總額的30%。享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的職工全部納入護(hù)理保險保障范圍，個人繳費部分由經(jīng)辦機構(gòu)從其醫(yī)療保險個人賬戶金中統(tǒng)一代扣。第五條 護(hù)理保險基金按年度籌資，籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上年度全省在崗職工平均工資的0.2%確定。護(hù)理保險制度起步階段，暫按每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)，分別從以下渠道劃撥籌集：職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金每人 55 元、個人繳費每人30元（從個人賬戶劃撥）、財政補助每人5元、福彩公益金每人10元。第六條 醫(yī)保部門于每年1月底前

4、，從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按每人每年55元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥至護(hù)理保險基金賬戶；從個人賬戶中按每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥至護(hù)理保險基金賬戶，個人賬戶當(dāng)月不足的，從次月予以劃撥。財XX福彩公益金補助資金由同級財政部門分別按每人每年5元、10元的標(biāo)準(zhǔn)，于每年1月底前一次性將補助資金劃撥至護(hù)理保險基金賬戶。第三章 護(hù)理服務(wù)形式與內(nèi)容第七條 參保人員因年老、疾病、傷殘等原因造成生活不能自理，預(yù)期持續(xù)臥床3個月以上，病情基本穩(wěn)定，按照XX市長期護(hù)理保險日常生活能力評定量表（附件2）評定低于60分（不含60分），且符合規(guī)定條件的，可申請護(hù)理保險待遇。第八條 根據(jù)參保人員護(hù)理需求，分別確定不同的護(hù)理服務(wù)形式：（一

5、）醫(yī)療專護(hù)，指長護(hù)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置醫(yī)療專護(hù)病房為參保人員長期提供24小時連續(xù)護(hù)理服務(wù)。（二）機構(gòu)護(hù)理，指長護(hù)護(hù)理機構(gòu)為參保人員長期提供24小時連續(xù)護(hù)理服務(wù)。（三）居家護(hù)理，指長護(hù)服務(wù)機構(gòu)安排專人到參保人員家中或指定地點提供護(hù)理服務(wù)。第九條 根據(jù)XX市職工長期護(hù)理保險日常生活能力評定量表和疾病嚴(yán)重程度，綜合評定申請人員的失能等級。日常生活能力評定得分高于60分（含60分）的，不享受長護(hù)保險待遇。日常生活能力評定得分低于60分且疾病嚴(yán)重程度符合規(guī)定情形的，可評定為重度失能、中度失能或輕度失能，享受對應(yīng)的長護(hù)保險待遇。（一）日常生活能力評定得分低于60分且疾病嚴(yán)重程度符合如下情形之一的，為重度失能。1、

6、因病情需長期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道（不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管），需定期對創(chuàng)面進(jìn)行處理的；2、需長期依靠呼吸機維持生命體征的；3、因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、外傷等導(dǎo)致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0-級，需要醫(yī)療護(hù)理的；4、髖部骨折未手術(shù)、下肢骨不連（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要醫(yī)療護(hù)理的。（二）日常生活能力評定得分低于60分且疾病嚴(yán)重程度符合如下情形之一的，為中度失能。1、患有以下慢性疾?。耗X卒中后遺癥（至少一側(cè)下肢肌力為0級）、帕金森氏病（重度）、重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期（多個關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形）或其他嚴(yán)重慢性骨關(guān)節(jié)病影響持物和行走、植物人、

7、終末期惡性腫瘤（呈惡病質(zhì)狀態(tài)）；2、需長期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道的；3、高齡參保人員骨折長期不愈合，合并其他慢性重病的；4、患其他嚴(yán)重慢性病、外傷等導(dǎo)致全身癱瘓、截癱。（三）日常生活能力評分低于60分、無上述疾病情形的，為輕度失能。不同失能等級，選擇相應(yīng)的服務(wù)類型：輕度失能的，可申請居家護(hù)理服務(wù)；中度失能的，可申請居家護(hù)理服務(wù)或機構(gòu)護(hù)理服務(wù);重度失能的，可申請上述任意一種護(hù)理服務(wù)類型。 第十條 醫(yī)療專護(hù)及機構(gòu)護(hù)理，定點長護(hù)機構(gòu)需根據(jù)失能人員需求為其提供24小時連續(xù)基本生活照料服務(wù)及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；居家護(hù)理，定點長護(hù)機構(gòu)需提供每天不低于1小時的基本生活

8、照料服務(wù)及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。第十一條 定點長護(hù)機構(gòu)根據(jù)參保人員病情和實際需求，制定護(hù)理計劃，提供必要、適度的醫(yī)療護(hù)理。服務(wù)內(nèi)容主要包括：（一）定期巡診、觀察病情、監(jiān)測血壓血糖，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行口服、注射及其他給藥途徑；（二）根據(jù)護(hù)理等級進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、特殊護(hù)理，嚴(yán)格規(guī)范消毒隔離措施；（三）處置和護(hù)理尿管、胃管、造瘺管等各種管道，指導(dǎo)并實施造瘺護(hù)理、吸痰護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、換藥、膀胱沖洗，以及實施口腔護(hù)理、會陰沖洗等一般專項護(hù)理；（四）采集并送檢檢驗標(biāo)本；（五）指導(dǎo)吸氧機和呼吸機的使用；（六）對病情發(fā)生重大變化病人及時處理，必要時協(xié)助轉(zhuǎn)診；（七）在護(hù)理評估基礎(chǔ)上，對病人進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)、心理咨詢、

9、康復(fù)治療照護(hù)及衛(wèi)生宣教，對病人及家屬進(jìn)行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)行心理干預(yù)；（八）對終末期病人進(jìn)行臨終關(guān)懷，通過照護(hù)和對癥處理，減輕病痛，維護(hù)生命尊嚴(yán)；（九）其他根據(jù)病情需要照護(hù)的情形。第四章 支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)第十二條 經(jīng)評定享受長期護(hù)理保險待遇的參保人員，定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)為其提供必要、適度的醫(yī)療護(hù)理和基本生活照料服務(wù)。具體服務(wù)項目和費用標(biāo)準(zhǔn)，按照我市基本醫(yī)療保險“三個目錄”及XX市長期護(hù)理保險基本生活照料服務(wù)項目及費用標(biāo)準(zhǔn)、XX市長期護(hù)理保險醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項目及費用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。協(xié)議管理定點長護(hù)機構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用國家基本藥物。生活照料費用全部由參保人員自行負(fù)擔(dān)。第十三條 享受長護(hù)保險待遇的參保人員，不

10、得同時享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療待遇。確需門診治療的，可以按照規(guī)定通過門診慢性病、門診急診、普通門診統(tǒng)籌或個人賬戶等渠道解決。第十四條 以下費用長護(hù)保險基金不予支付：1、伙食費、床位費、接送費等費用；2、應(yīng)由醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險等其他社會保險或社會福利制度支付的費用；3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費用；4、應(yīng)由第三方支付的醫(yī)療護(hù)理費用；5、已納入殘疾人保障、軍人傷殘撫恤、精神疾病防治等國家法律規(guī)定范圍的護(hù)理項目和費用。 第十五條 參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費，長護(hù)保險基金支付不設(shè)起付線。一級、二級、三級長護(hù)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療專護(hù)費用，長護(hù)基金支付分別為90%、85%、80%；長

11、護(hù)護(hù)理機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)生的機構(gòu)護(hù)理費用支付比例為85%;各類定點長護(hù)機構(gòu)發(fā)生的居家護(hù)理費用支付比例為90%，其余費用由個人負(fù)擔(dān)。輕度失能人員選擇機構(gòu)護(hù)理服務(wù)或醫(yī)療專護(hù)服務(wù)的，日均基金支付限額為40元;中度失能人員選擇醫(yī)療專護(hù)服務(wù)的，日均基金支付限額為90元。 第十六條 長期異地居住的參保人員符合待遇享受條件的，備案后在居住地定點機構(gòu)發(fā)生的護(hù)理醫(yī)療費，按照相應(yīng)比例由經(jīng)辦機構(gòu)報銷，報銷實際總額不高于XX市同級同類型護(hù)理機構(gòu)的限額標(biāo)準(zhǔn)。 第五章 護(hù)理保險待遇申辦流程第十七條 申請享受長護(hù)保險待遇的參保人員，可由本人或家屬攜帶相關(guān)病歷材料、社會保障卡或身份證向具備評定條件的評定機構(gòu)提出申請，并

12、填寫XX市職工長期護(hù)理保險待遇申請表（附件1）；待條件成熟后，逐步過渡到由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)的第三方評定機構(gòu)進(jìn)行評估。第十八條 評定機構(gòu)在接到申請后3個工作日內(nèi)安排專業(yè)人員對XX市長期護(hù)理保險日常生活能力評定量表（附件2）規(guī)定的相關(guān)項目及疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行現(xiàn)場評定，并保存現(xiàn)場影像資料。第十九條 評定機構(gòu)應(yīng)于現(xiàn)場評定后2個工作日內(nèi)將評定意見告知申請人員，并將評XX論上傳至醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期對評定機構(gòu)做出的評XX論進(jìn)行隨機抽查，發(fā)現(xiàn)不合理評定及時予以糾正，必要時組織專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場復(fù)核。第二十條 參保人員病情程度好轉(zhuǎn)或加重，自理情況發(fā)生變化的，依照上述程序?qū)κ艿燃壷匦略u定。

13、第六章 定點長護(hù)機構(gòu)基礎(chǔ)管理第二十一條 本市轄區(qū)范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、護(hù)理機構(gòu)及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)，根據(jù)自愿原則均可申請定點長護(hù)機構(gòu)，填報XX市長期護(hù)理保險定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)申請表。經(jīng)辦機構(gòu)參照XX市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法（濟人社發(fā)20166號）執(zhí)行，對符合條件的進(jìn)行評估后確認(rèn)定點長護(hù)機構(gòu)資格，納入?yún)f(xié)議管理。在長期護(hù)理保險起步階段，根據(jù)業(yè)務(wù)的需要可先納入部分機構(gòu)作為長護(hù)定點機構(gòu)。第二十二條 基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構(gòu)可申請承擔(dān)居家護(hù)理服務(wù)。護(hù)理機構(gòu)及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)可申請承擔(dān)居家護(hù)理、機構(gòu)護(hù)理服務(wù)。基本醫(yī)療保險綜合定點醫(yī)療機構(gòu)可申請承擔(dān)居家護(hù)理、醫(yī)療專護(hù)服務(wù)。第二十三條

14、 申請承擔(dān)各類定點長護(hù)服務(wù)機構(gòu)，應(yīng)具備以下條件：1、遵守國家法律、法規(guī)，執(zhí)行長護(hù)保險有關(guān)政策規(guī)定，近2年內(nèi)無違法違規(guī)行為。2、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置專門長期護(hù)理病區(qū)，并配備專職醫(yī)護(hù)人員。3、護(hù)理服務(wù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)、內(nèi)科、中醫(yī)或康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)。4、符合護(hù)理保險規(guī)定的醫(yī)護(hù)型床位數(shù)量及人員配置。其中承擔(dān)醫(yī)療專護(hù)的機構(gòu)護(hù)理服務(wù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士與護(hù)理床位數(shù)配備比例分別不低于1:10和1:5。5、 配備符合聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求的計算機管理系統(tǒng)及專業(yè)人員。 6、按規(guī)定為工作人員繳納社會保險。7、 正常運營6個月以上。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)申辦定點的，其醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)為同一經(jīng)營地址、同一法定代表人。第二十四條 承擔(dān)

15、長護(hù)保險護(hù)理服務(wù)的專業(yè)人員應(yīng)具備以下條件：1.遵守國家法律法規(guī)，熟練掌握護(hù)理保險有關(guān)政策規(guī)定。2.具有護(hù)理專業(yè)資質(zhì)或經(jīng)有關(guān)主管部門培訓(xùn)合格。3.熟練掌握執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)各項護(hù)理知識和操作技術(shù)。4.協(xié)助執(zhí)業(yè)醫(yī)師做好各項護(hù)理服務(wù)工作。第二十五條 定點長護(hù)機構(gòu)拆分、合并、改變機構(gòu)性質(zhì)、變更執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）地址、增減床位數(shù)量等情形進(jìn)行信息變更的，自批準(zhǔn)變更之日起30個工作日內(nèi)向醫(yī)療保障部門提出定點申請。因機構(gòu)名稱、法定代表人等情形進(jìn)行信息變更的，自批準(zhǔn)變更之日起30個工作日內(nèi)向醫(yī)療保障部門辦理變更登記手續(xù)。第二十六條 定點機構(gòu)申請承擔(dān)醫(yī)療專護(hù)業(yè)務(wù)的，應(yīng)設(shè)置醫(yī)療專護(hù)病區(qū)，專護(hù)床位數(shù)不少于10張；申請承擔(dān)機構(gòu)護(hù)理業(yè)

16、務(wù)的，應(yīng)設(shè)立相對獨立的醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老區(qū)域，并有明顯標(biāo)識，醫(yī)護(hù)型床位數(shù)不少于20張，每床使用面積不少于5平方米。 第二十七條 定點機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備為失能、半失能人員進(jìn)行治療及康復(fù)的醫(yī)療儀器設(shè)備，并根據(jù)人員、醫(yī)療設(shè)備情況以及承辦能力，合理安排和承接護(hù)理保險業(yè)務(wù)，提供護(hù)理服務(wù)項目，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。第二十八條 定點長護(hù)機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門工作機構(gòu)，指定專人負(fù)責(zé)，有與承擔(dān)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的辦公場所和明顯標(biāo)識，按管理要求建立各項規(guī)章制度。應(yīng)根據(jù)資質(zhì)、人員、房屋、設(shè)施、設(shè)備等情況以及管理服務(wù)能力，合理安排和承接護(hù)理保險業(yè)務(wù)，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。第二十九條 醫(yī)保部門與定點長護(hù)機構(gòu)之間實行協(xié)議管理，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利

17、和義務(wù)，協(xié)議有效期雙方協(xié)定。違反服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)協(xié)議約定的違約責(zé)任。定點機構(gòu)出現(xiàn)符合終止協(xié)議或被取消定點資格的情形時，醫(yī)保部門應(yīng)及時終止協(xié)議。定點長護(hù)機構(gòu)因改建、擴建、遷建等各種原因，暫不能承接護(hù)理保險業(yè)務(wù)時，應(yīng)提前1個月到醫(yī)保部門備案，醫(yī)保部門視情況做出相應(yīng)處理，并監(jiān)督護(hù)理機構(gòu)妥善安排好被護(hù)理人員。第三十條 有下列情形之一的，不得申請定點長護(hù)機構(gòu)：1.有套（騙）取社會保險基金等違法行為的。2.因違規(guī)違法被解除定點服務(wù)協(xié)議未滿2年的。 3.提供虛假材料的。4.運營時間不足6個月的。5.不符合長護(hù)保險定點范圍、條件的。第三十一條 定點長護(hù)機構(gòu)通過偽造病歷等手段，將不符合辦理條件的患者納入護(hù)理

18、保險結(jié)算的，應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定進(jìn)行處理，并依法進(jìn)行處罰，處理結(jié)果與年度考核及基金結(jié)算費用掛鉤。第七章 護(hù)理服務(wù)與管理形式 第三十二條 定點長護(hù)機構(gòu)應(yīng)加強護(hù)理保險參保人員管理，根據(jù)參保人員提供的社會保障卡及職工長期護(hù)理保險資格證，建立病歷并保存相關(guān)記錄，填寫XX市長期護(hù)理保險巡診表（附件3），設(shè)立護(hù)理保險建床、撤床登記簿和在床人員一覽表。治療結(jié)束后，應(yīng)將參保人員在床期間的護(hù)理記錄、病歷、檢查檢驗報告等材料一并保存并建立個人檔案，并按要求錄入、上傳護(hù)理保險信息系統(tǒng)。 第三十三條 定點長護(hù)機構(gòu)對醫(yī)療專護(hù)的建床與登記，按照醫(yī)療機構(gòu)住院管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；對機構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理應(yīng)在核準(zhǔn)通過之日起，為參

19、保人員建床并辦理護(hù)理保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)登記，明確權(quán)利、義務(wù)和風(fēng)險，提供護(hù)理服務(wù)。因特殊情況需延期建床的，報醫(yī)保部門審批后，方可辦理聯(lián)網(wǎng)登記；在有效期內(nèi)，參保人員因中途結(jié)算或其他原因撤床后，仍需在原護(hù)理機構(gòu)繼續(xù)護(hù)理的，可直接辦理建床和聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)。因參保人員原因未及時辦理建床聯(lián)網(wǎng)登記的，登記之前所發(fā)生的費用由本人負(fù)擔(dān)；因定點機構(gòu)原因未按時辦理的，其費用由定點機構(gòu)承擔(dān)。第三十四條 定點長護(hù)機構(gòu)應(yīng)建立護(hù)理服務(wù)綜合評估制度，制定個性化的護(hù)理服務(wù)計劃，護(hù)理服務(wù)計劃應(yīng)包括參保人員需要護(hù)理的主要問題、采取的具體護(hù)理措施、護(hù)理服務(wù)時間頻次、預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)等，并對護(hù)理服務(wù)計劃執(zhí)行情況適時進(jìn)行評價，根據(jù)評價結(jié)果及時

20、進(jìn)行修訂完善，不斷調(diào)整優(yōu)化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，同時填寫XX市護(hù)理服務(wù)計劃與評價表。對醫(yī)療專護(hù)的護(hù)理服務(wù)，應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)住院管理有關(guān)要求執(zhí)行。機構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理須由醫(yī)保醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士共同管理，根據(jù)護(hù)理服務(wù)計劃，合理安排護(hù)理服務(wù)項目，并如實填寫XX市長期護(hù)理保險服務(wù)項目表，由醫(yī)護(hù)人員和參保人員（或家屬）分別簽字確認(rèn)，并合照保留影像資料（影像資料需顯示確切日期）。對居家護(hù)理病人，醫(yī)保醫(yī)師巡診每月至少4次。第三十五條 定點長護(hù)機構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員病情及失能情況合理提供護(hù)理服務(wù)，不得將費用標(biāo)準(zhǔn)分解到個人，或限制其合理的護(hù)理需求。應(yīng)優(yōu)先使用基本藥物和 “醫(yī)保三個目錄”、“長護(hù)目錄”范圍內(nèi)藥品和治療、護(hù)理項目，確需

21、使用范圍外藥品和治療護(hù)理項目的，須經(jīng)參保人員或家屬簽字同意，所發(fā)生的費用由參保個人承擔(dān)。未經(jīng)參保人員或家屬簽字認(rèn)可的，所發(fā)生的費用由定點機構(gòu)承擔(dān)。第三十六條 定點長護(hù)機構(gòu)應(yīng)加強失能人員用藥管理，建立藥品、醫(yī)護(hù)耗材領(lǐng)取發(fā)放、護(hù)理設(shè)施租用登記制度，使用藥品和醫(yī)護(hù)耗材等，要如實填寫XX市長期護(hù)理保險服務(wù)項目表，由醫(yī)護(hù)人員和參保人員（或家屬）分別簽字確認(rèn)，并保存相關(guān)資料。第三十七條 醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)及時為患者建立病歷，記錄診療信息，合理診治，每2個月進(jìn)行一次自理能力評估；對需要轉(zhuǎn)院治療的，協(xié)助做好轉(zhuǎn)診服務(wù)。執(zhí)業(yè)護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情和護(hù)理計劃實施護(hù)理，每2個月進(jìn)行一次護(hù)理效果評價，根據(jù)護(hù)理效果或病情變化及時調(diào)整完善

22、護(hù)理方案。第三十八條 醫(yī)療專護(hù)、機構(gòu)護(hù)理醫(yī)療文書管理參照住院管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。機構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理醫(yī)療文書包含門診病歷、檢查化驗報告單、護(hù)理記錄等相關(guān)資料，病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生健康部門制定的病歷書寫基本規(guī)范要求。病人的醫(yī)療文書應(yīng)與護(hù)理服務(wù)協(xié)議書等一起保管，以備醫(yī)保部門查驗。定點機構(gòu)對所有在床病人相關(guān)材料要集中管理，對撤床結(jié)算病人相關(guān)材料按衛(wèi)健部門有關(guān)規(guī)定及時整理歸檔并長期保存。第三十九條 定點長護(hù)機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守診療護(hù)理安全規(guī)范，依法依規(guī)開展護(hù)理工作。開展居家護(hù)理的定點機構(gòu)應(yīng)遵守如下要求：（一）原則上不開展靜脈輸液，確需在家中進(jìn)行靜脈輸液或其他特殊治療的患者，須告知參保人員（或法定監(jiān)護(hù)人）有關(guān)醫(yī)療風(fēng)

23、險，與參保人員（或法定監(jiān)護(hù)人）簽訂知情同意書后，方可進(jìn)行相應(yīng)治療。（二）生活不能自理或不具備完全民事行為能力的參保人員，在醫(yī)護(hù)人員開展服務(wù)時應(yīng)有法定監(jiān)護(hù)人陪同在場。（三）醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)建床參保人員病情加重，應(yīng)告知參保人員（或法定監(jiān)護(hù)人）及時轉(zhuǎn)到醫(yī)院就醫(yī)。如拒絕轉(zhuǎn)院，醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要求參保人員（或法定監(jiān)護(hù)人）簽字。（四）發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似患者，及時協(xié)助轉(zhuǎn)診確診，及時報告并做好疫情登記，指導(dǎo)法定監(jiān)護(hù)人做好消毒隔離工作。醫(yī)療器械應(yīng)按規(guī)范處理后帶回定點機構(gòu)，按照醫(yī)院感染規(guī)范要求及消毒隔離制度進(jìn)行處理，防止交叉感染。（五）居家護(hù)理服務(wù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員按要求統(tǒng)一回收，并帶回定點機構(gòu)

24、，按醫(yī)療廢物管理辦法等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置，不得將醫(yī)療廢棄物留置居民家中。第四十條 參保人員需暫?；蚪Y(jié)束護(hù)理治療的，可隨時辦理撤床手續(xù)，定點機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按護(hù)理保險基金支付比例及時與參保人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并打印XX市長期護(hù)理保險費用結(jié)算單（以下簡稱“費用結(jié)算單”），費用結(jié)算單須由參保人員或家屬簽字確認(rèn)。第四十一條 辦理撤床手續(xù)的參保人員，在核準(zhǔn)的有效期內(nèi)需再次進(jìn)行護(hù)理的，可直接到原定點長護(hù)機構(gòu)辦理建床手續(xù)；有效期滿的，應(yīng)按上述流程重新提出申請和審核。第四十二條 參保人員出現(xiàn)以下情況時，定點長護(hù)機構(gòu)應(yīng)及時辦理撤床和結(jié)算手續(xù)，申報護(hù)理保險待遇終止。（一）經(jīng)護(hù)理后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，自理情況改善，達(dá)不到護(hù)理保險辦理條件

25、或不再需要護(hù)理；（二）專護(hù)病人病情加重需轉(zhuǎn)普通住院治療，或者病情好轉(zhuǎn)、自理情況改善，已不符合醫(yī)療專護(hù)條件，但可以申請享受機構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理待遇；（三）需變更護(hù)理機構(gòu)；（四）參保人員變更居住地，或護(hù)理機構(gòu)變更執(zhí)業(yè)地址，超出護(hù)理機構(gòu)服務(wù)路徑范圍，護(hù)理機構(gòu)與參保人員未協(xié)商一致。第四十三條 定點長護(hù)機構(gòu)提供居家護(hù)理服務(wù)，服務(wù)路徑里程一般不超過5公里；超過5公里的，經(jīng)護(hù)理機構(gòu)與參保人員協(xié)商一致，可對超出服務(wù)路徑里程適當(dāng)加收服務(wù)費，加收的服務(wù)費由參保人員自費支付。第八章 護(hù)理費用結(jié)算與管理第四十四條 定點長護(hù)機構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn)，按照不高于物價部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第四十五條 定點長護(hù)機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定

26、及時上傳參保人員在床治療期間所有醫(yī)療費用明細(xì)。對長期在床的參保人員可辦理中途結(jié)算；參保人員辦理撤床手續(xù)，定點機構(gòu)應(yīng)及時辦理醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。第四十六條 參保人員在床期間因病在協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)XX算。住院期間不再享受長期護(hù)理保險待遇。第四十七條 長期護(hù)理保險費用實行“限額結(jié)算、超支不補”的結(jié)算辦法。日均費用限額標(biāo)準(zhǔn)以下的費用，據(jù)實結(jié)算；限額標(biāo)準(zhǔn)以上的費用，由長護(hù)機構(gòu)負(fù)擔(dān)。一級、二級、三級長護(hù)醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療專護(hù)的，日均費用限額分別為120元、170元、200元；提供機構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理的，日均費用限額分別為90元、40元。第四十八條 定點長護(hù)機構(gòu)應(yīng)于每月10日

27、前，將上月與參保人員結(jié)算的護(hù)理保險費用結(jié)算單報送至經(jīng)醫(yī)保部門。醫(yī)保部門對定點長護(hù)機構(gòu)報送的結(jié)算材料進(jìn)行認(rèn)真審核，扣除不合理費用后，根據(jù)實際護(hù)理天數(shù)、限額標(biāo)準(zhǔn)計算長護(hù)保險基金實際撥付金額，于當(dāng)月月底前予以撥付。第四十九條 經(jīng)辦護(hù)理服務(wù)機構(gòu)定期或不定期對在床病人醫(yī)療及護(hù)理情況進(jìn)行檢查，對于定點長護(hù)機構(gòu)違反規(guī)定和服務(wù)協(xié)議所發(fā)生的費用，經(jīng)查實，在與定點長護(hù)機構(gòu)月結(jié)算時予以扣除。 第五十條 醫(yī)保部門與定點長護(hù)機構(gòu)結(jié)算實行保證金制度。符合規(guī)定的由長期護(hù)理保險基金先支付95%，其余5%作為預(yù)留保證金。醫(yī)保部門根據(jù)年度考核結(jié)果，按以下標(biāo)準(zhǔn)兌付定點長護(hù)機構(gòu)年度預(yù)留保證金：年終考核85分（含85分）以上的，預(yù)留保

28、證金全部兌付；滿75分不滿85分的，扣減15%；滿60分不滿75分的，扣減30%；不滿60分的，全部扣減。第九章 長期護(hù)理保險基金的監(jiān)督與管理第五十一條 長期護(hù)理保險基金按照以“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則使用，執(zhí)行現(xiàn)行社會保險基金管理制度，在職工基本醫(yī)療保險基金中單獨管理，專款專用。建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險管理制度，提高監(jiān)管水平。第五十二條 定點長護(hù)機構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，切實為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。定點護(hù)理機構(gòu)偽造病歷、將不符合辦理條件的參保人員納入長期護(hù)理保險的，由醫(yī)保部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重

29、的，移交司法機關(guān)處理。參保人員應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定條件申報，不得夸大病情或隱瞞事實。參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取護(hù)理保險待遇的，醫(yī)保部門依法追回騙取的資金，并終止其相關(guān)待遇，一年內(nèi)不得申報；情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法機關(guān)處理。第五十三條 醫(yī)保部門應(yīng)加強對定點長護(hù)機構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、協(xié)議履行的日常監(jiān)管工作。醫(yī)保部門應(yīng)探索監(jiān)督管理新模式，條件成熟時可以采取引入第三方稽核的方式，加強對定點護(hù)理機構(gòu)的監(jiān)督管理。定期或不定期對在床參保人員和護(hù)理治療情況進(jìn)行檢查，及時與定點護(hù)理機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付，對違規(guī)費用由醫(yī)保部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。第五十四條 醫(yī)保部門應(yīng)加強對定點長護(hù)機構(gòu)政策執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。第十章 附 則第五十五條 本細(xì)則自2019年1月1日起施行，有效期至2023年12月31日。附件：1、XX市職工長期護(hù)理保險待遇申請表2、XX市長期護(hù)理保險日常生活能力