再探ACS出血風險管理策略課件

1、再探ACS出血風險管理策略哈醫(yī)大二院心內科 侯靜波提 要ACS患者的“真實世界”出血風險出血風險的各型定義及評估進展降低ACS長期出血風險策略GRACE研究：ACS患者總體院內大出血風險約4%Moscucci et al, Eur Heart J 2003CPACS研究：中國ACS患者真實臨床世界院內出血風險5%Data on file, CPACS研究待發(fā)表數(shù)據(%)ACS患者的出血風險與院內高死亡風險相關Moscucci et al, Eur Heart J 2003GRACE研究中，大出血是院內死亡率升高的重要預測因素* p0.01院內大出血對長期預后的影響：顯著增加出院后3年內MACE

2、事件與死亡風險Journal of the American College of Cardiology Vol. 58, No. 17, 2011現(xiàn)行的出血定義和出血風險評估工具常用定義：TIMI，GUSTO，BARC出血定義采用CRUSADE出血風險預測模型，對患者的出血風險進行個體化評估。根據危險評分分為很低危（20）、低危（2130）、中危（3140）、高危（4150）、很高危（50）Huo Y et al. Chin J Cardiol 2013; 41: 183-194CRUSADE評分：ACS患者出血風險評估預測因子范圍分值基線血球壓積(%)15-3030-6060-9090-1

3、201203935281770心率 (bpm) 7071-8081-9091-100101-110111-120 121013681011性別MaleFemale08有CHF征象 NoYes07既往血管性疾病NoYes06糖尿病NoYes06收縮壓 (mm Hg) 9091-100101-120121-180181-200 2011085135從71,277例患者納入的登記研究CRUSADE數(shù)據庫中衍生而來，并在同一數(shù)據庫17,857例患者中驗證其有效性。CRUSADE出血危險評分越高，患者的出血風險越高CRUSADE評分30的出血中高?；颊咚劳鲲L險較無出血患者升高23倍Subherwal S

4、 et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882(/)2.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p30的出血中高?；颊撸涸簝人劳鲲L險升高2-3倍Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882不同出血定義對預測出血風險有一定的差異化N=12,858 NSTE ACS patients數(shù)據采集自PURSUIT 和 PARAGON B研究J Am Coll Cardiol.2006;47:809-816BARC出血定義及其臨床意義2011年由學術研究組織推出的一個標準化定義（Bleedin

5、g Academic Research Consortium, BARC）；基于國際專家共識而產生，旨在克服之前各種出血定義在不同臨床研究中可能造成的歧義；清晰的分層描述，結合實驗室檢查結果以及臨床終點預后； 便于今后研究者可以全面、持續(xù)清晰地在其臨床研究工作中報告出血風險；有助于改善臨床試驗的治療和執(zhí)行效度；在評估ACS抗栓治療中至關重要。Steg PG et al. European Heart Journal. 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr204BARC出血與死亡風險的升高Ndrepepa et al, Circulation 2012分析6個臨床試驗中

6、12,459例PCI患者 (ISAR系列)出血定義/分級一年死亡率, HR 95% CIp valueBARC出血2級者死亡風險顯著升高Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135實現(xiàn)ACS患者抗栓治療的凈獲益：降低缺血風險同時也要防控出血最佳治療窗CURE研究：阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療用于NSTE ACS患者；增加阿司匹林劑量并不能提高抗血小板療效，反而增加出血風險Peters et al, Circulation 2003預防院外長期出血風險：使用低劑量阿司匹林CURRENT OASIS 7 study, Mehta et al, NEJM 2010p=0.61N

7、o ischemic benefit, Higher rate of bleeding complicationsp=0.04預防院外長期出血風險：使用低劑量阿司匹林CURRENT OASIS研究表明：低劑量ASA和高劑量ASA預防缺血事件無差異，但高劑量ASA引發(fā)更多的GI出血風險P2Y12受體拮抗劑的選擇：氯吡格雷 or 普拉格雷 or 替格瑞洛？新型P2Y12受體拮抗劑 更強的血小板抑制預防出院后長期出血風險0306090180270360450 days 510Endpoint (%)09.811.7Ticagrelor 90mg x2HR 0.84 (0.770.92) p=0.00

8、03*12.19.9Prasugrel 10mgClopidogrel 75mgHR 0.81 (0.73-0.90) p=0.0004*TRITON和PLATO研究：普拉格雷或替格瑞洛療效更強一級終點事件：隨訪至12-15個月的 CV 死亡 / MI /卒中Wiviott et al, NEJM 2007, Wallentin et al, NEJM 2010p=0.03*p=0.025*765432102.82.2新型抗血小板藥： CABG非相關性TIMI大出血風險升高1.82.4p=0.001*2.73.7450 daysASA only360 days360 days+38%+32%+

9、27%TicagrelorClopidogrel 75Prasugrel TRITONPLATOCURE相同的血小板抑制 相同的出血風險NNH=167NNH=167Wiviott et al, NEJM 2007, Wallentin et al, NEJM 2010安全性研究隊列 (N=13,457)出血事件事件 率(%)ARD 0.6%HR 1.32P=0.03NNT=167 ARD 0.5%HR 1.52P=0.01ARD 0.2%P=0.23ARD 0%P=0.74ARD 0.3%P=0.002既往有卒中/TIA病史的患者中發(fā)生腦內出血的例數(shù)(N=518)氯吡格雷組0 (0) % Pr

10、asugrel組6 (2.3)% (P=0.02)Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007氯吡格雷Prasugrel1.80.90.90.10.32.41.41.10.40.3024TIMI大出血危及生命的出血非致死性出血致死性出血腦內出血TIMI大出血危及生命的出血非致死性出血TIMI大出血危及生命的出血致死性出血非致死性出血TIMI大出血危及生命的出血腦內出血致死性出血非致死性出血TIMI大出血危及生命的出血RRI300%RRI32%RRI52%RRI22%Prasugrel顯著增加出血風險1.Antman EM. Oral presentation at AHA 2007. Available at: . Accessed 17 December 2008;2.GRACE databases (19992007). Data on file.隨機對照臨床研究將許多出血風險較高的患者排除在外，因此在真實世界，上述高?；颊叩某鲅L險要遠遠大于該研究所觀察到的出血風險 年齡75或體重60kg既往卒中/TIA年齡75或體重