再探ACS出血風(fēng)險(xiǎn)管理策略課件

1、再探ACS出血風(fēng)險(xiǎn)管理策略哈醫(yī)大二院心內(nèi)科 侯靜波提 要ACS患者的“真實(shí)世界”出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)的各型定義及評(píng)估進(jìn)展降低ACS長(zhǎng)期出血風(fēng)險(xiǎn)策略GRACE研究：ACS患者總體院內(nèi)大出血風(fēng)險(xiǎn)約4%Moscucci et al, Eur Heart J 2003CPACS研究：中國(guó)ACS患者真實(shí)臨床世界院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)5%Data on file, CPACS研究待發(fā)表數(shù)據(jù)(%)ACS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與院內(nèi)高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)Moscucci et al, Eur Heart J 2003GRACE研究中，大出血是院內(nèi)死亡率升高的重要預(yù)測(cè)因素* p0.01院內(nèi)大出血對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響：顯著增加出院后3年內(nèi)MACE

2、事件與死亡風(fēng)險(xiǎn)Journal of the American College of Cardiology Vol. 58, No. 17, 2011現(xiàn)行的出血定義和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具常用定義：TIMI，GUSTO，BARC出血定義采用CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)分分為很低危（20）、低危（2130）、中危（3140）、高危（4150）、很高危（50）Huo Y et al. Chin J Cardiol 2013; 41: 183-194CRUSADE評(píng)分：ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)因子范圍分值基線(xiàn)血球壓積(%)15-3030-6060-9090-1

3、201203935281770心率 (bpm) 7071-8081-9091-100101-110111-120 121013681011性別MaleFemale08有CHF征象 NoYes07既往血管性疾病NoYes06糖尿病NoYes06收縮壓 (mm Hg) 9091-100101-120121-180181-200 2011085135從71,277例患者納入的登記研究CRUSADE數(shù)據(jù)庫(kù)中衍生而來(lái)，并在同一數(shù)據(jù)庫(kù)17,857例患者中驗(yàn)證其有效性。CRUSADE出血危險(xiǎn)評(píng)分越高，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)越高CRUSADE評(píng)分30的出血中高?；颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)較無(wú)出血患者升高23倍Subherwal S

4、 et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882(/)2.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p30的出血中高?；颊撸涸簝?nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高2-3倍Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882不同出血定義對(duì)預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)有一定的差異化N=12,858 NSTE ACS patients數(shù)據(jù)采集自PURSUIT 和 PARAGON B研究J Am Coll Cardiol.2006;47:809-816BARC出血定義及其臨床意義2011年由學(xué)術(shù)研究組織推出的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化定義（Bleedin

5、g Academic Research Consortium, BARC）；基于國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)而產(chǎn)生，旨在克服之前各種出血定義在不同臨床研究中可能造成的歧義；清晰的分層描述，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及臨床終點(diǎn)預(yù)后； 便于今后研究者可以全面、持續(xù)清晰地在其臨床研究工作中報(bào)告出血風(fēng)險(xiǎn)；有助于改善臨床試驗(yàn)的治療和執(zhí)行效度；在評(píng)估ACS抗栓治療中至關(guān)重要。Steg PG et al. European Heart Journal. 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr204BARC出血與死亡風(fēng)險(xiǎn)的升高Ndrepepa et al, Circulation 2012分析6個(gè)臨床試驗(yàn)中

6、12,459例PCI患者 (ISAR系列)出血定義/分級(jí)一年死亡率, HR 95% CIp valueBARC出血2級(jí)者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135實(shí)現(xiàn)ACS患者抗栓治療的凈獲益：降低缺血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)也要防控出血最佳治療窗CURE研究：阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療用于NSTE ACS患者；增加阿司匹林劑量并不能提高抗血小板療效，反而增加出血風(fēng)險(xiǎn)Peters et al, Circulation 2003預(yù)防院外長(zhǎng)期出血風(fēng)險(xiǎn)：使用低劑量阿司匹林CURRENT OASIS 7 study, Mehta et al, NEJM 2010p=0.61N

7、o ischemic benefit, Higher rate of bleeding complicationsp=0.04預(yù)防院外長(zhǎng)期出血風(fēng)險(xiǎn)：使用低劑量阿司匹林CURRENT OASIS研究表明：低劑量ASA和高劑量ASA預(yù)防缺血事件無(wú)差異，但高劑量ASA引發(fā)更多的GI出血風(fēng)險(xiǎn)P2Y12受體拮抗劑的選擇：氯吡格雷 or 普拉格雷 or 替格瑞洛？新型P2Y12受體拮抗劑 更強(qiáng)的血小板抑制預(yù)防出院后長(zhǎng)期出血風(fēng)險(xiǎn)0306090180270360450 days 510Endpoint (%)09.811.7Ticagrelor 90mg x2HR 0.84 (0.770.92) p=0.00

8、03*12.19.9Prasugrel 10mgClopidogrel 75mgHR 0.81 (0.73-0.90) p=0.0004*TRITON和PLATO研究：普拉格雷或替格瑞洛療效更強(qiáng)一級(jí)終點(diǎn)事件：隨訪(fǎng)至12-15個(gè)月的 CV 死亡 / MI /卒中Wiviott et al, NEJM 2007, Wallentin et al, NEJM 2010p=0.03*p=0.025*765432102.82.2新型抗血小板藥： CABG非相關(guān)性TIMI大出血風(fēng)險(xiǎn)升高1.82.4p=0.001*2.73.7450 daysASA only360 days360 days+38%+32%+

9、27%TicagrelorClopidogrel 75Prasugrel TRITONPLATOCURE相同的血小板抑制 相同的出血風(fēng)險(xiǎn)NNH=167NNH=167Wiviott et al, NEJM 2007, Wallentin et al, NEJM 2010安全性研究隊(duì)列 (N=13,457)出血事件事件 率(%)ARD 0.6%HR 1.32P=0.03NNT=167 ARD 0.5%HR 1.52P=0.01ARD 0.2%P=0.23ARD 0%P=0.74ARD 0.3%P=0.002既往有卒中/TIA病史的患者中發(fā)生腦內(nèi)出血的例數(shù)(N=518)氯吡格雷組0 (0) % Pr

10、asugrel組6 (2.3)% (P=0.02)Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007氯吡格雷Prasugrel1.80.90.90.10.32.41.41.10.40.3024TIMI大出血危及生命的出血非致死性出血致死性出血腦內(nèi)出血TIMI大出血危及生命的出血非致死性出血TIMI大出血危及生命的出血致死性出血非致死性出血TIMI大出血危及生命的出血腦內(nèi)出血致死性出血非致死性出血TIMI大出血危及生命的出血RRI300%RRI32%RRI52%RRI22%Prasugrel顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)1.Antman EM. Oral presentation at AHA 2007. Available at: . Accessed 17 December 2008;2.GRACE databases (19992007). Data on file.隨機(jī)對(duì)照臨床研究將許多出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者排除在外，因此在真實(shí)世界，上述高?；颊叩某鲅L(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于該研究所觀察到的出血風(fēng)險(xiǎn) 年齡75或體重60kg既往卒中/TIA年齡75或體重