精神科病歷書寫

1、2012-4-16 17：20一、病例特點： 患者扶志程 男性，58歲，已婚，樂清人，本次因“嗜酒40年，扶語、憑空聞?wù)Z28天。”第1次入住我院。 患者40年前開始飲酒，每天都喝，以白酒為主，剛開始量少，每日約2兩左右，酒后能堅持做事，表現(xiàn)如常人，以后酒量逐漸增加，每天約34兩，且酒后扶言亂語，亂發(fā)脾氣，不知做事，夜眠差，5年前曾在湖州精神病院就診（具體診治不詳），住院2個月左右，出院后不久又開始飲酒，每天約半斤左右；28天出現(xiàn)晚上不睡覺，白天扶言亂語，話多，自言自語，有時發(fā)呆，一個人時聽到耳邊有很多人說話，說什么不知道，憑空看到空中有很多東西，雙手亂抓，不按時吃飯，不知做事，在家難以維持來院

2、門診以“精神活性物質(zhì)所致精神障礙”收住院。病人有脂肪肝史，個人史、家族史無殊，體格檢查：生命體征正常范圍，神經(jīng)系統(tǒng)未引出陽性體征。精神檢查：意識清，接觸被動尚合作，有幻聽、幻視，思維散漫，扶語，情緒不穩(wěn)定，有時緊張、發(fā)呆，對酒有強烈的渴求，無自知力。輔助檢查：門診未查與住院相關(guān)檢查。首 次 病 程 錄二、診斷與鑒別診斷：綜合病史及依據(jù)CCMD-3診斷標準：1、癥狀標準：有飲酒史，對酒有強烈的渴求，有幻聽、幻視，思維散漫，緊張、發(fā)呆。2、嚴重標準：社會功能嚴重受損，無自知力。3、病程標準：飲酒40年，有精神癥狀28天。4、排除標準：患者病情加重以來無明顯的軀體疾病史，故暫不支持器質(zhì)性所致精神障礙

3、。?鑒別診斷：本病人與心境障礙相鑒別，?該病人飲酒史明確，且沒有情緒高低交替發(fā)作，沒有自責、興趣下降和花錢大方吹噓等表現(xiàn)，故可資鑒別。初步診斷： 精神活性物質(zhì)所致精神障礙三、診療計劃：1、精神病護理、精神科監(jiān)護，普食。 2、完善相關(guān)檢查如頭顱CT，TCD，心超、動態(tài)腦電圖等以排除軀體其它器質(zhì)性疾病。 3、抗精神病藥利培酮（醒志）及情感穩(wěn)定劑丙戊酸鎂緩釋片和多種維生素等異物，并根據(jù)病情適當調(diào)整藥物劑量。 4、對癥支持治療。 5、配合耳針、暗示、工娛和腦電生物反饋等綜合治療，以促進患者社會功能早日恢復。 6 ? 醫(yī)師：某某2012-04-17 14：30新病人入院討論及主治醫(yī)師查房 參加人員：某某

4、主治醫(yī)師、某某住院醫(yī)師、某某實習醫(yī)師。 病史匯報：略 （？） 某某醫(yī)師分析認為，病人男性，因“嗜酒40年，扶語、憑空聞?wù)Z28天?！钡?次入住我院?；颊?0年前開始飲酒，每天都喝，以白酒為主，每日約2兩左右，酒后能堅持做事，以后酒量逐漸增加，每天約34兩，且酒后扶言亂語，亂發(fā)脾氣，不知做事，夜眠差，曾在湖州精神病院就診（具體診治不詳），住院2個月左右，出院后不久又開始飲酒，每天約半斤左右；28天出現(xiàn)晚上不睡覺，白天扶言亂語，話多，自言自語，有時發(fā)呆，一個人時聽到耳邊有很多人說話，說什么不知道，憑空看到空中有很多東西，雙手亂抓，不按時吃飯，不知做事，在家難以維持來院門診以“精神活性物質(zhì)所致精神障礙

5、”收住院。病人有脂肪肝史，根據(jù)CCMD-3診斷標準同意精神活性物質(zhì)所致精神障礙及予情感穩(wěn)定劑丙戊酸鎂緩釋片和抗精神病醒志等藥物及輸液等治療。 總結(jié)分析 （？）患者男性，因“嗜酒40年，扶語、憑空聞?wù)Z28天?！比朐后w檢：生命體征正常范圍，精神檢查：意識清，接觸被動尚合作，有幻聽、幻視，思維散漫，扶語，情緒不穩(wěn)定，有時緊張、發(fā)呆，對酒有強烈的渴求，無自知力。根據(jù)CCMD-3診斷標準符合精神活性物質(zhì)所致精神障礙及予情感穩(wěn)定劑丙戊酸鎂緩釋片和抗精神病醒志等藥物及輸液等治療。本病人與情感性疾病相鑒別，但該病人沒有情緒高低交替發(fā)作，故可排除抑郁癥、躁狂癥。病人仍行為亂，在病房里亂走，雙手拜佛，自言自語，勸

6、說不聽從，昨晚眠差，今調(diào)整醒志，換藥氯硝西泮治療，停舒樂安定，余同前。2012-04-18 10：00 某某主任醫(yī)師 今日查房時某某主任醫(yī)師聽取病情匯報，查看了病歷，病人進行了體檢后分析：病人病史40年，第1次住我院，有脂肪肝病史，體格檢查，生命體征正常，精神檢查：意識清，接觸被動尚合作，有幻聽、幻視，思維散漫，扶語，情緒不穩(wěn)定，有時緊張、發(fā)呆，對酒有強烈的渴求，無自知力。根據(jù)CCMD-3診斷標準診斷精神活性物質(zhì)所致精神障礙正確，因醒志控制精神病人陽性癥狀療效較好，予情感穩(wěn)定劑丙戊酸鎂緩釋片和抗精神病醒志等藥物及輸液等治療方案正確。本病人與情感性疾病相鑒別，但該病人沒有情緒高低交替發(fā)作，故可排

7、除抑郁癥、躁狂癥。病人表現(xiàn)無殊，治療同前。2012-4-19 10：00今日查房時病人病情穩(wěn)定，情緒穩(wěn)定，能安心住院，晚上夜眠可，飲食正常，大小便正常，體格檢查無殊，對酒仍有渴望，想喝酒，無不適主訴，治療同前。（有無軀體依賴癥狀？有無戒斷反應？） 2012-4-20 10：00 病人不安心住院，體格檢查無殊，血檢CK示360，可能與飲酒有關(guān)，余大體正常范圍，有的偏高但無診斷意義，現(xiàn)病人予生脈靜滴，（？）故暫不其它處理，以后復查，治療同前。2012-4-21 10：00 今日查房時病人情緒穩(wěn)定，病情穩(wěn)定，能安心住院，體格檢查無殊，病人頭顱CT、胸腹片、心超、TCD、心電圖示無殊，B超示脂肪肝，（

8、？）根據(jù)病情今調(diào)整1級護理，治療同前。2012-4-22 10：00某某主任醫(yī)師 病人近幾天病情穩(wěn)定，情緒穩(wěn)定，有時早上多臥于床上，訴說頭疼，不愿起床，能安心住院，能積極參加工娛活動，飲食正常，大小便正常，晚上夜眠可，體格檢查無殊，今調(diào)整二級護理，予腦電生物反饋治療，余治療同前。（）2012-4-23 10：00 今日查房時病人情緒較前穩(wěn)定，接觸主動，言答切題，不安心住院，不愿參加工娛活動，活動，有時咳嗽，今予工娛治療，胰島素低血糖治療，加服維生素c治療，體格檢查無殊，予痰培養(yǎng)加藥敏，余同前。2012-4-25 10：00 病人病情穩(wěn)定，情緒穩(wěn)定，接觸主動，不安心住院，想回家，予勸說能聽從，夜

9、眠可，體格檢查無殊，治療同前。2012-4-29 10：00某某主任醫(yī)師查房 今日查房時病人情緒穩(wěn)定，接觸主動，能積極參加工娛活動，言答切題，表示以后不在飲酒，能安心住院，對檢查、治療、護理合作，飲食正常，大小便正常，晚上夜眠可，體格檢查無殊，無不適主訴。（查房意見？）2012-5-1 14：00 今日查房時病人病情穩(wěn)定，情緒穩(wěn)定，接觸主動，言答切題，飲食正常，大小便正常，夜眠可，今日其家人要求出院，回家服藥治療，注意事項已交待清楚，其家人表示明白，康復指導：建議多參加社會活動，適當參加勞動，注意休息，今好轉(zhuǎn)出院，帶藥半個月，定期來院復查。出院記錄 入院時間：2012.4.16 出院時間：20

10、12.05.1 住院天數(shù)：15天 入院診斷：精神活性物質(zhì)所致精神障礙 出院診斷：精神活性物質(zhì)所致精神障礙 入院情況：嗜酒40年，扶語、憑空聞?wù)Z28天。病人有脂肪肝史，個人史、家族史無殊，體格檢查：生命體征正常范圍，神經(jīng)系統(tǒng)未引出陽性體征。精神檢查：意識清，接觸被動尚合作，有幻聽、幻視，思維散漫，扶語，情緒不穩(wěn)定，有時緊張、發(fā)呆，對酒有強烈的渴求，行為亂，無自知力。 治療經(jīng)過：入院后醒志、丙戊酸鎂緩釋片、多種維生素等藥物及對癥治療，并輔以腦電、暗示、耳針、小腦刺激術(shù)等輔助治療。腹部B超示脂肪肝、肝腫大、前列腺鈣化灶，血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖，胸片，頭顱CT，腦電圖，心超、TCD等結(jié)果無明顯異常。

11、出院情況：精神癥狀穩(wěn)定、改善，情緒穩(wěn)定，夜眠可，飲食正常，對酒仍有一定的渴求，體格檢查無殊，自知力部分恢復。 療效評價：好轉(zhuǎn)。（醫(yī)技檢查位置？出院陽性結(jié)果交代？）出院醫(yī)囑：（出院時帶藥及注意事項）1、康復指導：加強生活勞動能力、社會交往。（與出院醫(yī)囑并列）2、按醫(yī)囑要求，堅持服藥；請勿隨意減少或增加藥物及改變服藥時間，服藥若有不適及時來院或就近醫(yī)院隨診。3、請勿飲酒，咖啡，濃茶等以及作用有害于身體的減肥藥物。4、請勿駕車以及進行機械操作、高空作業(yè)等有危險工作。5、請定期來院復診，病情穩(wěn)定應2周來院復查，包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，如病情有變化，請隨時就診。帶藥： 利培酮（醒志）1mg6

12、0片/ 中2片晚2 氯硝西泮2mg15/晚1丙戊酸鎂緩釋片0.2530/早1晚1 維生素B1 10mg90/早2中2晚2維生素c0.1 90/早2中2晚2 石杉堿甲（雙益平）50ug90/早2中2晚2 病區(qū)電話：88789103 醫(yī)師簽字：2012-4-9 15：00 首 次 病 程 錄一、病例特點：患者高先楠，女性，24歲，已婚，初中文化，無業(yè)，河南籍，因“眠差、耳聞人語、行為亂7年，加重1星期。”第2次入住我院?；颊哂?年前在廣東打工時無明顯誘因逐漸出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)夜晚睡眠不好，有時候徹夜不眠，說一個人的時候耳朵里聽到人聲，男聲女聲都有，和她說話，叫她去做事情。有時候無故外跑，曾在河南、

13、安徽、安徽等地醫(yī)院就診，均診斷為“精神分裂癥”，予“維思通片、利復君安 ”等藥物治療，具體量不詳，達好轉(zhuǎn)出院后，患者服藥不規(guī)律，病情時有波動。2012年9月可能因和人發(fā)生爭執(zhí)出現(xiàn)病情加重，表現(xiàn)為有時無故發(fā)脾氣罵人，沖動打人，有時打罵其母親，故家人送至我院治療，診斷為“未定型分裂癥”，予“思瑞康片0.8/日，神泰片0.75/日”抗精神病治療，達好轉(zhuǎn)出院，出院后患者剛開始能堅持吃藥，生活如常。后患者自行減藥，病情出現(xiàn)波動。1星期前，患者又出現(xiàn)眠差，耳聞人語，扶語，無故外跑等癥狀，家人為求進一步治療，送來我院，門診以“精神分裂癥”收治。心的各種書寫本次病來無發(fā)熱、抽搐、昏迷病史；無消極言行，飲食差，

14、夜眠差，大小便正常，個人衛(wèi)生需督促料理，體重及身高無明顯變化。既往史：體健，否認內(nèi)外科重大軀體疾病史，否認食物藥物過敏史。個人史：母孕第2胎，初中文化，病前成績一般；病前性格：尚開朗，病前人際關(guān)系：一般，無特殊嗜好。 月經(jīng)史：14-2012.3.25家族史：陰性，否認兩系三代家屬中有精神異常者。入院時體檢：血壓110/80mmHg、T36.4、脈搏98次/分、呼吸20次/分，心肺聽診無殊，腹軟，肝脾肋下未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。 精神檢查：意識清，定向力完整，接觸尚合作，思維松弛，引出言語性幻聽，被控制體驗，情感反應不協(xié)調(diào)，意志活動減退，自知力無。輔助檢查：未做與入院相關(guān)檢查。二、診斷

15、與鑒別診斷： 綜合病史及相關(guān)檢查之所見，診斷標準：根據(jù)CCMD-3標準：1）、癥狀標準：患者思維松弛，引出言語性幻聽，情感反應不協(xié)調(diào)、意志活動減退。2）、嚴重標準：自知力無，社會功能受損。3）、病程標準：總病程約7年。4）、排除標準：患者及家屬否認內(nèi)外科重大疾病史，近期無軀體不適，入院前后軀體檢查未見明顯異常體征，故暫不考慮“器質(zhì)性精神障礙”?；颊邿o毒品接觸史，無長期大量飲酒史，故可排除“精神活性物質(zhì)所致精神障礙”。鑒別診斷：患者無明顯的被害、夸大、嫉妒等系統(tǒng)妄想，故可與“偏執(zhí)型分裂癥”相鑒別。綜上所述目前擬診：“未定型分裂癥”。（？）三、診療計劃：1、完善相關(guān)檢查明確診斷。2、患者既往使用“

16、思瑞康、神泰”片效果好，故治療上予以思瑞康、神泰片治療必要時行MECT治療。 3、輔以“工娛、耳針、暗示、腦電生物反饋”等治療，以改善促進患者社會功能恢復。4、支持對癥處理。 5、患者攻擊風險性評估一級、出走風險因素評估3分、自殺危險因素評估4分。 醫(yī)師：2012-4-10 10:00 新入院病人討論及某某某主治醫(yī)師查房記錄參加者：某某某主治醫(yī)師，某某醫(yī)師 某某某醫(yī)師 主持者：某某某主治醫(yī)師 今晨某某某主治醫(yī)師查房，聽取病史匯報并追問病史后進行：兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛、反跳痛，未引出神經(jīng)系統(tǒng)病理征。精神檢查：意識清，定向力完整

17、，接觸尚合作，思維松弛，引出言語性幻聽，被控制體驗，情感反應不協(xié)調(diào)，意志活動減退，自知力無。精神檢查部分對答如下：問： 答： （你叫什么名字） “高先楠”（你今年幾歲） “22歲”（這是什么地方） “醫(yī)院”（現(xiàn)在什么時候） “下午4點左右”（誰送你來這兒的呢） “家人”（有人要害你嗎） “沒有”（誰要害你） “不知道”（有沒有看到什么奇怪的東西） “沒有”（有沒有自己一個人在那講話） “沒有”（一個人時有聽到什么異常聲音） “有，有人和我說話” （男的女的，什么內(nèi)容） “什么內(nèi)容都有”（有沒有看東西變形） “沒有” （有沒有人或東西控制你） “沒有”（100-7、-7） “93、86”（國慶節(jié)

18、是什么時候） “十一” 某某某醫(yī)師分析認為：，表現(xiàn)夜晚睡眠不好，有時候徹夜不眠，說一個人的時候耳朵里聽到人聲，男聲女聲都有，和她說話，叫她去做事情。有時候無故外跑，故為“精神分裂癥”。 某某醫(yī)師分析認為：患者，女性，24歲，河南籍，本次因“眠差、耳聞人語、行為亂7年，加重1星期。”而第2次入院。根據(jù)患者病史，目前首先考慮為“精神分裂癥”，患者以陽性癥狀存在，治療上予啟維抗精神癥狀，奧卡西平穩(wěn)定情緒。 扶建高主治醫(yī)師分析并總結(jié)認為：患者高先楠，女性，24歲，河南籍，本次因“眠差、耳聞人語、行為亂7年，加重1星期?！倍?次入住本院。體檢：無陽性體征發(fā)現(xiàn)。精神檢查：意識清，定向力完整，接觸尚合作，

19、思維松弛，引出言語性幻聽，被控制體驗，情感反應不協(xié)調(diào)，意志活動減退，自知力無。診斷標準：根據(jù)CCMD-3標準：1）、癥狀標準：患者思維松弛，引出言語性幻聽，情感反應不協(xié)調(diào)、意志活動減退。2）、嚴重標準：自知力無，社會功能受損。3）、病程標準：總病程約7年。4）、排除標準：患者及家屬否認內(nèi)外科重大疾病史，近期無軀體不適，入院前后軀體檢查未見明顯異常體征，故暫不考慮“器質(zhì)性精神障礙”?；颊邿o毒品接觸史，無長期大量飲酒史，故可排除“精神活性物質(zhì)所致精神障礙”。鑒別診斷：患者無明顯的被害、夸大、嫉妒等系統(tǒng)妄想，故可與“偏執(zhí)型分裂癥”相鑒別。綜上所述目前擬診：“未定型分裂癥”。治療上予以思瑞康、神泰片抗

20、精神狀，生脈針加強營養(yǎng)，一清片清熱解毒。治療效果預估：欠佳 醫(yī)師：2012-4-11 10:00唐偉副主任醫(yī)師查房記錄參加者：某某主任醫(yī)師，某某、某某醫(yī)師 主持者：某某主任醫(yī)師 今晨某某主任醫(yī)師查房，聽取病史匯報并追問病史后分析如下：患者高先楠，女性，24歲，河南籍，本次因“眠差、耳聞人語、行為亂7年，加重1星期?！倍?次入住本院。體檢：兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛、反跳痛，未引出神經(jīng)系統(tǒng)病理征。精神檢查：意識清，定向力完整，接觸尚合作，思維松弛，引出言語性幻聽，被控制體驗，情感反應不協(xié)調(diào)，意志活動減退，自知力無。診斷標準：根據(jù)C

21、CMD-3標準：1）、癥狀標準：患者思維松弛，引出言語性幻聽，情感反應不協(xié)調(diào)、意志活動減退。2）、嚴重標準：自知力無，社會功能受損。3）、病程標準：總病程約7年。4）、排除標準：患者及家屬否認內(nèi)外科重大疾病史，近期無軀體不適，入院前后軀體檢查未見明顯異常體征，故暫不考慮“器質(zhì)性精神障礙”。患者無毒品接觸史，無長期大量飲酒史，故可排除“精神活性物質(zhì)所致精神障礙”。鑒別診斷：患者無明顯的被害、夸大、嫉妒等系統(tǒng)妄想，故可與“偏執(zhí)型分裂癥”相鑒別。綜上所述目前擬診：“未定型分裂癥”?；颊呒韧褂谩八既鹂?、神泰”片效果好，故治療上予思瑞康、神泰片抗精神癥狀，生脈針加強營養(yǎng)，一清片清熱解毒。治療效果預估：

22、欠佳?；颊呓裨V其飯后上腹部疼痛，追問病史其以往有類似腹痛史，故予金奧康膠囊20mg/日護胃，（？）繼續(xù)觀察病情。 醫(yī)師：2012-4-12 10:00 今患者在病房安靜，配合醫(yī)務(wù)人員治療，思維松弛，引出言語性幻聽，情感反應不協(xié)調(diào)。輔檢：血常規(guī)、血生化、糖化血紅蛋白、女性激素、尿常規(guī)、尿腎功能、血沉、凝血系列、甲狀腺+乳腺B超、腹部B超、TCD、頭顱CT、胸片、腹部立位平片、心超未見明顯異常。弓形蟲抗體、肝炎系列、HIV-Ab示陰性。TCD示椎基底動脈血流速度增快，未見腦血管痙攣癥狀，故不做處理，注意復查。心電圖示竇性心動過速，患者平時心律正常，注意復查，暫不做特殊處理。今治療措施同前，繼續(xù)觀察

23、。 醫(yī)師：2012-4-13 10:00 今患者對治療配合，對答尚切題，對病史均否認。精神癥狀基本同前。飲食夜眠二便無殊。今治療措施同前，繼續(xù)觀察。 醫(yī)師：2012-4-14 10:00 患者在病房尚安靜合作，配合醫(yī)務(wù)人員治療，與病友相處和睦，引出言語性幻聽，被控制體驗，時有自語自笑，情感反應不協(xié)調(diào)。飲食可，夜眠一般，大小便無殊。今患者情況穩(wěn)定，今改一級護理，余治療同前，繼續(xù)觀察。 醫(yī)師：2012-4-15 10:00 某某某主治醫(yī)師查房 患者今在病房無訴不適，對治療配合，與病友相處和睦。精神癥狀基本同前。飲食夜眠二便無殊。體檢：生命體征平穩(wěn)，無陽性體征發(fā)現(xiàn)。今扶建高主治醫(yī)師查房后分析：今患者

24、現(xiàn)情況可，今改二級護理，予工娛治療，余治療措施同前，繼續(xù)觀察。 醫(yī)師：2012-4-16 11:00 患者查房時在病房安靜合作，無訴明顯不適，仍引出有言語性幻聽，時有自語自笑，情感反應不協(xié)調(diào)。飲食可，夜眠一般，大小便無殊。體檢：生命體征平穩(wěn)，無陽性體征發(fā)現(xiàn)。今患者現(xiàn)情況可，今予慢性小腦電刺激術(shù)4/w提高療效 ，治療措施同前，繼續(xù)觀察。 醫(yī)師：2012-4-18 11:00 患者對治療合作，無訴不適，訴言語性幻聽減少很多，偶有自語自笑，情感反應不協(xié)調(diào)，今加胰島素低血糖治療5次/日增加治療療效，余治療措施同前，繼續(xù)觀察。 醫(yī)師：2012-4-19 11：00 某某副主任醫(yī)師查房 患者查房時可見手腳

25、處有少量皮疹，無伴瘙癢，皮膚無腫脹。飲食可，夜眠一般，大小便無殊。今某某副主任醫(yī)師查房后分析：今患者身上皮疹考慮使用神泰片過敏引起，故今停神泰片，并予撲爾敏片12mg/日抗過敏癥狀，余治療措施同前，繼續(xù)觀察。 醫(yī)師：2012-4-22 11:00 某某主治醫(yī)師查房 患者今過敏癥狀好轉(zhuǎn)，手腳處皮疹只見少許，無瘙癢，皮膚無腫脹，與病友相處和睦。言語性幻聽消失，情感反應尚協(xié)調(diào)。飲食夜眠二便無殊。體檢：生命體征平穩(wěn)，無陽性體征發(fā)現(xiàn)。今某某某主治醫(yī)師查房后分析：今患者今過敏癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗過敏治療，余治療措施同前，繼續(xù)觀察。 醫(yī)師：2012-4-24 11:00 患者今全身皮疹消失，無訴不適，故今停撲爾敏片。精檢言語性幻聽消失，情感反應尚協(xié)調(diào)，繼續(xù)觀察。 醫(yī)師：2012-4-27 11:00 某某副主任醫(yī)師查房 患者今在病房無訴不適，與病友相處和睦，精神癥狀基本消失，自知力恢復，情感反應尚協(xié)調(diào)?；颊呒覍賮砜赐∪藢ζ渲委煴硎緷M意，希望出院。經(jīng)某某某主任醫(yī)師同意，給予辦理出院手續(xù)，予門診隨訪，康復指導。 醫(yī)師：出院時間：2012-4