ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南2013解讀

1、從指南到實踐：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理 (2022) 鄭州市第二人民醫(yī)院 ICU 邢書成第一頁，共一百一十四頁。匯報提綱鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的歷史衍變鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的主動vs被動鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇趨利避害鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效益的最大化監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測的趨勢主動客觀方案滴定無監(jiān)測勿鎮(zhèn)靜！重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜第二頁，共一百一十四頁。早期重癥醫(yī)學：過度鎮(zhèn)靜1950s 1980s所有機械通氣病人呼吸機的落后非同步醫(yī)護人員的缺乏監(jiān)測手段的缺如理念落后1960s：弊端初顯發(fā)現(xiàn)問題必要性無可奈何1980s：IT進步解決問題可行性第三頁，共一百一十四頁。與麻醉科用藥存在諸多差異時間長深度內(nèi)環(huán)境及器官功能4第四頁，共一百

2、一十四頁。5第五頁，共一百一十四頁。ICU病人仍然缺乏適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜過度54.0%鎮(zhèn)靜缺乏15.4%鎮(zhèn)靜恰當30.6%第六頁，共一百一十四頁。7第七頁，共一百一十四頁。不實施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果休息睡眠缺乏 疲勞，定向力障礙，易激惹應激反響加重 心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加 呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞 免疫功能降低 持續(xù)高分解狀態(tài)，病情加重甚至MODS 8第八頁，共一百一十四頁。ICU的重癥患者處于強烈的應激環(huán)境之中，其常見原因包括：l自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。2環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音機器聲、報

3、警聲、呼喊聲等，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。3隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。4對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔憂，死亡的恐懼，對家人的思念與擔憂等。2022指南第九頁，共一百一十四頁。疼痛評估：主觀意志的作用根本仍是主觀指標仍在尋找客觀指標主觀意志與感情的作用個人的痛閾變化鎮(zhèn)靜不鎮(zhèn)痛等于沒行動第十頁，共一百一十四頁。疼痛 疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。一、疼痛和鎮(zhèn)痛第十一頁，共一百一十四頁。無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)

4、后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和鎮(zhèn)痛不再根據(jù)生理指標評估疼痛第十二頁，共一百一十四頁。第十三頁，共一百一十四頁。一、疼痛和鎮(zhèn)痛第十四頁，共一百一十四頁。第十五頁，共一百一十四頁。疼痛行為列表Behavioral Pain Scale , BPS16第十六頁，共一百一十四頁。17第十七頁，共一百一十四頁。18第十八頁，共一百一十四頁。較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達疼痛程度 疼痛的相關(guān)行為運動、面部表情和姿勢與生理指標心率、血壓和呼吸頻率變化也可反映疼痛的程度第十九頁，共一百一十四頁。一、疼痛和鎮(zhèn)痛第二十頁，共一百一十四頁。一、疼痛和

5、鎮(zhèn)痛推薦靜脈應用(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。當根據(jù)相似的疼痛強度目標調(diào)整藥物劑量時，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。第二十一頁，共一百一十四頁。一、疼痛和鎮(zhèn)痛治療神經(jīng)病性疼痛時，除IV阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine) (+1A)。第二十二頁，共一百一十四頁。二、躁動與鎮(zhèn)靜焦慮 是一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮病癥，其特征包括軀體病癥如心慌、出汗和緊張感。 第二十三頁，共一百一十四頁。二、躁動與鎮(zhèn)靜躁動：是一種伴有不停動作

6、的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導致躁動。另外，某些藥物的不良反響、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反響、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。第二十四頁，共一百一十四頁。不明原因躁動隨意應用鎮(zhèn)靜有如不明原因急腹癥應用鎮(zhèn)痛，后果可能很嚴重，需警惕休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反響、機械通氣不同步等。25第二十五頁，共一百一十四頁。二、躁動與鎮(zhèn)

7、靜躁動： 躁動可導致患者與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命。所以應該及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。第二十六頁，共一百一十四頁。27第二十七頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)靜與腦保護防止躁動加重顱內(nèi)高壓降低腦氧代謝率CMRO2、顱內(nèi)壓抗脂質(zhì)過氧化作用通過-氨基丁酸受體GABA，阻斷谷氨酸的傳導路徑抑制鈣超載抑制腦缺血再灌注后神經(jīng)元凋亡28第二十八頁，共一百一十四頁。二、躁動與鎮(zhèn)靜第二十九頁，共一百一十四

8、頁。二、躁動與鎮(zhèn)靜第三十頁，共一百一十四頁。31第三十一頁，共一百一十四頁。二、躁動與鎮(zhèn)靜分值 描述 定義 7 危險躁動 試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上 掙扎 6 非常躁動 需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又 迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反響，不能交流及服從指令，有自主運動1 不能喚醒 對惡性刺激*無或僅有輕微反響，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 Rike

9、r 鎮(zhèn)靜和躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS第三十二頁，共一百一十四頁。肌肉活動評分法 MAAS自SAS演化而來，通過7項指標來描述患者對刺激的行為反響，對危重病患者也有很好的可靠性和平安性 第三十三頁，共一百一十四頁。Ramsay評分 第三十四頁，共一百一十四頁。二、躁動與鎮(zhèn)靜有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標僅用于無法進行主觀鎮(zhèn)靜評估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后第三十五頁，共一百一十四頁。二、躁動與鎮(zhèn)靜第三十六頁，共一百一十四頁。二、躁動與鎮(zhèn)靜由于強調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進行每日喚醒第三十七頁，共一百一十四頁。三、譫妄譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短

10、時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于消沉或過于興奮或兩者兼有。情緒消沉型譫妄往往預后較差，情緒活潑型譫妄比較容易識別。第三十八頁，共一百一十四頁。三、譫妄成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日 延長(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認知功能障礙(B)。第三十九頁，共一百一十四頁。三、譫妄第四十頁，共

11、一百一十四頁。三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法CAM-第四十一頁，共一百一十四頁。三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法CAM-第四十二頁，共一百一十四頁。三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法CAM-注：假設患者有特征和，或者特征，或者特征，就診斷為譫妄。=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS= 主動活動評價，GCS=Glasgow 昏迷評分。第四十三頁，共一百一十四頁。三、譫妄對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。第四十四頁，共一百一十四頁。三、譫妄第四十五頁，共一百一十四頁。三、譫妄第四十六頁，共一百一十四頁。四、疼痛、躁動及譫妄

12、的處理策略第四十七頁，共一百一十四頁。四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略第四十八頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)靜治療的顧慮呼吸抑制血壓下降鎮(zhèn)靜過度持續(xù)觀察蘇醒脫機蓄積依賴醒復時躁動VAP第四十九頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)靜治療必須有監(jiān)測作為前提鎮(zhèn)靜：削弱機體的自我防御能力鎮(zhèn)靜：抑制機體的根本生命活動鎮(zhèn)靜：影響機體神經(jīng)內(nèi)分泌傳導必須在監(jiān)測生命體征的根底上實施手術(shù)室和ICU是鎮(zhèn)靜治療的必須空間第五十頁，共一百一十四頁。ICU病人的滴定式鎮(zhèn)靜前提監(jiān)測保障平安or 0有方案PK/PD Vital Signs關(guān)鍵適度！揚利抑弊療效最大化如何適度評估合理的評估及時準確充足的勝任的人力準確易行的評估標準能夠減少人力負擔的設

13、備儀器第五十一頁，共一百一十四頁。第五十二頁，共一百一十四頁。首席檢察官：杰克遜錯誤信任莫里致自己喪生開庭陳詞局部，首席檢察官指杰克遜“錯誤地信任了莫里，導致自己喪生：“證據(jù)顯示，杰克遜把自己的生命交給了莫里。這一錯誤的信任使他付出了生命代價。并指出：“證據(jù)說明，莫里屢次嚴重失職，屢次未向杰克遜提供適當護理。在通常情況下，莫里應當立即撥打911求助聯(lián)系電話 ，但是我們都清楚莫里并沒有這么做。莫里在發(fā)現(xiàn)杰克遜失去意識后，沒有立即讓任何醫(yī)生撥打911聯(lián)系電話 通知警方，期間拖延了24分鐘；而且莫里在給杰克遜注射麻醉劑異丙酚(propofol)后，并沒有適宜儀器設備來監(jiān)控用藥后的情況，也沒有向其他醫(yī)

14、生告知他給杰克遜的用藥情況。因此，首席檢察官告訴此案陪審團，稱私人醫(yī)生莫里的所作所為等同于“放棄醫(yī)療(medical abandonment)。檢察官稱，杰克遜與莫里之間的關(guān)系是雇主和雇員的關(guān)系，而不是病人與醫(yī)生的關(guān)系：“莫里沒有給杰克遜應有的治療，他拋棄了杰克遜。據(jù)檢察官的證詞陳述，莫里原本向杰克遜要求每年高達5百萬的收入，但是最終接受了杰克遜每個月15萬美元的報酬。不過據(jù)說他與杰克遜之間的工作合同從未被簽署，而他也未從這份工作中得到任何收入。庭審中，檢察官播放了一段由莫里錄制的杰克遜生前最后錄音，他用緩慢的聲音談論著自己當時將要舉辦的音樂會，并仍想著用演出所得建立兒童醫(yī)院。錄音中杰克遜模糊

15、的語調(diào)被檢察官指是因為莫里為他注射異丙酚(propofol)所導致，被作為莫里“嚴重失職的證據(jù)。此外，檢察官還公布了杰克遜的遺體照。這張照片記錄了杰克遜在洛杉磯的醫(yī)院中去世時的場景，而旁邊那么擺放著天王在此前一天排練時所穿的服裝與帽子。檢察官向法官陳述道莫里欺騙了當時的急救醫(yī)生，并隱瞞了他將異丙酚作為催眠藥給杰克遜服用的狀況。并且反復強調(diào)了莫里在杰克遜身處昏迷狀態(tài)下后并不在場。莫里自始至終都沒有撥打911急救聯(lián)系電話 ，而是在杰克遜身邊等待了20多分鐘后，讓杰克遜身邊的一位保鏢撥通了最后的急救聯(lián)系電話 第五十三頁，共一百一十四頁。理想的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒

16、抗焦慮血液動力學平穩(wěn)起效快，可滴定，去除半衰期短無藥物之間的相互作用反復使用無藥物的蓄積給藥方便價格廉價鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第五十四頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第五十五頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第五十六頁，共一百一十四頁。57第五十七頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第五十八頁，共一百一十四頁。 常用藥物比較59第五十九頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物 安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動患者的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲

17、羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。第六十頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪達唑侖10 mg/支注射泵配置咪達唑侖的藥液配制：50 ml的溶液：生理鹽水ml+ 咪達唑侖5支，藥液的濃度為1 mg/ml。泵注的劑量0.050.15 mg/Kg/hr2.57.5 mg/hr，滿足泵注的速度 1ml/hr = 1 mg/hr。咪達唑侖25 ml 微泵推注q515min，重復直至躁動控制，然后以2.5 ml/hr的速度開始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至到達鎮(zhèn)靜的目標。假設咪達唑侖持續(xù)泵注5天，應至少在脫機撥管前一天用得普利麻

18、替換咪達唑侖。咪達唑侖持續(xù)使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度減量。第六十一頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物丙泊酚最大優(yōu)點：起效快，作用時間短，容易控制。最大缺點：呼吸循環(huán)抑制用于顱腦損傷患者：抗驚厥，減少腦血流、降低顱內(nèi)壓ICP，降低腦氧代謝率CMRO2的作用；停藥后清醒快，利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。此外。丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。丙泊酚增加大鼠腎臟近曲小管對鈉和水的重吸收。相關(guān)研究說明丙泊酚在膿毒癥性休克時可顯著抑制炎性因子的轉(zhuǎn)錄和釋放，降低血清尿素氮和肌酐水平，對腎功能具有保護。丙泊酚是一種親脂性鎮(zhèn)靜藥物，其結(jié)構(gòu)與Vit E 相似，具有抗氧化作用，減少重要臟器的中的脂質(zhì)

19、過氧化反響。經(jīng)中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h 據(jù)臨床反響510分鐘增加0.5 mg/kg，維持于0.53.0 mg/kg.h第六十二頁，共一百一十四頁。Bray在研究了18 例兒童病例后提出了“丙泊酚輸注綜合征( propofol infusion syndrome，PRIS) 這一概念，指長期大劑量應用丙泊酚而引發(fā)的以代謝性酸中毒、高脂血癥、心力衰竭伴肝臟腫大并最終導致死亡的綜合征63第六十三頁，共一百一十四頁。右美托咪定高選擇性 2 : 1=1620 :1起效快分布半衰期6 min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒，表達更

20、好的合作性無呼吸抑制抗交感沖動腦橋和延髓的2受體，抑制NE的釋放 有效降低機體的應激反響，而無呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛沖動中樞藍斑2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用沖動脊髓及外周的2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第六十四頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以到達臨床的要求負荷劑量：0.5 1.0 g/kg，10 min 輸注完成維持劑量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效時間：5 10 min右美托咪定規(guī)格：200微克/2ml第六十五頁，共一百一十四頁?？R西平66主治用途1.癲癇局部性發(fā)作復雜局部性發(fā)作簡單局部性發(fā)作和繼發(fā)性全身發(fā)作全身性發(fā)作強直陣攣強

21、直陣攣發(fā)作2.三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛發(fā)作亦用作三叉神經(jīng)痛緩解后的長期預防性用藥也可用于脊髓癆和多發(fā)性硬化糖尿病性周圍性神經(jīng)痛患肢痛和外傷后神經(jīng)痛以及皰疹后神經(jīng)痛3.預防或治療躁狂-抑郁癥對鋰抗精神病藥抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥可單用或與鋰鹽和其他抗抑郁藥合用4.中樞性局部性尿崩癥可單用或氯磺丙脲或氯貝丁酯等合用5. 酒精癖的戒斷綜合征一種副作用較多的解經(jīng)止痛劑第六十六頁，共一百一十四頁?？R西平67成人常用量口服抗驚厥，開始一次0.1g，一日23次；第二日后每日增加0.1g，直到出現(xiàn)療效為止；維持量根據(jù)調(diào)整至最低的有效量，分次服用；要注意個體化，最高量每日不超過1.2g。鎮(zhèn)痛，開始

22、一次0.1g，一日2次；第二日后每隔一日增加0.10.2g，直至疼痛緩解，維持量每日0.40.8g，分次服用；最高量每日不超過1.2g?？估?，單用時一日0.30.6g，如與其他抗利尿藥合用，那么每日服0.20.4g，分34次服用?？乖昕窕蚩咕癫?，開始時每日0.20.4g，以后每周逐漸增加至最大量每日1.6g。一般分34次服用。通常成年人的限量，1215歲，每日不超過1g，15歲以上一般每日不超過1.2g，少數(shù)有用至1.6g者，作止痛用時每日不超過1.2g。第六十七頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應注重鎮(zhèn)靜治療的根底治療

23、，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激。根底治療:患者的體位、姿勢的變化各種導管的固定和合理安置防止牽拉所致的不適和疼痛等減少患者的視覺刺激控制燈光強度和噪音減少干擾盡量有方案的實施采血、體檢等建立接近正常的睡眠周期 對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 第六十八頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥對躁動不安的病人,應注意保護平安, 必要時加以床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。 給藥方式：以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快到達鎮(zhèn)靜目標經(jīng)腸道口服、胃管、空腸造瘺管等、肌肉注射那么多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注

24、射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人第六十九頁，共一百一十四頁。 合理化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案 方案設計和實施二 監(jiān)測和調(diào)整三 每日喚醒四 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離 70第七十頁，共一百一十四頁。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標鎮(zhèn)痛為根底有痛嗎？疼痛程度？ 2 3輕度疼痛 4 6中度疼痛 7重度疼痛鎮(zhèn)痛目標 NVPS 0 2，CPOT 0 1需要鎮(zhèn)靜嗎？鎮(zhèn)靜目標 RAMSAY 3 4 RASS 0 -3 SAS 34 特殊鎮(zhèn)靜目標 需要肌松嗎？71第七十一頁，共一百一十四頁。 個性化藥物選擇有無機械通氣 無：夜晚睡眠，短時按需鎮(zhèn)靜 有 鎮(zhèn)靜時間長短器官功能：肝、腎、腦、心血管年齡差異肥胖程度72第七十

25、二頁，共一百一十四頁。 鎮(zhèn)靜時長預計鎮(zhèn)靜時長： 72hr：丙泊酚、咪唑安定長時鎮(zhèn)靜： 初始階段快速鎮(zhèn)靜：咪唑安定、丙泊酚 維持階段：咪唑安定、丙泊酚 撤離階段：丙泊酚、右美托咪定 當已使用藥物出現(xiàn)耐受時，更換73第七十三頁，共一百一十四頁。 器官功能血流動力學 穩(wěn)定者： 鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、瑞芬太尼、地佐辛 鎮(zhèn)靜：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 不穩(wěn)定者： 鎮(zhèn)痛：芬太尼 鎮(zhèn)靜：咪唑安定74第七十四頁，共一百一十四頁。 器官功能腎功能不全者 鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚肝功能不全代謝障礙減量 鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚神經(jīng)系統(tǒng)功能不全有意識評價必要時 鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚、右美托

26、擬定75第七十五頁，共一百一十四頁。 常用藥物組合 丙泊酚+瑞芬太尼咪唑安定 +芬太尼76第七十六頁，共一百一十四頁。 合理方案的實施快速控制期：初始維持量+負荷量 初始維持量根據(jù)疼痛和躁動程度 快速控制：負荷量快速靜脈推注 可屢次給予負荷量，直至目標評分 根據(jù)負荷量的多少調(diào)整初始維持量維持期：維持量 以調(diào)整后的維持量維持 通過評估對維持量再進行調(diào)整77第七十七頁，共一百一十四頁。每日喚醒方法每日清晨定時停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、答復指令問題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜到達目標鎮(zhèn)靜深度后，減至原劑量78第七十八頁，共一百一十四頁。以下情形防止進行每日中斷鎮(zhèn)靜 因活動性癲

27、癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注 正在因煩躁焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時 接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者 過去24小時內(nèi)發(fā)生心肌缺血 顱內(nèi)高壓患者第七十九頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離第八十頁，共一百一十四頁。第八十一頁，共一百一十四頁。首席檢察官：杰克遜錯誤信任莫里致自己喪生開庭陳詞局部，首席檢察官指杰克遜“錯誤地信任了莫里，導致自己喪生：“證據(jù)顯示，杰克遜把自己的生命交給了莫里。這一錯誤的信任使他付出了生命代價。并指出：“證據(jù)說明，莫里屢次嚴重失職，屢次未向杰克遜提供適當護理。在通常情況下，莫里應當立即撥打911求助聯(lián)系電話 ，但是我們都清楚莫里并沒有這么做。莫里在發(fā)現(xiàn)杰克遜失去意識后，沒有立即讓任何醫(yī)生撥

28、打911聯(lián)系電話 通知警方，期間拖延了24分鐘；而且莫里在給杰克遜注射麻醉劑異丙酚(propofol)后，并沒有適宜儀器設備來監(jiān)控用藥后的情況，也沒有向其他醫(yī)生告知他給杰克遜的用藥情況。因此，首席檢察官告訴此案陪審團，稱私人醫(yī)生莫里的所作所為等同于“放棄醫(yī)療(medical abandonment)。檢察官稱，杰克遜與莫里之間的關(guān)系是雇主和雇員的關(guān)系，而不是病人與醫(yī)生的關(guān)系：“莫里沒有給杰克遜應有的治療，他拋棄了杰克遜。據(jù)檢察官的證詞陳述，莫里原本向杰克遜要求每年高達5百萬的收入，但是最終接受了杰克遜每個月15萬美元的報酬。不過據(jù)說他與杰克遜之間的工作合同從未被簽署，而他也未從這份工作中得到任

29、何收入。庭審中，檢察官播放了一段由莫里錄制的杰克遜生前最后錄音，他用緩慢的聲音談論著自己當時將要舉辦的音樂會，并仍想著用演出所得建立兒童醫(yī)院。錄音中杰克遜模糊的語調(diào)被檢察官指是因為莫里為他注射異丙酚(propofol)所導致，被作為莫里“嚴重失職的證據(jù)。此外，檢察官還公布了杰克遜的遺體照。這張照片記錄了杰克遜在洛杉磯的醫(yī)院中去世時的場景，而旁邊那么擺放著天王在此前一天排練時所穿的服裝與帽子。檢察官向法官陳述道莫里欺騙了當時的急救醫(yī)生，并隱瞞了他將異丙酚作為催眠藥給杰克遜服用的狀況。并且反復強調(diào)了莫里在杰克遜身處昏迷狀態(tài)下后并不在場。莫里自始至終都沒有撥打911急救聯(lián)系電話 ，而是在杰克遜身邊等

30、待了20多分鐘后，讓杰克遜身邊的一位保鏢撥通了最后的急救聯(lián)系電話 。第八十二頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)的評估主觀性評分：Ramsay評分法Riker鎮(zhèn)靜-焦慮評分法The Riker Sedation-Agitation Scale,SAS自主活動評分Motor Activity Assessment Scale,MAAS客觀性評分：腦電雙頻指數(shù)BIS其他EEG工具心率變異系數(shù)、食道下段收縮性第八十三頁，共一百一十四頁。Ramsay Sedation ScaleScoreDefinition1病人焦慮、激惹，或躁動不安2病人合作，定向力良好，安靜3病人能遵囑反響活動4睡著，但對輕叩

31、眉間或大聲刺激反響迅速5睡著，但對輕叩眉間或大聲刺激反響緩慢6熟睡，無任何反響第八十四頁，共一百一十四頁。Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分Sedation-Agitation Scale，SAS分值狀態(tài)臨床病癥1 不能喚醒對傷害性刺激反響無或輕微，無指令應答2非常鎮(zhèn)靜身體刺激能喚醒，無法指令答復，可自發(fā)移動3鎮(zhèn)靜語言能喚醒，但隨后又入睡，對簡單指令應答4安靜合作安靜、易醒、能對指令應答5激惹緊張、中度激惹、試圖坐起，口頭提醒能平靜6非常激惹口頭提醒仍不能平靜，咬管，需固定病人肢體7危險激惹試圖拔管道，越床，攻擊，不停翻滾第八十五頁，共一百一十四頁。即使評估能否到達最佳答案鎮(zhèn)靜程度？鎮(zhèn)靜的程度需求無痛苦

32、無不適清醒無注意無記憶深度抑制降低代謝保存中樞神經(jīng)體液調(diào)節(jié)？難以滿意如意病人不同代謝各異藥物不同PK/PD變化監(jiān)測條件限制所以,絕大多數(shù)鎮(zhèn)靜必然過“度必須連續(xù)評估監(jiān)測第八十六頁，共一百一十四頁。每日喚醒方案每日喚醒方案停止所有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用密切監(jiān)測病人，直至其清醒或沖動3/4：根據(jù)指令睜眼，握拳，抬頭，伸舌再以1/2劑量重新開始鎮(zhèn)靜治療第八十七頁，共一百一十四頁。DIS:適應我國國情的鎮(zhèn)靜策略DIS:適應我國國情的鎮(zhèn)靜策略DIS：根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)狀退而求其次的選擇DIS：“過度才呈現(xiàn)鎮(zhèn)靜的效果我們距DIS還相差甚遠然后才是方案鎮(zhèn)靜喚醒不是目的中斷藥物后觀察機體的反響第八十八頁，共一百一十四頁。方

33、案鎮(zhèn)靜SA等基于監(jiān)測評估的目標指導性鎮(zhèn)靜方案的推廣，新監(jiān)測技術(shù)已顯示出良好的客觀性和平安性等優(yōu)點。目標指導的方案鎮(zhèn)靜方案SA是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療開展的方向。近年，歐美局部醫(yī)院的研究顯示，方案鎮(zhèn)靜方案SA不但優(yōu)于傳統(tǒng)“過度鎮(zhèn)靜方法，而且較10年前開始倡導的每日鎮(zhèn)靜中斷DSI顯示出更好的鎮(zhèn)靜效果與更少的副作用。第八十九頁，共一百一十四頁。但是，SA要以常規(guī)化的客觀監(jiān)測手段與充足的護理人力資源為根底，這在ICU護士與病床比例到達57：1的局部歐洲國家可以做到，但對于護理人力資源極度匱乏且客觀監(jiān)測設備尚未普及的我國，甚至北美局部醫(yī)院，目前仍只是一個理想的努力目標。為了到達有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，多數(shù)情況下必然會出現(xiàn)

34、不同程度的“過度。臨床醫(yī)師需要盡量減少“過的程度，積極開展每日鎮(zhèn)靜中斷，以保證每天短暫停藥期間對患者意識狀態(tài)和重要生命體征的必要監(jiān)測和評估，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，揚利抑弊，保護患者平安第九十頁，共一百一十四頁。每日中斷對于機械通氣病人鎮(zhèn)靜的療效觀察臨床研究結(jié)果每日中斷對于機械通氣病人鎮(zhèn)靜的療效觀察臨床研究結(jié)果評價每日中斷在MV患者鎮(zhèn)靜過程中的效果評價每日中斷對MV患者鎮(zhèn)靜用藥的影響評價臨床常用鎮(zhèn)靜評分BIS、Ramsay評分和SAS評分的相關(guān)性 第九十一頁，共一百一十四頁。喚醒中斷：名稱衍變反映的認識深化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的雙刃劍特性療效最大化&損傷最小化生命體征的監(jiān)測實際可行的策

35、略仍然存在的缺陷第九十二頁，共一百一十四頁。是否每日鎮(zhèn)靜中斷每日間斷喚醒病人，評估鎮(zhèn)靜目標，可減少咪唑安定的用量，縮短機械通氣時間和ICU住院日第九十三頁，共一百一十四頁?？陀^監(jiān)測可以更好地指導DIS保障病人平安DIS的阻力：人力缺乏護士不愿意交感興奮代謝危象錯誤理解意識清醒替代感覺恢復DIS的必要：平安的需要檢查神經(jīng)功能發(fā)現(xiàn)損傷變化減少藥物蓄積縮短MV時間與ICU LOS第九十四頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的ABCDEAwakening神智可喚醒Breathing自主呼吸Coordination，Choice合作抉擇能力Delirium monitoring/management監(jiān)測并處

36、理譫妄Early mobility and Exercise早期活動與功能鍛煉第九十五頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應該是目標指導的治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應該是目標指導的治療下一步努力目標：全輕度監(jiān)測全：iPAD 輕：DIS or 方案鎮(zhèn)靜何謂“度：調(diào)諧代謝器官功能照應減少痛苦盡可能舒適A1S保護中樞維持自主N-H調(diào)節(jié)如何適度：加強鎮(zhèn)痛協(xié)同減量1+12加強監(jiān)測主觀客觀人儀器多重途徑iPAD GABA+nonGABADo no harm：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜從“兩極趨向“適度第九十六頁，共一百一十四頁?？偨Y(jié)鎮(zhèn)靜治療利弊均有雙刃劍凡鎮(zhèn)靜易過度利v.s. 弊趨利避害：客觀監(jiān)測+主觀評估每日中斷鎮(zhèn)靜在現(xiàn)實中暫且仍然是

37、需要的連續(xù)監(jiān)測+滴定以適度無監(jiān)測勿鎮(zhèn)靜！第九十七頁，共一百一十四頁。重癥腦損傷患者界定為：因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病引起的腦損傷患者，需要重癥加強醫(yī)療監(jiān)測和治療者.第九十八頁，共一百一十四頁。共識意見1：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分。腦損傷患者應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適度、減輕應激反響、利于醫(yī)療護理操作外，更為重要的是腦保護作用。(證據(jù)級別高、推薦級別強)共識意見2：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是低溫治療的常規(guī)輔助用藥，鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一。(證據(jù)級別高、推薦級別強)共識意見3：大劑量鎮(zhèn)靜藥物，尤其是巴比妥類藥物，常作為

38、其他內(nèi)科和外科治療手段無效時的挽救性治療措施，用于難治性顱高壓的控制。(證據(jù)級別低、推薦級別弱)第九十九頁，共一百一十四頁。重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應遵循危重患者總的原那么，即應用鎮(zhèn)靜劑前應首先控制疼痛，糾正生理學異常(如低氧血癥、低血壓和低血糖等)。當以控制躁動為主要目的時，應定時監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度，宜維持較淺的鎮(zhèn)靜深度.第一百頁，共一百一十四頁。加強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測的主要目的在于防止鎮(zhèn)靜過深。2022年SCCM鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦，對于機械通氣患者，可采用鎮(zhèn)靜藥物的每日中斷策略(DIS)或淺鎮(zhèn)靜策IB。第一百零一頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測在危重患者中的重要性已經(jīng)獲得廣泛認同，將患者維持于較淺的

39、鎮(zhèn)靜深度是最新指南的特點。目前臨床仍主要應用主觀評分系統(tǒng)進行鎮(zhèn)靜深度評價，其中應用最多、信度和效度最好的評分系統(tǒng)為里士滿躁動鎮(zhèn)靜評分(RAss)和鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)(B)。鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測手段，主要是量化腦電圖(qEEG)監(jiān)測技術(shù)，包括腦電雙頻指數(shù)(BIS)、Narcotrend指數(shù)(NI)、腦狀態(tài)指數(shù)(CSI)、聽覺誘發(fā)電位(AEPs)和熵指數(shù)(sE)第一百零二頁，共一百一十四頁。共識意見4：重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應建立多元化監(jiān)測理念。當患者出現(xiàn)意識變化時，應仔細鑒別原因，盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化。(證據(jù)級別中、推薦級別強)共識意見5：應建立重癥腦損傷患者定時意識評

40、估常規(guī)，其中應包括意識評估量表(如GCS)、瞳孔觀察和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。應建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查的標準。(證據(jù)級別高、推薦級別強)共識意見6：應建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測和疼痛評估常規(guī)。(證據(jù)級別高、推薦級別強)第一百零三頁，共一百一十四頁。共識意見7：針對非腦損傷患者群體的研究提示，信度和效度最好的鎮(zhèn)靜深度評估工具包括RASS和SAS。對于存在主觀表達障礙的非腦損傷患者，推薦應用疼痛的行為學評估系統(tǒng)，其中信度和效度最好的包括BPS和CPOT。對于腦損傷患者，有研究顯示NVPS可行。可選擇這些鎮(zhèn)靜和疼痛評估工具應用于重癥腦損傷患者。(證據(jù)級別低、推薦級別弱)共識意見8：重癥腦損傷患者實施DIS的有效性和平安性尚有待進一步研究證實，目前不宜廣泛開展。停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時，應加強監(jiān)測和評估。(證據(jù)級別低、推薦級別強)第一百零四頁，共一百一十四頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇腦損傷