恩度長(zhǎng)周期治療惡黑病例分享

1、恩度長(zhǎng)周期治療惡黑病例分享恩度長(zhǎng)周期治療惡黑病例分享魏某某 女 44歲 住院號(hào) 4456293既往體健父親因“肺癌”去世因“右踇趾黑色素瘤術(shù)后2年，皮膚移行轉(zhuǎn)移破潰1月”于2014-09-16首次住青島腫瘤醫(yī)院基本資料魏某某 女 44歲 住院號(hào) 4456293基本外院既往治療-12008 年發(fā)現(xiàn)右足踇趾甲下黑斑逐漸增大、突破甲床2011-5、2012-5: 兩次出現(xiàn)局部破潰出血2012-9-13: 行“拔甲后黑斑活檢術(shù)” 病理考慮為：“惡性黑色素瘤”2012-9-17 PET-CT：右足踇指甲床下軟組織葡萄糖代謝稍高，考慮術(shù)后反應(yīng)性病變2012-9-19: 行“右足踇趾截趾術(shù)”，病理：真皮內(nèi)少

2、許瘤組織，周邊及下切緣凈。免疫組化：MelanA（+）、S-100（+）、HMB45（+）、CK（+/-）EMA（-）、CD68（-）、Ki67 10%”外院既往治療-12008 年發(fā)現(xiàn)右足踇趾甲下黑斑逐漸增大、突2012-11 干擾素-2b 500萬(wàn)U tiw*6周 1000萬(wàn)U tiw*6周 末次治療時(shí)間 2013-02 2013-03彩超：右腹股溝淋巴結(jié)腫大，邊界清，轉(zhuǎn)移？未治療2013-06 捫及右腹股溝區(qū)腫塊，大小約3*3cm2013-6-10 PET-CT ： 右腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 外院既往治療-22012-11 干擾素-2b 500萬(wàn)U 2013-7-5: 行“右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)淺深

3、組清掃術(shù)、右側(cè)髂組淋巴結(jié)清掃術(shù)”術(shù)后病理：淋巴結(jié)見(jiàn)黑色素瘤轉(zhuǎn)移（深組0/0、腹股溝3/21、髂組0/19）基因檢測(cè)：c-kit、BRAF、PDGFRA、NRAS 基因均為野生型 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 S100(+) HMB45(+) 外院既往治療-32013-7-5: 行“右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)淺深組清掃術(shù)、右側(cè)髂2013-09-05: 干擾素-2b 1800 萬(wàn)U d1-5/w *3w 900 萬(wàn)U tiw *23w 末次治療時(shí)間2014-032013-10 右大腿手術(shù)野放療 DT 4000cGY/10f/ 3w 2014-03 右下肢出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié),考慮皮膚移行轉(zhuǎn)移2014-4-28 隔離肢體熱灌注治療（T

4、LI）馬法蘭70mg+更生霉素500ug2014-09: 右大腿皮膚移行轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié) 進(jìn)行性增大破潰，滲液增多 外院既往治療-42013-09-05: 干擾素-2b 1800 萬(wàn)U d簡(jiǎn)明經(jīng)過(guò)活檢術(shù)（2012.09.13）截趾術(shù)（2012.09.19）中等劑量干擾素12周（2012.11）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（13.03）淋巴結(jié)清掃術(shù)(2013.07.05）3月后放療 （2013.10.05）4月后皮膚移行轉(zhuǎn)移（2014.03）1月后熱灌注治療 2014.04.284月后移行轉(zhuǎn)移破潰（2014.09）惡性黑色素瘤干擾素a-2b腫塊3*3cm黑色素瘤轉(zhuǎn)移，基因均為野生型干擾素-2b治療馬法蘭70mg+更

5、生霉素500ug菜花樣腫物簡(jiǎn)明經(jīng)過(guò)活檢術(shù)截趾術(shù)中等劑量干擾素12周腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1 入我院檢查身高 162cm 體重 60kg S 1.62m2 血壓 正常 PS 1分血常規(guī)、心肺功能、肝腎功：正常 LDH :311 U/L2014-09 CT：右肺中葉小結(jié)節(jié)樣影，轉(zhuǎn)移可能，右側(cè)髂腰肌左內(nèi)側(cè)、 膀胱左后方、左側(cè)腹股溝區(qū)結(jié)節(jié)，髂血管走行區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移 2014-09 MRI：右股骨干、左股骨頭，右股部皮下可見(jiàn)多發(fā)異常信號(hào)考慮轉(zhuǎn)移 入我院檢查身高 162cm 體重 60kg S 1.6 入我院診斷右足踇趾甲下惡性黑色素瘤截趾術(shù)后 肢端型 PTxN3M1c 期 右腹股溝區(qū)及髂組淋巴結(jié)清掃

6、術(shù)后 右下肢移行轉(zhuǎn)移 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肺轉(zhuǎn)移（右） 骨轉(zhuǎn)移 c-kit、BRAF、PDGFRA、NRAS基因均為野生型 入我院診斷右足踇趾甲下惡性黑色素瘤截趾術(shù)后 治療原則晚期惡性黑色素瘤以全身化療為主達(dá)卡巴嗪仍是標(biāo)準(zhǔn)方案，有效率13.4%，OS 5.6-11月，完全緩解罕見(jiàn)順鉑有效率10-20%，持續(xù)時(shí)間短，3個(gè)月聯(lián)合化療未優(yōu)于單藥有沒(méi)有更好的方案可以延長(zhǎng)生存？ 治療原則晚期惡性黑色素瘤以全身化療為主腫瘤微環(huán)境中促血管生長(zhǎng)因子種類數(shù)量均隨腫瘤生長(zhǎng)而不斷增加1. Folkman. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology 2005; 2.

7、Relf, et al. Cancer Res 19973. Hanrahan, et al. J Pathol 2003; 4. Fontanini, et al. Clin Cancer Res 1997雖然抗VEGF單抗更加精確地作用于VEGF，但不能排除其長(zhǎng)期應(yīng)用可能激活和（或）上調(diào)腫瘤內(nèi)部可替代的促血管生成信號(hào)途徑而導(dǎo)致耐藥的可能性。VEGFVEGFbFGFTGF-1VEGFbFGFTGF-1PLGFVEGFbFGFTGF-1PLGFPD-ECGFVEGFbFGFTGF-1PLGFPD-ECGF多效蛋白TAF種類及數(shù)量不斷增加TAF：TumorAngiogenesis Factor腫

8、瘤微環(huán)境中促血管生長(zhǎng)因子種類數(shù)量均隨腫瘤生長(zhǎng)而不斷增加1First Scheduled Tumor Assessmenttumorprogression or dose-limiting toxicityPreviouslyuntreatedmetastaticMelanoma(N = 110)Baseline Tumor AssessmentScreeningRepeated cyclesEndostar 7.5 mg/m2D 1-14 q3wPlacebo d1-14 q3w Repeated cyclesR=1:1Dacarbazine 250 mg/m2d1-5 q3wDacarbaz

9、ine 250 mg/m2d1-5 q3wWk6Wk 1Q6 wks Scheduled Tumor AssessmentTreatment schedule Without progression or dose limiting toxicityFollow upJ Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 8554) 恩度或安慰劑聯(lián)合達(dá)卡巴嗪一線治療進(jìn)展期黑色素瘤多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照臨床研究( NCT00813449)First Scheduled Tumor Assessme無(wú)進(jìn)展生存曲線 (末次隨訪2011-11-30)恩度安慰劑 中位PFS 4.5個(gè)月

10、vs. 1.5個(gè)月 HR 0.58 (0.38,0.89) P=0.013隨訪患者數(shù)目恩度+DTIC5629251712975442222211111安慰劑+DTIC54181154321000000000000無(wú)進(jìn)展生存曲線 (末次隨訪2011-11-30)恩度安慰劑 臨床試驗(yàn)DTIC/TMZ 單藥或聯(lián)合治療（2B）DTIC+恩度（重組人血管內(nèi)皮抑制素）紫杉類+鉑類 貝伐單抗（2B）福莫司?。?B）Ipillimumab （抗CTLA-4 單抗）BRAFV600E 抑制劑BRAFV600E抑制劑+MEK 1/2抑制劑b大劑量IL-2 ORR 8.3%2013年中國(guó)黑色素瘤診治指南臨床試驗(yàn)20

11、13年中國(guó)黑色素瘤診治指南我院治療經(jīng)過(guò)（1）2014-09-192014-10-232014-11-202014-12-192015-01-212015-03-022015-04-272015-06-122015-09-16恩度：15mg d1-14 *6周期第6天起：達(dá)卡巴嗪：200mg d1-4順鉑：40mg d1-3恩度：15mg d1-14 *1周期第6天起：達(dá)卡巴嗪：200mg d1-4恩度：15mg d1-14 *2周期我院治療經(jīng)過(guò)（1）2014-09-192014-10-2322014-11-20第三周期恩度第1天2014-12-03第三周期恩度第14天2015-09-17第九周

12、期恩度第2天效果展示2015-01-30第五周期恩度第10天2014-10-23第二周期恩度第1天2014-09-24 第一周期恩度第6天2014-11-202014-12-032015-09-17烽煙再起 2015-11-03烽煙再起 2015-11-03 2015年中國(guó)黑色素瘤診治指南不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的黑色素瘤 基因野生型、快速進(jìn)展型細(xì)胞毒藥物 抗血管生成藥物PD-1單抗+CTLA-4單抗PD-1單抗臨床試驗(yàn) 2015年中國(guó)黑色素瘤診治指南不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的黑色素我院治療經(jīng)過(guò)（2）2015-11-032015-12-072016-01-202016-02-272016-04-29201

13、6-06-062016-07-08恩度：15mg d1-14 *6周期第6天起：達(dá)卡巴嗪：200mg d1-4順鉑：40mg d1-3恩度：15mg d1-14 *1周期第6天起：達(dá)卡巴嗪：200mg d1-4我院治療經(jīng)過(guò)（2）2015-11-032015-12-072效果展示 2015-11-13 恩度第十周期后效果展示 2015-11-13 恩度第十周期后效果展示 2015-12-12 恩度第十一周期后效果展示 2015-12-12 恩度第十一周期后效果展示 2016-07-26 恩度第十六周期后效果展示 2016-07-26 恩度第十六周期后治療效果患者病情穩(wěn)定，局部控制良好,療效評(píng)價(jià)：CR2016-07 CT ：肺部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)無(wú)明顯變化、盆腔淋巴結(jié)縮小2016-07 MRI ：右股骨轉(zhuǎn)移較前好轉(zhuǎn)治療效果患者病情穩(wěn)定，局部控制良好,療效評(píng)價(jià)：CR肺轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)肺轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)治療期間的不良反應(yīng)恩度聯(lián)合化療期間：-度骨髓抑制 輕度乏力- 1度房室傳導(dǎo)阻滯 -無(wú)高血壓、咯血 、鼻衄、蛋白尿等 恩度維持治療期間：-無(wú)骨髓抑制 輕度乏力 - 1度房室傳導(dǎo)阻滯-無(wú)高血壓、咯血、鼻衄、蛋白尿等 治療期間的不良反應(yīng)恩度聯(lián)合化療期間：治療新