Meta分析在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用(含實(shí)例)課件

1、1Meta分析(Meta analysis)2第一節(jié) Meta分析的定義 Meta分析是對(duì)具有相同研究目的的多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析、定量綜合的一種研究方法。 1976年由英國(guó)教育心理學(xué)家Glass命名為術(shù)語(yǔ)“Meta-analysis” 3第二節(jié) Meta分析的用途與特點(diǎn) 一、Meta分析的用途1研究重大健康問(wèn)題2臨床診斷和治療方法的選擇與評(píng)價(jià)3臨床治療效果評(píng)價(jià)病因研究中因果聯(lián)系的強(qiáng)度和特異性4疾病預(yù)防干預(yù)措施的評(píng)價(jià)疾病防治的成本效益分析、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué) 研究衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)衛(wèi)生決策、衛(wèi)生管理評(píng)價(jià)5二、Meta分析的特點(diǎn) 1提高統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能 2評(píng)價(jià)各研究結(jié)果的不一致或矛盾 3發(fā)現(xiàn)單個(gè)研究的不足

2、4具有處理大量文獻(xiàn)的能力且不受研究數(shù)目的限 制 5Meta分析是更高一級(jí)的統(tǒng)計(jì)分析，被稱為“分析 的分析” 7第三節(jié) Meta分析的基本步驟 二、研究設(shè)計(jì) 應(yīng)制訂完整詳細(xì)的研究計(jì)劃，計(jì)劃書應(yīng)包括研究目的、意義、現(xiàn)狀、內(nèi)容、方法、資料來(lái)源與分析、結(jié)果解釋、報(bào)告撰寫等 8第三節(jié) Meta分析的基本步驟 三、文獻(xiàn)檢索 檢索時(shí)必須查全、查準(zhǔn)，最好能找到所有相關(guān)文獻(xiàn)（包括未發(fā)表的），以減少發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)論的影響，這是十分重要的環(huán)節(jié) 從立題入手確定檢索詞，制定檢索策略和檢索范圍 10第三節(jié) Meta分析的基本步驟 四、文獻(xiàn)篩選 在考慮研究對(duì)象、設(shè)計(jì)類型、研究因素、效應(yīng)指標(biāo)、樣本大小、研究年限和語(yǔ)種等因素的基

3、礎(chǔ)上制定文獻(xiàn)的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn) 11第三節(jié) Meta分析的基本步驟 五、文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 質(zhì)量評(píng)價(jià)主要看兩個(gè)方面，一是研究設(shè)計(jì)，二是樣本大小，此外還要分析各研究是否存在偏倚及其影響大小 12第三節(jié) Meta分析的基本步驟 六、提取文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息 Meta分析需要的數(shù)據(jù)信息一般包括基本情況、研究特征、研究結(jié)果等 14第三節(jié) Meta分析的基本步驟 八、敏感性分析1選擇不同的分析模型時(shí)，效應(yīng)量合并值的差異2剔除質(zhì)量較差的文獻(xiàn)前后，結(jié)論的差異3文獻(xiàn)分層前后結(jié)論的差異4改變納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)前后，結(jié)論的差異5比較大樣本研究的效應(yīng)量合并值與總效應(yīng)量合并值是否一致 15第三節(jié) Meta分析的基本步驟 九、結(jié)果的分

4、析與討論 由于Meta分析本質(zhì)上屬于觀察性研究，在解釋分析結(jié)果時(shí)尤其要謹(jǐn)慎，主要考慮齊性及其對(duì)結(jié)果的影響，各種偏倚的識(shí)別與控制，分析結(jié)果不能脫離專業(yè)知識(shí)背景，要具有實(shí)際意義 17Meta分析時(shí)要注意選擇恰當(dāng)?shù)男?yīng)量，不同的資料類型應(yīng)選擇不同的效應(yīng)量，如數(shù)值變量資料的效應(yīng)量可以是兩個(gè)均數(shù)之差、相關(guān)系數(shù)、回歸系數(shù)等；分類變量資料的效應(yīng)量可以是兩個(gè)率之差、兩個(gè)率的比值比（OR）的對(duì)數(shù)、兩個(gè)率的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）的對(duì)數(shù)、SMR等 18一、兩個(gè)均數(shù)差值的合并 例1為了研究復(fù)合降脂膠囊對(duì)降血脂的療效，將復(fù)合降脂膠囊與降脂片進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)6項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果見(jiàn)表1 19表1 復(fù)合降脂膠囊降血

5、脂療效6項(xiàng)臨床試驗(yàn)的Meta分析研究編號(hào)試驗(yàn)組（復(fù)合降脂膠囊）對(duì)照組（降脂片） 1 13 5.0 4.7 13 6.5 3.8 4.27 0.35 26 9.10 3.20 2 30 4.9 1.7 50 6.1 2.3 2.10 0.57 80 45.60 26.00 3 35 22.5 3.4 25 24.9 10.7 7.36 0.33 60 19.80 6.53 4 20 12.5 1.47 20 12.3 1.66 1.57 0.13 40 5.20 0.68 5 8 6.5 0.76 8 7.38 1.41 1.13 0.78 16 12.48 9.73 6 42 7.6 2.53

6、 30 8.9 3.26 2.86 0.45 72 32.40 14.58 合計(jì) 294 114.18 60.72 20 解: 1計(jì)算每個(gè)研究的合并標(biāo)準(zhǔn)差（ ）、標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)之差（效應(yīng)量 ）和權(quán)重系數(shù)（ ）21 2計(jì)算效應(yīng)量的加權(quán)均數(shù)（ ）和 的方差估計(jì)值（ ） 22 3齊性檢驗(yàn)H0：各研究效應(yīng)量的總體均數(shù)相等H1：各研究效應(yīng)量的總體均數(shù)不全相等 本例， 不拒絕H0，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型估計(jì)效應(yīng)量合并值的 可信區(qū)間。24 合并效應(yīng)量為-0.39，總體合并效應(yīng)量的95%可信區(qū)間不包含0，可以認(rèn)為復(fù)合降脂膠囊降血脂的療效優(yōu)于降脂片，前者比后者療效約高0.39倍標(biāo)準(zhǔn)差。 25二、兩個(gè)率差值的合并 例2

7、5項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究雷尼替丁治療消化性潰瘍的療效，對(duì)照藥物為西咪替丁，研究結(jié)果及Meta分析結(jié)果見(jiàn)表2。27 解： 1 計(jì)算效應(yīng)量 、權(quán)重系數(shù) 及 值 效應(yīng)量 合并率 權(quán)重系數(shù) 將 轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差28 2齊性檢驗(yàn)H0：各研究的效應(yīng)量 的總體均數(shù)相等H1：各研究的效應(yīng)量 的總體均數(shù)不完全相等 不拒絕H0，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的加權(quán)合并 293效應(yīng)量合并及其總體95%可信區(qū)間估計(jì) 30 總體合并效應(yīng)量95%的可信區(qū)間為： 其可信區(qū)間不包括0，可以認(rèn)為雷尼替丁治療消化性潰瘍的療效高于西咪替丁，前者比后者的潰瘍愈合率至少提高了4.59%，最多可提高21.67%，平均約提高13.13% 31三、

8、兩個(gè)率比值比的合并 在病因?qū)W病例對(duì)照研究中，最常采用比值比OR來(lái)估計(jì)暴露因素與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度，對(duì)相同目的的多個(gè)研究報(bào)告也應(yīng)進(jìn)行Meta分析，以綜合定量地評(píng)價(jià)暴露與疾病聯(lián)系強(qiáng)度大小。 32例3 將表17-5中3個(gè)HBsAg陽(yáng)性（+）與肝癌關(guān)系的病例對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析 表3 3個(gè)HBsAg陽(yáng)性與肝癌關(guān)系的病例對(duì)照研究Meta分析研究編號(hào) HBsAg(+) HBsAg(-) 病例 對(duì)照病例 對(duì)照 1 4 17 12 39 8.41 2.13 5.25 11.18 23.82 2 25 12 21 80 7.94 2.07 5.45 11.28 23.35 3 55 10 14 21 8.25

9、2.11 4.22 8.90 18.79 合計(jì) 14.92 31.36 65.96 33 解： 1計(jì)算各研究的 、效應(yīng)量 和權(quán)重系數(shù)342齊性檢驗(yàn) H0：各研究的效應(yīng)量 的總體均數(shù)相等H1：各研究的效應(yīng)量 的總體均數(shù)不完全相等采用固定效應(yīng)模型對(duì)各研究的OR值進(jìn)行合并及95%CI估計(jì) 35 3OR值合并及總體OR值95%可信區(qū)間（95%CI）估計(jì) 合并的OR值ORc為： 36 ORc的95%CI為： 合并的ORc為8.17，ORc95%CI不包含1.0，說(shuō)明HBsAg陽(yáng)性（+）與肝癌的發(fā)生有關(guān)，HBsAg（+）者發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性是HBsAg（-）者的8.17倍，95%可信區(qū)間為4.92倍13.5

10、6倍。37第五節(jié) Meta分析的注意事項(xiàng) 一、各研究結(jié)果的齊性檢驗(yàn) 如果齊性檢驗(yàn) ，先不要冒然選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，而應(yīng)先分析導(dǎo)致各研究結(jié)果不一致的原因，如各研究的觀察對(duì)象是否選擇的標(biāo)準(zhǔn)不同，剔除不合格的資料后，再考慮選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析 38二、偏倚的識(shí)別和控制 （一）常見(jiàn)偏倚的種類 1抽樣偏倚 是指檢索文獻(xiàn)時(shí)產(chǎn)生的偏倚。包括發(fā)表偏倚、索引偏倚、查找偏倚、參考文獻(xiàn)偏倚、英語(yǔ)語(yǔ)種偏倚、多重發(fā)表偏倚等。系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確地收集所有與課題相關(guān)的文獻(xiàn)是減少或控制抽樣偏倚的重要手段，因此，檢索文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)制訂縝密的檢索策略和檢索方案，特別要注意保證較高的查全率，防止漏檢 392選擇偏

11、倚 是指根據(jù)文獻(xiàn)的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)時(shí)產(chǎn)生的偏倚。主要包括納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚和篩選者偏倚，這些偏倚可以使不同學(xué)者對(duì)同一課題的Meta分析得出不同甚至相互矛盾的結(jié)論。所以，為減少選擇偏倚，應(yīng)制訂明確的、嚴(yán)格統(tǒng)一的文獻(xiàn)納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)，主要是對(duì)研究對(duì)象、設(shè)計(jì)類型、處理因素、樣本大小、隨訪年限、納入年限和語(yǔ)種等作出明確統(tǒng)一的規(guī) 40 3研究?jī)?nèi)偏倚 是指從納入的文獻(xiàn)中提取數(shù)據(jù)信息時(shí)產(chǎn)生的偏倚。包括提取錯(cuò)誤偏倚、質(zhì)量評(píng)分偏倚和報(bào)告偏倚。為減少研究?jī)?nèi)偏倚，應(yīng)設(shè)計(jì)用于提取數(shù)據(jù)信息的專門表格 41（二）發(fā)表偏倚的識(shí)別與控制 發(fā)表偏倚（publication bias）是指由于具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的陽(yáng)性研究結(jié)果較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)

12、意義的陰性結(jié)果更容易被發(fā)表而產(chǎn)生的抽樣偏倚，是Meta分析中最常見(jiàn)的偏倚 識(shí)別和控制的方法有漏斗圖法、線性回歸法、秩相關(guān)檢驗(yàn)法和失安全數(shù)法等 42漏斗圖法 以效應(yīng)量為橫坐標(biāo)，樣本大小為縱坐標(biāo)作散點(diǎn)圖，若無(wú)發(fā)表偏倚，則圖形呈現(xiàn)對(duì)稱的倒置漏斗形；若有發(fā)表偏倚存在，則漏斗圖不對(duì)稱或不完整 43失安全數(shù)法 當(dāng)Meta分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，為排除發(fā)表偏倚的可能影響，可計(jì)算最少需要增加多少個(gè)未發(fā)表的研究（通常是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的陰性結(jié)果）才能使Meta分析的結(jié)論逆轉(zhuǎn)。最少需要增加未發(fā)表的研究的個(gè)數(shù)就稱為失安全數(shù)，通過(guò)計(jì)算失安全數(shù)即可估計(jì)發(fā)表偏倚的影響程度，也稱為“抽屜文件”分析(file drawer analysis) 44 例4 某次Meta分析，共有9個(gè)研究被納入分析，所得結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過(guò)查標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布表得到各個(gè)研究的ui值之和為12.71，試計(jì)算失安全數(shù)估計(jì)發(fā)表偏倚的大小。 45 解： 在 水平，需要51個(gè)陰性結(jié)果才能使本次Meta分析的結(jié)論逆轉(zhuǎn)；在 水平，需要21個(gè)陰性結(jié)果才