H7N9診治-2015-2-26(1)視頻會(覃鐵和)課件

1、H7N9診療若干問題覃鐵和Dr.qin廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所廣東省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）一般問題2022/9/232覃鐵和 QIN TIE HE定義人感染H7N9禽流感由H7N9亞型禽流感病毒引起急性呼吸道傳染病 國家衛(wèi)計委人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版） 主要診斷線索流感樣癥狀頭痛、頭重、眼干、流淚；鼻塞、流涕，打噴嚏咽干、咽痛；咳嗽、少痰或濃痰全身癥狀：發(fā)熱、畏寒；肌肉酸痛、全身不適其他癥狀：胸悶、氣促，納差、惡心、腹脹、腹瀉，尿少、尿黃癥狀、體征都可以不典型僅有發(fā)熱及其伴隨癥狀僅有發(fā)熱、咳嗽而無明顯氣促基礎(chǔ)疾病的影響實驗室檢查血常規(guī)白細胞總數(shù)一般不高或降低重癥患者多

2、有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少可有血小板降低血生化檢查多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高C反應(yīng)蛋白、肌紅蛋白升高影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)2013-12-112022/9/238覃鐵和 QIN TIE HE主要診療原則切實落實就地救治原則首診處方磷酸奧司他韋轉(zhuǎn)院須經(jīng)評估并取得行政許可加強重癥救治各地定點醫(yī)院負責(zé)主要診治措施盡早抗病毒治療首診使用磷酸奧司他韋完善相關(guān)檢查血常規(guī)與生化影像學(xué)氧合狀態(tài)動態(tài)器官功能評估與調(diào)控平衡各種關(guān)系掌控治療環(huán)節(jié)抗病毒用藥磷酸奧司他韋（Oseltamivir）膠囊成人75mg Bid，重癥者劑量可加倍，療程5-7天扎那米韋（Zanamivir）

3、氣霧劑（成人及7歲以上）每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）帕拉米韋（Peramivir）注射液重癥或無法口服者可用成人300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋用藥問題不要等檢測結(jié)果再用藥不能也沒必要所有感冒病例都檢測病毒能做到流感病例首診都使用磷酸奧司他韋抗病毒療程重癥需抗病毒兩周或更長時間病毒檢測才轉(zhuǎn)陰檢測結(jié)果受多種因素影響咽拭子病毒陰性，下呼吸道分泌物未必陰性 糖皮質(zhì)激素總原則不推薦常規(guī)使用激素，不提倡激素的沖擊療法輕癥不用，重癥酌情使用可以考慮使用的狀況休克難以糾正；肺部滲出多、進展快原有

4、需要使用激素的基礎(chǔ)疾病劑量與療程（以“甲強龍”為例）1-2mg/kg/d或按照“感染性休克診治指南”的推薦療程一般不超過1周既往因基礎(chǔ)病使用激素者，在原劑量基礎(chǔ)上調(diào)整注意相關(guān)并發(fā)癥 輕癥處理2022/9/2318覃鐵和 QIN TIE HE輕癥處理首診使用磷酸奧司他韋完善檢查與評估血常規(guī)與生化、影像學(xué)檢查；氧合評估注意典型癥狀或高?；颊邔ΠY支持治療注意休息、多飲水以保持一定尿量給予易消化的飲食以增加營養(yǎng)吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等預(yù)防并發(fā)癥密切觀察、監(jiān)測輕癥處理警惕輕癥演變成重癥重癥多在發(fā)病后37天出現(xiàn)重癥體溫大多持續(xù)在39以上，可伴有咯血痰動態(tài)觀察病情變化抗菌藥物結(jié)合基礎(chǔ)疾病和既往治療情況

5、明確繼發(fā)細菌感染、或有充分證據(jù)才用重癥處理2022/9/2321覃鐵和 QIN TIE HE重癥因素為何重癥較多有些就診時已是重癥有些癥狀嚴重時才去就診首診未給予磷酸奧司他韋治療抗病毒療程不夠濫用激素掩蓋病情癥狀不典型和/或基礎(chǔ)疾病掩蓋 重癥病例救治場所與設(shè)備具備隔離條件的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）基本設(shè)備達到衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)可以隨時調(diào)用ICU外設(shè)備血氣分析儀、纖維支氣管鏡、血液凈化儀床邊X線機和超聲診斷儀等如ICU不具備隔離條件轉(zhuǎn)到具備隔離條件的病房必須保證供氧、供氣等基礎(chǔ)條件必須保證相關(guān)設(shè)備能正常使用重癥救治團隊必須由重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)護骨干具體負責(zé)如果病人安排在非重癥醫(yī)學(xué)科，則必須派出重癥醫(yī)學(xué)的

6、醫(yī)護骨干具體負責(zé)救治 應(yīng)對嚴峻形勢2022/9/2327覃鐵和 QIN TIE HE全省醫(yī)療機構(gòu)概況全省醫(yī)療機構(gòu)概況流感監(jiān)測周報的啟示 全省流感樣病例就診指數(shù)（即ILI%）為3.45%按照全省門急診總?cè)藬?shù)與ILI推算流感病例總?cè)藬?shù) 形勢嚴峻流感高發(fā)流感進入高發(fā)季節(jié)H7N9病例是甲流的一個類型春節(jié)后很可能出現(xiàn)發(fā)病高峰診療形勢嚴峻重癥患者比例高，病死率居高不下部分醫(yī)療機構(gòu)無磷酸奧司他韋部分醫(yī)生診治意識不高、甚至不會用藥 全省病例分布與首診用藥概況62例報告病例中，只有8病例（13.1%） 首診使用磷酸奧司他韋全省病例分布與首診用藥概況病死率33.9%（21/62）；死亡病例沒有一例首診使用磷酸奧司

7、他韋全省病例分布與首診用藥概況2月12日視頻會議之后， 10個地市共報告新發(fā)病例18例各地工作有所改善全部病例均使用磷酸奧司他韋用藥時間均比確診時間早離省里的診療要求差距仍然很大只有4例（22.2%）首診使用磷酸奧司他韋仍有缺藥、不會用藥現(xiàn)象病例啟示不僅僅是基層醫(yī)院問題意識不高口頭重視、落實不到位關(guān)注度高2022/9/2337覃鐵和 QIN TIE HE積極行動流感病例首診使用磷酸奧司他韋，無需等檢測病毒把磷酸奧司他韋作為流感的首選抗病毒藥物感冒應(yīng)該抗病毒，切勿濫用抗生素不要依賴病毒檢測咽拭子經(jīng)常陰性，但插管后吸痰檢測經(jīng)常陽性H7N9發(fā)展迅速，等待檢測結(jié)果容易耽誤治療各級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一認識各級醫(yī)院、診所，各科醫(yī)生的認識要到位上級醫(yī)院（醫(yī)生）指導(dǎo)、督促下級各科均可能