合理使用抗菌藥物的管理策略

1、合理使用抗菌藥物的管理策略第1頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二重點內(nèi)容形勢背景相關(guān)管理人員臨床醫(yī)生臨床微生物技術(shù)人員(檢驗人員)第2頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二濫用：中國人生病50-80%用抗菌藥物，但只有25%是需要的(WHO) 。耐藥：細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點和難點新型抗生素的耐藥問題亦非常嚴(yán)重，不僅明顯加重醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)了無藥可用的細(xì)菌感染形勢背景 3第3頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二MDR (多重耐藥)對3類抗生素耐藥XDR (廣泛耐藥)對除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗生素耐

2、藥PDR (泛耐藥)對所有抗生素耐藥* Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2008;41:848-54.PDRXDRMDR非MDR第4頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二中國是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出。臨床分離的一些細(xì)菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位。但人們普遍對其危害性知之甚少。由于開發(fā)新型抗生素的速度遠(yuǎn)沒有耐藥細(xì)菌產(chǎn)生的速度快，照此下去，有專家估計，中國人將可能自食惡果，率先進入“后抗生素時代”，亦即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的黑暗時代，那絕對是一場重大災(zāi)難。第5頁，共43頁，2022年，5月20日

3、，19點52分，星期二也許明天我們將這樣生活!第6頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二2011 年世界衛(wèi)生日抵御耐藥性今天不采取行動，明日就無藥可用7 Appril 第7頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(衛(wèi)生部) 全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動 海南省衛(wèi)生廳多次下發(fā)相關(guān)文件與督察抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)生部) 海口市中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理實施方案 8第8頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二重點內(nèi)容形勢背景相關(guān)管理人員臨床醫(yī)生臨床微生物技術(shù)人員(檢驗人員)第9頁，共43頁，2022年，5

4、月20日，19點52分，星期二組織機構(gòu)（一）成立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理領(lǐng)導(dǎo)小組：組 長：方 立副組長：盧保強 鄭肇良 成 員：劉潤森 李建強 王小敏 黃惠芬 沈素丹 張英榮 （二）成立抗菌藥物管理工作小組：組 長：盧保強副組長：鄭肇良成 員：劉潤森 李建強 王小敏 黃惠芬 張英榮 沈素丹 林月華 郭 超 韓秀琴 彭國珍 李 靜 王愛麗相關(guān)管理人員第10頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二必須認(rèn)真落實抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理實施方案深刻領(lǐng)會政策精神,把握適當(dāng)尺度,既要嚴(yán)格管理,又要保證合理用藥流程暢通各項管理措施出臺定有專業(yè)人員參與，既要慎重,又不教條，符合我院具體實際情

5、況（如藥物分級目錄）11第11頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二主要職責(zé)制定本院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實施 對本院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施 對不良反應(yīng)發(fā)生率頻繁高、安全性低、效價低的品種 ，決定是否繼續(xù)使用。 定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，進行效價評估，采取相應(yīng)措施。 定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用情報、信息。共享抗菌藥物臨床應(yīng)用理論知識。 第12頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二需建立的重點相關(guān)制度抗菌藥

6、物遴選（新藥引進越少越好）和定期評估制度 抗菌藥物臨床應(yīng)用專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度 抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度 監(jiān)督管理 第13頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二 新引進抗菌藥物(不趕時髦）時,臨床科室應(yīng)當(dāng)提交申請報告，經(jīng)藥劑科提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2/3 以上成員審議同意后，提交醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。 第14頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二 人員考核制度：對臨床醫(yī)師、藥師、臨床微生物技術(shù)人員進行抗

7、菌藥物臨床應(yīng)用知識考核內(nèi)容當(dāng)包括：各種相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；細(xì)菌耐藥與抗菌藥物相互作用；抗菌藥物不良反應(yīng)的防治等?？己撕细竦?，方給予相應(yīng)級別的抗菌藥物使用、調(diào)配及管理權(quán)限。不合格的，取消其相應(yīng)資格。第15頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二 醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得非限制抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。部分科室(感染、呼吸、ICU）具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。

8、第16頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二抗菌藥物分級管理制度 應(yīng)遵循而又不拘泥于抗菌藥物使用分級管理目錄, 結(jié)合我院實際，根據(jù)抗菌藥物特點，臨床療效，細(xì)菌耐藥，不良反應(yīng)以及入住我院患者社會經(jīng)濟狀況，藥品價格等因素，將有限的抗菌藥物品種分為非限制使用，限制使用與特殊使用三類進行分級管理并規(guī)定相應(yīng)的不同資歷醫(yī)生的使用權(quán)限。第17頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二抗菌藥物實行分級管理各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理

9、。分級原則 1非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。第18頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二非限制使用限制使用特殊使用頭孢菌素類頭孢氨芐頭孢拉定頭孢羥氨芐頭孢唑啉頭孢呋辛*頭孢噻吩頭孢硫脒頭

10、孢替安頭孢克洛頭孢丙烯頭孢地尼頭孢哌酮頭孢他啶頭孢曲松*頭孢孟多*頭孢地秦*頭孢匹胺*頭孢尼西*頭孢特侖酯頭孢米諾頭孢克肟頭孢吡肟頭孢噻肟頭孢唑肟頭孢匹羅頭孢哌酮/舒巴坦*頭孢匹林*頭孢甲肟*頭孢泊肟*頭孢他美酯*頭孢噻利*頭孢哌酮/他唑巴坦其他頭孢類+酶抑制劑非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 第19頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二醫(yī)師處方權(quán)限1. 臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物，有相關(guān)醫(yī)療文書（處方、病程等）記錄并簽名。2. 患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以

11、上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師監(jiān)督檢查，有相關(guān)醫(yī)療文書（處方、病程等）記錄并簽名。3. 患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，并經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后、有相關(guān)醫(yī)療文書（處方、病程等）記錄并簽名。 第20頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二 臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)（1）抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有（2）相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和

12、感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。 第21頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二重點內(nèi)容形勢背景相關(guān)管理人員臨床醫(yī)生臨床微生物技術(shù)人員(檢驗人員)第22頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二學(xué)習(xí)熟悉提煉必須掌握的法律、法規(guī)、制度,規(guī)范自己的行為準(zhǔn)則.抗菌藥物分類與耐藥機制,應(yīng)用指南,本院、本地區(qū)細(xì)菌感染特點養(yǎng)成反復(fù)閱讀藥品說明書的習(xí)慣有樣必采，根據(jù)藥敏用藥經(jīng)驗用藥：藥物劑量寧“大”勿不足（時間、聯(lián)合、次數(shù)）臨床醫(yī)生23第23頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二新的耐藥細(xì)菌突變XX敏感細(xì)菌耐藥細(xì)菌耐藥基因轉(zhuǎn)移抗生素對耐藥菌的選擇第24頁，共43頁

13、，2022年，5月20日，19點52分，星期二個別細(xì)菌耐藥xx耐藥菌為主抗生素暴露 xxxxxxxxxx抗生素對耐藥菌的選擇第25頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二細(xì)菌為什么會對抗藥物產(chǎn)生耐藥性細(xì)菌產(chǎn)生抗生物質(zhì) 人類提取這種抗生 物質(zhì)制成抗生素 細(xì)菌被抗生素誘導(dǎo) 產(chǎn)生滅活酶或改變 代謝途徑以求生存 人類開發(fā)新抗生素細(xì) 菌不斷受到選擇壓力 抗生素與細(xì)菌不斷 在新基礎(chǔ)上相互作用細(xì)菌自我保護自然界抗生現(xiàn)象 抗生素治療細(xì)菌感染 發(fā)揮抗菌作用 細(xì)菌對所接觸 抗生素產(chǎn)生耐藥性 細(xì)菌不斷發(fā)生基因 突變發(fā)展耐藥性 細(xì)菌發(fā)展為高耐 藥菌與多重耐藥菌第26頁，共43頁，2022年，5月20

14、日，19點52分，星期二細(xì)菌耐藥機制1 細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶滅活抗生素2 細(xì)菌降低外膜通透性阻止或減少抗生 素進入菌體3 細(xì)菌增強主動外排系統(tǒng)把進入菌體的抗 生素泵出菌體外4 細(xì)菌改變靶位蛋白，如產(chǎn)生親和力極低 的青霉素結(jié)合蛋白（PBP-2a）不與抗生 素結(jié)合第27頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）院內(nèi)感染還是社區(qū)獲得性感染，是否曾用藥，劑量正確否用哪一種抗菌藥物？ （是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染，符合醫(yī)保規(guī)定嗎？符合自己的用藥權(quán)限嗎）細(xì)菌對所選藥物敏感嗎？（近期我院及本地耐藥性監(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑

15、量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（劑量依賴/濃度依賴）藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）第28頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟學(xué)分析）什么時間停藥？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）第29頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二 外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時內(nèi)或麻醉開始時給

16、藥一次即可。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第30頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：1、抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；2、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；3、未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成

17、嚴(yán)重后果的；4、開具抗菌藥物處方牟取私利的。第31頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由上級衛(wèi)生行政部門按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1、未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；2、未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；3、使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；4、索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的； 第32頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二 總之，使用抗菌藥物

18、時的決策要考慮的相關(guān)問題很多，如有科學(xué)、審慎的態(tài)度，自然會達(dá)到與政策、法規(guī)，特別是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法不謀而合、殊途同歸的效果。33第33頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二重點內(nèi)容形勢背景相關(guān)管理人員臨床醫(yī)生臨床微生物技術(shù)人員(檢驗人員)第34頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二積極開展分泌物涂片，以指導(dǎo)臨床經(jīng)驗用藥（能否急診開展）加強質(zhì)控，指導(dǎo)臨床留取合格標(biāo)本定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，進行效價評估，采取相應(yīng)措施。 臨床微生物技術(shù)人員35第35頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二第36頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二定植 ? 感染 ?第37頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二痰細(xì)菌檢測的判斷 當(dāng)痰涂片中見到大量不同細(xì)菌時，考慮痰是從口咽部來的。 如有中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和細(xì)菌時，考慮是從肺部來的. 痰中有鱗狀上皮細(xì)胞，肯定是唾液 有柱狀上皮細(xì)胞，尤其是有纖毛的絕對是下呼吸道來的。第38頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二第39頁，共43頁，2022年，5月20日，19點52分，星期二第40頁，共43頁，2022