短暫性腦血管病的藥物治療

1、短暫性腦血管病的藥物治療第1頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack, TIA）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全消失，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征 。（近來學(xué)術(shù)會上提出：對TIA的診斷，除外了時(shí)間這個(gè)概念，發(fā)病后經(jīng)MRI(DWI彌散加權(quán)成像)等檢查發(fā)現(xiàn)缺血病灶的稱為梗死-影像診斷，沒有病灶的稱為TIA.)第2頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五 2009年美國卒中協(xié)會（ASA）對TIA的新定義： 腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、

2、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。 國內(nèi)概念推薦（鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下定義）： 腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴有急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。第3頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五TIA傳統(tǒng)定義與新定義的比較定義核心內(nèi)容時(shí)間限定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時(shí)間24h內(nèi)未提及側(cè)重癥狀和持續(xù)時(shí)間等待癥狀自行緩解，干預(yù)不夠積極暗示是一個(gè)良性過程與心絞痛和心肌梗死的關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無時(shí)間限定腦，脊髓或視網(wǎng)膜發(fā)生梗死鼓勵使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無組織學(xué)損傷。促進(jìn)對急性缺血進(jìn)行早期積極干預(yù)，如溶栓暗示可以

3、引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類似心絞痛與心肌梗死的關(guān)系第4頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五TIA是由動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動力學(xué)變化等多因素促成的臨床綜合征。TIA的發(fā)病機(jī)制主要是微栓子學(xué)說。在顱內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血。血液黏度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發(fā)生有關(guān)。無名動脈或鎖骨下動脈狹窄或閉塞所致的椎動脈鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIA。第5頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五TIA患者發(fā)生卒中的幾率明顯高于一般人群。總體上，一次TIA發(fā)作后1個(gè)月內(nèi)

4、卒中是48。1年內(nèi)約1213，五年內(nèi)則達(dá)2429。TIA患者發(fā)生卒中在第一年內(nèi)較一般人群高1316倍，5年內(nèi)也達(dá)7倍之多。第6頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五不同病因的TIA患者預(yù)后不同。表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動脈狹窄的患者有70的人預(yù)后不佳，在2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40。椎基底動脈系統(tǒng)發(fā)生腦梗死的比例較少。相對而言，孤立的單眼視覺癥狀的患者預(yù)后較好；年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)較低。在評價(jià)TIA患者時(shí)，應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后和決定治療。第7頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五一、診斷（一）臨床特點(diǎn)：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。

5、TIA的臨床特征： （1）發(fā)病突然；（2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；（3）持續(xù)時(shí)間短暫，一般十余分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長不超過24小時(shí)；（4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；（5）反復(fù)發(fā)作的病史。第8頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA，多表現(xiàn)為單側(cè)（同側(cè)）眼睛或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑朦、霧視、視野中有黑點(diǎn)或有時(shí)眼前有陰影仿佛光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變。第9頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五

6、特征性癥狀：眼動脈交叉癱（病變側(cè)單眼過性黑朦、對側(cè)偏癱及感覺障礙，病人兩眼常向病灶側(cè)凝視，可有精神異常和單眼失明-視網(wǎng)膜缺血所致）和Horner征交叉癱（病變側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱）；主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥，為大腦中動脈皮質(zhì)支缺血及大腦外側(cè)裂周圍區(qū)。第10頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五可能出現(xiàn)的癥狀：對側(cè)偏身麻木或感覺減退，為大腦中動脈供血區(qū)或大腦中、后動脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血；對側(cè)同向性偏盲，較少見，為大腦中后動脈皮質(zhì)支或大腦前中后動脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血使頂、枕、顳交界區(qū)受累所致。 第11頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五椎基底動脈系統(tǒng)的TI

7、A通常表現(xiàn)為眩暈、頭昏、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動、復(fù)視、交叉性運(yùn)動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。注意臨床孤立的眩暈、頭昏、或惡心很少是由TIA引起的。椎基低動脈缺血的患者可能有短暫發(fā)作，但需同時(shí)伴有其它的癥狀。少數(shù)伴耳鳴（內(nèi)聽動脈缺血使內(nèi)耳受累）。第12頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五特征性癥狀跌倒發(fā)作（猝倒）：患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，可很快自行站起（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血，突然失去張力所致）；短暫性全面性遺忘癥（TGA）：發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘，病人對此有自知力，伴時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，談話、書寫和計(jì)算能力正

8、常（大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)、海馬）；雙眼視力障礙（ 雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)）。第13頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五可能出現(xiàn)的癥狀：急性發(fā)生的吞咽困難、飲水嗆嗽及構(gòu)音障礙（椎動脈或小腦后下動脈缺血導(dǎo)致短暫的真性球麻痹）；小腦性共濟(jì)失調(diào)（椎基底動脈小腦分支缺血導(dǎo)致小腦或小腦腦干聯(lián)系纖維受損）；意識障礙伴或不伴瞳孔縮?。ǜ呶荒X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血累及網(wǎng)狀即或系統(tǒng)及交感神經(jīng)下行纖維；第14頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五可能出現(xiàn)的癥狀：一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木及交叉性感覺障礙（病側(cè)三叉神經(jīng)脊束核及對側(cè)已交叉的脊髓丘腦束受損，大腦后下動脈

9、或椎動脈缺血導(dǎo)致延髓背外側(cè)綜合征）；眼外肌麻痹及復(fù)視（腦干旁中線動脈缺血累及動眼、滑車及外展神經(jīng)核）；第15頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五可能出現(xiàn)的癥狀交叉性癱瘓：一側(cè)腦干缺血典型表現(xiàn)，如Weber（主要表現(xiàn)為病灶側(cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，眼球運(yùn)動受限，復(fù)視-動眼神經(jīng)受累，伴對側(cè)肢體運(yùn)動障礙-椎體束受累。）第16頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五（二）輔助檢查輔助診斷檢查目的在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因，并尋找可改善的危險(xiǎn)因素以及判定預(yù)后。1.頭顱CT和MRI頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽性率更高，但是臨

10、床上并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI篩查檢查。 第17頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五2.超聲檢查 （1）頸動脈超聲檢查：應(yīng)作為TIA患者的一個(gè)基本檢查手段。但其對輕中度動脈狹窄的臨床價(jià)值較低，也無法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動脈阻塞。（2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。其能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管的狹窄，判斷側(cè)支循環(huán)的情況，進(jìn)行栓子監(jiān)測，在血管造影前評估腦血液循環(huán)的狀況。第18頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五（3）經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔的

11、動脈瘤、未閉的卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動脈弓動脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源。第19頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五3.腦血管造影（1）選擇性動脈導(dǎo)管腦血管造影（DSA）：是評估顱內(nèi)外動脈血管最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但腦血管造影價(jià)格較昂貴且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.51.0。（2）CTA(計(jì)算機(jī)成像血管造影)和MRA（磁共振顯像血管造影）：是無創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但是不如選擇性導(dǎo)管動脈造影提供的血管情況詳盡，且常導(dǎo)致對動脈狹窄程度的判斷過度。第20頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五4.其它檢查對小于

12、50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確病因的患者、或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶原時(shí)間等常規(guī)檢查異常，須進(jìn)一步檢查其它的血凝指標(biāo)。第21頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五臨床上沒有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評估順序和輔助診斷的檢查范疇。如一位老年有高血壓的男性患者，有多次的單側(cè)黑朦發(fā)作，應(yīng)盡快檢查頸動脈；而若是個(gè)年輕女性患者，有自發(fā)性流產(chǎn)史、靜脈血栓史，多灶性的TIA就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等因素。 第22頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五二、治療（一）控制危險(xiǎn)因

13、素（二）藥物治療1.抗血小板聚集藥物已證實(shí)對有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對TIA尤其反復(fù)發(fā)作TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物第23頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五治療建議從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)的不同過程，建議在急診時(shí)，對癥狀持續(xù)30min者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評估，在4.5h內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療。 TIA中國專家共識更新版（2011年）第24頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五（1）阿司匹林(ASA）：環(huán)氧化酶抑制劑。國內(nèi)CAST試驗(yàn)曾提出150mg/d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā)。

14、 (2) 氯比格雷：與噻氯匹定同屬ADP誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑，且上消化道出血較少。第25頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五建議： (1)大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50一325mgd。 (2)對于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無效”或者合并消化道潰瘍的患者，建議應(yīng)用氯吡格雷75mg/d或復(fù)合制劑ASA25mg和DPA緩釋劑200mg，2次d。 (3)如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)。 (4)頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。第26頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五2、抗凝藥物 抗凝治療TIA已經(jīng)有幾十

15、年的歷史，目前尚無有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療。但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。 第27頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五建議：(1)不推薦無選擇的早期進(jìn)行抗凝治療。(2)對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者：推薦使用抗凝治療(感染性心內(nèi)膜炎除外)(3)TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。第28頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五3、降纖藥物 TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。第29頁，共40頁，2

16、022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五擴(kuò)容對一般缺血性腦卒中患者，目前無充分證據(jù)證明擴(kuò)容升壓可改善預(yù)后。建議：一般缺血性卒中，不擴(kuò)容。對于低血壓或者低灌注引起的腦分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但是注意容易造成加重腦水腫，心衰等并發(fā)癥。第30頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五出血轉(zhuǎn)化停用抗栓藥物需要抗凝的患者，可于出血穩(wěn)定后7-10天開始抗栓治療對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)小，全身情況差，改用抗血小板藥物。第31頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五癲癇發(fā)生率2-33%建議：不推薦預(yù)防使用抗癲癇藥物孤立一次或者急性期發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物腦卒中2-3月再發(fā)

17、的，建議癲癇常規(guī)治療，腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，按癲癇持續(xù)狀態(tài)處理第32頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五穩(wěn)定斑塊超聲檢查發(fā)現(xiàn)有軟斑塊或者混合型斑塊時(shí)，穩(wěn)定斑塊治療。既往有TIA，腦梗死病史者，常規(guī)實(shí)行穩(wěn)定斑塊治療。 第33頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五首選藥物：阿托伐他汀 20mg qd po 其次可選用 辛伐他汀 1片 qd po 需定期檢查肝功，肌酶（橫紋肌溶解）第34頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五高血壓腦水腫血糖第35頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五病因與風(fēng)險(xiǎn)評估血液動力學(xué)改變：動脈硬化和動脈

18、炎所致的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)的動脈嚴(yán)重狹窄，在此基礎(chǔ)上發(fā)生的一過性缺血，癥狀比較刻板，稱為“刻板樣發(fā)作”，發(fā)作頻度較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作，癥狀，發(fā)作時(shí)間相似，每次發(fā)作時(shí)間不超過10分鐘。 此類風(fēng)險(xiǎn)較大，易發(fā)生大動脈的閉塞。第36頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五病因與風(fēng)險(xiǎn)評估微栓子形成：栓子來源主要為動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落，當(dāng)血栓阻塞血管可引起癥狀發(fā)作，栓子破碎后，血流恢復(fù)，癥狀緩解，此型TIA癥狀多變，發(fā)作頻度不高，數(shù)周或數(shù)月一次，每次時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)十分鐘甚至2小時(shí)。 第37頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)24分，星期五預(yù)后TIA患者不僅易發(fā)生腦梗死，也易發(fā)生心肌梗死和猝死，90d內(nèi)TIA的復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總得風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。因此，TIA是嚴(yán)重的、需要緊急干預(yù)的卒中預(yù)警事件，也是最為重要的急