腦出血的護(hù)理查房007的課件

1、1 腦出血2內(nèi)容導(dǎo)覽一、病史匯報(bào)二、腦出血相關(guān)知識三、護(hù)理查體四、護(hù)理計(jì)劃五、健康教育六、創(chuàng)新3病史匯報(bào)19床 高昌蘭 住院號201401408，患者于1.14 22:00因“突發(fā)意識不清30分鐘,呼吸停止5分鐘”入我院急診科,急診科立即予氣管插管、機(jī)械通氣、建立靜脈通道等對癥處理后考慮病情危重,未行頭顱CT檢查轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療?；颊呷肟茣r(shí)神志深昏迷,雙側(cè)瞳孔直徑為5mm,光反應(yīng)消失?？诓骞苌?2cm,立即予機(jī)械通氣,模式SIMV,氧濃度45%,潮氣量480ml,呼吸頻率16次/min。予心電監(jiān)護(hù),T:36.0、HR:91次/min、R:16次/min、BP:146/90mmHg。4病史匯

2、報(bào)協(xié)助醫(yī)生行保留導(dǎo)尿，置胃管，行胃腸減壓引流出淡黃色胃內(nèi)容物。管道滑脫危險(xiǎn)因素評分7分,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評分9分,Morse跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評分10分。入科時(shí)GLS 6分，查體：雙肺呼吸音低，未聞及明顯干性濕啰音，雙下肢無浮腫，四肢肌張力低，肌力檢查不配合，雙側(cè)巴氏征陽性。5 病史匯報(bào)1.15 3Am T:38.3，遵醫(yī)囑予物理降溫，3:15Am 38.5，4Am37.3。1.15 12：30外出行頭顱CT，結(jié)果示：腦室系統(tǒng)出血，腦干受壓，腦積水，請神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診建議行雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，家屬簽字拒絕手術(shù)。1.15 患者12h患者尿量3940ml,遵醫(yī)囑予垂體后葉素泵（NS 46ml+垂體12iu）3m

3、l/h泵入。1.15 23：00 T:39.3，遵醫(yī)囑予冰毯應(yīng)用。1.17 遵醫(yī)囑予TPF 1000ml鼻飼。1.20 12：00五官科行氣管切開術(shù)，予氣切處接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式SIMV,氧濃度40%，潮氣量480ml,頻率16次/min。6病史匯報(bào) 1.25 GCS評分3分，治療上繼續(xù)予脫水、降顱內(nèi)壓、腦保護(hù)、營養(yǎng)神經(jīng)、催醒、預(yù)防感染、加強(qiáng)氣道護(hù)理，霧化吸痰，保持呼吸道通暢及營養(yǎng)支持等處理。1.27 08:10醫(yī)生更改呼吸機(jī)參數(shù) 模式Spont 氧濃度40%，9:30Am遵醫(yī)囑予試脫機(jī)，予氣切處接氧氣3L/min吸入。19:30行機(jī)械通氣。1.29 GCS6分?；颊弑簯?yīng)用控制體溫。15:

4、00 試脫機(jī)。1.30 17:00 R:28次/min,遵醫(yī)囑接呼吸機(jī)輔助呼吸。7 病史匯報(bào)2.7 脫機(jī)困難，間斷通氣，繼續(xù)予抗感染、化痰、催醒、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持等治療。2.12 患者嘔吐胃內(nèi)容物三次，血壓達(dá)179/80mmHg。遵醫(yī)囑予甘露醇125ml靜脈滴注一次，20:30血壓126/68mmHg。2.16 24h尿量4910ml,遵醫(yī)囑予垂體后葉素泵小計(jì)量應(yīng)用。2.17 19;00 T:38.3。遵醫(yī)囑予物理降溫。19：30 38.0。2.17 血鈉120mmol/L,遵醫(yī)囑予補(bǔ)鈉處理。2.22 血壓182/103mmHg,遵醫(yī)囑予(NS46ml+硝酸甘油20mg)小劑量控制血壓。8

5、病史匯報(bào) 目前治療上繼續(xù)予納洛酮醒腦，腦保護(hù)，博司捷營養(yǎng)神經(jīng)等治療措施，應(yīng)用哌拉西林那他唑巴坦鈉聯(lián)合氟康唑抗感染治療，兼顧桿菌、球菌、真菌并應(yīng)用血必凈清除炎性介質(zhì)，依達(dá)拉奉清除自由基，抑制腦細(xì)胞的氧化損傷，患者尿量多予垂體小劑量維持，血壓予以硝酸甘油控制。9病史匯報(bào)既往史：無入院診斷：腦室出血 CPR術(shù)后10病史匯報(bào)-生化檢查 11病史匯報(bào)12病史匯報(bào)-血?dú)夥治?3 病史匯報(bào)1.15 白蛋白 41.3g/L2.8 白蛋白32g/L2.17 白蛋白 31.4g/L1.14 心電圖示：竇性心動(dòng)過速 心室率112次/min.14病史匯報(bào)2.10 痰液培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌2.11 尿液檢出白假絲酵母菌1

6、5病史匯報(bào) -CT16病史匯報(bào)-胸片（1.15）17病史匯報(bào)-胸片（2.7）18 病史匯報(bào)-胸片（2.16）19 腦出血？定義20指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管的20%-30%。21 腦室解剖圖22 腦室解剖圖23腦出血病因24 腦出血的病因（1）高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化，為常見原因（2）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：主要為先天性動(dòng)脈瘤。（3）腦動(dòng)靜脈畸形:發(fā)育異常，較易出血。（4）其他 ：腦動(dòng)脈炎、 血液病、 酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等 。25發(fā)病機(jī)制和病理變化發(fā)病機(jī)制：高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂 出血高血壓血管痙攣 壞死、破裂26發(fā)病機(jī)制和病理變化 病理變化 70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)

7、囊區(qū)。 出血血腫顱內(nèi)容積 腦疝腦干死亡 腦組織水腫顱內(nèi)壓27 腦出血分型殼核出血：最常見，占腦出血50%-60%丘腦出血:占腦出血20%。腦干出血：占腦出血10%腦葉出血：又稱皮質(zhì)下白質(zhì)出血，約占腦出血5%-10%，出血部位以頂葉多見。腦室出血：約占腦出血的3%-5%28臨床表現(xiàn)？29 殼核出血最常見,約占腦出血的50%-60%。最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱(92%) 、偏身感覺障礙（42%）及偏盲，優(yōu)勢半球出血可有失語。出血量?。?0ml）時(shí)，臨床癥狀較重，可出現(xiàn)意識障礙和占位效應(yīng)，也可引起腦疝，破壞丘腦下部及腦干，甚至死亡。？30腦疝：當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力高于鄰近分腔，腦

8、組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動(dòng)，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀和體征。31腦疝的癥狀1.顱內(nèi)壓增高的癥狀 2.意識改變 3.瞳孔的改變 4.運(yùn)動(dòng)障礙 5.生命體征紊亂32丘腦出血的臨床表現(xiàn) 病人常出現(xiàn)丘腦性感覺障礙（對側(cè)偏身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性疼痛），丘腦性失語（言語緩慢而不清、重復(fù)語言、發(fā)音困難等），丘腦性癡呆（記憶力和計(jì)算力減退）和眼球運(yùn)動(dòng)障礙（眼球向上注視麻痹等），出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。33腦干出血的臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)為腦橋出血，常表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈頭痛、眩暈、復(fù)視、嘔吐，一側(cè)面部麻木等。出血常先從一側(cè)開始，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向

9、非出血側(cè)。呈“凝視癱肢”狀。34腦葉出血的臨床表現(xiàn)額葉：前額痛，嘔吐，癇性發(fā)作，對側(cè)偏癱，精神障礙。頂葉：偏癱較輕，而偏側(cè)感覺較重。顳葉：對側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓，枕葉出血：對側(cè)同向性偏盲，可有一過性黑蒙和視物變形，多無肢體癱瘓。35腦室出血的臨床表現(xiàn) 突然頭痛、嘔吐，立即昏迷或者昏迷加深；雙側(cè)瞳孔縮小。四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性，常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱,大汗、應(yīng)激性潰瘍，急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。36診斷性檢查？37檢查1.CT檢查 首選檢查2.MRI：敏感性更高3.數(shù)字剪影腦血管造影：可檢出腦動(dòng)脈瘤、

10、腦動(dòng)脈畸形、腦血管炎等疾病。4.腦脊液檢查：腦脊液成洗肉水樣性，壓力升高。5.血液檢查：可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，超過10*109/L者占60%-80%，重癥腦出血急性期白細(xì)胞可增至（15-20）*109/L;血尿素氮和血糖升高。發(fā)病后CT即成高密度改變38治療一、一般治療二、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓1.甘露醇 首選藥2.速尿 常與甘露醇合用，增強(qiáng)降顱壓效果3.其他 甘油果糖脫水降顱壓效果較弱，但很少引起水電解質(zhì)紊亂。39 腦出血常用的手術(shù)方式鉆孔引流：一般用于出血不太多（因鉆孔引流量較小，如果血腫較大而用鉆孔引流量太小達(dá)不到減壓目的），位置較深的部份或重要功能區(qū)，手術(shù)創(chuàng)傷小，但不能有效止血，故復(fù)發(fā)率

11、較高。開顱血腫清除：用于出血較多較重，位置較淺的相對非重要功能區(qū)，手術(shù)創(chuàng)傷大，但能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并止血，并且可以明確診斷是否為AVM等病變，故復(fù)發(fā)率較低。40 腦室出血手術(shù)方式 少量腦室出血多能自行吸收，即使有少量血凝塊也能在10天左右液化，故采用腰椎穿刺引流血性腦脊液數(shù)次即可使腦脊液轉(zhuǎn)清。若腦室出血量大，充盈全腦室系統(tǒng)時(shí)則需行腦室切開或鉆孔沖洗引流，前者多在剖開術(shù)中同時(shí)施行，后者則可行雙側(cè)額角腦室穿刺，用生理鹽水等量交替沖洗，盡量排出積血，必要時(shí)亦可應(yīng)用尿激酶溶解血凝塊，以便減少腦室擴(kuò)張腦積水，同時(shí)也減輕對丘腦下部和腦干上端的擠壓，從而避免該區(qū)灰質(zhì)核團(tuán)發(fā)生缺血、缺氧性繼發(fā)損害。41護(hù)理措施？42

12、護(hù)理措施 1.休息與體位：急性期臥床休息，氣墊床應(yīng)用，頭抬高15-30度，保持功能位。 2.保持呼吸道通暢：平臥位頭偏向一側(cè)，開放氣道，清除口腔分泌物，吸痰prn。 3.嚴(yán)密監(jiān)護(hù):給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化以及顱內(nèi)高壓、心律失常等并發(fā)癥。 4.防止再出血：a.嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過高b.發(fā)病后12h避免大幅度搬動(dòng)，危重者發(fā)病后2448h避免搬動(dòng)。c.減少刺激，環(huán)境安靜，集中各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇烈咳嗽，打噴嚏等d.冰帽應(yīng)用。43護(hù)理措施5.用甘露醇護(hù)理：備無結(jié)晶的甘露醇，選擇粗大靜脈注射，局部加溫，15-30min滴完，防止外滲，觀察尿量、電解質(zhì)

13、變化。6.觀察并發(fā)癥：最重要的腦疝等。7.生活護(hù)理：發(fā)病后24-48h內(nèi)予禁食，后酌情進(jìn)食。8.康復(fù)護(hù)理（略）44小 結(jié)腦出血 -急性腦血管病，最嚴(yán)重病因-高血壓、腦動(dòng)脈硬化最常見部位-豆紋動(dòng)脈，影響內(nèi)囊區(qū)誘因-激動(dòng)、用力時(shí)CT檢查立顯病灶最重并發(fā)癥-腦疝治療-甘露醇脫顱壓，慎重降血壓護(hù)理-降顱壓、觀察、防再出血45肌力的分級？GCS評分？腦出血與腦梗死的區(qū)別？46 肌力的分級0級：完全癱瘓1級：僅見肌肉輕微收縮，無肢體運(yùn)動(dòng) 2級：肢體可水平移動(dòng)，但不能抬離床面 3級：肢體抬離床面，但不能拮抗阻力 4級：能做拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱 5級：正常肌力47 GCS評分睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng)

14、 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自主睜眼 定向正常 完成指令動(dòng)作 呼喚睜眼 應(yīng)答錯(cuò)誤 對刺痛定位 刺痛睜眼 言語錯(cuò)亂 對刺痛能躲避 不能睜眼 言語難辨 刺痛肢體屈曲 不語 刺痛肢體過伸 無反應(yīng) 48 腦出血與腦梗死的鑒別49 護(hù)理查體F:神經(jīng).MOV50護(hù)理診斷P1 不能維持自主呼吸P2 清理呼吸道無效P3 潛在并發(fā)癥：再出血P4 電解質(zhì)紊亂 P5 體溫過高P6 有感染的危險(xiǎn)P7 便秘P8 有皮膚受損的危險(xiǎn)51 1.14 P1 不能維持自助呼吸 I1 1、予以機(jī)械通氣，選擇合適的模式、參數(shù)。 2、妥善固定人工氣道及呼吸機(jī)管路。 3、必要時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分 泌物 。 4、及時(shí)評估患者的呼吸形態(tài)和

15、節(jié)律及其相關(guān)因素。 5、及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警。 6、根據(jù)血?dú)夂侠碚{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù). O1：（3.1）現(xiàn)間斷機(jī)械通氣輔助呼吸。 52 1.14 P2：清理呼吸道無效I2：1.藥物治療:正確、準(zhǔn)確、按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑,根據(jù)醫(yī)囑 正確選擇抗生素。積極治療肺部感染。 2.按需吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)氣道的溫化 濕化及霧化。密觀痰液的顏色，性質(zhì)及量告知醫(yī)生。 3.急性期后按時(shí)翻身輕排背，由下向上，由外向內(nèi)，促 進(jìn)痰液排出。 4.留取痰培養(yǎng)送檢，及時(shí)觀察痰液監(jiān)測報(bào)告。 O2:（3.1）患者不能自主咳痰，痰液需及時(shí)吸出。痰液粘 稠度為2度。53 1.14 P3: 潛在發(fā)癥：再出血I3: 1、嚴(yán)密控制血壓，防止

16、血壓過高。 2、密切觀察神志、瞳孔及生命體征變化，嚴(yán)密觀察病 人有無劇烈頭疼、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升 高、一側(cè)瞳孔散大等先兆表現(xiàn)。 3、病情危重者24h48h內(nèi)避免搬動(dòng)，12h內(nèi)禁止大幅度 翻身,減少刺激。 4、保持大便通暢。 5、床邊備好搶救儀器。03(3.1)：未發(fā)生腦疝。54 1.14 P4 電解質(zhì)紊亂 鉀3.2mmol/L、鈉132mmol/LI4:1.尋找電解質(zhì)紊亂的原因。 2.遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)。 3.詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量，保持出入平衡。 4.血清電解質(zhì)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑輸液，補(bǔ)充鈉氯鉀液體的 輸入。 5.嚴(yán)密觀察心律變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 O4：（2.26）:鉀：3.8mmo

17、l/L 鈉131mmol/L 55 P5 1.15 體溫過高(39.3)I5: 1.松開蓋被，予溫水擦浴、冰毯應(yīng)用。 2.遵醫(yī)囑予降溫藥物（萘普生鈉）應(yīng)用。 3.降溫后半小時(shí)復(fù)測體溫并觀察生命體征變化。 4.病人如有出汗，予及時(shí)擦洗，更換衣服及床單 保持病人清潔、舒適。 5.出汗多時(shí)，遵醫(yī)囑增加液體入量。 6.加強(qiáng)口腔護(hù)理。O5：1.18 T:37.2。（3.1）T:3756 1.17 P6 便秘I6： 1.補(bǔ)充機(jī)體所需水分。 2.腹部按摩。 3.開塞露納肛。 O6：（1.17）開塞露2支納肛后解黃色稀便一次,現(xiàn)癥狀未改善。571.20 PC7: 有感染的危險(xiǎn) I7：1.嚴(yán)格無菌操作。 2.密

18、切監(jiān)測患者血尿常規(guī)、痰培養(yǎng)、胸片等檢查 結(jié)果，遵醫(yī)囑正確使用抗感染藥物。 3.保證營養(yǎng)的攝入，增加機(jī)體對感染的抵抗能力。 4.加強(qiáng)肺部護(hù)理，及時(shí)清理呼吸道。 5.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無菌觀念及手衛(wèi)生觀念，防止交 叉感染。o7: （2.10）痰液培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌; (2.11)尿液檢出白假絲酵母菌。 58P8 （1.20） 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（9分)I8：1.使用軟枕、氣墊床。 2.定時(shí)輕翻身，給予受壓部位按摩。 3.保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。 4.加強(qiáng)營養(yǎng)。o8：（3.1）患者皮膚完整，評分13分。59康復(fù)護(hù)理1.基礎(chǔ)護(hù)理 11 病人清潔衛(wèi)生的護(hù)理 1. 2 營養(yǎng)與飲食護(hù)理 1. 3 防止便秘的護(hù)理 2.壓瘡的預(yù)防 3.壓瘡的治療及護(hù)理 4.功能鍛煉60康復(fù)護(hù)理4.1意識障礙的護(hù)理4.2肢體功能鍛煉的