外科護(hù)理學(xué)第15章第6節(jié)2冠心病課件

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (Coronary Atherosclerotic Heart Disease)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈功能性或器質(zhì)性病變導(dǎo)致冠脈供血和心肌需求之間不平衡所致的心肌損害，又稱缺血性心臟病(ischemic heart disease)。病因和發(fā)病機(jī)制1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病理生理2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4治療要點(diǎn)5護(hù)理6病因肥胖和運(yùn)動(dòng)量過(guò)少年齡、性別、家族史、個(gè)體類型吸煙高脂血癥高血壓糖尿病危險(xiǎn)因素其他病因飲 酒口服避孕藥飲食習(xí)慣危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生機(jī)制 冠心病的發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈粥樣硬化 病變特點(diǎn)：

2、局灶性病變常發(fā)生于動(dòng)脈分叉處。病變始于內(nèi)皮細(xì)胞(EC)功能性的改變。病變最重要的細(xì)胞為平滑肌細(xì)胞(SMC)。單核細(xì)胞和(或)巨噬細(xì)胞也起著重要作用。病灶隨嚴(yán)重程度在細(xì)胞內(nèi)外有不同脂質(zhì)。 冠心病的發(fā)病機(jī)制級(jí)別管腔狹窄面積（最狹窄處）影響級(jí)25% 不明顯減少冠狀動(dòng)脈血流量，除冠狀動(dòng)脈痙攣外，對(duì)冠心病無(wú)直接影響。級(jí)26%50% 級(jí)51%75% 與冠心病的發(fā)生有直接關(guān)系。級(jí)76%100% 冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化是否即發(fā)生冠心病，一定程度上取決于其造成的血管腔狹窄程度。病因和發(fā)病機(jī)制1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病理生理2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4治療要點(diǎn)5護(hù)理6病理生理心 肌供 氧心 肌需 氧心肌供氧和需

3、氧量的失衡， 是引起心肌缺血缺氧， 導(dǎo)致冠心病發(fā)生的 病理生理基礎(chǔ)。 病理生理心肌耗氧量的決定因素：主要心肌張力、心肌收縮力和心率；次要基礎(chǔ)代謝、電激動(dòng)和心肌纖維縮短。臨床上常采用收縮壓與心率的“二乘積”作為心肌氧耗量指標(biāo)。 心肌供氧量的決定因素：冠狀動(dòng)脈血流量是影響心肌供氧最主要的因素，而冠脈粥樣硬化狹窄和堵塞則成為限制氧化血液傳送至心肌的最主要原因。 心肌供氧和需氧量的失衡：心肌供氧和(或)需氧量超過(guò)機(jī)體代償范圍 心肌氧的供需失衡 心肌缺血其中以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的冠心病心肌缺血最為常見(jiàn)。病理生理：心肌缺血對(duì)心臟的影響心肌頓抑(stunned myocardium)：當(dāng)心肌缺血較重且持續(xù)

4、時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，心肌發(fā)生可逆性損傷，隨血供恢復(fù)，心肌結(jié)構(gòu)、代謝和功能緩慢恢復(fù)。心肌冬眠(hibernating myocardium)：為適應(yīng)血流量較低的狀況，某些心肌可“自動(dòng)”調(diào)低耗氧量，以保證心肌氧的供需在新的水平達(dá)到平衡，一旦供血改善則心肌功能可完全恢復(fù)?！胺磻?yīng)性充血反應(yīng)”：冠脈粥樣硬化狹窄產(chǎn)生心肌缺血時(shí)，代謝產(chǎn)物等可刺激冠脈擴(kuò)張，以增加血流量。保持心肌氧的供需平衡，以使病人在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)可無(wú)心肌缺血的表現(xiàn)。慢性缺血可促使側(cè)支循環(huán)的建立。病因和發(fā)病機(jī)制1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病理生理2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4治療要點(diǎn)5護(hù)理6臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀性冠心病 心絞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病 猝死型

5、冠心病 心力衰竭和心律失常型冠心病 臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀性冠心病 也稱隱匿性冠心病癥狀不典型、真正無(wú)癥狀以及有冠心病史但無(wú)癥狀者。有心肌缺血的心電圖改變，病理學(xué)檢查心肌無(wú)明顯組織形態(tài)學(xué)改變。預(yù)后與癥狀性冠心病患者無(wú)明顯區(qū)別，取決于心肌缺血嚴(yán)重性及左室功能受累程度。心絞痛型冠心病 發(fā)作性心前區(qū)疼痛。病理學(xué)檢查心肌無(wú)組織形態(tài)改變。心絞痛分型有：心絞痛型冠心病勞累性心絞痛，休息或舌下含服硝酸甘油有效。 初發(fā)型心絞痛（ 1個(gè)月）：亦稱新近發(fā)生心絞痛。 穩(wěn)定型心絞痛（ 13個(gè)月）：反復(fù)發(fā)作勞累性心絞痛。 惡化型心絞痛（ 3個(gè)月）：亦稱增劇型心絞痛，提示病情進(jìn)行性惡化。自發(fā)性心絞痛：心絞痛發(fā)作與心肌耗氧量增加無(wú)

6、明顯關(guān)系，硝酸甘油無(wú)效。 臥位型心絞痛：常在半夜熟睡時(shí)發(fā)生。 變異型心絞痛：常在晝夜的某一固定時(shí)間發(fā)生， 伴嚴(yán)重室性心律失?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯。 中間綜合征：常在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，且疼痛嚴(yán)重，長(zhǎng)達(dá)30min以上， 但無(wú)心肌梗死的心電圖和血清酶變化。 梗死后心絞痛：在急性心肌梗死發(fā)生后13個(gè)月內(nèi)再次發(fā)作?；旌闲孕慕g痛：休息和勞累時(shí)均發(fā)生心絞痛。臨床表現(xiàn)心肌梗死型冠心病 為冠心病的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)類型?；静∫颍涸诠诿}粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂、出血，血管痙攣，血小板黏附、聚集，凝血因子參與，致血栓形成和血管腔阻塞，引起心肌缺血性壞死。臨床表現(xiàn)有持久的心前區(qū)劇烈疼痛，伴有典型心電圖和血清酶濃度序列改變

7、。 穿壁性、Q波心梗 異常、持久的病理性Q波或QS波以及ST段線性背向上抬高 內(nèi)膜下、非穿壁性、無(wú)Q波心梗 無(wú)病理性Q波但有ST段抬高或壓低和T波倒置 分類臨床表現(xiàn)心力衰竭和心律失常型冠心病 又稱心肌硬化型冠心基本病因：由于心肌壞死或長(zhǎng)期供血不足，使纖維組織增生所致。臨床特點(diǎn)：心臟逐漸增大，發(fā)生心力衰竭和心律失常，通常被稱為缺血性心肌病。絕大多數(shù)缺血型心肌病患者有心梗史和心絞痛癥狀，說(shuō)明存在嚴(yán)重冠脈病變。僅極少數(shù)患者可無(wú)明顯的心絞痛癥狀或心梗史，需冠脈造影確診。 猝死型冠心病 “原發(fā)性心臟驟停冠心病”指自然發(fā)生、出乎意料的死亡（發(fā)病后6h內(nèi)），約半數(shù)以上是由于冠心病所致?；静∫颍涸趧?dòng)脈粥樣硬

8、化基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或冠狀循環(huán)阻塞，導(dǎo)致急性心肌缺血，造成局部心電不穩(wěn)定和一過(guò)性嚴(yán)重心律失常。臨床特點(diǎn)：好發(fā)于冬季，患者年齡一般不大，可在多種場(chǎng)合突然發(fā)病。半數(shù)患者生前無(wú)癥狀，大多數(shù)病人發(fā)病前無(wú)前驅(qū)癥狀，部分病人有心肌梗死的先兆癥狀。并發(fā)癥心臟性猝死心律失常期前收縮(房性和室性)、心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯等等。心力衰竭先發(fā)生左室衰竭，然后繼以右心衰，最后全心衰。缺血性心肌病二尖瓣脫垂發(fā)病率較高。病因和發(fā)病機(jī)制1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病理生理2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4治療要點(diǎn)5護(hù)理6實(shí)驗(yàn)室及其他檢查生化學(xué)檢查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) X線胸片、冠狀動(dòng)脈造影

9、 心臟藥物負(fù)荷試驗(yàn)、經(jīng)食管心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn) 心臟CT、磁共振成像、多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影 MRI 超聲心動(dòng)圖 、核素顯像 正常心電圖心肌缺血的心電圖表現(xiàn)心內(nèi)膜面缺血T波對(duì)稱性高直立心外膜面缺血T波對(duì)稱性倒置病因和發(fā)病機(jī)制1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病理生理2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4治療要點(diǎn)5護(hù)理6治療要點(diǎn)原則：增加冠狀動(dòng)脈血供和減少心肌氧耗，使心肌供氧和耗氧達(dá)到新的平衡，盡最大努力挽救缺血心肌，減低病死率。 藥物治療 介入治療外科治療 藥物治療硝酸酯類制劑 受體阻滯藥 鈣拮抗藥 調(diào)脂藥、抗凝和抗血小板藥 其他介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) 即用經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄冠狀動(dòng)脈的一

10、種心導(dǎo)管治療技術(shù)。適應(yīng)癥：穩(wěn)定性心絞痛及單支血管病變（早期）；不穩(wěn)定性心絞痛 、多支血管病變等（擴(kuò)展） 禁忌癥：冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度50%，嚴(yán)重彌漫性病變，未被保護(hù)的左主干病變（絕對(duì)）；凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重多支血管病變、38度物理降溫血壓：術(shù)后30-60分鐘測(cè)一次。平均動(dòng)脈壓應(yīng)保持在70-80mmHg，維持血壓90-120/60-80mmHg。中心靜脈壓：保持在8-12cmH2O， 防止低容量性低心排。密切觀察心率、心律的變化： 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)， 控制心率在60-100次/min。生命體征觀察 術(shù)后護(hù)理呼吸機(jī)輔助呼吸：給予 支持呼吸12-18次/min，潮氣量10-15ml/kg體重， 氧濃度40

11、%-50%，維持血氧飽和度90%。保持呼吸道通暢： 及時(shí)清除呼吸道分泌物；從插管內(nèi)滴入藥液2-3 ml/h。吸痰：手法輕柔，深度適宜，每次15s。拔管：術(shù)后清醒，肌張力恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定，檢測(cè)血?dú)饨Y(jié)果滿意； 拔管后30min內(nèi)嚴(yán)密觀察血壓、心率的變化。拔管后：復(fù)查X線胸片；給予霧化吸入，2-3次/天； 鼻導(dǎo)管繼續(xù)吸氧2-3L/min；加強(qiáng)翻身拍背，以有效咳嗽排痰。 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 術(shù)后護(hù)理監(jiān)測(cè)腎功能 尿量減少 排除尿管受阻的原因 使用利尿劑（排除血容量不足）維持水電解質(zhì)平衡 OPCAB術(shù)后早期出現(xiàn)應(yīng)激性高血壓，造成短時(shí)間內(nèi)尿量過(guò)多，血鉀不穩(wěn)定，易發(fā)生心律失常。術(shù)后及時(shí)檢測(cè)血鉀濃度，維持在4-5mmo

12、l/l。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定術(shù)后護(hù)理保持心包、縱隔引流管通暢，每30min擠管1次；觀察引流液的量、色、質(zhì)，如引流液超過(guò)200ml/h，顏色鮮紅或有血塊并持續(xù)3h，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理；待血壓平穩(wěn)后，可抬高床頭15-30以利于引流，同時(shí)觀察有無(wú)心包填塞癥狀與體征。引流管護(hù)理 術(shù)后護(hù)理手術(shù)常規(guī)使用大隱靜脈、橈動(dòng)脈作為血管移植物。彈力繃帶加壓包扎，抬高患肢10-15cm，每4h按摩患肢1次，有利于靜脈回流，改善局部組織血供，促進(jìn)側(cè)枝靜脈回流。肝素抗凝，防止血栓形成。加強(qiáng)護(hù)理：觀察滲血、腫脹、溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；早期床上體療，肢體活動(dòng)；1周左右下床活動(dòng)。 患肢護(hù)理 術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)

13、防肺部感染： 深呼吸運(yùn)動(dòng)、坐起拍背、霧化吸入，用手協(xié)助患者按住胸部傷口減輕疼痛，并鼓勵(lì)患者有效排痰。注意全身皮膚情況： 保持局部皮膚干燥；每日觀察胸部及患肢切口處皮膚有無(wú)紅腫、滲血、滲液、脂肪液化等現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和消毒隔離制度，預(yù)防醫(yī)源性感染。預(yù)防感染 術(shù)后護(hù)理冠心病合并糖尿病患者是手術(shù)高危人群。一般血糖控制在7-11mmol/l。方法： 術(shù)后當(dāng)天常規(guī)使用胰島素持續(xù)靜脈泵入。 每小時(shí)測(cè)末梢血糖1次，根據(jù)測(cè)的血糖值調(diào)整泵的速度。 拔除氣管插管進(jìn)食后每4小時(shí)測(cè)末梢血糖1次。 血糖恢復(fù)正常停監(jiān)測(cè)。控制血糖 術(shù)后護(hù)理作用：保持血管移植的長(zhǎng)期通暢，防止吻合口血栓形成。方法： 術(shù)后當(dāng)天拔氣管插管后2-3h口服腸溶阿司匹林和抵克立得等抑制血小板聚集的藥物。 術(shù)后第1天不能拔除氣管插管者皮下注射低分子肝素鈉。 注意監(jiān)測(cè)凝血功能，觀察有無(wú)出血癥狀?？鼓委熥o(hù)理 術(shù)后護(hù)理口服溫水（拔除氣管插管后） 給予米湯。高蛋白易消化飲食，少量多餐，配合白蛋白和血漿靜脈滴注等營(yíng)養(yǎng)支持。胃腸功能逐漸恢復(fù)，食欲好