醫(yī)院感染監(jiān)測制度

1、醫(yī)院感染監(jiān)測制度（一）院感病例監(jiān)測與報告制度特點及耐藥性等,為醫(yī)院感染把握供應科學依據(jù).1、常規(guī)監(jiān)測與報告：發(fā)和爆發(fā)疫情。24通過醫(yī)院內部網(wǎng)（“院感”郵箱）上報到院感科。體，或檢出特殊的、重要的、多重耐藥的病原體,應準時報告院感科負責人。基礎上，準時發(fā)覺并向科負責人報告院感病例的相關信息。有院感暴發(fā)的跡象時,院感科指導準時進行有針對性的調查分析和正確的處置工作.2、暴發(fā)報告:（1)臨床醫(yī)生發(fā)覺醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例 3 例或以上）時,應準時（疑似)醫(yī)院感染暴發(fā)報告表（附表），并馬上電話報告院感科(電話：88667227,夜間或節(jié)假日報告總值).生聯(lián)系，并電話報告院感科負責人.和處理.3、

2、暴發(fā)級別定義與報告程序:（1)一級暴發(fā)報告:報告指標:B、3報告程序：A21)，12生局和區(qū)疾控中心。治等方面專家到現(xiàn)場調查.(2）、二級暴發(fā)報告：報告指標:A、5B、由醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡;報告程序：B、同上；C、同上。（3）、三級暴發(fā)報告:報告指標:A、10B、發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；報告程序：范的要求進行報告.B和醫(yī)院感染爆發(fā)報告表進行報告。2區(qū)疾控中心.并在疾控中心的指導下進行網(wǎng)絡直報。4、醫(yī)院感染中傳染病的報告:(1)、傳染病報告范圍:依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定. 5、院感病歷監(jiān)測反饋制度:醫(yī)院感染管理科每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析,每季度向院長、醫(yī)院感

3、染應妥當保存.特殊狀況準時匯報和處理。6、全院綜合監(jiān)測（現(xiàn)患率調查)：10%，20.7、目標性監(jiān)測:特點、醫(yī)院感染的重點和難點打算.應對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。8、病歷監(jiān)測質控標準：院感科工作流程工作要求支持文件和記錄抽查病例1、對可疑或危重病例進行檢查。2、監(jiān)測病例數(shù)不少于監(jiān)測人數(shù)的10； 病例院感科工作流程工作要求支持文件和記錄抽查病例1、對可疑或危重病例進行檢查。2、監(jiān)測病例數(shù)不少于監(jiān)測人數(shù)的10； 病例1醫(yī)院感染的診斷及處理原則;檢查內容2醫(yī)院感染是否準時上報；醫(yī)院感染診斷標準3發(fā)生部位及高危因素及處理原則;4病原體特點及細菌耐藥性5抗生素使用的合理性1制訂并

4、督導實施處理措施231資料匯總反饋2趨勢分析院感管理通訊3饋4（二)醫(yī)院感染病例監(jiān)測流程1、目的:性，為把握醫(yī)院感染供應證據(jù)。2、適用范圍：全院臨床科室3、工作要求：（三）消毒滅菌效果監(jiān)測制度1。保證全院醫(yī)療器械的消毒滅菌效果。監(jiān)測范圍:全院臨床科室工作要求：全院正在使用中的消毒、滅菌劑及物品：生物監(jiān)測：目的：監(jiān)測消毒、滅菌后效果。使用中的消毒劑、消毒物品每季度抽查一次，使用中的滅菌劑、滅菌物品每月抽查一次。合格指標:100cfu/ml,不得檢出致病微生物。消毒物品不得檢出致病微生物。滅菌劑不得檢出任何微生物。 化學監(jiān)測:科室必需每日對含氯消毒劑濃度進行監(jiān)測,每周對戊二醛濃度進行監(jiān)測.由專人測

5、試濃度、登記，護士長監(jiān)督執(zhí)行。登記本院感科統(tǒng)一發(fā)放。4、紫外線消毒:90W/cm2,使用中70W/cm2，照射強度監(jiān)測應每半年一次。5、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品： 應每季度進行監(jiān)測,不得檢出致病微生物.6、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等)、 活檢鉗和滅菌物品：必需每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。(四）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告包括：空氣、物體表面、醫(yī)護人員手監(jiān)測。生兒病房、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測一次。期進行抽查監(jiān)測。3。當有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，準時進行監(jiān)測.4。監(jiān)測

6、方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準(GB159801995)。空氣物體表面5cfu/cm，醫(yī)護人員的衛(wèi)生手10cfu/cm。(2）類環(huán)境：(一般手術室、產(chǎn)房、早產(chǎn)兒室、新生兒室、一般愛護性隔）空氣200cfu/m,物體表面5cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm，外科手消毒5cfu/cm。（兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、供應室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗室、各類一般病房）空氣500cfu/m,物體表面10cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm.（4）類環(huán)境：（傳染科及病房）物體表面15cfu/cm2,醫(yī)護人員15cfucm2.說明：1、各科室院感護士按監(jiān)測方案開展有關監(jiān)測，請?zhí)崆暗綑z驗科

7、細菌室預約后領取監(jiān)測物品（肉湯瓶、試管、平板）。如有特殊狀況需增加監(jiān)測標本的,經(jīng)院感科同意后，可增加標本.檢），由科室采送標本。312各科室進行抽查監(jiān)測，遇特殊狀況隨時增加監(jiān)測的科室和項目。（六）2011 年目標性監(jiān)測方案.2011ICU相關血液感染的目標性監(jiān)測。ICU（其中下呼吸道感染占比例最大）,ICUICU綜合醫(yī)院等級評審標準要求,現(xiàn)結合我院實際狀況制定如下監(jiān)測制度。一、監(jiān)測對象入住重監(jiān)護病房超過 24 小時全部患者。二、監(jiān)測內容1ICU泌尿道插管及使用呼吸機人數(shù)。轉歸（存活、死亡)等.3、醫(yī)院感染狀況：感染日期、感染診斷、是否留置深靜脈導管、是否留置導尿管、是否有氣管插管/氣切、當天最

8、高體溫、是否發(fā)生血液感染、是否發(fā)生日期、檢出病原體名稱、藥物藥敏結果、調查者等.三、前期預備1、與監(jiān)測相關部門進行溝通協(xié)調,充分了解監(jiān)測的方法及意義.2、對參與監(jiān)測的醫(yī)務人員進行培訓。3、做好宣揚教育，提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染把握意識,以利監(jiān)測工作順當開展、監(jiān)測數(shù)據(jù)精確收集.四、數(shù)據(jù)收集ICUICU監(jiān)控護士（或主班護士）024檢測報告，把握發(fā)生醫(yī)院感染的可疑線索。ICU人員一同查房。監(jiān)測時應留意如下信息：(1）基礎疾病:高血壓、糖尿病等.(2）癥狀、體征:發(fā)熱、咳嗽等陽性癥狀，幫助檢查陽性結果（血尿常規(guī)及微生物培育等）.(3）一般狀況:皮膚、粘膜的完整性,神志狀況，是否有侵入性操作等。5（5)治

9、療方案：如抗菌藥物使用狀況，特殊應留意抗菌藥物調整狀況。（6)XCT4ICU 醫(yī)院感染指患者在 ICU 發(fā)生的感染,即患者住進 ICU 時該感染不存在48ICU（ICU48發(fā)覺醫(yī)院感染病例時應 24 小時內通過內部網(wǎng)進行網(wǎng)絡報告。醫(yī)院感染診斷標準五、資料統(tǒng)計1、監(jiān)測人員應準時將數(shù)據(jù)輸入電腦，若發(fā)覺數(shù)據(jù)缺失，應準時補充完善。2、定期（每月、每季、每年）統(tǒng)計各項感染指標.3、定期反饋信息.六、分析應用與其他醫(yī)院的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行比較。若感染率過高，應查找緣由,實行相應的把握措施；若感染率過低,應分析是否存在漏報等緣由.2、定期將監(jiān)測分析數(shù)據(jù)反饋給相關部門,并實行相應干預措施.3、定期評估干預措施的有效

10、性。（七)細菌耐藥性監(jiān)測制度1、細菌耐藥性監(jiān)測：監(jiān)測臨床分別細菌耐藥性發(fā)生狀況，包括臨床上霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動桿菌(PDRAB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌(PDR-PA）,產(chǎn)超廣譜內酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細菌等.2、監(jiān)測調查對象:臨床標本分別的病原菌。3、監(jiān)測內容:細菌，抗菌藥物，藥物敏感結果.4、監(jiān)測方法：統(tǒng)計、分析微生物室分別的細菌和藥物敏感結果。5、資料分析內容:不同病原體的構成比.主要革蘭陽性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。主要革蘭陰性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。MRSA成比及確定分別數(shù).VRE6、總結和反饋 結合以往資料總結并公布監(jiān)測結果，每半年由細菌室

11、供應耐藥菌和藥敏分析數(shù)據(jù)，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組反饋.(八）臨床抗菌藥物合理應用監(jiān)測制度（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等,部分也可以用于局部)的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結核藥物和局部使用抗菌藥物等。監(jiān)測抗菌藥物使用狀況,促進抗菌藥物的臨床合理應用，預防耐藥菌的產(chǎn)生。2、監(jiān)測對象:住院（出院）病歷和門診處方.3、監(jiān)測內容:基本資料 調查日期、住院號、科室、床號、患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）.使用抗菌藥物資料：感染診斷（全身感染、局部感染、無感染），用藥方式（全身、局部）,用藥目的(治療用藥、預防用藥、預防加治療用藥)，聯(lián)合用藥(單用、二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)及以上細菌培育結果，使用抗菌藥物名稱， 使用日劑量,用藥天數(shù),經(jīng)藥途徑4、資料分析1）住院（出院）患