金華市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃及內(nèi)容

1、金華市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃及內(nèi)容8月份三基三嚴(yán)培訓(xùn)一、輸血知識(shí)（一）申請輸血前填寫臨床輸血申請單應(yīng)由誰負(fù)責(zé)簽字核準(zhǔn)？由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字（二）決定輸血治療前應(yīng)該注意什么事項(xiàng)？1經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。2對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。3輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確

2、無誤方可輸血。如出現(xiàn)異常情況如何及時(shí)處理：.減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；.立即通知值班工程師和輸血科（血庫）值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，如何辦？應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對檢查：1,核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、RH（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；.立即抽取受血者血液

3、加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定：.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；.必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測血清膽紅素含量。（五）輸血的指征如何掌握：A濃縮紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本政常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。1血紅蛋白70g/L,應(yīng)考慮輸。2血紅蛋白在70100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功

4、能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。B血小板用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1,血小板計(jì)數(shù)100M09/L,可以不輸。.血小板計(jì)數(shù)50M09/L,應(yīng)考慮輸。.血小板計(jì)數(shù)在50700M09/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。.如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。C新鮮冰凍血漿（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。.PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。.患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。.病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。.緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP:58ml/

5、kg）。D全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%。9月份三基三嚴(yán)培訓(xùn)心肺復(fù)蘇部分（一）判斷心跳驟停的步驟如何：1、確認(rèn)環(huán)境安全2、輕搖患者肩部，高喊“喂，你怎么啦？”3、無意識(shí)+大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（如股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈）一一診斷為心臟驟停（二）如何檢查有無呼吸：開放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣息，再觀察胸部有無起伏動(dòng)作，最后仔細(xì)聽有無氣流呼出的聲音。若無上述體征可確定無呼吸，判斷及評價(jià)時(shí)間不得超過10秒鐘。（三）如何暢通呼吸道：如頭后仰、下頜上提急救人工呼吸時(shí)應(yīng)達(dá)到什么樣的標(biāo)準(zhǔn)？每次吹氣必須使患者的肺膨脹充分?？?/p>

6、對口人工呼吸如何做：在患者氣道通暢和口部張開情況下進(jìn)行：按于前額的一手的拇指和食指捏閉患者鼻孔術(shù)者深吸一口氣后，張開嘴包住患者的口用力向患者口內(nèi)吹氣，要求吹氣時(shí)快而深，直至患者胸部上抬吹氣完畢后，放松捏鼻的手，再做下一次人工呼吸每次吹氣量為700-1000ml,吹氣時(shí)暫停胸部按壓按壓吹氣比為15:2胸外按壓的方法：掌根置于按壓部位（2分），兩手手指抬起（2分）。肘部繃直（2分），以魏關(guān)節(jié)為支點(diǎn)（2分），以肩臂力量垂直向下按壓（1分）；放松時(shí)掌根部不離開胸骨定位點(diǎn)（2分）判斷按壓是否有效的指征：呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸（1分）；神志昏迷變淺（1分）；擴(kuò)大的瞳孔再度縮?。?分）；面色轉(zhuǎn)紅潤（1分）；

7、可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)即為胸外按壓有效（1分）31）除顫如何做：開啟除顫器，在電極板上涂以導(dǎo)電膏（1分）（1）選擇心電監(jiān)護(hù)，看心電是否一條直線或室顫（2分）（2）選擇非同步除顫鍵；（2分）（3）選擇能量，第一次除顫用200J,第二次300J,第三次360J（2分）（4）按充電鍵充電（1分）（5）正確安放電極于胸部（心尖部、右鎖骨下）（2分）（6）確定無周圍人員直接或間接和患者接觸（1分）（7）同時(shí)按壓兩個(gè)放電按鈕進(jìn)行電擊（1分）a）使用完畢，將旋鈕選至“0”位置關(guān)閉電源或繼續(xù)監(jiān)護(hù)（1分）氣管插管部分：（一）適應(yīng)證有哪些？各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流

8、入氣管及隨時(shí)吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者（二）用品?麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。（三）方法?.患者仰臥，頭墊高locm,后仰。術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見膳垂（懸雍垂）。.沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會(huì)厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會(huì)厭而顯露聲門。.有手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕

9、柔地插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。.氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（35m1）,使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。（四）注意點(diǎn)?.插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。.氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。.喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時(shí)，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形,用導(dǎo)

10、管前端挑起會(huì)厭，施行盲探插管。必要時(shí)，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。.插管動(dòng)作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。.插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過30s,必要時(shí)于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)癡，影響呼吸道通暢。.目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時(shí)間一般不宜超過72h,72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導(dǎo)管留置期間每23h放氣1次。10月份三基三嚴(yán)培訓(xùn)二、呼吸機(jī)使用（一）呼吸機(jī)的指征.由于呼吸停止或通氣不足所致的急性決氧和二氧化碳?xì)怏w交換障礙。.肺內(nèi)巨大分流所造成的

11、嚴(yán)重低氧血癥，外來供氧無法達(dá)到足夠的吸入氧濃度。.在重大外科手術(shù)后，（如心、胸或上腹部手術(shù)）為預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂，需進(jìn)行預(yù)防性短暫呼吸機(jī)支持。.某些情況下，可暫時(shí)人為過度通氣，以降低顱內(nèi)壓，或在嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)增加呼吸代償。.在某些神經(jīng)，肌肉疾病中，由于肺活量受限，無法產(chǎn)生有效自發(fā)呼吸，可應(yīng)用機(jī)械呼吸，增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。（二）呼吸機(jī)治療的相對禁忌證.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。.伴肺大泡的呼吸衰竭。.張力性氣胸。.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。.重癥肺結(jié)核（三）每分鐘通氣量是什么概念：通常是潮氣量和呼吸頻率的乘積所決定。通常潮氣量在10-12毫升/公斤，頻率12-16

12、次/分（四）控制呼吸（C）適合什么情況下使用適用于呼吸完全停止或呼吸極微的患者。（五）何為輔助呼吸？何時(shí)采用？呼吸頻率由病人控制，吸氣由病人吸氣動(dòng)作所產(chǎn)生的氣道內(nèi)負(fù)壓所觸發(fā)，但輸入氣量則由機(jī)器的預(yù)定值提供，采用壓力或流量觸發(fā)形式，適用于有自主呼吸，但通氣不足。（五）何為控制輔助呼吸（A/C）;何時(shí)使用？同時(shí)具有上兩種模式功能。如病人自主呼吸能產(chǎn)生足夠負(fù)壓則可產(chǎn)生吸氣觸發(fā)，反之,則由機(jī)器預(yù)定頻率送氣，當(dāng)病員呼吸增強(qiáng)，由控制呼吸過度到輔助呼吸時(shí)，可采用此種方式（六）機(jī)械呼吸的并發(fā)癥.氣管插管、套管有關(guān)的并發(fā)癥：氣管導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)管脫出，喉損傷，氣管粘膜損傷，皮下氣腫。.機(jī)械通氣治療引致的并發(fā)癥：通氣

13、不足，通氣過度，低血壓，氣壓傷，其它臟器的損害；腎、肝、腸道。3.氧中毒;4.呼吸道感染11月份三基三嚴(yán)培訓(xùn)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)（一）適應(yīng)證各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心臟驟停、心室顫動(dòng)及心搏極弱）或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷引起）。（二）禁忌證.胸壁開放性損傷。.肋骨骨折。.胸廓畸形或心臟壓塞。.凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等。（三）操作方法心肺復(fù)蘇（CPR是一個(gè)連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)緊密結(jié)合不間斷地進(jìn)行?，F(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)的步驟如下：.判斷環(huán)境是否安全。.證實(shí)迅速用各種方法檢查病人，快速判斷有無損傷，是否有反應(yīng)。確定病人意識(shí)喪失后應(yīng)立即進(jìn)行搶

14、救。.體位仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上。如果患者面朝下時(shí)，應(yīng)把患者整體翻轉(zhuǎn)，即頭、肩、軀干同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免軀干扭曲，頭、頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一個(gè)軸面上。將雙上肢放置身體兩側(cè)。.暢通呼吸道清除患者口中的異物和嘔吐物，有假牙托者應(yīng)取出。采用仰頭舉頒法及托頜法使呼吸道暢通。操作方法是仰額托頜法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下須骨處，向上抬須，使牙關(guān)緊閉，下須向上抬動(dòng)。托頜法：把手放置患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。.人工呼吸一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸（嬰幼兒）。方

15、法:在保持呼吸道通暢的位置下進(jìn)行；用按于前額之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端：術(shù)者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包??；緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒鐘以上，確保呼吸時(shí)胸廓起伏；一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。同時(shí)使病人的口張開，捏鼻的手也應(yīng)放松，以便病人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓向下恢復(fù)，并有氣流從病人口內(nèi)排出；吹氣頻率：1012次/分，但應(yīng)與心臟按壓成15:2比例。吹氣時(shí)應(yīng)停止胸外按壓；吹氣量：一般正常人的潮氣量10ml/kg,約700-1000mlo.胸外心臟按壓在人工呼吸的同時(shí)，進(jìn)行人工心臟按壓。（1

16、）按壓部位胸骨下1/2處（2）按壓方法近側(cè)放示、中指在胸廓下緣，沿肋弓向中間滑移，摸到胸骨下切跡后，搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊，使手指脫離胸壁：搶救者肘關(guān)節(jié)固定，雙臂垂直，雙肩在雙手正上方，魏關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷45cm（513歲3cm,嬰幼兒2cm）;按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷；下壓與向上放松時(shí)間相等。按壓至最低點(diǎn)處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時(shí)定位的手掌根部不要離開胸骨定位點(diǎn)，但應(yīng)盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力；按壓頻率：100次/分。小兒90100次/分。不論單人還

17、是雙人搶救，按壓與呼吸比均為15:2,但氣管插管成功者仍可用5:1。（3）按壓有效的主要指標(biāo)：按壓時(shí)能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓8.0kPa（60mmHg患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；擴(kuò)大的瞳孔再度縮?。怀霈F(xiàn)自主呼吸；神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動(dòng)，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動(dòng)，肌張力增加。（4）在胸外按壓的同時(shí)要進(jìn)行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復(fù)蘇，按壓停歇時(shí)間一般不要超過10秒，以免干擾復(fù)蘇成功。.重新評價(jià)：行4個(gè)按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如仍無循環(huán)體征，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇術(shù)。（四）注意事項(xiàng).四早生存鏈（早啟動(dòng)急救系統(tǒng)，早CPR早除顫，早高級生命支持）.

18、在CPR8彳f1分鐘，重新評價(jià)時(shí)，盡早判斷有無除顫指征，明白“四早”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是造除顫.盡早開通靜脈通道（近心靜脈），使用復(fù)蘇藥物。12月份三基三嚴(yán)培訓(xùn)氣管插管術(shù)（一）適應(yīng)證.全身麻醉。.心跳驟停。.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機(jī)械通氣者。（二）禁忌證.喉水腫、氣道急性炎癥及咽喉部膿腫。.胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)者，應(yīng)百倍謹(jǐn)慎。（三）準(zhǔn)備工作器具準(zhǔn)備：麻醉喉鏡、帶充氣套囊的氣管導(dǎo)管、銜接管、導(dǎo)管管芯、牙墊、噴霧器、吸引裝置、供給正壓通氣的麻醉機(jī)或呼吸器及氧氣。（四）操作方法.明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約10cmi使經(jīng)口、經(jīng)咽、經(jīng)喉三軸線接近重疊。.術(shù)者位于患

19、者頭端（不宜于在床頭操作者，可位于患者頭部旁側(cè)），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸。如未張口，應(yīng)用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置入時(shí)下唇被卷入擠傷。.置入喉鏡左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置入，將舌體擋向左側(cè)，再把鏡片移至正中，見到腭垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會(huì)厭。.如用直喉鏡片，將其置于會(huì)厭的喉面挑起會(huì)厭，以顯露聲門；如用彎喉鏡片，只需將其遠(yuǎn)端伸入舌根與會(huì)厭咽面間的會(huì)厭谷，再上提喉鏡，使會(huì)厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。.以1%T卡因或2%多卡因噴霧喉頭表面。.右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對準(zhǔn)聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)管管芯。.

20、壓迫胸壁，查得導(dǎo)管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊妥善固定。.導(dǎo)管接麻醉機(jī)或呼吸器，套囊內(nèi)充氣，同時(shí)聽兩側(cè)呼吸音，再次確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。胸膜腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。（二）操作方法.患者面向椅背騎跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下須置于前臂上。不能起床者可取450仰臥位，患側(cè)上肢上舉抱于枕部。.穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，通常取肩胛線或腋后線第78肋間，腋中線第67肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點(diǎn)。中、小量積液或包裹性積液可結(jié)合X線胸透或B超檢查定位。穿刺點(diǎn)可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。.常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者

21、戴無菌手套，鋪蓋消毒洞巾。.用2%J多卡因沿下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)進(jìn)行浸潤麻醉，直至胸膜壁層。.術(shù)者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處徐徐刺入，當(dāng)針鋒阻力突然消失時(shí)，表明已進(jìn)入胸膜腔，接上50ml注射器轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通或令助手放開止血鉗，并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動(dòng)。進(jìn)行注射器抽液，抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后取下注射器，將胸水注入量杯中計(jì)量。.抽液畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。（三）注意事項(xiàng).嚴(yán)格無菌操作，避

22、免胸膜腔感染。.進(jìn)針不可太深，避免肺損傷，引起液氣胸。.抽液過程中要防止空氣進(jìn)入胸膜腔，始終保持胸膜腔負(fù)壓。.抽液過程中密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現(xiàn)象，或有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或胸痛、昏厥等胸膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，并進(jìn)行急救術(shù)。.一次抽液不可過多，診斷性抽液50100ml即可，立即送檢胸腔積液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及脫落細(xì)胞檢查。治療性抽液首次不超過600ml,以后每次不超過1000ml,如為膿胸，每次應(yīng)盡量抽凈，若膿液粘稠可用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。.避免在第9肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。腹膜腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證.常用于

23、檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因或腹腔給藥。.穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。（二）操作方法.患者通常取半臥位或仰臥位，少量腹水可取向患側(cè)側(cè)臥位，并囑患者排尿。.穿刺點(diǎn)選擇通常選左下腹臍與骼前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；少量腹水病人取側(cè)臥位，取臍水平線與腋前線交點(diǎn)，此常用于診斷性穿刺；包裹性分隔積液，需在B超指導(dǎo)下定位穿刺。.自穿刺點(diǎn)自內(nèi)向外常規(guī)消毒，或無菌手套，鋪消毒洞巾，以2%J多卡因自皮膚逐層向下浸潤麻醉直到腹膜壁層。.術(shù)者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時(shí)，右手持帶有適當(dāng)針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以4

24、5度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失時(shí)，表示針尖已進(jìn)入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml送驗(yàn)。當(dāng)大量腹水作治療性放液時(shí)，通常用針座接有橡皮管的8號或9號針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行0.51.0cm,再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，腹水即沿橡皮管進(jìn)入容器中記量。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。.放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。（三）注意事項(xiàng).腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時(shí)損傷充盈膀胱。.放液不宜過快過多，一次放液通常不超過4000ml。.若腹水流出不暢，可將

25、穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。.術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏。若大量腹水，腹腔壓力太高，術(shù)后有腹水漏出，可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。.放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。.作診斷性穿刺時(shí)，應(yīng)立即送驗(yàn)腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢查。（四）禁忌證.肝性腦病先兆放腹水可加速肝性腦病發(fā)作。.結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者。.非腹水患者，包括巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。腰椎穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。.腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。.腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白