改良膝關(guān)節(jié)后側(cè)切口治療后交叉韌帶脛骨撕脫骨折臨床分析

1、改進(jìn)膝關(guān)節(jié)后側(cè)切口治療后穿插韌帶脛骨撕脫骨折臨床分析【摘要】目的評(píng)價(jià)應(yīng)用改進(jìn)膝關(guān)節(jié)后側(cè)切口治療后穿插韌帶脛骨撕脫骨折的方法及療效。方法回憶分析應(yīng)用改進(jìn)膝關(guān)節(jié)后側(cè)切口切開復(fù)位、空心螺釘置入治療后穿插韌帶脛骨撕脫骨折19例。結(jié)果本組手術(shù)過(guò)程順利，住院期間無(wú)感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。19例均獲門診復(fù)查隨訪，隨訪時(shí)間624個(gè)月,平均9個(gè)月,獲得隨訪的患者骨折術(shù)后均I期愈合，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均正常，Lyshl評(píng)分由術(shù)前平均65.4分進(jìn)步至最后一次隨訪平均96.6分。結(jié)論改進(jìn)膝關(guān)節(jié)后側(cè)切口治療后穿插韌帶脛骨撕脫骨折是簡(jiǎn)便、平安的手術(shù)入路，可充分顯露骨折區(qū)域，對(duì)骨折進(jìn)展有效復(fù)位、固定?！娟P(guān)鍵詞】脛骨骨折

2、;穿插韌帶;膝關(guān)節(jié);內(nèi)固定【Keyrds】tibialfrature;ruiateligaent;kneejint;internalfixatin后穿插韌帶脛骨附著部撕脫骨折是后穿插韌帶損傷的常見類型，多為孤立性損傷，臨床上并不少見。對(duì)于移位的后穿插韌帶脛骨撕脫骨折目前一致認(rèn)為需手術(shù)治療，解剖復(fù)位，恢復(fù)韌帶張力，以期完全恢復(fù)后穿插韌帶的功能1-3。2022年1月2022年10月，我院采用改進(jìn)膝關(guān)節(jié)后側(cè)切口對(duì)19例移位的后穿插韌帶脛骨撕脫性骨折進(jìn)展切開復(fù)位，應(yīng)用空心螺釘進(jìn)展固定，獲得良好的療效，現(xiàn)進(jìn)展回憶性分析。臨床資料1一般資料本研究選擇2022年1月2022年10月在我院骨科診治的移位的后穿

3、插韌帶脛骨撕脫性骨折19例臨床資料，其中男性13例，女性6例;年齡2156歲，平均33歲。致傷原因：道路交通傷11例，運(yùn)動(dòng)傷4例，重物砸傷4例。19例均有腘窩壓痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，后抽屜試驗(yàn)均陽(yáng)性，Lyshl膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分44376分，平均65.4分。術(shù)前X線片顯示脛骨髁間棘后側(cè)有不規(guī)那么移位骨折塊，且均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)RI、三維重建T檢查。手術(shù)時(shí)間為傷后39天，平均5.4天。所有骨折塊移位3,骨折塊直徑612。2治療2.1材料法國(guó)Nedeal公司提供的Bld空心螺釘，長(zhǎng)30、直徑3、內(nèi)徑1。2.2手術(shù)操作及術(shù)后處理選擇腰麻或腰硬結(jié)合麻醉,充分松弛肌肉。作膝關(guān)節(jié)后側(cè)改進(jìn)切口5，自腘窩正中偏內(nèi)1，腘

4、橫紋向下作縱行直切口，長(zhǎng)57，切開皮膚、皮下、淺筋膜，于小隱靜脈和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)切開深筋膜，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半腱肌間隙，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間鈍性向上向下向外別離，顯露后關(guān)節(jié)囊，拉鉤將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同腘血管、神經(jīng)一并牽向外側(cè)，顯露半膜肌止點(diǎn)、腘斜韌帶、后關(guān)節(jié)囊，沿關(guān)節(jié)間隙中心、T型切開關(guān)節(jié)囊，顯露后穿插韌帶實(shí)體部，順后穿插韌帶向下顯露撕脫的脛骨后緣骨折床及后穿插韌帶撕脫骨塊及內(nèi)側(cè)半月板后角。清理骨折斷端，屈膝復(fù)位骨折塊，用2枚1.0細(xì)克氏針固定骨塊，方向與脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面成3045，配套空心鉆頭經(jīng)克氏針成型釘?shù)溃?.0自攻空心螺釘經(jīng)克氏針擰入，拔除克氏針。固定后檢查后抽屜試驗(yàn)陰性，術(shù)后

5、屈膝15，石膏后托外固定2周后改支具固定，術(shù)后開場(chǎng)股四頭肌和腘繩肌等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練,2周后支具保護(hù)下開場(chǎng)膝伸屈訓(xùn)練。術(shù)后6周逐漸下地負(fù)重行走，并加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后3天、1、3個(gè)月攝膝關(guān)節(jié)X線片，定期隨訪指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉并進(jìn)展膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度測(cè)定，采用Lyshl膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果本組手術(shù)過(guò)程順利,手術(shù)時(shí)間5580分鐘,平均65分鐘;出血量4070l,平均55l。切口均期愈合,住院時(shí)間1016天,平均13天,住院期間無(wú)感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間624個(gè)月,平均9個(gè)月,隨訪期間無(wú)螺釘松動(dòng)、骨折移位、感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后3個(gè)月骨折均愈合

6、，術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均正常，Lyshl評(píng)分由術(shù)前平均65.4分進(jìn)步至最后一次隨訪的平均96.6分。典型病例見圖1。討論后穿插韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要構(gòu)造，起自脛骨髁間后窩后部，并掩蓋脛骨平臺(tái)后緣，約達(dá)關(guān)節(jié)面下方5處，纖維向前上內(nèi)行，止于股骨內(nèi)髁的外側(cè)面，主要限制脛骨后移，在膝關(guān)節(jié)屈膝3090時(shí)承載85%100%的后移力量6。后穿插韌帶損傷多表現(xiàn)為近脛骨止點(diǎn)實(shí)體部撕裂或脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折。單純后穿插韌帶實(shí)體部損傷的治療多采用后穿插韌帶重建，包括同種異體或自體韌帶移植、人工韌帶重建。亦有學(xué)者主張后穿插韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折按后穿插韌帶實(shí)體部損傷處理，行后穿插韌帶重建術(shù)。我們認(rèn)為后穿插韌帶脛骨止點(diǎn)

7、撕脫性骨折大多為孤立性損傷，損傷暴力相對(duì)較小，因脛骨結(jié)節(jié)受直接暴力撞擊所致。后穿插韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折不同于韌帶實(shí)體部損傷，其韌帶實(shí)體部并無(wú)明顯損傷，骨折塊解剖復(fù)位可恢復(fù)后穿插韌帶功能。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于移位的后穿插韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折一致認(rèn)為需手術(shù)治療，解剖復(fù)位，最大限度恢復(fù)后穿插韌帶功能。手術(shù)治療主要有關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)兩種。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開展，越來(lái)越來(lái)的學(xué)者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療后穿插韌帶撕脫骨折7-8，并且有學(xué)者9認(rèn)為鏡下手術(shù)可以到達(dá)與切開復(fù)位內(nèi)固定相似的效果，并且能發(fā)現(xiàn)、處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他病變。但仍有很多學(xué)者10-11認(rèn)為由于后穿插韌帶(PL)止點(diǎn)深在，位于脛骨平臺(tái)前方，鏡下操作

8、困難，對(duì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)醫(yī)生個(gè)人技術(shù)要求較高，且關(guān)節(jié)鏡下難以到達(dá)完全解剖復(fù)位，固定不牢靠，操作風(fēng)險(xiǎn)大而推薦使用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法。內(nèi)固定方法有多種，包括鋼絲、縫線、金屬螺釘、可吸收螺釘及螺釘墊片內(nèi)固定等，獲得較好的臨床療效。本組采用開放復(fù)位空心螺釘固定移位的后穿插韌帶脛骨撕脫性骨折，能到達(dá)完全解剖復(fù)位，在石膏等外固定保護(hù)下骨折均能完全愈合，無(wú)一例移位，說(shuō)明采用Nedeal公司提供的Bld空心螺釘完全可以滿足骨折治療的需要。即使對(duì)于小塊撕脫骨折，由于螺釘直徑小，亦能做到有效固定。相比其它內(nèi)固定方式，本組采用的內(nèi)固定材料對(duì)骨折塊損傷小，術(shù)中發(fā)生骨折塊再骨折的可能性較小，螺釘尾部還可以沉入骨面以下，防止

9、釘尾與前方關(guān)節(jié)囊發(fā)生磨擦導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.對(duì)于切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)入路的選擇，以往采用傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)腘窩正中“S入路修復(fù)固定PL撕脫骨折的方法，皮膚切口長(zhǎng)，需要通過(guò)腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌膜間進(jìn)入，需別離腘窩部血管神經(jīng)，容易導(dǎo)致?lián)p傷，顯露困難，危險(xiǎn)性大，深部操作空間小，如遇肥胖病人操作那么更為困難。謝社志等12比擬采用傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)后側(cè)“S型切口及改進(jìn)膝關(guān)節(jié)后側(cè)切口治療后穿插韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，認(rèn)為應(yīng)用改進(jìn)膝關(guān)節(jié)后側(cè)切口治療具有手術(shù)時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)，兩組比擬，手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們采用改進(jìn)膝關(guān)節(jié)后側(cè)切口，大大縮短了切口的長(zhǎng)度，解剖層次明晰，不需要切斷、重建肌附著點(diǎn)

10、，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向腓側(cè)牽拉后，可充分顯露膝關(guān)節(jié)后的組織構(gòu)造，并且在牽拉時(shí)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭可緩沖拉鉤的壓力，減少對(duì)腘窩血管神經(jīng)束的損傷。本組19例均采用改進(jìn)膝關(guān)節(jié)后側(cè)切口，術(shù)中出血量少，平均55l;手術(shù)時(shí)間短，平均65分鐘，較傳統(tǒng)手術(shù)入路簡(jiǎn)便、平安、快捷，并且可以很好地顯露骨折區(qū)域。術(shù)中如遇撕脫骨折塊粉碎時(shí)，可先于骨折塊外表的后穿插韌帶肌腱部行周邊韌帶縫合，合攏骨折，再將空心釘從骨折塊適宜位置插入。值得注意的是，后關(guān)節(jié)囊與后穿插韌帶常常結(jié)合嚴(yán)密，切開關(guān)節(jié)囊時(shí)易損傷后穿插韌帶，我們采用T型切開后關(guān)節(jié)囊，先別離出后穿插韌帶實(shí)體部，再順后穿插韌帶實(shí)體部向下別離，顯露后穿插韌帶起點(diǎn)及骨折端，這樣那么不易損傷后穿插韌帶。由于原始損傷及手術(shù)操作均在膝關(guān)節(jié)后側(cè)，術(shù)后更容易出現(xiàn)后關(guān)節(jié)囊瘢痕攣縮的伸膝受限，所以術(shù)后功能鍛煉時(shí)更應(yīng)注重伸膝