急性心肌梗死合并心律失常護(hù)理查房課件

1、急性心肌梗死合并心律失常護(hù)理查房 202X年X月急性心肌梗死合并心律失常護(hù)理查房 課程目標(biāo)1、掌握病例導(dǎo)入中涉及的相關(guān)知識(shí):心肌梗死的定義、臨床表現(xiàn)、心臟血液供應(yīng)、心電圖定位診斷。2、掌握藥物相關(guān)知識(shí)：多巴胺、胺碘酮作用機(jī)制及注意事項(xiàng)。3、掌握患者發(fā)生室顫的急救措施。4、了解冠狀動(dòng)脈介入的相關(guān)知識(shí)。5、了解ICD的相關(guān)知識(shí)。6、對(duì)于病情進(jìn)展、情景模擬中的情況發(fā)生時(shí)，能及時(shí)正確作出判斷和處理。課程目標(biāo)1、掌握病例導(dǎo)入中涉及的相關(guān)知識(shí):心肌梗死的定義、臨 馮乾章，男，65歲，既往有高血壓、腦梗死病史。本次因突發(fā)持續(xù)性胸悶5小時(shí)余于2018年8月16日入院，查心肌酶譜CK*552U/L，CK-MB6

2、0U/L。肌鈣蛋白I1.72ng/ml，行心電圖檢查診斷為“心肌梗死”收入院，并行急診PCI，給予前降支病變處多次球囊擴(kuò)張，家屬拒絕行支架植入，術(shù)后返回病房。次日行床旁超聲心動(dòng)圖檢查示：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常 左心大左心功能減低 二尖瓣反流（輕度） 主動(dòng)脈瓣反流（輕度） 左心收縮功能：射血分?jǐn)?shù)44 入院后診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死 竇性心動(dòng)過(guò)速 高血壓3級(jí) 陳舊性腦梗死 病例導(dǎo)入 馮乾章，男，65歲，既往有高血壓、腦梗死病史。本次因突發(fā) 入院后給予CCU護(hù)理常規(guī)、通知病重，絕對(duì)臥床休息、重癥監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、半流質(zhì)飲食，并給予抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)脂、改善循環(huán)、抑酸、保護(hù)

3、胃粘膜、營(yíng)養(yǎng)心肌、鎮(zhèn)靜、通便等治療。治療期間患者出現(xiàn)室速、室顫等病情變化，經(jīng)電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù)，并給予多巴胺、胺碘酮等藥物治療，8月29日行擇期冠脈造影+支架植入術(shù)，于前降支放入兩枚支架，術(shù)后恢復(fù)好，轉(zhuǎn)出CCU病房。 病例導(dǎo)入 入院后給予CCU護(hù)理常規(guī)、通知病重，絕對(duì)臥床休息、重癥 第一部分 知識(shí)回顧 第一部分 點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡(jiǎn)要詳盡，言簡(jiǎn)意賅敘述內(nèi)容概要。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡(jiǎn)要詳盡。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡(jiǎn)要詳盡，言簡(jiǎn)意賅敘述內(nèi)容概要。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡(jiǎn)要詳盡。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡(jiǎn)要詳盡，言簡(jiǎn)意賅敘述內(nèi)容概要。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡(jiǎn)要詳盡。一、血清心肌酶心肌酶正常值起病高峰恢復(fù)cTnI

4、0.15ng/ml2-4h10-24h7-10dcTnT0.2ng/ml2-4h24-28h10-14d肌紅蛋白20-80ng/ml2h12h24-48hCK0-190u/l6-10h12h3-4天CK-MB30u/l4h16-24h3-4d心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)） 肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）肌酸激酶（CK） 肌酸激酶同工酶（CK-MB)點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡(jiǎn)要點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡(jiǎn)要點(diǎn)擊添加文字二、心電圖定位診斷二、心電圖定位診斷導(dǎo)聯(lián)前間壁前壁廣泛前壁下壁高側(cè)壁正后壁V1+V2+V3+V4+V5+V6V7+V8+AVRAVL+AVF+I+心電圖定位診斷導(dǎo)聯(lián)前間壁前壁廣泛前壁下壁高側(cè)壁正后壁V1+

5、V2+V3+ 三、冠狀動(dòng)脈介入相關(guān)知識(shí) 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：將特殊的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺后插至左右冠狀動(dòng)脈處,注入造影劑,使冠狀動(dòng)脈及其主要分支清楚顯影,從而觀察血管情況.判斷病變的輕重程度及其確切的部位和范圍,具有直接確診的價(jià)值. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的一組治療技術(shù)。包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)等。 三、冠狀動(dòng)脈介入相關(guān)知識(shí)常用的外周血管穿刺途徑 橈動(dòng)脈穿刺途徑 股動(dòng)脈穿刺途徑常用的外周血管穿刺途徑 橈動(dòng)脈穿刺途徑冠心病介入治療的過(guò)程第一步:用導(dǎo)管作為向血管內(nèi)注入造影劑的通道.第二步:

6、用球囊導(dǎo)管使冠狀動(dòng)脈腔擴(kuò)大,使血流改善.第三步:通過(guò)球囊導(dǎo)管置入血管內(nèi)充盈球囊使支架擴(kuò)張,直至其撐開(kāi)血管壁.第四步:球囊減壓并撤出導(dǎo)管,支架將永遠(yuǎn)留在病變血管處,以保證血管通暢,增加了心肌供血.冠心病介入治療的過(guò)程第一步:用導(dǎo)管作為向血管內(nèi)注入造影劑的通四、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常是指冠狀動(dòng)脈狹窄或堵塞使相應(yīng)供血區(qū)的心肌動(dòng)度減弱或不協(xié)調(diào)。心臟彩超示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，可見(jiàn)于局部心肌缺血缺氧、心肌梗塞、室壁瘤等可能。四、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常是指冠狀動(dòng)脈狹窄或堵五、射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。心室收縮時(shí)并不能將心室的血液全部射入動(dòng)脈，正常成

7、人靜息狀態(tài)下，心室舒張期的容積：左心室約為145ml，右心室約為137ml，搏出量為60-80ml，即射血完畢時(shí)心室尚有一定量的余血.把搏出量占心室舒張期容積的百分比稱(chēng)為射血分?jǐn)?shù)。射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮能力有關(guān)， 心肌收縮能力越強(qiáng)，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)也越大。 正常情況下左室射血分?jǐn)?shù)為50%；右心室射血分?jǐn)?shù)為40%。若小于此值?？紤]為心功能不全。 五、射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比 六、血液供應(yīng) 六、血液供應(yīng)血液供應(yīng)：心臟的血液循環(huán)：心臟的血液供應(yīng)來(lái)自左右冠脈，灌流主要在心臟的舒張期，左冠脈主干很短，即分為前降支及回旋支前降支及其分支 主要分布于 左室前壁、前乳頭

8、肌、心尖、室間隔前2/3、右室前壁一小部分；回旋支及其分支 主要分布于 左房、左室側(cè)壁、左室前壁一小部分、左室后壁的一部分或大部分及竇房結(jié)（約40%的人）右冠狀動(dòng)脈一般分布于 右房、右室前壁大部分、右室側(cè)壁和后壁的全部、左室后壁的一部分及室間隔的后1/3，包括房室結(jié)（約93%的人）和竇房結(jié)（約60%的人）。血液供應(yīng)： 概念：CI又稱(chēng)缺血性腦卒中包括腦血栓形成、腦栓塞，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。并伴有相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺失的癥候。 七、腦梗死（CI） 概念：CI又稱(chēng)缺血性腦卒中包括腦血栓正常血壓 12080高血壓1409

9、01級(jí)高血壓（“輕度”） 140 15990 992級(jí)高血壓（“中度”） 160 179100 1093級(jí)高血壓（“重度”） 180110單純收縮期高血壓 14090正常血壓 12080高血壓140901級(jí)高血壓（“輕定義：指在嚴(yán)重快速心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過(guò)心臟，是全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過(guò)程。適應(yīng)癥： 1）非同步電復(fù)律：室顫（室顫時(shí)電復(fù)律稱(chēng)電除顫）、室撲、無(wú)脈性室速 2）同步電復(fù)律：房顫、房撲、室性心動(dòng)過(guò)速、室上速Company Logo八、電復(fù)律定義、適應(yīng)癥及除顫部位定義：指在嚴(yán)重快速心律失

10、常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過(guò)心臟19Sternum/RA： 放置于胸骨右側(cè)的鎖骨下APEX/LL： 放置于左側(cè)第五肋間的腋窩中線上這種方式可對(duì)心臟產(chǎn)生最大電流除顫部位： 1）標(biāo)準(zhǔn)位置:心尖部左腋中線第五肋間，心底部右鎖骨下胸骨右緣2）前后位：前位胸骨左緣五六肋間，后位肩胛下區(qū)19Sternum/RA： 放置于胸骨右側(cè)的鎖骨下除顫部位點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡(jiǎn)要詳盡，言簡(jiǎn)意賅敘述內(nèi)容概要。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡(jiǎn)要詳盡。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡(jiǎn)要詳盡，言簡(jiǎn)意賅敘述內(nèi)容概要。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡(jiǎn)要詳盡。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡(jiǎn)要詳盡，言簡(jiǎn)意賅敘述內(nèi)容概要。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡(jiǎn)要詳盡。急性心肌梗死基本

11、知識(shí)定義：心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡(jiǎn)要點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡(jiǎn)要點(diǎn)擊添加文字斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓 發(fā)病機(jī)制在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定斑塊破裂誘發(fā)血栓，使血管腔完全閉塞，而側(cè)支循環(huán)尚未建立，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)20-30分鐘以上，即發(fā)生心肌梗塞。外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 臨床表現(xiàn)1、先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。2、疼

12、痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。 臨床表現(xiàn)1、先兆：多數(shù)病人發(fā)病 臨床表現(xiàn) 3、心律失常：以室性心律失常最常見(jiàn)，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見(jiàn)和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。 臨床表現(xiàn) 3、心律失常：以室性心律失常最常見(jiàn) 臨床表現(xiàn) 4、全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，血沉增快5、胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛6、低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而 快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降7、心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)

13、紺，咳嗽。 臨床表現(xiàn) 4、全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，血沉增快并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2、心臟破裂3、栓塞4、心室壁瘤5、心肌梗死后綜合征并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 第二部分 患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 第二部分該患者行急診冠脈造影術(shù)后安返病房，患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施有哪些？護(hù)理診斷：1. 疼痛：胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)2. 活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3. 知識(shí)缺乏 與文化程度低、缺乏急性心肌梗死的相關(guān)知識(shí)有關(guān)4.焦慮 與疾病知識(shí)缺乏及缺乏家庭支持有關(guān)5.有便秘的危險(xiǎn) 與臥床、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)6.潛在并發(fā)癥 出血、栓塞、心律失常、猝死、心力衰竭。該患者行急診

14、冠脈造影術(shù)后安返病房，患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措護(hù)理措施一般護(hù)理休息：發(fā)病1-3天內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，可以減少心肌耗氧量，減輕心肌負(fù)荷，防止病情加重，進(jìn)食、排便、洗漱、翻身等活動(dòng)由護(hù)士協(xié)助完成限制探視，盡量減少與病人談話時(shí)間給予氧氣吸入，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛護(hù)理措施一般護(hù)理飲食、飲水護(hù)理合理飲食 給予低鈉、低脂、低膽固醇、無(wú)刺激、易消化的食物，提倡少量多餐，避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)飽，使膈肌抬高加重心臟負(fù)擔(dān)，食物亦不宜過(guò)冷過(guò)熱，以防引起心律失常。急性期根據(jù)病情給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食或軟食。冠脈造影術(shù)后適當(dāng)飲水，少量多次，避免飲水過(guò)多、過(guò)快引起胃腸道不適或加重心臟負(fù)擔(dān)。為使造影劑盡快排出,術(shù)后

15、3 h 尿量達(dá)800 ml為標(biāo)準(zhǔn)。飲食、飲水護(hù)理用藥護(hù)理1、遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班、低分子肝素鈣觀察有無(wú)出血；瑞舒伐他汀有無(wú)肝功能異常等。2、使用硝酸酯類(lèi)藥物，注意隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓變化情況。必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。用藥護(hù)理1、遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如阿司匹林、穿刺部位的觀察1.橈動(dòng)脈止血器加壓包扎，每隔1小時(shí)放氣1ml，6-8小時(shí)后可以撤除止血器2.密切觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫3.密切觀察術(shù)側(cè)肢體的皮膚溫度、顏色、感覺(jué)的改變、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，是否劇烈疼痛，觀察術(shù)肢上臂是否腫脹4.術(shù)后1-2小時(shí)內(nèi)最好抬高患肢，以緩解患者的腫脹5.撤除

16、止血器后，傷口3天保持干燥，術(shù)肢3天不要測(cè)血壓，7天不要提重的東西。穿刺部位的觀察1.橈動(dòng)脈止血器加壓包扎，每隔1小時(shí)放氣1ml排便的護(hù)理保持大便通暢，向病人解釋便秘的原因、不良后果及預(yù)防措施;指導(dǎo)病人多吃富含纖維素的蔬菜和水果，遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑，解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義，指導(dǎo)病人在床上使用便盆。排便的護(hù)理保持大便通暢，向病人解釋便秘的原因、不良后果及預(yù)防癥狀護(hù)理胸悶：遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，緩解癥狀。保持病室環(huán)境安靜，穩(wěn)定病人情緒，以減少心肌耗氧。持續(xù)吸氧，以增加心肌氧的供給心律失常：持續(xù)監(jiān)測(cè)心電情況，出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生并隨時(shí)作好急救準(zhǔn)備。觀察患者橈動(dòng)脈穿刺處有無(wú)滲血、腫脹，如有出血或

17、腫脹，立即通知醫(yī)生給予處理。觀察患者尿量情況，如患者3h內(nèi)排尿較少或未排尿，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。癥狀護(hù)理胸悶：遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，緩解癥狀。保持病室環(huán)境安靜，穩(wěn)心理護(hù)理做好病人及家屬的安慰工作,關(guān)心體貼病人，消除病人緊張、焦慮或煩躁等不良情緒，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。向病人及家屬解釋疾病過(guò)程與治療配合，告知病人不良情緒會(huì)增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量而不利于病情的控制。指導(dǎo)病人放松技術(shù)，分散注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減輕病人的焦慮不安并獲得適當(dāng)休息。 心理護(hù)理做好病人及家屬的安慰工作,關(guān)心體貼病人，消除病人緊張 第三部分 病情進(jìn)展 第三部分病情進(jìn)展（一） 患者于8月17日19:57心電監(jiān)護(hù)示：心率、心

18、律異常，立即至患者床旁，詢問(wèn)患者，患者述感乏力，無(wú)胸悶胸痛等不適，測(cè)血壓：90/60mmhg ，行心電圖檢查如下圖：病情進(jìn)展（一） 患者于8月17日19:57心電監(jiān)護(hù)示：分析心電圖？作為當(dāng)班護(hù)士，突發(fā)類(lèi)狀況，此時(shí)的觀察重點(diǎn)是什么？該心電圖多形性室性心動(dòng)過(guò)速。1、患者突發(fā)持續(xù)性室速，首先分析該心電圖特點(diǎn)，并密切觀察有無(wú)發(fā)生惡性心律失常。2、注意觀察病人的血壓，因室性心動(dòng)過(guò)速影響心臟供血，導(dǎo)致血壓下降，并觀察患者有無(wú)休克的表現(xiàn)。3、注意觀察患者神志，出現(xiàn)神志改變立即配合積極搶救。4、患者既往有腦梗病史，此時(shí)應(yīng)注意觀察有無(wú)因血壓下降而再發(fā)腦梗的可能。分析心電圖？作為當(dāng)班護(hù)士，突發(fā)類(lèi)狀況，此時(shí)的觀察重

19、點(diǎn)是什么？病情進(jìn)展（二）患者發(fā)生室速后給予胺碘酮泵入控制心室率治療，胺碘酮的作用機(jī)制、用法及不良反應(yīng)有哪些？作為當(dāng)班護(hù)士，怎樣預(yù)防胺碘酮外滲？作用機(jī)制：屬于延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥,為廣譜抗心律失常的藥物，抑制電壓依賴K通道，同時(shí)阻滯CaNa及Cl通道，阻斷腎上腺受體。用法：靜脈推注：胺碘酮150mg+5%葡萄糖17ml靜脈推注靜脈泵入：靜推完畢未轉(zhuǎn)復(fù)，改為靜脈泵入，胺碘酮300mg+5%葡萄糖44ml，前6小時(shí)以1mg/min速度泵入，之后改為0.5mg/min泵入，應(yīng)用24h后停用。不良反應(yīng)：可見(jiàn)竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓，QT間期延長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用有胃腸道反應(yīng)，肝功能異常，藥液外滲性損傷。部分患

20、者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)和減退，少數(shù)患者出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化（少見(jiàn)但為最嚴(yán)重的反應(yīng)）。病情進(jìn)展（二）患者發(fā)生室速后給予胺碘酮泵入控制心室率治療，胺胺碘酮預(yù)防外滲的方法1.血管選擇:一般選用上肢靜脈，因?yàn)樯现o脈管徑粗，走行直，回流通暢，彈性好易固定又便于觀察。下肢靜脈一般不作為注射胺碘酮的靜脈通道。下肢靜脈有瓣膜，靜脈壓較上肢高，血流緩慢，藥液在下肢靜脈停留時(shí)間比上肢長(zhǎng)，持續(xù)使用24 h以上時(shí)易形成靜脈炎。2.穿刺成功前應(yīng)用空液體，穿刺成功后后再配入胺碘酮溶液。3.在穿刺過(guò)程中要保證針尖斜面完全刺入血管內(nèi)，回血通暢，嚴(yán)禁反復(fù)穿刺，要避免針頭與血管形成不適宜的角度，導(dǎo)致針面緊貼血管壁，機(jī)械摩擦刺激引起血

21、管痙攣、充血、水腫，造成藥物滲出。胺碘酮預(yù)防外滲的方法1.血管選擇:一般選用上肢靜脈，因?yàn)樯现?.在輸液結(jié)束后先靜推生理鹽水20 ml再拔針，以減少藥物在局部滯留時(shí)間，拔針時(shí)要完全關(guān)閉輸液器開(kāi)關(guān)，拔出針頭后不要只按壓皮膚穿刺點(diǎn)，而一定要按壓到血管穿刺點(diǎn)以免藥液沿血管壁針道外滲到皮下。5.胺碘酮注射液只能單藥注射，而需要注射胺碘酮的患者往往需要兩路以上液體，因此在持續(xù)注射胺碘酮過(guò)程中，每46小時(shí)與另一條靜脈通路更換1次，可以避免長(zhǎng)時(shí)間使用同一條通路，從而減少了靜脈炎的發(fā)生幾率6.強(qiáng)化護(hù)理責(zé)任，加強(qiáng)護(hù)患溝通,護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到胺碘酮注射液的特殊性。應(yīng)將傳統(tǒng)的靜脈輸液方式改為專(zhuān)業(yè)化血管評(píng)估的程序化輸

22、液。嚴(yán)格床旁交接班制度，及時(shí)巡視病房。重視患者主訴，嚴(yán)密觀察注射部位周?chē)つw情況。7.向患者和陪護(hù)詳細(xì)介紹胺碘酮注射液的作用與不良反應(yīng)，注意事項(xiàng)等，以取得患者的主動(dòng)配合，增強(qiáng)患者的自我防護(hù)意識(shí)，減少肢體活動(dòng)以防止藥液外滲4.在輸液結(jié)束后先靜推生理鹽水20 ml再拔針，以減少藥物在病情進(jìn)展（三）患者應(yīng)用胺碘酮后血壓下降，最低達(dá)70/50mmhg，遵醫(yī)囑給予多巴胺泵入，患者體重80kg，作為當(dāng)班護(hù)士接到醫(yī)囑時(shí)應(yīng)如何配制多巴胺？多巴胺的作用機(jī)制及不良反應(yīng)有哪些？多巴胺的配制：體重乘3等于多巴胺的量（毫克），稀釋成50毫升，以多少ml/h速度泵入就是以多少u(mài)g/kg.min的速度泵入。病人體重80公斤

23、，多巴胺240mg（24ml）+26ml生理鹽水，配制成50ml,每小時(shí)以2ml的速度泵入，就是以2ug/kg.min的劑量泵入。病情進(jìn)展（三）患者應(yīng)用胺碘酮后血壓下降，最低達(dá)70/50mm作用機(jī)制 激動(dòng)交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素受體和位于腎、腸系膜、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈的多巴胺受體其效應(yīng)為劑量依賴性。1.小劑量時(shí)（2g/.min），主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率增加，尿量及鈉排泄量增加；2.小到中等劑量（每分鐘按體重210g/.min），能直接激動(dòng)1受體使心肌收縮力及心搏量增加，最終使心排血量增加、收縮壓升高、脈壓可能增大。3.大劑量時(shí)（每分鐘按體重大于10g/.m

24、in），激動(dòng)受體，導(dǎo)致周?chē)茏枇υ黾?，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少。由于心排血量及周?chē)茏枇υ黾樱率故湛s壓及舒張壓均增高。作用機(jī)制 激動(dòng)交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素受體和位于腎、腸系膜、冠狀不良反應(yīng)常見(jiàn)的有胸痛、心悸、心律失常、全身軟弱無(wú)力感、惡心、嘔吐。外周血管長(zhǎng)時(shí)期收縮，可能導(dǎo)致局部壞死或壞疽；過(guò)量時(shí)可出現(xiàn)血壓升高、尿量減少。不良反應(yīng)常見(jiàn)的有胸痛、心悸、心律失常、全身軟弱無(wú)力感、惡心、急性心肌梗死合并心律失常護(hù)理查房課件病情進(jìn)展（四）患者于當(dāng)晚20:26，突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼吸微弱，心音聽(tīng)不到，心電監(jiān)護(hù)示如下圖：分析該心電圖，如何進(jìn)行搶救？病情進(jìn)展（四）患者于當(dāng)晚20:26，突然出現(xiàn)意

25、識(shí)喪失，呼吸微患者發(fā)生室顫的急救處理1、若在患者身邊，立即呼叫患者，判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)，無(wú)反應(yīng)立即給予持續(xù)胸外心臟按壓，同時(shí)呼叫其他值班人員配合醫(yī)師搶救。2、若除顫儀位于患者床旁，確定室顫后立即給予電除顫。CCU護(hù)士在醫(yī)生未到達(dá)之前，可給予電除顫，以提高搶救成功率。3、一次電擊無(wú)效應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，5個(gè)周期的CRP后再次分析心律，必要時(shí)再次除顫?；颊甙l(fā)生室顫的急救處理1、若在患者身邊，立即呼叫患者，判斷頸4、藥物治療：遵醫(yī)囑給予搶救藥物，并注意觀察藥物的效果及不良反應(yīng)。5、心肺復(fù)蘇后的處理原則和措施：維持有效的循環(huán)和呼吸功能，特別是腦灌注，預(yù)防再次心臟驟停，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防治腦

26、缺氧和腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等。6、同時(shí)做好心理護(hù)理，減輕病人恐懼，更好地配合治療。 4、藥物治療：遵醫(yī)囑給予搶救藥物，并注意觀察藥物的效果及不良病情進(jìn)展（五）患者除顫成功后，遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用胺碘酮、多巴胺，并加用極化液治療，分析：1、患者出現(xiàn)室速、室顫的原因可能有哪些？2、應(yīng)用極化液的目的？患者出現(xiàn)室速、室顫的原因：1、患者心肌梗死后并發(fā)心律失常2、低鉀血癥，低鉀可使心肌應(yīng)激性減低，出現(xiàn)各種心律失常和傳導(dǎo)阻滯3、心梗進(jìn)展，病情加重。病情進(jìn)展（五）患者除顫成功后，遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用胺碘酮、多巴胺，極化液極化液多為葡萄糖+氯化鉀+中性胰島素。極化液為機(jī)體補(bǔ)充鉀，鉀濃度增高，可使心肌細(xì)胞膜電位更穩(wěn)

27、定。缺血損傷的心肌纖維中的鉀外逸，且能量不足，而極化液在提供糖、氯化鉀的同時(shí)供給胰島素，可使細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)回心肌細(xì)胞內(nèi)，改善缺血心肌的代謝。胰島素并能顯著增加心肌蛋白質(zhì)的合成，所以極化液能使病態(tài)的心肌細(xì)胞恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，對(duì)保護(hù)缺血損傷的心肌、改善竇房和房室傳導(dǎo)，防止心律失常均有一定作用 。極化液極化液多為葡萄糖+氯化鉀+中性胰島素。極化液為機(jī)體補(bǔ)充病情進(jìn)展（六）患者胺碘酮應(yīng)用24小時(shí)后停用，持續(xù)應(yīng)用多巴胺升壓治療，于8月21日6：10心電監(jiān)護(hù)如下圖病情進(jìn)展（六）患者胺碘酮應(yīng)用24小時(shí)后停用，持續(xù)應(yīng)用多巴胺升患者出現(xiàn)房顫的原因是什么？1、患者發(fā)生房顫的原因：該患者回旋支近端管壁不規(guī)則，中遠(yuǎn)段可

28、見(jiàn)90%節(jié)段性狹窄，右冠近段30-40%節(jié)段性狹窄，因竇房結(jié)40%供血來(lái)自回旋支，60%來(lái)自右冠，影響竇房結(jié)功能，或由竇房結(jié)支本身病變引起。2、心肌梗死后，心肌細(xì)胞水腫，影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，且會(huì)引起心房肌收縮不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致房顫的發(fā)生。3、心衰導(dǎo)致心房?jī)?nèi)壓力增高，影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)?；颊叱霈F(xiàn)房顫的原因是什么？病情進(jìn)展（七）患者持續(xù)泵入多巴胺，血壓維持在90/60mmg左右，于8月29日行擇期冠脈造影+支架植入術(shù)，術(shù)中于前降支植入兩枚支架，安返病房，血壓110/80mmhg，即停用多巴胺泵入，分析患者持續(xù)血壓低的原因及術(shù)后血壓恢復(fù)的機(jī)理是什么？心肌梗死之后患者持續(xù)血壓低的原因?yàn)椋盒募乃篮笮呐K收縮力減弱

29、，心排血量減少導(dǎo)致血壓降低?；颊咝泄诿}造影+支架植入術(shù)后，于前降支植入兩枚支架，使心肌供血增加，收縮力增強(qiáng)，心排血量增加，血壓上升。病情進(jìn)展（七）患者持續(xù)泵入多巴胺，血壓維持在90/60mmg病情進(jìn)展（八）患者病情穩(wěn)定，心率在80次/分左右，律齊，血壓在110/80mmhg左右，由床上活動(dòng)改為下床活動(dòng)，于8月31號(hào)轉(zhuǎn)入普通病房，轉(zhuǎn)入病房時(shí)，患者扶靠墻面，述感雙下肢無(wú)力，護(hù)士將輪椅推至患者身旁，患者拒絕使用輪椅，既往無(wú)跌倒史，對(duì)于該患者跌倒墜床如何進(jìn)行評(píng)分？此時(shí)應(yīng)該如何對(duì)患者做好宣教？該患者跌倒評(píng)分為90分。病情進(jìn)展（八）患者病情穩(wěn)定，心率在80次/分左右，律齊，血壓 防跌倒墜床宣教首先告知患者

30、跌倒墜床的嚴(yán)重性，可以以實(shí)際案例來(lái)講解其危險(xiǎn)性，引起患者及家屬足夠重視后再給予宣教。1、教會(huì)患者如何使用床頭燈、呼叫器、床檔，固定好床剎，將日常物品放于患者易取處，患者穿舒適的防滑鞋，褲子不能過(guò)長(zhǎng)，以防踩到而導(dǎo)致跌倒。2、床旁及通道不能放置過(guò)多物品，防止絆倒；患者下床活動(dòng)時(shí)專(zhuān)人陪護(hù)，或及時(shí)按呼叫器，教會(huì)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床、上下輪椅的方法，夜間下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)及時(shí)打開(kāi)燈光，保持光線明亮，指導(dǎo)患者走廊活動(dòng)時(shí)使用安全扶手，入廁時(shí)起身時(shí)抓緊廁所安全扶手，保持病區(qū)地面清潔干燥，地面濕滑時(shí)勿下床活動(dòng)，告知衛(wèi)生間防滑措施。3、針對(duì)有跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)生下達(dá)“留陪人”醫(yī)囑，要求家屬24h陪護(hù)，無(wú)家屬陪伴者

31、，簽署“拒絕24h陪護(hù)”協(xié)議書(shū)，并交代陪護(hù)的重要性。防跌倒墜床宣教首先告知患者跌倒墜床的嚴(yán)重性，可以以實(shí)際案例來(lái) 第四部分 情景模擬 第四部分 情景模擬 情景模擬（一）入院第二天，患者情緒激動(dòng)后出現(xiàn)嚴(yán)重喘憋,伴大汗,心電監(jiān)護(hù)示竇性心律,110次/min,血壓140/90mmhg，端坐呼吸、喘憋貌、口唇紫紺，雙肺布滿濕啰音。作為當(dāng)班護(hù)理人員，考慮患者出現(xiàn)了什么情況？如何處理？患者出現(xiàn)急性左心衰。處理：（1）體位：立即端坐位，雙腿下垂。以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。（2）吸氧：給予高流量6-8L/min鼻導(dǎo)管吸氧，酒精濕化給氧。 濕化瓶中加入20%-30%的酒精濕化，使肺泡內(nèi)泡沫的表面張力減低而破

32、裂，以利于改善肺泡通氣（3）鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱绕は禄蜢o脈注射。 可使患者鎮(zhèn)靜減少躁動(dòng)，同時(shí)擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷（4）用藥：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、平喘。（5）觀察：生命體征、神志、尿量、痰色。（6）心理護(hù)理，嚴(yán)格交接班。情景模擬（一）入院第二天，患者情緒激動(dòng)后出現(xiàn)嚴(yán)重喘憋,伴大汗情景模擬（二）心電監(jiān)護(hù)示：頻發(fā)室早，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：給予補(bǔ)鉀治療。作為N0級(jí)護(hù)士，接醫(yī)囑給予患者10%葡萄糖500ml+中性胰島素10u+10%氯化鉀20ml，如何處理？患者如為糖尿病患者，詢問(wèn)：我是糖尿病患者，為什么給我輸葡萄糖？首先通知帶教老師，判斷醫(yī)囑的正確性。經(jīng)外周靜脈輸液時(shí)，濃度不得高于0.3%，10%葡萄糖500ml

33、加入10%氯化鉀20ml，濃度過(guò)大，應(yīng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師指出，醫(yī)囑更該正確后，兩人核對(duì)無(wú)誤，打印輸液貼。氯化鉀和胰島素均屬于高危藥品，實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、助理護(hù)士，有職業(yè)資格的新入院三個(gè)月以內(nèi)的護(hù)士，有執(zhí)業(yè)資格的新入院三個(gè)月以上，但不具備獨(dú)立值班的能力的護(hù)士，不得獨(dú)立進(jìn)行該類(lèi)藥品的配制與使用，作為N0級(jí)護(hù)士不能獨(dú)立進(jìn)行該類(lèi)藥品的配制與使用，由帶教老師監(jiān)督下進(jìn)行取藥和配制使用，在使用前應(yīng)詢問(wèn)患者尿量情況。情景模擬（二）心電監(jiān)護(hù)示：頻發(fā)室早，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：給予補(bǔ)鉀治糖尿病患者詢問(wèn)為何應(yīng)用用葡萄糖做為溶媒，會(huì)不會(huì)影響血糖時(shí)回答：請(qǐng)您放心，葡萄糖中加入胰島素，中和葡萄糖，不會(huì)引起血糖升高

34、。因?yàn)槟行穆墒С?，為了糾正心律失常，我們必須給你補(bǔ)充鉀，鉀可以穩(wěn)定心臟的傳導(dǎo)，但是怎樣會(huì)使鉀能更充分地利用呢？我們應(yīng)用葡萄糖加胰島素，可以促使鉀進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，來(lái)糾正心律失常。 糖尿病患者詢問(wèn)為何應(yīng)用用葡萄糖做為溶媒，會(huì)不會(huì)影響血糖時(shí)回答情景模擬（三）患者行冠脈造影術(shù)后返回病房，橈動(dòng)脈穿刺處壓力止血器止血，穿刺處無(wú)出血，術(shù)后一小時(shí)患者述左前臂疼痛明顯，查體發(fā)現(xiàn)患者左前臂表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到張力增高，分析患者出現(xiàn)此癥狀的原因？如何做好預(yù)防及處理？患者為骨筋膜室綜合征。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者常發(fā)生于術(shù)側(cè)前臂，為嚴(yán)重的并發(fā)癥，較少發(fā)生。因穿刺時(shí)，致骨筋膜室內(nèi)出血，血腫擠壓其

35、他組織，當(dāng)壓力增高到一定程度時(shí)，可導(dǎo)致橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈受壓，進(jìn)而引發(fā)手部肌肉缺血、壞死；如壓迫橈神經(jīng)、尺神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)減退甚至消失，甚至出現(xiàn)爪形手、垂腕癥。情景模擬（三）患者行冠脈造影術(shù)后返回病房，橈動(dòng)脈穿刺處壓力止預(yù)防與處理冠脈造影術(shù)后經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，給予壓力止血器止血，術(shù)后返回病房后指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)上肢不能過(guò)度活動(dòng)，注意觀察穿刺部位有無(wú)出血及右上肢有無(wú)明顯疼痛，并密切觀察右上肢皮膚溫度、顏色及張力，若出現(xiàn)皮下出血、皮溫升高或張力過(guò)大應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，勿自行指導(dǎo)患者抬高肢體（抬高患肢后，會(huì)降低肢體內(nèi)動(dòng)脈的血壓，在組織壓力增大的情況下會(huì)導(dǎo)致小動(dòng)脈的關(guān)閉，加重組織的缺血，在組織壓高于動(dòng)脈壓

36、的情況下，抬高患肢也達(dá)不到促進(jìn)靜脈回流的作用）。根據(jù)腫脹程度，早期可給予冰敷；如需手術(shù)切開(kāi)減壓治療，協(xié)助醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備。預(yù)防與處理冠脈造影術(shù)后經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，給予壓力止血器止血，術(shù)后情景模擬（四）患者行急診冠狀動(dòng)脈造影后，持續(xù)替羅非班泵入。泵入過(guò)程中患者患者出現(xiàn)牙齦出血，作為值班護(hù)士應(yīng)該如何向醫(yī)生匯報(bào)？匯報(bào)：9床馮乾章，為急性前壁心肌梗死患者，于8月16日入院，行急診冠脈造影術(shù)后，給予替羅非班泵入抗凝治療，并口服阿司匹林、氯吡格雷?，F(xiàn)患者心率為100次/分，律齊，血壓為100/60mmhg，出現(xiàn)牙齦出血不止，考慮與泵入替羅非班及口服阿司匹林、氯吡格雷有關(guān)，是否需要將替羅非班減量或停止泵入。已交代患者及時(shí)留取大便標(biāo)本，以確定有無(wú)消化道出血。情景模擬（四）患者行急診冠狀動(dòng)脈造影后，持續(xù)替羅非班泵入。泵情景模擬（五）患者心電監(jiān)護(hù)示持續(xù)房顫，在下床活動(dòng)過(guò)程中突然出現(xiàn)