腎內(nèi)臨床診療指引十大病終極版

1、12345678910111213141516171819202122【精品文檔】第一章原發(fā)性腎病綜合征【概述】腎病綜合征（nephrotic syndrome, NS ）是腎小球疾病的 一種常見臨床類型，以大量蛋白尿（3.5g/24小時或50mg/kg/24 小時）、低白蛋白血癥（30g/L）、水腫、高脂血癥以及蛋白尿引 起的其他代謝異常為特征（參考內(nèi)科學(xué)）。腎病綜合征的分類根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者之 診斷主要依靠排除繼發(fā)性腎病綜合征。 繼發(fā)性病因常見于糖尿病 腎病、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變性、藥物腎損害、腎腫瘤等。原發(fā)性腎病綜合征常見的病理類型有：微小病變腎病、腎 小球局灶節(jié)段硬化、

2、系膜增生性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎小 球腎炎。【臨床表現(xiàn)】癥狀和體征起病可急驟也可隱匿，患者可有乏力、惡心、腰酸、食欲下降等，部分患者可無明顯臨床癥狀。除水腫、蛋白尿外，臨床還可表現(xiàn)為血尿、高血壓及不同程度腎功能減退。其主要癥狀為水腫，特點(diǎn)是水腫首先出現(xiàn)于皮下組織較疏松 部位，如眼瞼、顏面等處，然后出現(xiàn)于下肢（常于踝部開始），多為指壓凹陷性水腫， 嚴(yán)重的可發(fā)展至全身,【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流23242526272829303132333435363738394041424344【精品文檔】引起胸水、腹水、心包積液。水腫與體位有明顯的關(guān)系，如出現(xiàn)一側(cè)下肢與體位無關(guān)的固定性水腫，應(yīng)懷疑下

3、肢深靜脈血栓形成，但也有部分患者水腫 不明顯。腎病綜合征的主要并發(fā)癥感染：感染部位多發(fā)生在呼吸道、泌尿系統(tǒng)和消化道。其他如結(jié)核分枝桿菌、病毒(皰疹病毒等)、真菌的感染機(jī)會也明顯增多。在嚴(yán) 重腎病綜合征伴大量腹水時，易在腹水的基礎(chǔ)上發(fā)生自發(fā)性細(xì) 菌性腹膜炎。血栓栓塞：是腎病綜合征常見的甚至嚴(yán)重致死性的并發(fā) 癥之一。臨床上以腎靜脈和深靜脈血栓最為常見，部分可呈典型肺梗死表現(xiàn)。膜性腎病中腎靜脈血栓的發(fā)生率最高，可達(dá) 50必上，其次為膜 增生性腎小球腎炎。急性腎衰竭：可發(fā)生在腎病綜合征的不同階段， 但以疾 病初期和腎病未獲緩解時的發(fā)生率為最高。合并急性腎衰竭的主要原因有：嚴(yán) 重血容量不足所致的腎前性氮

4、質(zhì)血癥；缺血、感染或藥物引 起的急性腎小管壞死；感染、藥物及過敏所致的急性間質(zhì)性 腎炎；高凝所致的急性腎靜脈血栓形成；腎間質(zhì)水腫。代謝紊亂：腎病綜合征患者存在明顯的低蛋白血癥， 蛋【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流45464748495051525354555657585960616263646566【精品文檔】白代謝呈負(fù)平衡。長期低白蛋白血癥可造成患者營養(yǎng)不良、貧血、機(jī)體抵抗力下 降、生長發(fā)育遲緩、；甲狀腺激素水平低下、鈣磷代謝紊亂、 維生素D缺乏等。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】原發(fā)性腎病綜合征.符合（1）尿蛋白3.5g/d 或50mg/kg/24小時；（2）血 漿白蛋白 30g/L ;（3）水腫；（4）高脂

5、血癥。其中（1） （2）兩項(xiàng)為診斷 所必需。.排除引起腎病綜合征的繼發(fā)性因素和遺傳性因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎；乙肝相關(guān)性腎炎；糖尿病腎??；腎淀粉樣變性等。【治療方案及原則】（一）一般治療1、注意休息，保持適度活動，避免感染。2、限水限鈉，每日攝取食鹽 3g以內(nèi)，禁用腌制食物。3、低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食：適當(dāng)攝入高質(zhì)量蛋白質(zhì)（1g/kg.d ）, 少油、低膽固醇飲食。（二）利尿消腫.輕度水腫限水限鈉效果欠佳者可用口服利尿劑治療。.明顯水腫患者可用神利尿劑，注意利尿劑不宜長期使用，【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流67686970717273747576777879808182838485868788

6、【精品文檔】宜間歇使用。.血漿白蛋白或血漿：建議用于：嚴(yán)重低蛋白血癥，單 用利尿劑效果不佳者；血容量不足，低血壓者；應(yīng)激狀態(tài)， 如手術(shù)后等。.滲透性利尿劑：如低分子右旋糖酊、甘露醇，可一過性 提高血漿膠體滲透壓，加用神利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。但長期使 用易致小管上皮細(xì)胞損傷，尤其尿量少于400ML/24小時宜慎用。.嚴(yán)重水腫患者用利尿劑效果不佳者，可采用血液凈化治 療。（三）ACEI和（或）AR應(yīng)用腎病綜合征患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，降壓的靶目標(biāo)應(yīng)低于 130/80mmHg雖然血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張 素受體拮抗劑（ARB能有效控制血壓，降低蛋白尿，延緩腎衰 竭進(jìn)展，降低心血管并發(fā)

7、癥的發(fā)生率和病死率等，但在腎病綜合 征嚴(yán)重水腫，存在腎血流量相對不足時，應(yīng)避免使用，以免引起 腎前性急性腎衰竭。在腎病綜合征部分緩解或穩(wěn)定后開始應(yīng)用， 并可根據(jù)病情劑量翻倍，降低蛋白尿。（四）激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用1.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原則和方案為：（1）起始足量：常用為潑尼松1mg/kg.d （最大量不宜超過 80mg/d）,晨頓服。連用8周，F(xiàn)SGS可用至12-16周。（2）緩慢減量：上述治療后每12周減5mg當(dāng)減至用量【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流8990919293949596979899100101102103104105106107108109110【精品文檔】為0.5mg/kg.d

8、時，可考慮維持4-8周，再緩慢減量。（3）維持治療：以最小有效劑量（通常為 0.2mg/kg.d ）作 為維持量，再服用6-12月。肝功能損害、嚴(yán)重水腫患者或?yàn)闇p少激素副作用時，可酌 情使用等劑量潑尼松龍或甲潑尼龍治療。胞毒藥物或免疫抑制劑激素?zé)o效，或激素依賴，或復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者，加用 細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑治療，常用的藥物有：（1）環(huán)磷酰胺（CTX：最常用的烷化劑，常用方法為：CTX 0.6-0.8g加入生理鹽水500ml,每月一次靜脈注射；或口服 CTX 2mg/kg.d,分12次口服。累積劑量一般不超過 10 12g。注意事項(xiàng)：（1）每12周監(jiān)測肝功能和血常規(guī)，尤其是用 藥初期；（2

9、）用藥當(dāng)天多喝水及盡量在上午用藥可減少出血性 膀胱炎的發(fā)生。（2）環(huán)抱素（CsA）:是神經(jīng)鈣調(diào)酶抑制劑，可通過選擇性 抑制T輔助性細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而起作用。用法為：35mg/kg.d, q12h,大部分患者在治療的一個月內(nèi)起效。服藥期間監(jiān)測血藥濃 度并維持其血濃度谷值為100200ng/ml左右，服藥23個月 后緩慢減量，可每月減量25%至2mg/kg.d維持，療程為半年至 一年。用藥期間需密切監(jiān)測肝腎功能。若Scr較基礎(chǔ)值升高30%, 則應(yīng)考慮減量（每次調(diào)整0.5 1mg/kg.d）。用藥超過3個月無效【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流11111211311411511611711811912

10、0121122123124125126127128129130131132【精品文檔】者，需停藥。主要不良反應(yīng)為齒齦增生、多毛、肝腎毒性等，腎功能不 全及腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)重的患者慎用。霉酚酸酯（MMF用法為：MMF1.5g/d （體重n 70kg者推薦2.0g/d ,體重w 50kg者推薦1.0g/d ）,分2次空腹口服，用36個月后開始緩 慢減量。維持劑量為0.5-0.75g/d ,維持時間為半年至一年。用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測 MMF0作用。用藥開始時應(yīng)每 2周 監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。他克莫司（FK506）用法為：0.05-0.1mg/kg.d，分2次口服，服藥期間監(jiān)測血 藥濃度并維持其血濃度谷

11、值為510ng/ml。用36個月后開始 緩慢減量，維持期血藥谷濃度 46ng/ml。（五）中醫(yī)中藥治療（六）其他治療：防治激素及免疫抑制劑副作用：如使用制 酸劑護(hù)胃、鈣劑及阿法骨化醇防治骨質(zhì)疏松等。（七）并發(fā)癥處理.血栓及栓塞（1）抗凝治療：有血栓及栓塞高危的腎綜患者應(yīng)給予抗凝 治療，特別是血漿白蛋白低于 20g/L及膜性腎病患者。普通肝素：肝素以每次1mg/kg （標(biāo)準(zhǔn)體重）加入葡萄糖 溶液中靜滴，每天1次，每1015天為一療程，用藥前后及期【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152

12、153154【精品文檔】間監(jiān)測出凝血和凝血酶原時間，以凝血酶原時間不超過治療前12倍。低分子肝素：80- 100IU/kg/d ,皮下注射或靜脈給藥?？诜寡“逅幬锖推渌鼓幬?，如潘生丁34mg/kg/d及阿斯匹林0.3g/d。 已出現(xiàn)血栓的患者，應(yīng)采 取積極的溶栓和抗凝治療普通肝素：劑量1 1.5mg/kg/次，每6小時一次。療程4 5天后可改為口服抗凝藥物。香豆素類衍化物：華法林推薦24小時內(nèi)服用，指南推薦劑 量為5mg國內(nèi)多從3mg開始，視INR值調(diào)整劑量，INR值控制在2 2.5。溶栓治療：急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞，在發(fā)病 1 周內(nèi)可使用纖維蛋白溶解劑。尿激酶：初劑量：一般為

13、 5萬IU/次，溶于5嫡萄糖 水或低分子右旋糖酊250500ml靜脈滴注，每日2次；維持劑 量：纖維蛋白原正常值為200400mg/dl ,如測定低于200mg/dl , 暫停注射1次；療程7-10天。使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測出凝血功 能，維持凝血酶原時間于正常的 2倍，避免藥物過量導(dǎo)致出血的 危險。.脂質(zhì)代謝紊亂應(yīng)少進(jìn)食富含飽和脂肪酸和膽固醇（如動物油脂）的飲食，【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174175176【精品文檔】可根據(jù)患者情況同時使用調(diào)脂藥，如以膽固醇升高為主，選用 HM

14、GCoA原酶抑制劑；以甘油三酯升高為主的，則選用非諾貝特、 吉非貝齊等。降脂藥物的主要不良反應(yīng)是肝毒性和橫紋肌溶解， 使用過程中需注意監(jiān)測肝功能和肌酶， 并避免兩類降脂藥物同時 使用。.感染在激素治療同時無需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，一旦發(fā)生感染， 應(yīng)及時應(yīng)用有效的抗生素積極治療，必要時停用免疫抑制劑、激 素減量。.急性腎衰竭尤其要重視有效血容量不足所致腎前性急腎衰，具體處理 見急性腎衰竭章節(jié)。（六）根據(jù)病理類型選擇治療方案 （參考2012KDIGO小 球腎炎指南）（一）微小病變腎?。∕CD：.推薦糖皮質(zhì)激素作為初始治療，建議每日頓服潑尼松或 潑尼松龍1mg/kg（最大劑量80mg/d）或隔日頓服2

15、mg/kg（最大劑 量120mg/隔日）;.如能耐受達(dá)到完全緩解的患者，建議起始的大劑量激素 至少維持4周；未達(dá)到完全緩解的患者，建議起始的大劑量激素 最長可維持至16周；.達(dá)到完全緩解的患者，建議激素在 6個月療程內(nèi)緩慢減【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流177178179180181182183184185186187188189190191192193194195196197198【精品文檔】年；4,使用激素有相對禁忌證或不能耐受大劑量激素的患者（如未控制的糖尿病、精神因素、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松），建議CTX或CNIs治療，方案同反復(fù)復(fù)發(fā)MCD.非頻繁復(fù)發(fā)患者，建議采用與初發(fā)MCEJ目同的治療方

16、案， 重新大劑量激素治療；.反復(fù)復(fù)發(fā)和 激素依賴 MCD建議口服CTX 2? 2.5 mg/（kg.d）,共8周，或CTX靜脈給藥，如CTX治療后仍復(fù)發(fā)或 要求保留生育能力的反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴的 MCD患者，建議用 CNIs 治療 1? 2 年,CsA3? 5mg/（kg.d）或 FK506 0.05 ? 0.1 mg/（kg.d）,分次服用。.對不能耐受激素、CTM CNIs者，建議MMID.5? 1.0g/ 次，每日2次，治療1? 2年。.激素抵抗型MCD1議重新評估導(dǎo)致NS的其他原因。（二）膜性腎病（MN：對膜性腎病的治療目前有較大的爭議。目前較為共識的觀 點(diǎn)是：對于初發(fā)的、表現(xiàn)為非腎病

17、范圍蛋白尿，腎功能正常的患 者可以暫不予免疫抑制治療，在進(jìn)行非特異性治療（ACEI或ARB 藥物治療，存在高危因素如尿蛋白持續(xù)8g/d、血漿白蛋白20g/l、應(yīng)用利尿劑或長期臥床等的患者應(yīng)積極抗凝治療）的同 時，密切觀察病情進(jìn)展；推薦表現(xiàn)腎病綜合征并至少具備以下條 件之一的患者，才考慮糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療：【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流199200201202203204205206207208209210211212213214215216217218219220【精品文檔】1）經(jīng)過至少6個月的降壓和降蛋白尿觀察期內(nèi)， 尿蛋白持 續(xù)超過4g/d,并且維持在基線水平50%以上，且無下降

18、趨勢。2）存在與NS相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或威脅生命的臨床癥狀。3）在確診后612個月內(nèi)血清肌酊（$5）升高430% , 但eGFR不低于25? 30 ml/（min*1.73m 2）,且上述改變?yōu)榉?NS 并發(fā)癥所致。4）對 SCr持續(xù) 309. 4 - mol/L （eGFR30ml/min*1.73耐） 及腎臟體積明顯縮小（長徑 8cm）者，或同時存在嚴(yán)重或潛在的 威脅生命的感染患者，建議避免使用免疫抑制治療.初始治療不推薦單獨(dú)使用激素或 MMF推薦采用隔月交 替的口服/靜脈糖皮質(zhì)激素及烷化劑，療程 6個月：周期性使用激素/烷化劑方案：第1月甲潑尼龍（1g/d）靜脈 注射3d,續(xù)口服甲潑尼龍（

19、0.5mg/kg.d） 27d,第2月口服CTX 2.0 mg/（kg.d）或苯丁酸氮芥 0.15 ? 0.2 mg /（kg.d）30d, 3? 6 月重復(fù)1? 2月的治療方案。每2周監(jiān)測一次SCr、尿蛋白定量、血 漿白蛋白及白細(xì)胞，持續(xù)2個月，隨后每月一次，持續(xù)6個月。 如果白細(xì)胞3.5x109/L ,停止CTX或氮芥治療，直至白細(xì)胞恢復(fù) 至4x109/L。建議治療首選環(huán)磷酰胺。推薦至少堅(jiān)持初始治療方 案6個月，再予評價病情是否達(dá)到緩解，除非治療期間出現(xiàn)腎功 能惡化或NS相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或威脅生命的癥狀（無口服 CTX 劑型，則可按靜脈給藥方法替代）。.初始治疔替代方案，對符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)

20、、但不愿意接【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流221222223224225226227228229230231232233234235236237238239240241242【精品文檔】受激素/烷化劑周期性治療方案或存在禁忌證的患者，推薦CsA或FK506治療至少6個月：CsA 3? 4 mg/( kg.d ),分兩次口服，間隔12h,同時聯(lián)合 潑尼松0.15 mg /(kg*d),治療6個月。建議從小劑量開始，逐 漸增加，以減少急性腎毒性。FK506: 0.05 ? 0.075 mg/(kg.d) 分兩次口服，間隔 12h,無 需潑尼松，治療6? 12個月。建議從小劑量開始，逐漸增加，以

21、減少急性腎毒性。若CNIs治療6個月仍未達(dá)到完全或部分緩解，建議停止使 用。若達(dá)到完全或部分緩解，且無 CNIs相關(guān)的腎毒性發(fā)生，建 議在4? 8周內(nèi)將CNIs的劑量減至初始劑量的50%全療程至少 12個月。如在初始治療階段或治療中出現(xiàn)無法解釋的SCr升高( 20%)時，建議檢測 CNIs血藥濃度。.對推薦初始方案抵抗的IMN的治療：1)對以烷化劑/激素為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議 CNIs治療。2)對以CNIs為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議烷化劑/ 激素治療。.對復(fù)發(fā)的IMN治療：1) IMN腎綜復(fù)發(fā)者，建議重新使用與初始治療相同的方案。2)對采用6個月糖皮質(zhì)激素/烷化劑為初始治療方案

22、者， 若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方案僅可再使用1次?！揪肺臋n】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流243244245246247248249250251252253254255256257258259260261262263264【精品文檔】.雷公藤多苴：國內(nèi)報道采用雷公藤多苴加小劑量激素（潑尼松30mg/d, 8周后減量至10mg/d）治療特發(fā)性膜性腎病， 可明顯減少蛋白尿，完全緩解率高，不良反應(yīng)較小。維持治療時 間為一年。.其他：MMF利妥昔單抗等可能對難治性腎病有效。（三）局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS初始治疔推薦只有臨床表現(xiàn)NS的特發(fā)性FSGS1激素和免疫抑制劑：建議潑尼松每日頓服 1mg/kg（最大劑量8

23、0mg/d）或隔日頓服2mg/kg（最大劑量120mg/隔日）；初始大劑量激素治療至少 4周；如患者能耐受， 用至獲得完全緩解，或最長可達(dá)16周。獲得完全緩解后激素在6 個月內(nèi)緩慢減量。對使用激素有相對禁忌證或不能耐受大劑量激 素的患者（如未控制的糖尿病、精神因素、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松），建 議選擇CNIs作為一線治療藥。復(fù)發(fā)治疔建議NS復(fù)發(fā)的FSGS勺治療同成人MCD復(fù)發(fā)推薦的治療方案。激素才K抗FSGS臺疔：建議予 CsA 3? 5mg/（kg.d）,分兩次口服，至少4? 6月。如獲得完全或部分緩解，建議CsA治療至少持續(xù)12個月，然 后再緩慢減量。不能耐受CsA治療的激素抵抗的FSG濾者，建議

24、 MM聯(lián)合激素?！揪肺臋n】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流265266267268269270271272273274275276277278279280281282283284285286【精品文檔】、可以選用的其他免疫抑制劑：FK506 CTX苯丁酸氮芥 及雷公藤多苴片等。（四）膜增生性腎小球腎炎本型療效差，如臨床表現(xiàn) NS和進(jìn)行性腎功能減退者，可接 受CTX或MMF臺療，聯(lián)合隔日或每日小劑量激素，初始治療療程 不超過6個月。同時可加用 ACEI和/或ARB治療。（對腎功能正 常者，可試用足量激素加細(xì)胞毒藥物治療 3個月，有效者按正規(guī) 激素療程，無效者快速減量至停用）（五）系膜增生性腎小球腎炎對于臨

25、床表現(xiàn)為單純血尿，病理改變僅有輕度系膜增生的系 膜增生性腎小球腎炎患者，其預(yù)后良好，一般無需特殊治療；對 于臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征，病理改變?yōu)檩p度到中度系膜增生的患 者首選ACEI/ARB治療；對于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征者，根據(jù)病 理改變輕重不同采用不同的治療方案，酌情使用激素或合用免疫 抑制劑，以減少蛋白尿，減輕腎臟病理改變。對于難治性腎病綜合征，最好根據(jù)其病理類型選擇治療方 案，同時應(yīng)找尋引起腎綜難治的其他原因，如感染，高凝狀態(tài)， 用藥不正規(guī)，病人未遵守醫(yī)囑，嚴(yán)重低蛋白血癥等，并加以處理。第二章慢性腎炎綜合征【概述】慢性腎炎綜合征，是指以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨 床表現(xiàn)，可有不同程度

26、的腎功能減退，起病方式各有不同，病情遷延，【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流287288289290291292293294295296297298299300301302303304305306307308【精品文檔】病變緩慢進(jìn)展，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病?！九R床表現(xiàn)】慢性腎炎臨床起病特點(diǎn)如下：隱匿起?。河械幕颊邿o明顯臨床癥狀，偶有輕度水腫，血壓可 正?；蜉p度升高，多通過體檢發(fā)現(xiàn)此病。慢性起?。夯颊呖捎蟹αΑ⑵＞?、腰痛、納差、眼瞼和（或） 下肢水腫，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表現(xiàn)為腎病性 大量蛋白尿。也有的患者以高血壓為突出表現(xiàn)， 伴有腎功能正常或不 同程度受損。急性

27、起?。翰糠只颊咭騽诶?、感染、血壓增高、水與電解質(zhì)紊 亂使病情呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急劇惡化，經(jīng)及時去除 誘因和適當(dāng)治療后病情可一定程度緩解。【診斷依據(jù)】慢性腎炎的診斷并不完全依賴病史的長短， 多數(shù)慢性腎炎其病理 類型決定其起病即為慢性病程。一般而言，凡有尿檢異常（血尿、蛋 白尿、管型尿），伴不同程度浮腫和/或高血壓和/或腎功能異常，除 外繼發(fā)性、遺傳性和先天性腎炎，均應(yīng)考慮此病，腎活檢病理檢查可 以確定腎小球疾病性質(zhì)及病理類型?！局委煼桨讣霸瓌t】（一）治療原則慢性腎炎的治療應(yīng)以防治加重腎臟損傷和腎功能惡化的誘因和 病因，保護(hù)腎功能和延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善臨床癥狀及防治嚴(yán)【精品文檔

28、】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流309310311312313314315316317318319320321322323324325326327328329330【精品文檔】重并發(fā)癥。臨床上著重強(qiáng)調(diào)綜合性預(yù)防和治療措施。（二）常用治療方法. 一般治療：休息，適度運(yùn)動，戒煙，限酒，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染；.飲食治療：出現(xiàn)腎功能異常（如氮質(zhì)血癥期）患者應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)低 蛋白（0.6-0.8g/kg/d ）、低磷和足夠熱量飲食治療，并采用必需氨基 酸/a-酮酸治療（詳見慢性腎臟病章節(jié)）。限制飲食鈉的攝入（ 3g/d）。注意調(diào)整含鉀食物的攝入。低磷飲食。.積極控制高血壓：血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：蛋白尿n 1.0g/d,血壓控制

29、在 125/75mmHg;蛋白尿 1.0g/d,血壓控制在130/80mmHg可首選ACEI 和/或ARB藥物治療，在腎功能損害至 Scr265pmol/L（3mg/dl）時 應(yīng)慎用，并密切監(jiān)測血肌酊、尿素氮及血鉀水平，用藥后 2周內(nèi)Scr 值上升30%乃至50%!U為異常，需停用此類藥物，尋找原因，努 力糾正，如能糾正下降至用藥前水平，可再使用此類藥物，否則不宜 再使用此類藥物。也可選用（3受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑、a受體阻斷劑或聯(lián)合應(yīng)用不同類藥物。.減少尿蛋白：可選用 ACEI和/或AR的物.抗血小板和/或抗凝藥物治療。.降尿酸治療：高尿酸血癥患者在飲食治療基礎(chǔ)上可進(jìn)行降尿酸治 療。.避免

30、加重腎損害的因素：感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物。 （三）可選擇治療方法.中醫(yī)中藥：如蟲草制劑、黃葵膠囊、青藤堿制劑及雷公藤制劑等【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流331332333334335336337338339340341342343344345346347348349350351352353354355356357358359360【精品文檔】.改善腎微循環(huán)及供血：前列地爾等3,糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用：對慢性腎炎患者使用糖皮質(zhì)激 素和（或）細(xì)胞毒藥物，應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)、腎活檢病理檢查綜合分 析考慮。若無腎穿刺活檢禁忌癥，應(yīng)盡可能行活檢術(shù)以明確病理類型， 為糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)

31、用提供依據(jù)。第三章IgA腎病【概述】IgA腎?。↖gA nephropathy ）是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA 沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。IgA腎病是一種進(jìn)展性疾病，只有 5-30%勺患者尿檢異常能完全緩解，大 多數(shù)患者呈慢性進(jìn)行性發(fā)展。IgA腎病是我國終末期腎病的首要原 因。其進(jìn)展危險因素主要有腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、高血壓、大 量蛋白尿和腎功能減退?！九R床表現(xiàn)】IgA腎病在臨床上可以表現(xiàn)為孤立性血尿、反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、無癥狀血尿和蛋白尿，也可合并水腫、高血壓、腎功能減退，表現(xiàn)為 腎炎綜合征或腎病綜合征。反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，多在粘膜或皮膚感染后數(shù)小時或數(shù)日

32、出現(xiàn)， 感染控制后肉眼血尿減輕或消失。肉眼血尿期間，多數(shù)沒有明顯的自 覺癥狀，偶有腰酸脹痛感。肉眼血尿間歇期很少出現(xiàn)大量蛋白尿和高 血壓，病程常有自限性，多數(shù)患者預(yù)后較好，腎功能多能長時間保持 穩(wěn)定。無癥狀性尿檢異常，包括單純無癥狀鏡下血尿和持續(xù)性鏡下血尿 伴輕至中度蛋白尿（尿蛋白 3,5g/24h ）。多數(shù)起病隱匿，起病時多 無高血壓及腎功能不全等臨床表現(xiàn)。 部分患者病情可進(jìn)展，出現(xiàn)腎功 能減退。IgA腎病也可表現(xiàn)為持續(xù)性大量蛋白尿，甚至腎病綜合征。如果 大量蛋白尿的IgA腎病合并明顯血尿、高血壓、腎功能減退，提示病 情易進(jìn)展。如果腎功能快速進(jìn)行性惡化，同時合并明顯血尿和大量蛋【精品文檔】-

33、僅供參考學(xué)習(xí)與交流361362363364365366367368369370371372373374375376377378379380381382383384385386387388389390391392393394【精品文檔】白尿，則要考慮細(xì)胞性新月體形成和毛細(xì)血管神壞死，應(yīng)爭取盡快行腎活檢以明確診斷。高血壓是IgA腎病常見表現(xiàn)之一，IgA腎病腎活檢明確診斷時， 約40磁者有高血壓，少數(shù)患者表現(xiàn)為惡性高血壓，腎功能快速進(jìn)行 性惡化?！驹\斷依據(jù)】1 、臨床診斷線索：盡管IgA腎病的臨床表現(xiàn)缺乏特征性的改變， 但如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)懷疑IgA腎病：在上呼吸道感染或扁桃體 炎發(fā)作的同時或短期

34、內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或減 輕；典型的畸形紅細(xì)胞尿；血清IgA值增高。本病的診斷依靠腎活檢標(biāo)本的免疫病理檢查，即在腎小球的系 膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁以IgA為主的免疫球蛋白呈顆粒樣或團(tuán)塊樣的 沉積。診斷原發(fā)性IgA腎病時，必須注意排除繼發(fā)性IgA腎病可能： 過敏性紫瘢、肝硬化、乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎、狼瘡腎炎、強(qiáng)直性脊 柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。【治療方案與原則】處理原則：防治感染；控制血壓；減少蛋白尿；保護(hù)腎功能； 避免勞累、脫水和腎毒性藥物的使用；定期復(fù)查。一、一般治療：.尋找和清除潛在的感染灶：如反復(fù)感染的扁桃體、未治療的胡齒、 慢性中耳炎、鼻炎、婦科感染或皮膚感染等。.適當(dāng)運(yùn)動

35、，增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防感冒。.慎用腎毒性藥物。4,避免接觸已知過敏原。.高血壓的治療：首選ACEI/ARB血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：蛋白尿1.0g/d, 血壓控制在125/75mmHg以下；蛋白尿1.0g/d,血壓控制在 130/80mmH下；如果降壓效果不好，可加用長效CCB利尿劑和（3、 0c受體阻斷劑。.抗血小板聚集、抗凝及促纖溶藥物治療。.治療：經(jīng)過3? 6個月優(yōu)化支持治療（包括ACEI/AR可口控制血壓） 后，如尿蛋白仍持續(xù) 1g/d ,可考慮魚油治療。二、不同類型的IgA腎病治療：（一）、單純性鏡下血尿或復(fù)發(fā)性肉眼血尿：1.單純性鏡下血尿：注意一般治療，無需特殊治療。注意定期尿檢【精品文檔】-僅供

36、參考學(xué)習(xí)與交流395396397398399400401402403404405406407408409410411412413414415416417418419420421422423424425426427428【精品文檔】和復(fù)查腎功能。2,反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿：特別注意治療和避免誘發(fā)因素。肉眼血尿期間注意休息，多飲水，合并感染時應(yīng)給予抗生素治療。 對于扁桃體 感染或其他感染后反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿或尿檢異常加重的患者， 應(yīng)積極 控制感染，可考慮行扁桃體摘除。（二）、輕度蛋白尿（ 1g / d 且GFR50ml/（min*l.73m 2）的患者， 建議使用糖皮質(zhì)激素治療 6個月。潑尼松0.6 1

37、.0mg/kg/d , 4 8周后酌情，總療程612個月；如激素反應(yīng)不佳或有禁忌證， 可應(yīng)用免疫抑制劑治療。激素和免疫抑制劑的應(yīng)用除考慮尿蛋白 量以外，還要考慮腎活檢病理改變，明顯和炎細(xì)胞浸潤、系膜細(xì) 胞增生、細(xì)胞性新月體形成，是應(yīng)用此類藥物的適應(yīng)證。ACEI或ARB單獨(dú)使用或聯(lián)合使用，可用至患者可以耐受的最大劑量；輔以對癥治療。（四）、腎病綜合征：一般治療；口服糖皮質(zhì)激素：1mg/kg.d 8周后減量；激素依賴或抵抗或常復(fù)發(fā)者加用免疫抑制劑；ACEI或ARB單獨(dú)使用或聯(lián)合使用，可用至患者可以耐受的最大劑量；嚴(yán)重低蛋白血癥患者（ALB 20g/L）,應(yīng)給予抗凝治療。、新月體性腎炎：.甲基強(qiáng)的松

38、龍（Mp 0.5g1.0g,靜脈滴注，每個周期連續(xù)3天， 共3個周期；每個周期間期5- 7天；隨后口服糖皮質(zhì)激素：1mg/kg 8 周后減量；.環(huán)磷酰胺（0.51.0g/m2,靜脈滴注，每月注射一次或隔日0.2g。 總量6-8g。）或其他免疫抑制劑。.病情需要時給予透析治療。（六）、慢性腎衰竭：【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流429430431432433434435436437438439440441442443444445446447448449450451452453【精品文檔】.一般治療.按照慢性腎衰竭的治療方案；注：如IgAN患者出現(xiàn)AKI伴肉眼血尿，在腎功能惡化 5 d后仍無改 善

39、，建議接受重復(fù)腎活檢。對發(fā)生 AKI的IgAN患者，在肉眼血尿發(fā) 作期腎活檢證實(shí)為急性腎小管壞死和腎小管內(nèi)紅細(xì)胞管型， 建議接受 一般性支持治療。不建議對 GFR30ml/min/1.73m2的IgAN患者使用 免疫抑制劑治療，除非是伴有腎功能急劇惡化的新月體 IgAN。第四章糖尿病腎病【概述】糖尿病腎病(Diabetic nephropathy, DN )是由于糖尿病所導(dǎo)致的腎臟損害，是糖尿病常見的微血管病變之一。1型和2型糖尿病均可發(fā)生糖尿病腎病，且均與糖尿病的病程有關(guān)。糖尿病腎病的預(yù)后比較差，常較快進(jìn)展為腎功能不全、尿毒癥。合并腎病綜合征和高血壓的糖尿病腎病患者預(yù)后更差?！九R床表現(xiàn)】糖尿

40、病腎病是一個慢性過程，早期臨床表現(xiàn)不明顯，病情發(fā)展到一定階段以后，可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：蛋白尿：是最重要的臨床表現(xiàn)。早期可以是間歇性的、微量的白蛋白尿，后期常常是持續(xù)性的、大量的蛋白尿。高血壓：高血壓發(fā)生率很高，高血壓與腎功能的惡化有關(guān)。水腫：在臨床糖尿病腎病期，患者可出現(xiàn)不同程度的水腫，尤其是腎病綜合征和心【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流454455456457458459460461462463464465466467468469470471472473474475【精品文檔】功能不全的患者，可出現(xiàn)全身高度水腫，甚至胸水、腹水，同時合并 尿量減少。腎病綜合征：部分患者可發(fā)展為腎病綜合征。合并

41、腎病綜 合征的患者常在短期內(nèi)發(fā)生腎功能不全。腎功能異常：糖尿病腎病的腎功能不全與非糖尿病腎病腎功能不全比較，具有以下特點(diǎn)：蛋白尿相對較多；腎小球?yàn)V過率相對不很低；腎體積縮 小不明顯；貧血出現(xiàn)較早；心血管并發(fā)癥較多、較重；血壓控 制較難。糖尿病的其他并發(fā)癥(1)視網(wǎng)膜病變：95%勺糖尿病腎病患者合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變(2)大血管病變：常合并心腦血管疾病和缺血性下肢血管疾病， 表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、腦梗死、足背動脈搏動減弱或消失。(3)神經(jīng)病變：主要是周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為感覺異常和功能 異常?！驹\斷依據(jù)】(一)臨床診斷.確診糖尿病。.有腎損害證據(jù)，并排除其他原因所致。【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與

42、交流476477478479480481482483484485486487488489490491492493494495496497【精品文檔】DNE不同階段臨床表現(xiàn)不盡相同，早期不易診斷，臨床上一般以 出現(xiàn)微量蛋白尿作為診斷 DN的標(biāo)準(zhǔn)，但需排除其他原因所導(dǎo)致的尿 蛋白排泄增加。建議1型糖尿病患者確診5年后或2型糖尿病患者確診同時均應(yīng) 每年進(jìn)行糖尿病腎病的篩查，主要篩查項(xiàng)目是尿微量白蛋白篩查： 點(diǎn)時間尿白蛋白/肌酊比值（ACR、24小時尿白蛋白量或尿白蛋白排 泄率（AER血月酊及GFRW定。并需在3- 6個月內(nèi)重復(fù)檢查，無 尿路感染情況下，3次標(biāo)本中有兩次陽性，即可確診為持續(xù)微量白尿 白

43、尿。大部分糖尿病患者出現(xiàn)以下情況，有助于糖尿病腎病的診斷：出現(xiàn)大量白蛋白尿出現(xiàn)微量白蛋白尿及糖尿病視網(wǎng)膜病變或 1型糖尿病大于10年病程在下列情況則需考慮其他慢性腎臟病合并糖尿病可能，無禁忌證可考慮腎穿刺活檢：眼底無糖尿病視網(wǎng)膜病變腎功能快速下降但無明顯可解釋的原因短期內(nèi)尿蛋白迅速增多或呈腎病綜合征表現(xiàn)難治性高血壓尿檢示炎性尿沉渣為主既往曾有非DM勺腎臟病史，或有其他系統(tǒng)疾病的癥狀及體【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流498499500501502503504505506507508509510511512513514515516517518519【精品文檔】開始ACRI或ARBS療23個月內(nèi)G

44、FRF降大于30%根據(jù) Mogansonb類，DNb為 5 期：I期：腎小球?yàn)V過率增高，腎體積增大，腎血流量、腎小球毛 細(xì)血管灌注壓及內(nèi)壓增高。腎小球基底膜和系膜正常。經(jīng)適當(dāng)治療可 恢復(fù)。II期：即正常白蛋白尿期。腎小球?yàn)V過率正?；蛟龈?，尿白蛋 白排出率（UAER正常（小于20 g g/min或30mg/24小時）,尿ACWJ、 于 30mg/g。田期：早期糖尿病腎病。腎小球?yàn)V過率大致正常，出現(xiàn)微量白 蛋白尿，UAER寺續(xù)在20 200 w g/min或30-300 mg/24小時，尿 AC喳30- 300mg/g,相當(dāng)于24小時尿蛋白定量小于 0.5g。IV期：臨床糖尿病腎病。UAE戲于20

45、0 w g/min或300 mg/24 小時，尿AC戲于300mg/g,相當(dāng)于尿蛋白定量持續(xù)大于每 24小時 0.5g,嚴(yán)重者表現(xiàn)為腎病綜合征，腎小球?yàn)V過率下降。V期：即終末期腎功能衰竭。（二）病理診斷糖尿病腎病的基本病理特征是腎小球系膜基質(zhì)增多、基膜增厚 和腎小球硬化，包括彌漫性病變、結(jié)節(jié)性病變和滲出性病變，早期表 現(xiàn)為腎小球體積增大。（1）彌漫性病變表現(xiàn)為彌漫性系膜基質(zhì)增多、系膜區(qū)增寬、腎 小球基膜增厚。（2）結(jié)節(jié)性病變表現(xiàn)為系膜區(qū)的擴(kuò)張和基膜的增厚，形成直徑【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流52052152252352452552652752852953053153253353453553

46、6537538539540541【精品文檔】為20200nm的致密結(jié)節(jié)，稱為K-W結(jié)節(jié)（3）滲出性病變包括纖維素樣帽狀沉積和腎小囊滴狀病變，前 者為位于腎小球內(nèi)皮和基膜之間的強(qiáng)嗜伊紅染色的半月形 成或球狀滲出物，后者與前者性質(zhì)相似，但位于腎小囊內(nèi) 壁。滲出性病變提示糖尿病腎病進(jìn)展?！局委煼桨概c原則】（一） 治療原則嚴(yán)格控制血糖，積極控制血壓，應(yīng)用 ACEI或AREM少尿蛋白排 泄，適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入，糖尿病腎病腎衰竭者宜早期進(jìn)行透析治療。（二）具體治療方案.嚴(yán)格控制血糖盡可能地使血糖控制接近正常。爭取使糖化血紅蛋白A1c（HbA1。7.0% （低血糖高危風(fēng)險患者除外）。注意避免低血糖的發(fā) 生。

47、口服降糖藥：磺月尿類：格列唾酮適用于伴有輕至中度腎損害患者；雙服類：腎功能不全時禁用，易致乳酸性酸中毒；%-葡萄糖甘酶抑制劑：主要適合餐后血糖明顯升高的患者，潰瘍病患者禁用， 嚴(yán)重腎功能不全患者慎用；曝嘎烷二酮類：如羅格列酮、毗格列酮， 特別適合糖尿病腎病患者使用；格列奈類：如瑞格列奈、那格列奈， 嚴(yán)重肝腎功能不全者、1型糖尿病或胰島功能很差的2型糖尿病患者 禁用。腎功能不全時口服降糖藥物排泄可能發(fā)生改變，副反應(yīng)可能增【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流542543544545546547548549550551552553554555556557558559560561562563【精品文檔】加

48、，需根據(jù)實(shí)際情況慎用。胰島素：1型糖尿病患者均應(yīng)使用胰島素治療。2型糖尿病，對單 純飲食和口服降糖藥血糖控制不好并有腎功能不全的 DN患者，應(yīng)盡 早使用胰島素。腎功能不全時胰島素敏感性可能增加， 注意防止低血 糖發(fā)生。.限制蛋白質(zhì)的攝入DN患者每日蛋白攝入量限制在0.8g/kg，一旦出現(xiàn)GFRF始下降， 則應(yīng)進(jìn)一步限制至0.6g/kgd;若采用極低蛋白飲食(0.3g/kg d), 應(yīng)加用-酮酸。. ACEI,ARB的應(yīng)用 KDOQI糖尿病腎病更新指南不推薦對血壓正 常、微量白蛋白尿陰性的糖尿病患者使用ACEI或ARB藥物作為阻止DN的治療；但推薦對血壓正常、白蛋白尿水平n 30mg/d的高?；?/p>

49、進(jìn) 展患者使用ACEI/ARB進(jìn)行治療。.降壓治療血壓控制在130/80mmH下，可降低高血壓所帶來的不良后果， 延緩DN發(fā)生與發(fā)展；若蛋白尿1g/24h,在患者能耐受的前提下，血 壓應(yīng)更低(125/75 mmHg)。.控制血脂：推薦使用降低密度膽固醇的藥物， 如他汀類藥物，以降 低糖尿病CKDt者(包括腎移植)動脈粥樣硬化事件的發(fā)生。血脂控 制目標(biāo)為：總膽固醇 4.5mmol/L,低密度脂蛋白 2.5mmol/L ,高密 度脂蛋白 1.1mmol/L,甘油三酯 1.5mmol/L。.其他藥物治療：抗血小板聚集及抗凝(雙喀達(dá)莫、氯毗格雷)；抗【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流5645655665

50、67568569570571572573574575576577578579580581582583584585586【精品文檔】氧化劑（維生素E、維生素C）;微循環(huán)保護(hù)劑（前列腺素 E）;中藥 制劑（黃苣、大黃、冬蟲夏草等）。.替代治療糖尿病腎病ESRDI倡早期透析，當(dāng)內(nèi)生肌酊清除率 15ml/min 或腎臟Kt/V值小于2.0時是替代治療的適應(yīng)癥。若患者因血容量過 多，血壓難以控制，胃納差致惡液質(zhì)或出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐時，替代治療的時機(jī)應(yīng)提早。早期透析有利于改善營養(yǎng)狀況、減少并發(fā)癥和減少死亡 率。第五章過敏性紫瘢性腎炎【概述】過敏性紫瘢（HSP）是以IgA為主的循環(huán)免疫復(fù)合物在組織沉積， 引起以皮

51、膚紫瘢、出血性胃腸炎、關(guān)節(jié)炎、腎臟損害為特征的臨床綜 合征。過敏性紫瘢腎炎是過敏性紫瘢的腎損害， 是一種常見的繼發(fā)性 腎小球腎炎?！九R床表現(xiàn)】全身表現(xiàn)：過敏性紫瘢常累及皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟， 但臨床并不是所有上述器官均受累。全身癥狀包括發(fā)熱、乏力和虛弱。皮膚病變通常發(fā)生在 四肢，也可發(fā)生于其他部位，表現(xiàn)為出血性皮疹，壓之不褪色，皮疹 分界清晰，或融合成片。25- 90娉者出現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)，如腹部絞痛、 惡心、嘔吐和血便。關(guān)節(jié)病變最常累及的部位是踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，表 現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹?！揪肺臋n】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流58758858959059159259359459559659759859

52、9600601602603604605606607608【精品文檔】腎臟表現(xiàn)：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)約40-60%勺過敏性紫?；颊甙l(fā)生過敏性紫瘢腎炎。一般情況下，全身癥狀和體征出現(xiàn)數(shù)天或數(shù)周后發(fā)生活動性腎臟病變， 表現(xiàn)為鏡下血尿和蛋白尿。兒童即使無腎臟病臨床表現(xiàn)，尿檢仍能發(fā) 現(xiàn)紅細(xì)胞超出正常范圍。部分患者可以腎臟損害的表現(xiàn)為過敏性紫瘢 的首發(fā)表現(xiàn)。腎外臨床表現(xiàn)與腎臟病變的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性。【診斷依據(jù)】過敏性紫瘢腎炎診斷一般根據(jù)下述條件： 第一，有過敏性紫瘢的 皮膚紫瘢等腎外表現(xiàn)；第二，有腎損害的臨床表現(xiàn)，如血尿、蛋白尿、 高血壓、腎功能不全等；第三，腎活檢表現(xiàn)為系膜增生、 IgA在系膜 區(qū)沉積。腎

53、活檢病理表現(xiàn)類似于IgA腎病的病理改變?！局委煼桨概c原則】本病有一定的自限性，特別是兒童病例。對一過性尿檢異常者不 需特殊治療，但應(yīng)注意觀察尿常規(guī)變化。一般治療急性期應(yīng)臥床休息，注意保暖，停用可疑過敏藥物及食物，避免接觸可疑過敏原。腹痛明顯和便血者可應(yīng)用 H受體阻斷劑，肌肉注射維生素K1、阿托品等。 酌情采用抗過敏、抗感染、降壓、利尿治療。糖皮質(zhì)激素臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，或尿蛋白定量 1g/d ,病理表現(xiàn)為活動 增生性病變的患者，可【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流【精品文檔】用糖皮質(zhì)激素治療。激素可減輕蛋白尿，緩解胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛 及皮膚紫瘢。潑尼松初始劑量 0.6-1.0mg/kg.d

54、，服用8周后逐漸減 量，每2 4周減10%逐漸減量至隔日頓服，維持量為隔日510mg 總療程6-12個月以上。對于有細(xì)胞或細(xì)胞纖維性新月體形成、 毛細(xì) 胞血管神壞死的患者，首選甲強(qiáng)龍沖擊治療，劑量 0.5-1.0g/d ,靜 脈滴注3天，根據(jù)病情需要可追加一療程，間歇期及療程結(jié)束后，改 為潑尼松口服，方案同上。免疫抑制劑對于明顯新月體形成、單用激素效果不佳的患者，可聯(lián)用免疫抑制劑J,如環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)抱素、FK506來氟米特、雷公藤多苴等。CTX:靜脈用藥劑量為0.75g/m2體表面積，每月一次，連用 6個月后改為每3個月靜點(diǎn)一次，總劑量 912g。腎功能 不全患者劑量減半。MMF起

55、始劑量成人1.0-1.5g/d X6個月，然后逐漸減量， 總療程9-12個月以上。治療初期有嚴(yán)重消化道癥狀者可 減半，待癥狀減輕后逐漸加至治療劑量；治療過程中如出 現(xiàn)白細(xì)胞減少，劑量減半或停藥；如果并發(fā)感染，減至 0.5g/d或暫停，激素同時減量，待感染完全控制后加至原 劑量。ACEI或AR琰藥物6096106116126136146156166176186196206216226236246256266276286296305、5、抗凝治療【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流6316326336346356366376386396406416426436446456466476486496506

56、51652【精品文檔】中醫(yī)中藥治療第六章高血壓性腎損害【概述】原發(fā)性高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變稱為高血壓性腎損害， 是導(dǎo)致終末期腎病的重要原因之一。其病變主要累及腎臟入球小動 脈、小葉間動脈和弓狀動脈，故又被稱為小動脈性腎硬化癥。 一般將 本病分為良性高血壓腎硬化癥和惡性高血壓腎硬化癥?！九R床表現(xiàn)】良性高血壓腎硬化癥：多見于50歲以上人群，男性多于女性。早期表現(xiàn)為夜尿增多、尿濃縮功能減退、鈉排出增多等腎小管功能的損害，可伴微量白蛋白 尿。后期可出現(xiàn)少量尿蛋白，部分患者呈現(xiàn)中度蛋白尿及少量紅細(xì)胞 尿，以及腎功能進(jìn)行性減退等腎小球損害表現(xiàn)。此外，高血壓可導(dǎo)致其他臟器的并發(fā)癥，如左心室肥厚，心力

57、衰竭，腦卒中，視網(wǎng)膜動脈 硬化、出血、水腫、硬性滲出。惡性高血壓腎硬化癥：表現(xiàn)為惡性高血壓（血壓迅速增高，舒張壓n 130mmhfe鏡下血尿（甚至肉眼血尿）、蛋白尿、管型尿（透明管型和顆粒管型等）、 少尿或無尿伴血肌酊迅速升高，短期內(nèi)可進(jìn)展為尿毒癥。此外腎損害 常與惡性高血壓的其他臟器損害并存，如心臟擴(kuò)大、心力衰竭、頭痛、【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流653654655656657658659660661662663664665666667668669670671672673674【精品文檔】嗜睡、抽搐、昏迷、視物模糊、視力下降甚至突然失明等?！驹\斷依據(jù)】1、良性高血壓腎硬化癥：有下列臨床表

58、現(xiàn)者應(yīng)高度懷疑良性高血壓腎硬化：(1)有原發(fā)性高血壓病史5年以上，年齡常在45歲以上。(2)早期以腎小管功能受損為主，如夜尿增多、腎小管性蛋白尿、 尿NAGt (3 2微球蛋白增高等，部分可出現(xiàn)中度蛋白尿或腎功能受損， 24小時尿蛋白定量一般不超過1 1.5g。(3)排除其他引起尿檢異常和腎功能減退的原因。(4)影像學(xué)檢查腎臟大小早期正常，晚期縮小，腎臟大小與高血 壓病程長短和嚴(yán)重程度相關(guān)。(5)有高血壓所致的其他靶器官損傷表現(xiàn)，如視網(wǎng)膜動脈硬化、 左心室肥厚、腦血管硬化或腦血管意外史。(6)必要時腎穿刺活檢，病理表現(xiàn)以腎小動脈硬化為主，包括入 球小動脈玻璃樣變、小葉間動脈及弓狀動脈內(nèi)膜肥厚、

59、血管腔變窄， 并常伴有不同程度的腎小球缺血性硬化、 腎小管萎縮以及腎間質(zhì)纖維 化。2、惡性高血壓腎硬化癥：出現(xiàn)惡性高血壓(血壓迅速增高，舒 張壓n 130mmHg并伴出或IV級高血壓視網(wǎng)膜病變)腎臟損害表現(xiàn) 為蛋白尿(亦可有大量蛋白尿)、鏡下血尿(甚至肉眼血尿)、管型尿 (透明管型和顆粒管型等)，并出現(xiàn)無菌性白細(xì)胞尿，病情發(fā)展迅速 者腎功能進(jìn)行性惡化，甚至進(jìn)入終末期腎衰竭惡性高血壓的其他臟【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流675676677678679680681682683684685686687688689690691692693694695696【精品文檔】器損害，如心力衰竭，腦卒中、眼底

60、損害甚至突然失明等排除繼發(fā) 性惡性高血壓腎臟病理可見壞死性小動脈炎和增生性小動脈內(nèi)膜 炎，包括入球小動脈、小葉間動脈及弓狀動脈纖維素樣壞死， 以及小 葉間動脈和弓狀動脈高度肌內(nèi)膜增厚（血管切面呈“洋蔥皮”樣外觀）， 小動脈管腔高度狹窄乃至閉塞?！局委煼桨讣霸瓌t】一、一般治療包括控制體重、限鹽、戒煙、適當(dāng)運(yùn)動和勞逸結(jié)合等。二、降壓治療1、血壓控制在合理水平：老年患者降至140/90mmHg伴糖尿病及 腎病者降至130/80 mmHg中青年患者應(yīng)降至理想（120/80mmHg冰平。2、降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開始，優(yōu)先 選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個體化。常用的藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換