糖尿病早期腎病的診治

1、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)地級(jí)城市醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科專業(yè)委員會(huì)委員江西省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝病分會(huì)副主任委員江西省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員江西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員江西省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)委員江西省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝病分會(huì)甲狀腺病學(xué)組組員贛州醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)副主任委員贛州醫(yī)學(xué)會(huì)老年病學(xué)分會(huì)副主任委員江西省老齡協(xié)會(huì)贛州骨質(zhì)疏松專業(yè)委員會(huì)常委 呂維名主任醫(yī)師、教授贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任徐積兄簡(jiǎn)介南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)青年委員和垂體學(xué)組委員 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì) 委員 江西省中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì) 常

2、務(wù)委員 江西省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì) 副主任委員 江西省百千萬(wàn)人才工程人選 江西省衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人培養(yǎng)對(duì)象主任醫(yī)師、教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師先后承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金2項(xiàng)、省科技計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目1項(xiàng)和省自然科學(xué)基金2項(xiàng)等11項(xiàng)科研課題；曾獲省科技進(jìn)步獎(jiǎng)1項(xiàng)。發(fā)表論文30余篇(第一作者或通信作者)，其中SCI收錄6篇。2016中華臨床醫(yī)師雜志中國(guó)全科醫(yī)學(xué)南昌大學(xué)學(xué)報(bào) 醫(yī)學(xué)版Diabetes CareJournal of Diabetes Research等雜志審稿人。糖尿病早期腎病的診治 MAU的干預(yù)治療南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 徐積兄主任據(jù)調(diào)查，我國(guó)的2型糖尿病患者中合并慢性腎臟病的比例可達(dá)

3、 64%血糖控制不佳的糖尿病患者 5-10年后合并了腎病初發(fā)現(xiàn)被診斷為糖尿病時(shí)已合并了腎病我國(guó)糖尿病腎病的發(fā)病率已上升至世界第1位Lu B. et al. J Diabetes & its complications. 2008.96-103.美國(guó)2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達(dá)40% Koro CE, et al. Clin Ther;2009. 31:2608-2617 終末期腎病的病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.患者數(shù)預(yù)計(jì)95% CI19841

4、988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因糖尿病腎病病死率高，社會(huì)負(fù)擔(dān)重糖尿病腎?。―N）一旦發(fā)展至尿毒癥期，即使采用透析等替代治療，其5年生存率也僅為50%左右，DN已成為我國(guó)一個(gè)嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題！2007年我國(guó)DN的醫(yī)療費(fèi)用約占總醫(yī)療費(fèi)用的6%，總計(jì)約600億元人民幣，近兩年，并有增加的趨勢(shì)，這筆巨額費(fèi)用，對(duì)政府和患者家庭都是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)，DN已成為我國(guó)一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題！如何早期發(fā)現(xiàn)并治療DN，是阻止DN病情發(fā)展的關(guān)鍵，也是減少終末期腎

5、臟病患病率的重要措施！吳濤, 關(guān)廣聚, 柳剛等. 糖尿病腎病的治療進(jìn)展J. 山東醫(yī)藥, 2004, 44(7):65-66. 美國(guó)糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南糖尿病腎臟病的篩查1型糖尿病患者在發(fā)病后5年開始篩查；2型糖尿病在確診后即開始篩查；篩查內(nèi)容尿白蛋白/肌酐血肌酐腎小球?yàn)V過(guò)率影響尿白蛋白的因素代謝紊亂：酮癥、高血糖血流動(dòng)力學(xué)因素：運(yùn)動(dòng)、蛋白攝入、利尿劑、尿路感染KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease.

6、Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154. 糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的早期診斷線索：確診有糖尿?。?型 或 2型）。腎小球?yàn)V過(guò)率增高、或有微量白蛋白尿（開始為間歇性，后來(lái)為持續(xù)性）。臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。 糖尿病腎病的診斷依據(jù)為：確診有糖尿病，1型糖尿病病程常超過(guò)10年，2型糖尿病罹病時(shí)間常超過(guò)5年。微量白蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。 持續(xù)、大量白蛋白尿。臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。確診常需要腎活檢病理診斷。DKD臨床分期分期名稱臨床特征GFR尿蛋白期腎小球高濾過(guò)期腎臟體積增大，腎小球內(nèi)壓增高升高無(wú)期

7、無(wú)臨床表現(xiàn)的腎損害期（正常尿蛋白期）腎小球基底膜增厚稍高于正常正常或運(yùn)動(dòng)后尿蛋白期早期糖尿病腎病期（微量白蛋白尿期）腎小球有彌漫或結(jié)節(jié)性硬化改變基本恢復(fù)正常UAER在20-200g/min期臨床糖尿病腎病期（臨床蛋白尿期）水腫，大量蛋白尿，高血壓下降UAER200g/min期尿毒癥期（終末期）腎單位大多損害，血肌酐、尿素氮升高明顯下降明顯尿蛋白MAU組 別例數(shù)例數(shù)患病率(%)糖耐量正常 (NGT)1332745.6單純空腹血糖受損(I-IFG)186105.8單純糖耐量低減(I-IGT)4705011.7糖耐量低減合并空腹血糖受損(IGT/IFG)2363113.1新診斷2型糖尿病(T2DM)

8、71013420.7腎臟損害在糖代謝異常早期已經(jīng)出現(xiàn)Wang xl,et al. Diabet Med (2005)22, 332335MAU是糖尿病患者微血管病變的敏感指標(biāo)Chen YH, et al. Diabetes Care. 2012 Apr;35(4):803-8.Ninomiya T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009 Aug;20(8):1813-21.*校正了年齡、性別、收縮壓、BMI、HbA1c、總膽固醇、甘油三酯、糖尿病病程、高血壓、吸煙、胰島素使用、ACEI/ARB使用和eGFR* ETDRS嚴(yán)重度量表至少提高三行以上或發(fā)展為晚期糖尿病視網(wǎng)膜病

9、變MAU顯著增加視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入487例的2型糖尿病患者，平均隨訪6.6年，旨在分析微量蛋白尿或GFR中度下降對(duì)視網(wǎng)膜病變的預(yù)測(cè)價(jià)值蛋白尿水平與腎臟事件率呈線性相關(guān)基于一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中10640例2型糖尿病患者的數(shù)據(jù)，平均隨訪4.3年，旨在分析UACR和eGFR與心血管和腎臟事件之間的關(guān)系。UACR每升高10倍HR=3.27（95%CI 2.09-5.11）校正回歸稀釋偏倚后HR=10.48（95%CI 4.31-25.49）糖尿病患者M(jìn)AU與冠脈粥樣硬化嚴(yán)重性顯著相關(guān)Kim JJ et al.Int J Cardiovasc Imaging. 2015 Jan;31(1

10、):193-203粥樣動(dòng)脈硬化阻塞性負(fù)擔(dān)積分節(jié)段累計(jì)積分節(jié)段狹窄積分冠狀動(dòng)脈CT造影積分一項(xiàng)前瞻性雙中心觀察研究，入選無(wú)CAD病史，且無(wú)癥狀的2型糖尿病患者284例，評(píng)估MAU與動(dòng)脈粥樣硬化和長(zhǎng)期預(yù)后之間的關(guān)系。目前蛋白尿被指南推薦用于糖尿病患者主要大血管和微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S58S66.在伴糖患者中需檢測(cè)尿蛋白排泄率以進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層每年至少進(jìn)行一次尿蛋白定量分析（如，病程5年以上的1型糖尿病和所有2型糖尿病患者中檢測(cè)尿

11、蛋白肌酐比值UACR和eGFR），持續(xù)的高尿蛋白水平（UACR 30-299mg/g）是1型糖尿病患者中糖尿病腎病的早期指標(biāo)，是2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病的預(yù)測(cè)因素。2015年ADA糖尿病醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)2013年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南糖尿病腎病蛋白尿的治療國(guó)內(nèi)外指南推薦將ACR30-300mg/g作為UAE定義微量蛋白尿的等價(jià)指標(biāo)尿白蛋白排泄率單次樣本24h樣本ACR(mg/g)24h UAE(mg/24h)正常白蛋白尿30300300Diabetes Care.2015 Jan;38(Supplement 1):S1-S93中華糖尿病雜志.2014.6(11):7

12、92-801.中華高血壓雜志.2012.20(5):1-11.研究顯示，ACR與UAE之間具有十分良好的擬合度尿樣中蛋白/肌酐比值24h蛋白排泄率（g)門診患者流動(dòng)的住院患者長(zhǎng)期固定的住院患者r=0.96一項(xiàng)前瞻性研究，入組101例患者，入選患者擁有不同的腎功能、蛋白尿和腎臟疾病情況，利用單點(diǎn)尿樣采集尿蛋白/肌酐比的方法檢測(cè)和評(píng)估隨訪患者蛋白尿與24小時(shí)評(píng)估方法的擬合度。Schwab SJ et al.Arch Intern Med. 1987 May;147(5):943-4.國(guó)內(nèi)外多個(gè)權(quán)威指南均推薦使用ACR作為蛋白尿檢測(cè)首選方法Diabetes Care.2015 Jan;38(Supp

13、lement 1):S1-S93中華糖尿病雜志.2014.6(11):792-801.中華高血壓雜志.2012.20(5):1-11.24小時(shí)或定時(shí)收集較為困難并且對(duì)預(yù)測(cè)價(jià)值和準(zhǔn)確性沒(méi)有太多提升，可用任意時(shí)刻UACR作為尿蛋白排泄的檢測(cè)方法2015年ADA糖尿病醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)采集任意時(shí)刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測(cè)UACR，若UACR為30mg/g-300mg/g即可診斷為MAU。此方法較為簡(jiǎn)便，因此推薦ACR作為首選方法高血壓與糖尿病患者M(jìn)AU的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)ACR更加穩(wěn)定且檢測(cè)方法方便，只需檢測(cè)單次隨機(jī)晨尿即可，故推薦使用ACR糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）蛋白尿是全身血管內(nèi)皮細(xì)

14、胞受損的標(biāo)志高血壓糖尿病血管內(nèi)皮細(xì)胞受損冠心病、卒中、PAD終末期腎病脂質(zhì)滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應(yīng)啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿腎小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885RAS過(guò)度激活蛋白尿促進(jìn)腎臟硬化機(jī)理腎單位喪失腎小球高壓腎小球滲透性血漿蛋白濾過(guò)腎小管過(guò)度重吸收蛋白蛋白在溶酶體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)異常積累小管細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞腎小球硬化腎小球損傷間質(zhì)炎癥纖維化形成蛋白尿腎纖維化運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU) DM5年 5-10年高灌注、高濾過(guò)期 DM25年50%5-10年微量白蛋白尿是

15、糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志徐曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？萍汲霭嫔?2010年5月:422微量白蛋白尿診斷流程檢測(cè)微量白蛋白尿陽(yáng)性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測(cè)白蛋白陽(yáng)性否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)2次是3次中有2次陽(yáng)性確診微量白蛋白尿，開始治療否是否否1年內(nèi)復(fù)查是為了對(duì)MAU更好的管理，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)于2012年發(fā)布共識(shí)高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)共識(shí)專家組主席孫寧玲 郭曉蕙 林善錟中華高血壓雜志. 2012; 20(5). 高血壓與糖尿病MAU的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí) 指出MAU干預(yù)包括直接干預(yù)和風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)直接控制MAU：阻斷RAAS系統(tǒng)危險(xiǎn)因素干預(yù)

16、：降壓、降糖、調(diào)脂中華高血壓雜志. 2012; 20(5). 中醫(yī)中藥治療 冬蟲夏草冬蟲夏草的腎臟保護(hù)作用冬蟲夏草是一種昆蟲和真菌的復(fù)合體。被寄生的蟲體是冬蟲夏草蝙蝠蛾的幼蟲。寄生的真菌是冬蟲夏草菌（cordyceps sinensis ）它屬于真菌門，子囊菌綱，肉座菌目，麥角菌科，冬蟲夏草菌屬，冬蟲夏草種 冬蟲夏草對(duì)腎臟保護(hù)作用的可能機(jī)制減輕對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)屏障的損傷，減輕蛋白尿，防止腎小球高濾過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能抗氧化應(yīng)激的作用抗細(xì)胞調(diào)亡作用抗腎小球和腎間質(zhì)纖維化作用冬蟲夏草價(jià)值冬蟲夏草、天然人參、鹿茸并列為三大滋補(bǔ)品，有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、抗疲勞等多種功效，因采挖過(guò)渡、市場(chǎng)需求等，其價(jià)格不斷上升

17、冬蟲夏草目的：研究DN模型鼠腎組織轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF-與C-myc基因的表達(dá)狀況及C-myc基因在DN發(fā)病中的作用以及意義結(jié)論：冬蟲夏草抑制腎組織TGF-與C-myc基因表達(dá)，對(duì)早期DN可能具有保護(hù)作用目的：觀察冬蟲夏草制劑對(duì)鏈脲佐菌素誘導(dǎo)的DN模型大鼠腎組織轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子1，結(jié)締組織生長(zhǎng)因子表達(dá)的影響，探討冬蟲夏草制劑抗腎纖維化作用機(jī)制。結(jié)論：冬蟲夏草制劑對(duì)DN具有一定的腎保護(hù)作用及抗腎小球纖維化的作用，其作用機(jī)制可能是通過(guò)使TGF-1、CTGF的表達(dá)下調(diào)而實(shí)現(xiàn)的 臨床研究目的：觀察冬蟲夏草制劑對(duì)DN患者血清TGF-1,IV型膠原水平的影響，探討其臨床意義及機(jī)制結(jié)論：冬蟲夏草在臨床上可降低DN

18、患者血清TGF-1,IV型膠原水平及24小時(shí)尿蛋白量，其機(jī)制可能是冬蟲夏草通過(guò)下調(diào)腎組織TGF-，CTGF表達(dá)，抑制膠原分泌，發(fā)揮抗纖維化的作用，從而有效保護(hù)腎臟。臨床研究人工接種的冬蟲夏草與天然分子水平一致課題單位：中科院微生物研究所課題名稱：冬蟲夏草及其相關(guān)類群的分子系統(tǒng)學(xué)分析經(jīng)費(fèi)來(lái)源：創(chuàng)新經(jīng)費(fèi)贊助(編號(hào)0110)課題組成員：魏鑫麗博士、印象初院士、郭英蘭研究員、沈南英研究員、魏江春院士結(jié)果和分析分子水平一致C 天然冬蟲夏草 H中國(guó)被毛孢（百令菌種） p.s p.g （其他蟲草制劑）冬蟲夏草及其相關(guān)類群的分子系統(tǒng)學(xué)分析百令菌種基因序列與天然冬蟲夏草相似率97%以上，在分子水平與天然冬蟲夏草菌種一致，即為真正冬蟲夏草菌。天然冬蟲夏草子座與人工冬蟲夏草子座的形態(tài)完全一樣總 結(jié)我國(guó)糖尿病腎臟病變發(fā)病率高。 是終末期腎病的主要原因 目前蛋白尿被指南推薦用于糖尿病患者主要大血管和微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。也是糖尿病早期腎病的一個(gè)標(biāo)志要防止糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。尤其是對(duì)早期腎病的干預(yù)就必須重視蛋白尿治療。中西醫(yī)結(jié)合治