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工程現(xiàn)場(chǎng)踏勘情況記錄表編號(hào)：工程名稱編號(hào)：工程名稱工程地址建設(shè)單位名稱受理申請(qǐng)施工許可時(shí)間年月日施工許可申請(qǐng)表編號(hào)現(xiàn)場(chǎng)踏勘時(shí)間年月日申報(bào)工程位置是否與現(xiàn)場(chǎng)是否場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)地上物拆除情踏勘施工區(qū)域內(nèi)地上物全部拆除完畢是否現(xiàn)場(chǎng)周邊已設(shè)置圍擋(連續(xù)全封閉設(shè)置，磚砌高度不低于 2.5米，鋼結(jié)構(gòu)高度不低于5 米)是否已向施工單位提供了各類地下管線資料并制定了安全保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施措施是否情施工現(xiàn)場(chǎng)上方空中區(qū)域無障礙是否已要求施工單位對(duì)可能影響的毗鄰建筑物制定了安全防護(hù)況措施是否記供水和排水符合 不符合 錄是否符合施工條件有無違法開工行為現(xiàn)場(chǎng)照片備注電力符合 不符合 工地出入口道路已硬化（不少于30 米） 符合 不符合 洗車槽已按標(biāo)準(zhǔn)建立，有循環(huán)水源、有沉淀池有無（附后）注意事項(xiàng)：12、現(xiàn)場(chǎng)建設(shè)單位負(fù)責(zé)人員應(yīng)配合踏勘工作，主動(dòng)提供有關(guān)勘察資料，認(rèn)真核對(duì)記錄情況，如有異議應(yīng)當(dāng)場(chǎng)提出；如無異議，應(yīng)簽字確認(rèn)，并對(duì)已簽字確認(rèn)情況承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。異議應(yīng)當(dāng)場(chǎng)提出；如無異議，應(yīng)簽字確認(rèn)，并對(duì)已簽字確認(rèn)情況承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。工程現(xiàn)場(chǎng)建設(shè)單位負(fù)責(zé)人意見：（簽名：聯(lián)系電話：年月日（簽名：照片（一）年月日照片（一）現(xiàn)場(chǎng)照片反映情況

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