頸椎管腫瘤Asazuma分型對手術(shù)入路選擇的意義

1、頸椎管腫瘤Asazuma分型對手術(shù)入路選擇的意義【摘要】目的討論頸椎管啞鈴形神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)治療方法及Asazua分型在手術(shù)入路選擇中的臨床價值。方法總結(jié)我院2022年2月至2022年3月收治的13例頸椎管啞鈴形腫瘤患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、手術(shù)方式及手術(shù)前后患者脊髓神經(jīng)功能改善情況，術(shù)前按照Asazua分型進展評估，選擇適宜的手術(shù)入路，觀察臨床療效，評估其臨床應(yīng)用價值。結(jié)果13例患者術(shù)前均經(jīng)T和RI檢查作出臨床診斷，2例型，1例a型，2例a型，2例b型，1例型，1例型采用前方入路，2例型采用前方入路，2例型采用前后結(jié)合入路。其中腫瘤完全切除11例(84.6)，大部切除2例(15.4)。3例患

2、者術(shù)中同時切除宿主神經(jīng)根。10例行內(nèi)固定和植骨交融術(shù)。13例隨訪3個月至3年，平均16個月。所有患者術(shù)后臨床病癥及神經(jīng)功能均有明顯恢復(fù)。結(jié)論頸椎啞鈴形椎管內(nèi)腫瘤有較高的誤診、漏診率，RI檢查對明確病變性質(zhì)和位置有重要意義。Asazua分型對頸椎管啞鈴形神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)入路選擇具有指導(dǎo)意義。【關(guān)鍵詞】神經(jīng)鞘瘤頸椎啞鈴形手術(shù)切除Abstrat：bjetiveTexplreanptialsurgialanageentfrervialdubbelltursandtinvestigatethelinialvalueabuttheAsazualassifiatininseletingtheprpersurg

3、ialapprahtervialdubbellturs.ethdsThirteenasesfervialdubbelltursereretrspetelyinvestigatedfrFebruary2022tarh2022.Allharateristiesfthseaseserereredandanalyzedarefully，inludingthelinialanifestatin，theiageduent，spinalrdrneuralfutinandthesurgialanageent.ThesurgialapprahfthesepatientsereseletedbyAsazualas

4、sifiatin.Thirteenpatientsftheereflledup，thelinialvalueabutAsazualassifiatinasevaluatedbybservingthelinialeffets.ResultsThirteenpatientserediagnsedbyTr/andRI.Psterirapprahasusedin9patients(type2，typea1，typea2，typeb2，type1，type1)；anterirapprahasusedfralltypeturs：abinedpsterirandanterirapprahasusedfrth

5、ereainderftype.Resetinassubttalin2patients(15.4)andttalin11(84.6).Threeaseshunderentsurgeryfrspinalshannasererevedtgetherithfuntinallyrelevantnerverts.Renstrutinusinginstruentatinandfusinasperfredusingspinalinstruentatinin10patients(76.9).Thirteenasesereflledupfr3nthst3years，16nthsattheaverage.AllPa

6、tientsahievedgdrevery.nlusinTheRIisveryiprtanttakelearabuttheharateristisandpsitinfthetur.TheAsazualassifiatinisaperfetassessentinguidingprpersurgialapprahtervialdubbellturs.Keyrds：neurina；ervialspine；dubbellturnfiguratin；resetin脊柱神經(jīng)鞘瘤是起源于Shanns鞘的良性腫瘤，是頸椎椎管內(nèi)最常見的腫瘤之一，多為良性且開展緩慢。所謂頸椎啞鈴形神經(jīng)鞘瘤，是指發(fā)生于頸神經(jīng)根，通

7、過椎間孔生長，瘤體一部分在椎管內(nèi)可以壓迫脊髓，其余部分順神經(jīng)根管向外延伸至椎動脈背側(cè)或背外側(cè)并形成椎前軟組織腫塊，在RI、T橫斷面上形成一個啞鈴樣圖形。啞鈴形椎管腫瘤占所有椎管內(nèi)腫瘤的1015，而頸段啞鈴形椎管腫瘤在啞鈴形椎管腫瘤中的比例那么高達501。頸椎管啞鈴形腫瘤臨床上雖不多見，但手術(shù)難度大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。2022年2月至2022年3月，我們共收治13例頸椎管啞鈴形腫瘤患者，全部采取手術(shù)切除腫瘤，獲得較滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下，并結(jié)合文獻進展討論。1資料與方法1.1一般資料本組13例患者，男性5例，女性8例；年齡2964歲，平均49歲。術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查，臨床診斷為頸椎管啞鈴形腫瘤。其中

8、131例，231例，342例，453例，563例，673例。病史3個月6年，平均13.5個月。1.2臨床表現(xiàn)多數(shù)患者首發(fā)病癥為非特異性疼痛，后期逐漸出現(xiàn)神經(jīng)根和脊髓受壓病癥。主要病癥和體征：a)疼痛最多見，11例(84.6)患者有頸后部疼痛表現(xiàn)，部分有夜間痛，8例患者表現(xiàn)為根性疼痛，放射至上肢，少數(shù)表現(xiàn)為病變節(jié)段的酸脹感；b)感覺障礙，7例(53.8)患者早期有麻癢感，逐漸出現(xiàn)節(jié)段性感覺過敏或感覺減退；)運動障礙，9例(69.2)患者出現(xiàn)病變節(jié)段以下不同程度的運動障礙；d)括約肌功能障礙，4例(30.8)患者出現(xiàn)不同程度大小便功能障礙，表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁或長期便秘。1.3輔助檢查常規(guī)行頸椎正

9、側(cè)位X線片、T和RI檢查，部分X線片顯示椎間孔擴大，椎弓根間隔 增大，鄰近關(guān)節(jié)突甚至椎體不同程度骨質(zhì)破壞等異常改變。T、RI顯示腫瘤沿椎間孔從椎管內(nèi)延伸至椎管外，部分椎體及附件有不同程度破壞。其中4例顯示有囊性變。RI增強顯示腫瘤不同程度強化。7例患者術(shù)前行頸部動脈RA檢查，2例顯示瘤側(cè)椎動脈閉合，2例瘤側(cè)椎動脈受壓變細，4例健側(cè)椎動脈代償性增粗。1.4啞鈴形椎管腫瘤的分型根據(jù)Asazua等2提出的分型方法，通過T、RI等影像學(xué)資料，將頸椎管啞鈴形腫瘤分為6大類型(見圖1)。：腫瘤只局限在椎管內(nèi)，未累及神經(jīng)根管。：腫瘤位于硬膜外，并涉及神經(jīng)根管，分為3個亞型。a：腫瘤局限在神經(jīng)根管內(nèi)；b：腫瘤

10、穿過神經(jīng)孔，形成椎旁腫塊；：腫瘤位于神經(jīng)根管內(nèi)，并穿過神經(jīng)孔，形成椎旁腫塊，但椎管內(nèi)未累及。：腫瘤累及硬膜內(nèi)，沿神經(jīng)根管生長，分為2個亞型。a：腫瘤位于椎管和神經(jīng)根管內(nèi)；b：腫瘤穿出神經(jīng)孔，形成椎旁腫塊。：腫瘤進犯前方椎體。：腫瘤進犯椎板等前方構(gòu)造。：腫瘤對前前方構(gòu)造均有進犯，并穿過神經(jīng)孔，形成椎旁腫塊。本組病人13例患者，其中型2例，a型1例，型2例，a型2例，b型2例，型1例，型3例。圖1以影像學(xué)為參考的啞鈴形腫瘤解剖分型2手術(shù)方法本組13例患者，分別采用前方入路、前方入路及前后結(jié)合入路行腫瘤切除(見表1)。表113例頸椎管啞鈴形腫瘤患者的分型及手術(shù)入路前方入路，一般情況下采用后中線入路。

11、俯臥位，取后正中直切口，常規(guī)顯露病灶上下各一椎板。以腫瘤為中心，咬除患側(cè)椎板、椎板間黃韌帶及小關(guān)節(jié)，充分顯露腫瘤的邊界，徹底顯露椎管、減壓。腫瘤椎管內(nèi)部分超過中線，那么需別離健側(cè)椎旁肌肉并咬除病變節(jié)段的棘突，以利充分顯露腫瘤和減少過度牽拉造成脊髓損傷。在硬膜囊中央縱行切開硬脊膜并用吊線牽引，必要時可沿腫瘤向外側(cè)橫行切開，探查瘤體位置，別離瘤體與硬脊膜黏連，別離出穿過瘤體的神經(jīng)纖維。假設(shè)神經(jīng)根與腫瘤黏連很重，可作腫瘤囊內(nèi)切除。突入椎體內(nèi)的腫瘤，一般為分葉狀，周圍有假包膜，可用刮匙刮除。前方入路，一般采取右側(cè)L型切口或橫切口，根據(jù)病變節(jié)段的上下，確定切口的位置。別離頸深筋膜，從頸動脈鞘與頸內(nèi)臟鞘間

12、隙進入，必要時切斷頸長肌，充分顯露腫瘤進犯的椎體及椎旁腫瘤組織。仔細別離、去除腫瘤組織，注意喉返神經(jīng)、椎動脈及甲狀腺下動脈的保護。本組2例患者術(shù)前頸部動脈RA檢查顯示患側(cè)椎動脈閉合，術(shù)中見椎動脈被腫瘤包裹，故給予椎動脈縫扎、切斷，以完好切除瘤體。腫瘤切除后要徹底止血，本組術(shù)中用明膠海綿、腦棉或止血紗布壓迫止血，到達滿意效果，切忌盲目電凝，以免誤傷椎動脈及其他重要組織。喚醒試驗見雙下肢活動好后，連續(xù)縫合硬脊膜，硬脊膜和切開的袖鞘均應(yīng)嚴(yán)密縫合。根據(jù)后路椎板切除范圍和椎弓根是否切除等影響脊柱穩(wěn)定性的因素，決定是否進展脊柱穩(wěn)定性重建。本組7例腫瘤切除后行后路椎弓根內(nèi)固定和后外側(cè)植骨交融術(shù)，2例行前路病

13、灶去除、椎體次全切植骨加內(nèi)固定術(shù)，2例行前后結(jié)合入路手術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予脫水、激素、抗生素治療，常規(guī)頸托保護制動3個月。觀察患者術(shù)后病癥、體征等變化。術(shù)后3個月、6個月及1年影像學(xué)復(fù)查以理解腫瘤切除后脊柱脊髓情況、病變節(jié)段脊柱穩(wěn)定性、內(nèi)固定位置及植骨交融情況。3結(jié)果本組病例腫瘤完全切除11例(84.6)，部分切除2例(15.4)。術(shù)后病理診斷均為神經(jīng)鞘瘤。3例患者術(shù)中同時切除宿主神經(jīng)根，未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，2例瘤側(cè)椎動脈縫扎。10例一期內(nèi)固定、植骨交融。隨訪3個月至3年，平均16個月。參考Epstern標(biāo)準(zhǔn)評價療效，優(yōu)：病癥消失，恢復(fù)正常生活和工作才能；良：病癥明顯減輕，可以維持正常生活和從

14、事輕體力勞動；可：病癥減輕，生活不能自理；差：病癥無改善或加重。本組優(yōu)8例，良4例，可1例，優(yōu)良率92.3。1例術(shù)后出現(xiàn)上肢肌力減退、麻木病癥加重，經(jīng)脫水和營養(yǎng)神經(jīng)藥物、高壓氧治療后，肌力恢復(fù)正常，麻木感根本消失。典型病例1，女性患者，54歲，23椎管啞鈴形神經(jīng)鞘瘤，術(shù)前術(shù)后影像資料見圖26；典型病例2，女性患者，64歲，45椎管啞鈴形神經(jīng)鞘瘤，術(shù)前術(shù)后影像資料見圖712。圖2術(shù)前RI顯示瘤體從椎間孔向椎旁延伸4討論4.1啞鈴形椎管腫瘤的診斷啞鈴形椎管內(nèi)腫瘤多為髓外良性腫瘤，臨床上以根性疼痛為最常見的首發(fā)病癥，其次為運動及感覺障礙。髓外腫瘤活動性大，尤其當(dāng)腫瘤破壞椎管圖3術(shù)前RI顯示瘤體累及3

15、椎體圖4T示3椎體部分破壞圖5RA示瘤側(cè)23平面椎動脈受壓圖6術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置良好圖7術(shù)前RI顯示瘤體從椎間孔向椎旁延伸骨質(zhì)至椎旁，可形成更大的生長活動空間，使早期無明顯脊髓壓迫病癥，特別是上頸段椎管代償空間大，更易誤診。脊椎X線片檢查，可理解椎體附件破壞情況。T對脊柱骨質(zhì)破壞及腫瘤鈣化情況顯影較好，但由于部分骨質(zhì)產(chǎn)生的偽影或容積效應(yīng)，以及本身的分辨率差，漏、誤診率仍然較高。RI是目前最有價值、最可靠的影像學(xué)診斷，能明晰顯示脊髓受壓情況、腫瘤大孝形狀、范圍及與周圍組織構(gòu)造的關(guān)系，較T更加明晰，結(jié)合GdDTPA增強，能滿意地顯示腫瘤輪廓與范圍，并有助于腫瘤的定性診斷3，4。本組有12例患者

16、術(shù)前RI結(jié)果與術(shù)后病理診斷完全相符。4.2手術(shù)入路選擇及評價頸椎管啞鈴形腫瘤最有效的治療方法是手術(shù)完好切除。故一旦明確診斷，應(yīng)在不加重脊髓圖8術(shù)前RI顯示瘤體累及5椎體轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.圖9T示5椎體、椎板破壞圖10RA示瘤側(cè)椎動脈變細圖11術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置良好圖12術(shù)后RI示腫瘤完好切除神經(jīng)損傷的前提下盡早可能地切除腫瘤。由于頸部解剖關(guān)系復(fù)雜，重要血管、神經(jīng)通常與腫瘤關(guān)系親密，給手術(shù)帶來很大困難，因此，選擇正確的手術(shù)入路非常重要。常用的手術(shù)入路主要有頸前方入路、后中線入路和后外側(cè)入路等。這些入路各有優(yōu)缺點，應(yīng)根據(jù)腫瘤的生長情況加以選擇。頸后中線入路是椎管內(nèi)腫瘤治療的一個經(jīng)典入路7，

17、它能充分顯露椎旁至少4的構(gòu)造，減壓效果好，膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸交感神經(jīng)損傷的概率校rik8報道了12例頸椎管啞鈴形腫瘤患者采用頸后中線入路，行半椎板、單側(cè)關(guān)節(jié)突切除，充分暴露切除腫瘤組織，獲得很好的療效。他認為后中線入路解剖構(gòu)造較前路簡單，并且顯露充分。Asazua等2通過42例頸椎管啞鈴形腫瘤患者的治療，發(fā)現(xiàn)前方入路更適用于腫瘤組織大部分位于椎管和神經(jīng)根管內(nèi)，而對腫瘤組織已順神經(jīng)根管延伸至側(cè)前方，并形成椎旁腫塊的患者最好采用前后結(jié)合入路。頸后外側(cè)入路由于切斷了頸后外側(cè)肌群，對超過硬膜囊外側(cè)4以上的腫瘤也能充分顯露，因此暴露范圍更廣。但該入路需要切斷的肌肉較多，創(chuàng)傷較大，因此不作常規(guī)采用。頸前方

18、入路能較好地顯露神經(jīng)根、脊膜囊、臂叢神經(jīng)以及脊髓的腹側(cè)，并能較早地顯露椎動脈，對于術(shù)中控制椎動脈出血較為有利。但由于該術(shù)式易造成膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸交感神經(jīng)和椎動脈的損傷，并存在脊髓背側(cè)腫瘤組織顯露困難、手術(shù)視野較窄、術(shù)中止血困難、易發(fā)生腦脊液漏等缺點，其應(yīng)用較少。Tle和rik9認為對于位于脊髓腹側(cè)并進犯前方椎體的腫瘤，采取標(biāo)準(zhǔn)頸前路手術(shù)，完全可以完好切除。采用側(cè)入路和前方入路時，因椎管內(nèi)的腫瘤部分顯露有限，切除這部分腫瘤要特別小心慎重，防止脊髓損傷，有困難時適可而止，必要時二期手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤。長期以來啞鈴形腫瘤的Eden分型被沿用，其將啞鈴形腫瘤按其侵及范圍分為四種類型：型腫瘤于硬膜內(nèi)外

19、、型腫瘤于硬膜內(nèi)外和椎旁、型腫瘤于硬膜外和椎旁、型腫瘤于椎間孔及椎旁。但Eden分型提出時候沒有RI和T這些影像工具，無法對腫瘤的侵襲程度、范圍及與重要構(gòu)造的關(guān)系作出明確的判斷。因此在實際應(yīng)用中，根據(jù)Eden分型常不能作出理想的外科手術(shù)治療入路和手術(shù)方式選擇。本組13例患者采用Asazua分型方法，分別選擇不同手術(shù)入路，并獲得很好療效。其中9例患者通過前方入路、2例通過前方入路、2例通過前后結(jié)合入路到達完好切除腫瘤的目的。2例患者(b型、型)由于腫瘤與周圍組織粘連、周圍解剖構(gòu)造不清及出血較多等原因采取腫瘤部分切除。作者認為，對于、a、a型和部分b型患者，由于腫瘤組織完全位于椎管和神經(jīng)根管內(nèi)，或

20、只有一小部分穿過神經(jīng)根管，手術(shù)可采取前方入路。特別對于a、a和b型患者，易行全椎板切除、單側(cè)關(guān)節(jié)突切除，可充分顯露腫瘤，防止殘留腫瘤組織導(dǎo)致復(fù)發(fā)。型腫瘤組織主要位于脊髓腹側(cè)、神經(jīng)根管和椎體側(cè)前方，手術(shù)可采取前方入路。型腫瘤組織位于椎管內(nèi)，并進犯前方構(gòu)造，故采取單獨前方入路。對于型患者，由于腫瘤范圍廣，前中后柱均有進犯，手術(shù)易采取前后結(jié)合入路。4.3手術(shù)治療的考前須知4.3.1椎動脈的保護及靜脈叢的處理由于啞鈴形腫瘤通過椎間孔向外生長，一般椎管外部分比椎管內(nèi)大，并緊貼椎動脈，極易壓迫或推移椎動脈，術(shù)前必須對T或RI顯示腫瘤與椎動脈關(guān)系不清的患者，行頸部動脈RA檢查，充分理解椎動脈受累情況。本組7

21、例患者術(shù)前行RA檢查，顯示2例瘤側(cè)椎動脈閉合、2例瘤側(cè)椎動脈受壓變細、4例健側(cè)椎動脈代償性增粗。術(shù)中仔細觀察腫瘤與椎動脈之間的關(guān)系，不可強行別離。椎動脈周圍有豐富的靜脈叢，出血后止血困難，結(jié)果往往導(dǎo)致瘤體切除不徹底。因此對于明確靜脈叢出血可在直視下直接電凝止血，非直視下應(yīng)當(dāng)采用明膠海綿或腦棉壓迫止血，不要盲目用雙極電凝止血，以免損傷附近構(gòu)造。4.3.2減壓要充分減壓必須足夠，寧可多犧牲骨性構(gòu)造，以便充分暴露瘤體，減少在腫瘤切除過程中的脊髓損傷。別離腫瘤與脊髓粘連時，盡可能地牽拉瘤側(cè)，調(diào)小雙極電凝電流及吸引器吸力，防止因牽拉、過熱及過大的吸力等不當(dāng)操作造成脊髓損傷。術(shù)中盡可能不要牽拉脊髓，有時即使單純牽拉也可能對脊髓造成不可逆性損傷。不應(yīng)為切除腫瘤而置脊髓損傷于不顧，必要時可采取分塊切除的方法進展。4.3.3神經(jīng)根的保護神經(jīng)根的處理應(yīng)以腫瘤