眼科中醫(yī)診法課件

1、 第六章 眼科診法第一節(jié) 眼科四診 第六章 眼科診法第一節(jié) 眼科四診 眼科四診是指在診察眼病時所運用的望、聞、問、切等的四種方法。由于眼特殊的結(jié)構(gòu)和功能，以及眼與臟腑經(jīng)絡(luò)的密切聯(lián)系，決定了在眼科四診之中，重在望診與問診。望診的重點是在眼部，其次是望舌、顏面、形體及其他；問診主要是詢問與眼病有關(guān)的病史與自覺癥狀，包括眼部與全身的臨床癥狀；切診亦應(yīng)以眼部觸診為主，至于切脈，多居問診與眼部望、觸診之后。正如審視瑤函目不專重診脈說指出： “如目病，尤望聞問居其，而切脈居于后。必于診脈之外，更加詳視，始不至有誤矣?！?眼科四診是指在診察眼病時所運用的望、聞、問、切等的四種方法 現(xiàn)代科技的進(jìn)步，使中醫(yī)的四

2、診也產(chǎn)生了一個飛躍，從原來僅用人的五官和手進(jìn)行簡單的四診方法，發(fā)展為利用現(xiàn)代科學(xué)手段，從各個角度對眼病進(jìn)行診察。眼科主要是利用現(xiàn)代科學(xué)儀器(尤其是光學(xué)儀器)進(jìn)行眼部檢查，它是望診和切診的發(fā)展，使四診的內(nèi)容更加豐富而具體確切。大大提高了診斷的正確率，并使療效及預(yù)后的對比判斷更具科學(xué)性。 現(xiàn)代科技的進(jìn)步，使中醫(yī)的四診也產(chǎn)生了一個飛躍，從原來僅用人 一、問診 問診是通過詢問病人或家屬以了解眼病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和其他與眼病有關(guān)的情況以診察眼病的方法。問診必須按照辨證要求，有目的有次序地進(jìn)行，既突出重點，又要全面了解。臨床上首先要詢問患者眼部的自覺癥狀，有關(guān)眼病的病史，如發(fā)病時間、起病情

3、況及治療經(jīng)過等，再問全身的自覺癥狀。 一、問診 問診是通過詢問病人 (一)主訴 主訴是指患者的主要陳述，通常為最明顯的主觀感覺及就醫(yī)的主要原因。記載眼病主訴應(yīng)簡明扼要，包括患者所感覺最痛苦的主要癥狀或最明顯的體征及其性質(zhì)、持續(xù)時間與部位等。 (一)主訴 主訴 (二)問眼部癥狀 眼部自覺癥狀是眼科辨證論治的重要依據(jù)，也是問診的重點內(nèi)容之一。有些眼病全身癥狀不明顯，這時主要是通過對眼部癥狀的分析，結(jié)合眼部檢查來診斷。 (二)問眼部癥狀 眼部自覺癥狀是 1視覺 詢問視力有否下降，是遠(yuǎn)視力下降還是近視力下降，或遠(yuǎn)近視力均下降，是急劇還是緩慢下降；視物不清有無時間性，是在傍晚與暗處看不清，還是恰恰相反；

4、行動是否方便，有否經(jīng)常碰撞周圍物件等；眼前有否黑影，是固定還是飄動的，形狀及方位，是急起的還是緩起的；視物有否變形、變色、視一為二，如有是單眼看有還是雙眼看才有；視燈光有無紅綠彩暈，是在什么情況下出現(xiàn)的；眼前有無閃光感覺，如有應(yīng)詢問閃光的程度、時間。 1視覺 詢問視力有否下降，是遠(yuǎn)視力下降還是近視力下降， 2眼痛 詢問眼痛的性質(zhì)、部位、時間以及有關(guān)兼癥。疼痛的程度是劇痛、脹痛、刺痛、抽痛，還是灼痛、澀痛、隱痛；疼痛發(fā)生有何誘因，與精神因素有何關(guān)系；疼痛有否涉及他處，如有是涉及額颥、頭頂還是腦后；眼痛時有否頭痛，是頭痛引起眼痛還是眼痛引起頭痛，或頭眼疼痛同時發(fā)生。 2眼痛 詢問眼痛的性質(zhì)、部位、

5、時間以及有關(guān)兼癥。疼痛的 3眼癢 詢問眼癢的程度，是一般作癢還是癢極難忍，與季節(jié)有何關(guān)系，與使用化妝品有無關(guān)聯(lián)。 4。目澀 詢問目澀的性質(zhì)、程度或兼癥， 目澀是否兼有目赤、生翳，有無異物人目，有無淚液減少，是否口、鼻、咽喉皆干。 3眼癢 詢問眼癢的程度，是一般作癢還是癢極 5羞明 詢問羞明的程度及兼癥，是目赤多眵而羞明，或是無赤痛而羞明；如果眼部正常而有羞明，應(yīng)詢問發(fā)生的誘因，是否可自然緩解。 6眼眵 問是否有眼眵及量的多少，其性質(zhì)是粘稠似膿，還是稀如粘水，或干結(jié)，或呈絲狀；眼眵的顏色是黃色、白色還是微綠色；眼眵是驟起還是常有。 5羞明 詢問羞明的程度及兼癥，是目赤多眵而羞 7眼淚 淚有冷熱之

6、分。問是否突發(fā)熱淚如湯，還是冷淚常流；是羞明流淚，還是迎風(fēng)流淚或眵淚混雜；是否眼痛淚下，或目昏流淚；是否少淚而干澀。 7眼淚 淚有冷熱之分。問是否突發(fā)熱淚如湯，還是冷淚常流 (三)問病史 問病史包括問眼病的現(xiàn)在病史、過去相關(guān)病史及家族病史。 (三)問病史 問病史包括問 1問現(xiàn)在病史 (1)發(fā)病時間：詢問發(fā)病時間與起病情況，是單眼或雙眼，是初發(fā)或復(fù)發(fā)，有否時間性或季節(jié)性，起病及病情變化發(fā)展的快慢。 (2)發(fā)病原因：了解病人可能清楚的病因，如感冒、外傷、情緒激動、工作性質(zhì)、目力使用情況或戴鏡情況，是否接觸過紅眼病患者、過敏藥物及飲食因素等。 (3)治療經(jīng)過：是否經(jīng)過治療，在何處曾使用過什么藥物及使

7、用多長時間，療效如何，目前是否還在繼續(xù)使用等。 1問現(xiàn)在病史 2問過去病史 問病人過去眼病史、既往健康情況 3問家族病史可幫助診斷現(xiàn)有疾病。問家族情況可幫助診斷某些傳染性疾病和遺傳性疾病。 2問過去病史 (四)問全身癥狀1問頭痛情況 頭痛的原因甚多，眼病也可伴有頭痛，必須詢問頭痛的部位是在額部、顳部、頭頂或后部，是滿頭痛還是偏頭痛；頭痛的性質(zhì)是頭痛如錐、頭痛如裹還是頭痛如劈；是否伴有惡心嘔吐等。一般來說，由眼病引起的頭痛是先有眼痛，病情加劇時放射至頭部，或是在用眼時才引起頭痛。 (四)問全身癥狀1問頭痛情況 2問頭面部其他情況 頭發(fā)是否突然脫落、變白，有無耳鳴、耳聾，是否有鼻塞流涕、口瘡、齲齒

8、、咽部疼痛等。 3問飲食與二便 詢問平素飲食習(xí)慣嗜好，近日食欲及食量有無增減。有無大便干結(jié)或溏瀉；小便清長還是黃赤等。 2問頭面部其他情況 頭發(fā)是否突然脫落、變白，有 4問睡眠情況 是難以入睡或易驚易醒，還是嗜臥乏力不欲睜眼等。可作為辨證用藥的參考。 5問婦女經(jīng)帶胎產(chǎn) 問月經(jīng)提前或延后，經(jīng)量多少，顏色如何，是否有瘀塊，是否有經(jīng)前脅脹或經(jīng)來腹痛；白帶多少，是否粘稠腥臭；是否懷孕、哺乳或新產(chǎn)之后；分娩時是否 有出血過多等現(xiàn)象。由此可助了解其氣血虛實情況以及有無氣滯血瘀等。 4問睡眠情況 是難以入睡或易驚易醒，還 二、望診中醫(yī)眼科自古以來非常重視望診，靈樞本臟說：“視其外 ， 應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所

9、病矣”。早在銀海精微中就專立“看眼法”、“察眼法”，總結(jié)了望診的方法和順序。醫(yī)生用肉眼或借助現(xiàn)代儀器觀察眼部一系列改變以及全身出現(xiàn)的異常變化，借以了解病情、診斷疾病，均歸人望診。現(xiàn)代科學(xué)儀器如裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、眼底照像機、視覺電生理等的應(yīng)用，進(jìn)一步擴大豐富了望診的內(nèi)容，是對眼科望診的一大發(fā)展。 二、望診中醫(yī)眼科自古以 (一)視功能檢查 視功能檢查是眼科最基本的檢查方法，其中視力、視野、色覺與立體視覺列入四診內(nèi)容中敘述。而暗適應(yīng)、視覺電生理等將，在眼科特殊檢查中介紹。 (一)視功能檢查 視功能檢查是眼科 1視力 視力即視銳度，主要反映黃斑的視功能，分遠(yuǎn)視力與近視力。 (1)遠(yuǎn)視力檢查：現(xiàn)用國

10、際標(biāo)準(zhǔn)視力表與對數(shù)視力表檢查。若被檢查者在5m處不能辨明01視標(biāo)時，則囑患者逐漸向視力表移近，至剛能辨清為止，測量其與視力表的距離，然后按下列公式計算： 視力= 被檢查者與視力表距離（米）/5（米）0。1 (2)近視力檢查： 1視力眼科中醫(yī)診法課件 2視野 視野是指眼向前方固視時所見的空間范圍。相對于視力的中心視銳度而言，它反映了周邊視網(wǎng)膜的視力。距注視點30以內(nèi)的范圍稱為中心視野，30以外的范圍為周邊視野。許多眼病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病可引起視野的特征性改變，所以視野檢查在疾病診斷中有重要意義。 2視野 視野是指 (1)視野檢查的種類：視野檢查分動態(tài)和靜態(tài)視野檢查。動態(tài)視野檢查即傳統(tǒng)的檢查法，用不同

11、大小的視標(biāo)，從周邊不同方位向中心移動，記錄受試者剛能感受到視標(biāo)出現(xiàn)或消失的點于視野圖上，最后將記錄的各點連接起來即為被檢眼的周邊視野范圍。靜態(tài)視野檢查是在視屏的各個設(shè)定點上，由弱至強增加視標(biāo)亮度，被檢眼剛能感受到的亮度即為該點的視網(wǎng)膜敏感度或閾值。 (1)視野檢查的種類：視野檢查分動態(tài)和靜態(tài)視野檢查。動態(tài)視常用的視野檢查方法有： 對照法： 平面視野計： Amsler方格表(見圖62)： 弧形視野計： Goldmann視野計： 自動視野計： 常用的視野檢查方法有：眼科中醫(yī)診法課件眼科中醫(yī)診法課件眼科中醫(yī)診法課件影響檢查結(jié)果的有受試者的精神因素、注意力、視疲勞等；以及生理因素(如瞳孔直徑、屈光介質(zhì)

12、混濁、屈光不正、使用縮瞳藥等)；儀器方面的差異及操作者方法和經(jīng)驗不同也可影響結(jié)果。隨診檢測視野有否改變必須采用同一種視野計。影響檢查結(jié)果的有受試者的精神因素、注意力、視疲勞等；以及生理 (2)正常視野：正常人動態(tài)視野的平均值為：上方56，下方74，鼻側(cè)65，顳側(cè) 94(見圖631)。生理盲點的中心在注視點顳側(cè)155，水平中線下15，其垂直徑為75，橫徑55(見圖632)。生理盲點的大小及位置因人而稍有差異。在生理盲點的上、下緣均可見到有狹窄的弱視區(qū)，為視盤附近大血管的投影。 (2)正常視野：正常人動態(tài)視野的平均值為：上方56，下方(3)病理性視野：向心性視野縮小：常見于視網(wǎng)膜色素變性、青光眼晚

13、期、球后視神經(jīng)炎等。偏盲：以注視點為界，視野的半邊缺損稱偏盲，對視路疾病定位診斷很重要。同側(cè)偏盲有部分性、完全性、象限性3類。以部分同側(cè)偏盲多見，多為視交叉后的病變引起。顳側(cè)偏盲常從輕度顳上方視野缺損到雙顳側(cè)全盲，多為視交叉病變引起。扇形缺損：以鼻側(cè)階梯多見，為青光眼早期視野改變，象限盲則為視放射前部損傷。暗點：除生理盲點外，在視野范圍內(nèi)出現(xiàn)任何暗點均為病理性。中心暗點常見于黃斑部病變、球后視神經(jīng)炎；弓形暗點常見于青光眼、缺血性視神經(jīng)病變等；環(huán)形暗點多見于視網(wǎng)膜色素變性；生理性盲點擴大則見于視盤水腫、缺損、高度近視等。(3)病理性視野：向心性視野縮?。撼Ｒ娪谝暰W(wǎng)膜色素變性、青 3色覺檢查視網(wǎng)膜

14、錐體細(xì)胞辨別顏色的能力稱色覺。檢查色覺的方法有多種，如假同色圖(即色盲檢查本)、FM100色彩試驗及D15色盤試驗、色覺鏡檢查、色線檢查等。 最常用的方法是假同色圖(即色盲檢查本)檢查。 3色覺檢查視網(wǎng)膜錐體細(xì)胞辨別色覺障礙包括色盲與色弱，對顏色完全喪失辨別能力的稱色盲，對顏色辨別能力減弱的稱色弱。 色盲有紅色盲、綠色盲、全色盲等，以紅綠色盲最常見。色覺障礙包括色盲與色弱，對顏色完全喪失辨別能力的稱色盲，對顏 4立體視覺亦稱深度覺、空間視覺，一般是以雙眼單視為基礎(chǔ)。立體視覺不僅認(rèn)識物體平面形狀， 還認(rèn)識立體形狀和與人眼的距離，以及物體與物體間相對遠(yuǎn)近距離關(guān)系。立體視覺可用同視機或顏少明立體視覺

15、檢查圖譜檢查。立體視銳度的正常值60弧秒。 4立體視覺亦稱深度覺、空間視 5對比敏感度(ContrastSensitivityFuntion，CSF)是光學(xué)理論中的調(diào)制傳遞函數(shù)拓展在眼科中的應(yīng)用，用其評價視形覺功能有普通視力表 無法替代的作用。臨床上視覺對比敏感度測定方式分三類：Arden光柵圖表，電視示波器，氦氖激光視網(wǎng)膜對比度干涉視標(biāo)， 5對比敏感度(ContrastSensitivityFu 臨床應(yīng)用：系統(tǒng)的形覺功能檢查，用于多發(fā)性硬化、視神經(jīng)損傷、視神經(jīng)炎、青光眼、黃斑部病變、弱視以及眼外傷等的視覺評價；了解先天性白內(nèi)障及白內(nèi)障術(shù)后無晶體眼的視功能，預(yù)測術(shù)后視功能的恢復(fù)情況；可更加科學(xué)

16、地評測角膜屈光手術(shù)的療效。 臨床應(yīng)用：系統(tǒng)的形覺功能檢查，用于多發(fā)性硬化、視神經(jīng)損傷 (二)望胞瞼 望胞瞼包括看胞瞼是否開閉自如，有無目閉不全或目開不閉，或上胞下垂、欲睜不能， 兩眼胞瞼是否對稱；瞼弦有無內(nèi)翻或外翻，睫毛排列是否整齊，有無睫毛亂生、倒人，或睫 毛脫落現(xiàn)象，睫毛根部有無紅赤、鱗屑、膿痂、潰瘍與缺損；胞瞼皮膚有無水皰、膿皰、紅腫、水腫等，如有應(yīng)注意其部位、范圍和程度。如有外傷史，則望胞瞼有無擦傷、裂口及皮下淤血，有無瘢痕。胞瞼內(nèi)面脈絡(luò)是否清晰分明或模糊不清，瞼內(nèi)表面是否光滑，有無椒樣 或粟樣顆粒，有無瘢痕及其部位，有無結(jié)石，有無異物存留，有無卵石樣排列的顆粒等。 (二)望胞瞼。檢查

17、瞼內(nèi)面時，必須翻胞瞼。其方法有以下幾種： 1下胞險翻轉(zhuǎn)法 2上胞瞼翻轉(zhuǎn)法 3嬰幼兒胞瞼翻轉(zhuǎn)及眼珠檢查法 。檢查瞼內(nèi)面時，必須翻胞瞼。其方法有以下幾種： (三)望兩眥 注意兩眥皮膚有無紅赤糜爛，大眥處有無紅腫，注意紅腫范圍，有無瘺管存在；淚竅是 否存在，有無外傾或內(nèi)卷，有流淚主訴者，應(yīng)作淚道沖洗以資診斷。于澀無淚者應(yīng)檢查淚腺 分泌功能是否正常。 (三)望兩眥 (四)望白睛 檢查白睛時，應(yīng)輕輕用拇指與食指將上、下瞼分開，并囑被檢者將眼向上、下、左、右各方向轉(zhuǎn)動。望白睛是否紅赤，紅赤的范圍及程度，是遠(yuǎn)離黑睛還是圍繞黑睛作抱輪狀；白睛表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)隆起或小皰疹，其數(shù)目、部位、大小及周圍的紅赤情

18、況如何；白 睛是否潤澤，有無皺紋或混濁干燥斑；白睛有無膜狀物，并注意膜狀物的進(jìn)展方向及赤脈的粗細(xì)多少；白睛顏色有無黃染、青藍(lán)等；淺層下有無出血，出血的部位與范圍；白睛淺層與眼瞼有無粘連；如有外傷，應(yīng)注意白睛有無異物、裂口，裂口的大小及部位，是否有眼內(nèi)容 物嵌頓于創(chuàng)口等。 (四)望白睛 (五)望黑睛 望黑睛大小與透明度如何，有無光澤，表面是否光滑，知覺是否正常。應(yīng)重點觀察有無翳障(即混濁)及其形態(tài)與部位。注意其形狀是星點狀、片狀、樹枝狀、地圖狀、圓盤狀，還是凝脂狀或蠶食狀；是位于淺層還是深層；在正中還是偏旁；可用熒光素鈉染色法進(jìn)一步觀察。如有外傷，應(yīng)注意黑睛有無異物及其性質(zhì)和部位，有無穿透傷及穿

19、透傷口的大小，有無黃仁脫出等。黑睛后壁有無沉著物，其大小、顏色、數(shù)目及分布情況如何。 (五)望黑睛(六)望瞳神、黃仁、晶珠 要注意瞳神的大小、形態(tài)、位置與對光反應(yīng)，且要兩眼對比。還要觀察黃仁紋理是否清晰，瞳仁中央有無膜狀物；瞳神形狀是否為整圓，或呈梨形、菊花形及其他不規(guī)則形狀；瞳神位置是在正中或偏斜于一方；如有外傷，應(yīng)注意瞳孔是否變形。 (六)望瞳神、黃仁、晶珠 望黃仁(即虹膜)顏色是否正常，紋理是否清楚，有無腫脹、膨隆、缺損、萎縮；有無新生血管與結(jié)節(jié)存在；其前是否與黑睛粘連，或其后是否與晶珠粘連。用散瞳藥物后其粘連 能否拉開，粘連的部位及范圍。如有外傷，要注意黃仁是否存在，根部是否斷離；當(dāng)眼

20、球轉(zhuǎn) 動時，黃仁有無震顫現(xiàn)象。 黃仁之后是晶珠，要注意晶珠前壁是否有色素沉著，有否混濁，混濁的形態(tài)、部位，注意晶珠有無脫位，是半脫位還是全脫位。必要時應(yīng)散瞳檢查。眼底檢查也屬于望瞳神范疇，但必須用檢眼鏡檢查(見眼底檢查法)。 望黃仁(即虹膜)顏色是否正常，紋理是否清楚，有無腫脹、膨 (七)裂隙燈顯微鏡檢查 前述各項中醫(yī)眼科之望診內(nèi)容，可以借助放大鏡、裂隙燈顯微鏡等儀器的檢查來彌補肉眼觀察之不足。裂隙燈顯微鏡簡稱裂隙燈，它以強而集中的光源和雙目顯微鏡的放大作用相配合，放大1016倍，不僅能準(zhǔn)確觀察眼前部各組織的細(xì)微病變，而且可以調(diào)節(jié)焦點和光源寬窄，形成光學(xué)切面，觀察到角膜、晶狀體及玻璃體前13的

21、情況。如配合前置鏡、接觸鏡、三面鏡、前房角鏡等，可進(jìn)行玻璃體后部、眼底以及前房角的檢查(見圖64)。 (七)裂隙燈顯微鏡檢查(八)眼底檢查1檢眼鏡檢查 有直接檢眼鏡和雙目間接檢眼鏡。眼底檢查在暗室進(jìn)行。檢眼鏡檢查不僅可觀察眼底，還可查見角膜、晶狀體、玻璃體有無混濁。(八)眼底檢查1檢眼鏡檢查 有直接檢眼鏡和雙目間接檢眼(1)直接檢眼鏡檢查： 使用方法： 屈光介質(zhì)檢查： 眼底檢查： (2)雙目間接檢眼鏡檢查： (1)直接檢眼鏡檢查：2眼底檢查內(nèi)容及記錄 (1)視盤： (2)視網(wǎng)膜血管： (3)黃斑部： (4)視網(wǎng)膜： 2眼底檢查內(nèi)容及記錄 (九)眼球 注意眼球大小及位置是否正常，兩側(cè)是否對稱。眼

22、球是否突出，突出程度、方向及其眼 別。眼球有無低陷，是單側(cè)還是雙側(cè)。眼球有無震顫及震顫的方向。 (九)眼球 注意眼球大小及位置是否正常，兩側(cè)是否對稱。眼1眼球突出度檢查 我國正常人眼球突出度約為1214mm，兩眼差不超過2mm，眶距約為98mm。其測量方法有2種。 (1)小尺測量法： (2)眼球突出計測量法： 1眼球突出度檢查2眼位及眼球運動檢查 觀察眼球位置是否偏斜，眼球運動有無障礙，以了解眼外肌的功能。最常用的檢查方法有以下幾種。 (1)眼球運動檢查 (2)角膜光點投影法 (3)交替遮蓋法 2眼位及眼球運動檢查 眼科中醫(yī)診法課件3眼壓檢查 檢查方法有兩種，一種是指測法，一種是眼壓計測量法。

23、 (1)指測法 (2)眼壓計測量法 修茲眼壓計測量法： 哥德曼壓平眼壓計測量法： 非接觸眼壓計： 3眼壓檢查 4前房角鏡檢查 前房角鏡是專門檢查前房角的一種接觸鏡。前房角鏡檢查對青光眼的診斷、治療方法的選擇及判斷預(yù)后有極為重要的意義。此外，對房角異物、腫瘤的診斷以及外傷所致之睫狀體離斷、房角后退等亦需用前房角鏡進(jìn)行檢查。目前臨床上普遍使用間接型哥德曼(Goldmann)前房角鏡，借助裂隙燈顯微鏡照明并放大，使房角結(jié)構(gòu)清晰可見。 4前房角鏡檢查 前房角鏡是專門檢查前房角的一種接觸鏡。前房角由前壁、后壁及所夾的隱窩3部分組成。前房角結(jié)構(gòu)在前房角鏡下由前向后依次如下。 (1)Schwalbe線： (

24、2)小梁網(wǎng)： (3)鞏膜突： (4)睫狀體帶： (5)虹膜根部： 前房角由前壁、后壁及所夾的隱窩3部分組成。前房角結(jié)構(gòu)在前房角三、聞診聞診指聞聲音與聽氣息，前者是聽病人的語言、呻吟、咳嗽等聲音，后者是嗅病室、病體等的異常氣味，亦可通過問診了解病人排泄物如痰涎、大小便等的氣味來協(xié)助鑒別疾病。聞診所獲資料對一些眼病的辨證有一定的參考意義。三、聞診四、切診切診包括觸診和切脈兩部分。觸診如觸按胞瞼有無腫塊、硬結(jié)及壓痛，腫塊的軟硬及是否與皮膚粘連；胞瞼、眶內(nèi)生膿腫可借觸診判斷膿成與否；用兩手食指觸按眼珠的軟硬，以估計眼壓情況；如眼眶外傷，注意觸摸眶骨有無骨折、皮下有無氣腫等。如眼珠突出，應(yīng)觸查眶壓是否增

25、高，眶內(nèi)有無腫塊，腫塊的部位、質(zhì)地、大小和邊界是否清楚，表面是否光滑以及有無彈性等。按壓內(nèi)眥睛明穴處，注意有無膿液或黏液從淚竅溢出。切脈是中醫(yī)診病的重要方法之一，外障眼病，其脈多見浮、數(shù)、滑、實等；內(nèi)障眼病,其脈多見沉、細(xì)、微、弱、弦等。四、切診第二節(jié) 眼科常用辨證法第二節(jié) 眼科常用辨證法 辨證是眼科診斷的重要內(nèi)容，是中醫(yī)診治眼病的重要環(huán)節(jié)。長期以來，在中醫(yī)學(xué)基本理論的指導(dǎo)下，經(jīng)過歷代醫(yī)家的反復(fù)臨床實踐和理論探索，創(chuàng)立了一些具有中醫(yī)眼科特色的辨證方法。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段的進(jìn)步，已能觀察到眼內(nèi)各組織的改變，這對提高中醫(yī)眼科診斷水平，發(fā)展中醫(yī)眼科學(xué)術(shù)，起到了積極的促進(jìn)作用。

26、臨床對眼科疾病的診治，在強調(diào)辨證的同時，也不能忽視辨病，只有辨證與辨病相結(jié)合，才能取得理想的效果。中醫(yī)眼科的辨證方法內(nèi)容較豐富，現(xiàn)將臨證時使用較多的幾種介紹如下： 辨證是眼科診斷的重要內(nèi)容，是中醫(yī)診治眼病的重要環(huán)節(jié)。長期以一、辨外障與內(nèi)障 外障、內(nèi)障是中醫(yī)眼科對眼病的一種分類方法，在古代眼科書籍中，將眼病統(tǒng)稱之為障，并依據(jù)發(fā)病部位的不同，分為外障和內(nèi)障兩大類。一、辨外障與內(nèi)障 外障、內(nèi)障是中醫(yī)眼科對眼病的一種分類方法 (一)辨外障 1病位 指發(fā)生在胞瞼、兩眥、白睛、黑睛的眼病。 2病因 多因六淫之邪外襲或外傷所致，亦可由痰濕內(nèi)蘊、肺火熾盛、肝火上炎、脾虛氣弱、陰虛火炎等引起。 3特點 一般外顯

27、證候較為明顯，如紅赤、腫脹、濕爛、生眵、流淚、痂皮、結(jié)節(jié)、上胞下垂、胬肉、翳膜等。多有眼痛、癢澀、羞明、眼瞼難睜等自覺癥狀。 (一)辨外障(二)辨內(nèi)障 1病位 指發(fā)生在瞳神、晶珠、神膏、視衣、目系等眼內(nèi)組織的眼病。 2病因 多因內(nèi)傷七情、臟腑內(nèi)損、氣血兩虧、陰虛火炎、氣滯血瘀以及外邪人里、眼外傷等因素引起。 3特點 一般眼外觀端好，多有視覺變化，如視力下降、視物變形、視物易色、視燈光有如彩虹、眼前黑花飛舞、螢星滿目及夜盲等癥。也可見抱輪紅赤或白睛混赤、瞳神散大或縮小、變形或變色、眼底出血、滲出、水腫等改變。(二)辨內(nèi)障 二、五輪辨證 二、五輪辨證(一)五輪學(xué)說： 古代醫(yī)家將眼目由外至內(nèi)分為肉輪

28、、血輪、氣輪、風(fēng)輪和水輪五輪，分別對應(yīng)于眼局部的胞瞼、兩眥、白睛、黑睛和瞳神五個部位，內(nèi)應(yīng)于脾、心、肺、肝和腎五臟。五輪學(xué)說則是借五輪與五臟相屬的標(biāo)本關(guān)系來說明眼的解剖、生理、病理，并用于指導(dǎo)臨床診斷與治療的一種基礎(chǔ)理論。之所以名之為輪，是取眼珠圓轉(zhuǎn)運動似車輪之意。如審視瑤函云：“名之曰輪，其象如車輪圓轉(zhuǎn)，運動之意也。”銀海指南說：“輪取圓轉(zhuǎn)層護(hù)，猶之周廬環(huán)衛(wèi)，以奠皇居也?！?一)五輪學(xué)說：眼科中醫(yī)診法課件l。歷史沿革 五輪學(xué)說淵源于內(nèi)經(jīng)中有關(guān)眼與臟腑關(guān)系的論述。靈樞大惑論曰：“五藏六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為

29、約束，裹擷筋骨血氣之精，而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中”，明確了眼與臟腑的密切關(guān)系，并將眼各部與相應(yīng)臟的關(guān)系概括為骨、筋、血、氣、肉“五體”。大體指出了眼的各個部分與臟腑的關(guān)系。五輪學(xué)說就是后代醫(yī)家在此論述基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。它將眼局部劃分為五輪，明確地分屬于五臟，借以說明眼的解剖、生理和病理，并用于臨床，指導(dǎo)辨證。此后，醫(yī)學(xué)綱目、審視瑤函、銀海指南、眼科臨證錄、中醫(yī)眼科學(xué)等書，均作了相同或相似的論述，但也存在著一些問題需加以說明。l。歷史沿革 五輪學(xué)說淵源于內(nèi)經(jīng)中有關(guān)眼與臟腑關(guān)系的論從五輪學(xué)說的命名來說，五輪的“輪”取眼球圓而運轉(zhuǎn)或圓轉(zhuǎn)層護(hù)之意。審視瑤函明確指出：“五輪者，皆五臟之精華所發(fā)

30、，名之曰輪，其象如車輪圓轉(zhuǎn)，運動之意也?！便y海指南說：“目有五輪，稟于五行，原于五臟，輪取圓轉(zhuǎn)層護(hù)，猶之周廬環(huán)衛(wèi)，以奠皇居也?！?從五輪學(xué)說的命名來說，五輪的“輪”取眼球圓而運轉(zhuǎn)或圓轉(zhuǎn)層護(hù)之再從五輪與內(nèi)經(jīng)的五體（氣、 血、筋、骨、肉）學(xué)說來看，彼此之間只有氣、血、肉三者相同，而五輪中的“風(fēng)”和“水”分別屬于六氣與五行，這有兩種可能，首先要從學(xué)說本身的發(fā)展找原因，中醫(yī)學(xué)的任何一種學(xué)說都有個從無到有，從不完善到完善的發(fā)展過程，而且它的發(fā)展與社會生產(chǎn)的發(fā)展、臨床實踐的發(fā)展緊密聯(lián)系在一起。五輪學(xué)說以“風(fēng)、水”代替“筋、骨”，這是學(xué)說本身不斷發(fā)展、不斷改進(jìn)的結(jié)果。 再從五輪與內(nèi)經(jīng)的五體（氣、 血、筋、骨

31、、肉）學(xué)說來看，彼黑睛屬肝，肝主筋，筋之精為黑睛，從生理上看，黑睛確實名副其實之筋輪，黑睛的主要組織是角膜。占角膜全厚90%的角膜基質(zhì)層，是由多達(dá)100200層纖維薄板平行排列膠粘而成。但從病理上分，該區(qū)域的病變歷來具有發(fā)展快、變證多，反應(yīng)強烈的特點，與“風(fēng)者善行而數(shù)變”的特征相似。同時肝在六氣中主風(fēng)，所以改稱風(fēng)輪，進(jìn)一步強調(diào)了黑睛在病理上的重要性。 黑睛屬肝，肝主筋，筋之精為黑睛，從生理上看，黑睛確實名副其實瞳神屬腎，腎主骨，“骨之精為瞳子”，這與整個中醫(yī)理論體系是一脈相承的。但如把瞳神命名為骨輪，卻與瞳神內(nèi)在的組織形態(tài)不符。銀海指南說：“若夫靈明默遠(yuǎn)，鑒萬物，察秋毫，則有瞳神在焉?！比A元化

32、曰：“目形類丸，瞳神居中而向前，猶日月之麗東南，而晦西此也。目有神膏，神水，神光，真血，真氣，真精，皆滋目之源液也?！蓖駜?nèi)的“三神”，“三真”，確是“燭照鑒視”的物質(zhì)基礎(chǔ)。而“三神”中的神膏，神水，“三真”中的真血，真精都屬于陰液的范圍。瞳神內(nèi)多水，水為金所生，所以又有“金井”之稱。同時腎在五行主水，所以改稱水輪。 瞳神屬腎，腎主骨，“骨之精為瞳子”，這與整個中醫(yī)理論體系是一五輪學(xué)說也有可能與印度醫(yī)學(xué)有關(guān)。故龍樹菩薩論中載有五輪的論述，即“人有雙眸，如天之有兩臞，乃一身之至寶。察五臟之精華，其五輪者主五行?！庇《柔t(yī)學(xué)的理論核心是地火風(fēng)水四原質(zhì)學(xué)說。在古醫(yī)書中，偽托圣賢所著的不少，相傳龍樹為印

33、度古代哲學(xué)家和著名佛教領(lǐng)袖，在佛教盛行的唐代，偽托的可能性也是存在的。同時古代醫(yī)學(xué)在創(chuàng)立和改進(jìn)五輪時，是否吸收了印度醫(yī)學(xué)中的某些術(shù)語，如以風(fēng)、水取代筋、骨二字，也難以完全排除。五輪學(xué)說也有可能與印度醫(yī)學(xué)有關(guān)。故龍樹菩薩論中載有五輪的五輪學(xué)說的產(chǎn)生，與中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的系統(tǒng)思想和五行學(xué)說均有密切的關(guān)系。五行之中，肉輪居土，白輪居火，氣輪居金，風(fēng)輪居木，水輪居水，所以，中醫(yī)眼科學(xué)常用五行學(xué)說中的生克乘侮的理論，闡述五輪的生理功能、病理變化及相互關(guān)系。如證治準(zhǔn)繩。七竅門云：“金為五行之至堅，故白珠獨堅于于四輪，氣若怫郁，則火勝而血滯，火盛而血滯則病變不測，火克金，金在木外，故氣輪先赤，金克木而病及風(fēng)輪

34、?！庇秩缃鹂四?，在眼局部，若肺經(jīng)實熱，白睛有病，紅赤疼痛，肺金盛以肝木，似膜非脂，以氣輪而侵蝕風(fēng)輪，黑睛受損傷，引起視物不清。木克土，故引起胞瞼腫脹等。正如目經(jīng)大成中“流金凌木”之癥。五輪學(xué)說的產(chǎn)生，與中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的系統(tǒng)思想和五行學(xué)說均有密切 五輪學(xué)說把眼部劃分為五個部分，分屬五臟，對應(yīng)五行，這對于明確眼局部與整體的關(guān)系具有重要意義 。由于五行的生克乘侮，五臟的相互關(guān)系，五輪之間亦存在著密切的聯(lián)系。在解剖上五輪互為彼鄰，不能截然分割。如血輪為肉輪與氣輪交匯形成，氣輪與風(fēng)輪相互移行，水輪之瞳孔由黑睛黃仁圍成。正是由于眼局部的五輪互為關(guān)聯(lián)，整體上五輪與臟腑的配屬關(guān)系，保證了眼結(jié)構(gòu)的完整和視覺功能

35、的正常。在病理上五輪常互為影響，如審視瑤函有“風(fēng)輪有損，瞳神不久留”之說。 五輪學(xué)說把眼部劃分為五個部分，分屬五臟，對應(yīng)五行，這對于明(二)五輪的解剖部位及臟腑分屬(二)五輪的解剖部位及臟腑分屬1 1、肉輪 指胞瞼，包括眼瞼皮膚、皮下組織、肌肉、瞼板和瞼結(jié)膜。眼瞼分上、下兩 部分，司眼之開合，有保護(hù)眼珠的作用。胞瞼在臟屬脾，脾主肌肉，故稱肉輪。脾與胃相表里，所以胞瞼疾病往往與脾胃有關(guān)。1 1、肉輪 指胞瞼，包括眼瞼皮膚、2血輪 指內(nèi)、外兩眥，包括內(nèi)、外眥部的皮膚、結(jié)膜、血管及內(nèi)眥的淚阜、半月皺襞和上下淚點。兩眥在臟屬心，心主血，故稱血輪。心與小腸相表里，所以兩眥病變常責(zé)之于心和小腸。2血輪 指

36、內(nèi)、外兩眥，包括內(nèi)、外眥部的皮膚、結(jié)膜、血管及3氣輪 指白睛，包括球結(jié)膜、球筋膜和前部鞏膜。為眼珠的外壁。其表層五色，薄而透明；里層色白，質(zhì)地堅韌，具有保護(hù)眼珠內(nèi)部組織的作用。白睛在臟屬肺，肺主氣，相表稱氣輪。肺與大腸相表里，所以白睛疾病常常與肺和大腸有關(guān)。3氣輪 指白睛，包括球結(jié)膜、球筋膜和前部鞏膜。為眼珠的外 4風(fēng)輪 指黑睛，即角膜。位于眼珠前部的正中央，質(zhì)地堅韌而清澈透明，是光線進(jìn)入眼內(nèi)的必經(jīng)之路，有保護(hù)眼內(nèi)組織的作用。黑睛在臟屬肝，肝主風(fēng)，故稱風(fēng)輪。肝與膽相表里，所以黑睛疾病常與肝膽有關(guān)。 4風(fēng)輪 指黑睛，即角膜。位于眼珠前部的正中央，質(zhì)地堅韌 5水輪 指瞳神，包括其后的黃仁、神水、晶

37、珠、神膏、視衣；目系等。水輪是眼能明視萬物的主要部分。瞳神在臟屬腎，腎主水，故稱水輪。因腎與膀胱相表里，所以水輪病變常與腎、膀胱有關(guān)。但由于瞳神包括多種不同組織，且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故除與腎和膀胱有關(guān)外，與其他臟腑也密切相關(guān)。 5水輪 指瞳神，包括其后的黃仁、神水、晶珠、神膏、視衣眼科中醫(yī)診法課件 此外，眼外肌相當(dāng)于約束，為肉輪所屬；黃仁位居黑睛之后，生理上黃仁歸屬風(fēng)輪；而瞳神又位于黃仁中央，瞳神的功能直接與黃仁有關(guān)，因此黃仁與風(fēng)輪、水輪皆有關(guān)系。而黃仁色黃，五色之中，黃色為脾所主，故黃仁病變常與肝、脾、腎相關(guān)。 此外，眼外肌相當(dāng)于約束，為肉輪所屬；黃仁位居黑睛之后，生理(三)五輪辨證法 審視瑤函五輪

38、不可忽論載：“夫目之有輪，各應(yīng)乎臟，臟有所病，必現(xiàn)于輪。大約輪標(biāo)也，臟本也，輪之有證，由臟之不平所致。”五輪辨證就是運用五輪理論，通過觀察各輪所顯現(xiàn)的癥狀，去推斷相應(yīng)臟腑內(nèi)蘊病變的方法，是眼科獨特的辨證方法。臨床運用五輪辨證時，還應(yīng)當(dāng)與八綱、病因、臟腑等辨證方法合參。(三)五輪辨證法 1肉輪辨證 (1)辨胞瞼腫脹：胞瞼腫脹，按之虛軟，膚色光亮，不紅不痛不癢，為脾腎陽虛，水氣上泛。胞瞼紅腫，呈彌漫性腫脹，觸之灼熱，壓痛明顯，為外感風(fēng)熱，熱毒壅盛。胞瞼局限性紅赤腫脹，如涂丹砂，觸之質(zhì)硬，表皮光亮緊張，為火毒郁于肌膚。胞瞼邊緣局限性紅腫，觸之有硬結(jié)、壓痛，為邪毒外襲所致。胞瞼局限性腫脹，不紅不痛，觸

39、之有豆?fàn)钣埠?，為痰濕結(jié)聚而成。胞瞼青紫腫脹，有外傷史，為絡(luò)破血溢，瘀血內(nèi)停。 1肉輪辨證 (2)辨瞼膚糜爛：胞瞼皮膚出現(xiàn)水皰、膿皰、糜爛滲水，為脾胃濕熱上蒸；若因局部使用藥物引起者，為藥物過敏。胞瞼邊緣紅赤糜爛，痛癢并作，為風(fēng)、濕、熱三邪互結(jié)所致；若瞼緣皮膚時時作癢，附有鱗屑樣物，為血虛風(fēng)燥。 (2)辨瞼膚糜爛：胞瞼皮膚出現(xiàn)水皰、膿皰、糜爛滲水，為脾 (3)辨瞼位異常：上瞼下垂，無力提舉，多屬虛證，常由脾胃氣虛所致，或因風(fēng)邪中絡(luò)引起；胞瞼內(nèi)翻，睫毛倒人，多為椒瘡后遺癥，內(nèi)急外弛而成。胞瞼外翻，多為局部瘢痕牽拉，或因風(fēng)邪人絡(luò)所致。 (3)辨瞼位異常：上瞼下垂，無力提舉，多屬虛證，常由脾胃(4)辨

40、胞瞼瞬動：胞瞼頻頻掣動，多為血虛有風(fēng)。上下胞瞼頻頻眨動，多為陰津不足；若是小兒患者，多為脾虛肝旺。頻頻眨目或驟然緊閉不開，數(shù)小時后自然緩解，多為情志不舒，肝失條達(dá)引起。(4)辨胞瞼瞬動：胞瞼頻頻掣動，多為血虛有風(fēng)。上下胞瞼頻 (5)辨瞼內(nèi)顆粒：瞼內(nèi)顆粒累累，形小色紅而堅，多為熱重于濕兼有氣滯血瘀色黃而軟，多為濕重于熱。瞼內(nèi)紅色顆粒，排列如鋪卵石樣，奇癢難忍，為風(fēng)、濕邪互結(jié)。瞼內(nèi)黃白色結(jié)石，為津液受灼，痰濕凝聚。 (5)辨瞼內(nèi)顆粒：瞼內(nèi)顆粒累累，形小色紅而堅，多為熱重于 2血輪辨證 (1)內(nèi)眥紅腫，觸之有硬結(jié)，疼痛拒按，為心火上炎或熱毒結(jié)聚所致；內(nèi)眥不紅不腫，指壓淚竅出膿，為心經(jīng)積熱。 (2)眥

41、角皮膚紅赤糜爛，為心火兼夾濕邪；若干裂出血，又為心陰不足。 2血輪辨證 (3)兩眥赤脈粗大刺痛，為心經(jīng)實火；赤脈細(xì)小、淡紅、稀疏、干澀不舒，為心經(jīng)虛火上炎。 (4)眥部胬肉紅赤壅腫，發(fā)展迅速，頭尖體厚，為心肺風(fēng)熱；胬肉淡紅菲薄，時輕時重，澀癢間作，發(fā)展緩慢或靜止不生長，為心經(jīng)虛火上炎。 (3)兩眥赤脈粗大刺痛，為心經(jīng)實火；赤脈細(xì)小、 3氣輪辨證 (1)辨顏色紅赤：白睛表層紅赤，顏色鮮紅，為外感風(fēng)熱或肺經(jīng)實火；赤脈粗大迂曲而暗紅，為熱郁血滯。抱輪紅赤，顏色紫暗，眼疼痛拒按，為肝火上炎兼有瘀滯；抱輪淡赤，按壓眼珠疼痛輕微，為陰虛火旺。白睛表層赤脈縱橫，時輕時重，為熱郁脈絡(luò)或陰虛火旺所致。白睛表層下

42、呈現(xiàn)片狀出血，色如胭脂，為肺熱傷絡(luò)或肝腎陰虧所致，亦有外傷引起者。 3氣輪辨證 (2)辨白睛腫脹：白睛表層紅赤浮腫，眵淚俱多，驟然發(fā)生，多為外感風(fēng)熱；若紫暗浮腫，眵少淚多，舌淡苔薄白，為外感風(fēng)寒所致。白睛表層水腫，透明發(fā)亮，伴眼瞼水腫，多為脾腎陽虛，水濕上泛。白睛表層紅赤腫脹，甚至脫于瞼裂之外，眼珠突起，多為熱毒壅滯。 (2)辨白睛腫脹：白睛表層紅赤浮腫，眵淚俱多，驟然發(fā)生， (3)辨白睛結(jié)節(jié)：白睛表層有泡性結(jié)節(jié)，周圍赤脈環(huán)繞，澀疼畏光，多為肺經(jīng)燥熱所致；結(jié)節(jié)周圍脈絡(luò)淡紅，且病久不愈，或反復(fù)發(fā)作，則多為肺陰不足，虛火上炎所致。白睛里層有紫紅色結(jié)節(jié)，周圍發(fā)紅，觸痛明顯，多為肺熱熾盛所致。 (3)

43、辨白睛結(jié)節(jié)：白睛表層有泡性結(jié)節(jié)，周圍赤脈環(huán)繞，澀疼 (4)辨白睛變青：白睛局限性青藍(lán)，呈隆起狀，高低不平，多因肺肝熱毒。白睛青藍(lán)一片，不紅不痛，表面光滑，乃先天而成。 (5)辨其他病癥：白睛表層與眼瞼粘連，為睥肉粘輪，多因椒瘡后遺或酸堿燒傷結(jié)瘢而成。白睛枯澀，失去光澤，多為陰津不足，津液耗損所致。白睛污濁稍紅，癢極難忍，為肺脾濕熱而成。 (4)辨白睛變青：白睛局限性青藍(lán)，呈隆起狀，高低不 4風(fēng)輪辨證 (1)辨黑睛翳障：黑睛初生星翳，多為外感風(fēng)邪；翳大浮嫩或有潰陷，多為肝火熾盛。黑睛混濁，翳漫黑睛，或兼有血絲伸人，多為肝膽濕熱，兼有瘀滯。黑睛翳久不斂，或時隱時現(xiàn)，多為肝陰不足，或氣血不足。 4風(fēng)

44、輪辨證 (2)辨黑睛赤脈：黑睛淺層赤脈，排列密集如赤膜狀，逐漸包滿整個黑睛，甚至表面堆積如肉狀，多為肺肝熱盛，熱郁脈絡(luò)，瘀熱互結(jié)所致。黑睛深層出現(xiàn)赤脈，排列如梳，且深層呈現(xiàn)舌形混濁，多為肝膽熱毒蘊結(jié)，氣血瘀滯而成。黑睛出現(xiàn)灰白色顆粒，赤脈成束追隨，直達(dá)黑睛淺層，多為肝經(jīng)積熱或虛中夾實。 (2)辨黑睛赤脈：黑睛淺層赤脈，排列密集如赤膜狀，逐漸 (3)辨黑睛形狀改變：黑睛形狀大小異常，或比正常大，或比正常小，多為先天異常所致。黑睛廣泛突起，或局部突起，多為肝氣過亢，氣機壅塞所致。 (3)辨黑睛形狀改變：黑睛形狀大小異常，或比正常大，或比 5水輪辨證 (1)辨瞳神大小：瞳神散大，色呈淡綠，眼脹欲脫，

45、眼硬如石，頭痛嘔吐，多為肝膽風(fēng)火上班所致。瞳神散大，眼脹眼痛，時有嘔吐，病勢緩和，多為陰虛陽亢或氣滯血瘀引起。瞳神散大不收，或瞳神歪斜不正，又有明顯外傷史，為黃仁受傷所致。瞳神緊小，甚至小如針孔，神水混濁，黑睛后壁沉著物多，或黃液上沖，抱輪紅赤，多為肝膽實熱所致。瞳神緊小，干缺不圓，抱輪紅赤，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，多為陰虛火旺所致。 5水輪辨證 (2)辨瞳神氣色改變：瞳神內(nèi)色呈淡黃，瞳神散大，不辨明暗，此為綠風(fēng)內(nèi)障后期。瞳神緊縮不開，內(nèi)結(jié)黃白色翳障，如金花之狀，此為瞳神干缺后遺而成。瞳神展縮自如，內(nèi)結(jié)白色圓翳，不紅不痛，視力漸降，多為年老肝腎不足，晶珠失養(yǎng)所致。瞳神變紅，視力驟減，紅光滿目(多為

46、視網(wǎng)膜、玻璃體出血)，多屬血熱妄行，或肝陽上亢所致；反復(fù)出血者，多為陰虛火旺引起。瞳神內(nèi)變黃，白睛混赤，眼珠變軟，多為火毒之邪困于睛中；若瞳神內(nèi)變黃，狀如貓眼，眼珠變硬，多系眼內(nèi)有惡瘤。 (2)辨瞳神氣色改變：瞳神內(nèi)色呈淡黃，瞳神散大，不辨明 (3)辨眼后段改變：眼后段病變屬中醫(yī)“內(nèi)障”范疇。辨眼后段改變，就是將通過檢眼鏡等檢查儀器所見到的眼后段病理性改變，結(jié)合中醫(yī)理論進(jìn)行辨證的一種方法。而眼后段涉及的臟腑經(jīng)絡(luò)極為廣泛，正如審視瑤函目為至寶論中所指出瞳神“內(nèi)有大絡(luò)者五，乃心肝脾肺腎，各主一絡(luò)，中絡(luò)者六，膀胱小腸三焦膽包絡(luò)，各主一絡(luò)，外有旁枝細(xì)絡(luò)，莫知其數(shù)，皆懸貫于腦，下達(dá)臟腑，通乎血氣往來以滋

47、于目，故凡病發(fā)，則目中有形色，絲絡(luò)一一顯見而可驗，方知何臟何腑之受病?！彼云浔孀C較復(fù)雜。 (3)辨眼后段改變：眼后段病變屬中醫(yī)“內(nèi)障”范疇。辨眼后 眼后段病變常見體征有淤血、充血、出血、缺血、水腫、滲出、機化、色素沉著或萎縮等，多由炎癥、血液循環(huán)障礙和組織變性等引起。由炎癥所致者，表現(xiàn)多為組織的充血、水腫及滲出；由血液循環(huán)障礙所致者，表現(xiàn)為組織的淤血、出血與缺血；若組織營養(yǎng)障礙，則表現(xiàn)多為組織的萎縮、變性或壞死。炎癥、出血反復(fù)發(fā)作，可使組織增生、機化。由組織變性所致者，可出現(xiàn)色素沉著及萎縮。各組織病理性改變的辨證如下： 眼后段病變常見體征有淤血、充血、出血、缺血、水腫、滲出、第一辨玻璃體改變

48、：玻璃體內(nèi)出現(xiàn)塵埃狀混濁，眼內(nèi)有炎性病變或病史，多為濕熱蘊蒸，或為肝膽熱毒煎灼。玻璃體內(nèi)出現(xiàn)片狀、條狀混濁，眼內(nèi)有出血性病變或病史或外傷史，多為火熱上攻，脈絡(luò)出血，或為氣滯血瘀。玻璃體內(nèi)出現(xiàn)絲狀，或棉絮狀，或網(wǎng)狀混濁，眼底有高度近視等退行性病變，多為肝腎不足，或氣血虛弱。 第一辨玻璃體改變：玻璃體內(nèi)出現(xiàn)塵埃狀混濁，眼內(nèi)有炎性病變或 第二辨視盤改變：視盤充血隆起，顏色鮮紅，邊緣模糊，多為肝膽實火，或肝氣郁結(jié)，郁久化火，或兼氣滯血瘀所致。視盤輕度充血，或無明顯異常而視力驟降，眼球轉(zhuǎn)動時有痛感，多為肝失條達(dá)，氣滯血瘀所致。視盤顏色淡白或蒼白，生理凹陷擴大加深，多為睥氣虛弱，或肝血不足，或素體稟賦不足

49、，肝腎兩虧等，致目系失養(yǎng)而成；若兼視盤邊界模糊，則為氣滯血瘀；若視盤色淡，邊界不清，周圍血管伴有白線者，多虛實夾雜。視盤血管屈膝，偏向鼻側(cè)，杯盤比增大，或有動脈搏動，多為痰濕內(nèi)阻，或氣血瘀滯所致，視盤水腫、高起，若顏色暗紅者，多為氣血瘀滯，血瘀水停，或為痰濕郁遏，氣機不利；若顏色淡紅者，多屬腎陽不足，命門火衰，水濕蘊積所致。 第二辨視盤改變：視盤充血隆起，顏色鮮紅，邊緣模糊，多為第三辨視網(wǎng)膜改變：視網(wǎng)膜出血：其一是早期視網(wǎng)膜出血，顏色鮮紅，呈火焰狀者；或位于視網(wǎng)膜深層，呈圓點狀出血者；或出血量多，積滿玻璃體者，可因心肝火盛，灼傷目中脈絡(luò)，迫血妄行；或陰虛陽亢，肝失藏血；或脾虛氣弱，氣不攝血；或

50、瘀血未去，新血妥行；或眼受外傷，脈絡(luò)破損等因素引起。其二是視網(wǎng)膜出血顏色暗紅，多為肝郁氣結(jié)，氣滯血瘀，脈絡(luò)不利，血溢脈外而成；若出血日久，有機化膜者，為氣滯血瘀、痰濕郁積。其三是視網(wǎng)膜反復(fù)出血，新舊血液夾雜，或有新生血管，則多為陰虛火炎，煎灼脈絡(luò)；或脾虛氣弱，統(tǒng)血失權(quán)；或虛中夾瘀，正虛邪留。 第三辨視網(wǎng)膜改變：視網(wǎng)膜出血：其一是早期視網(wǎng)膜出血，顏色鮮視網(wǎng)膜水腫：其一是視網(wǎng)膜局限性水腫，常位?黃m部，可因肝熱、脾虛有濕或陰虛火旺所致；亦可因脈絡(luò)瘀滯，血瘀水停而成水腫。其二是視網(wǎng)膜彌漫性水腫，多因脾腎陽虛，水濕上泛所致。其三是外傷后的視網(wǎng)膜水腫，則為氣滯血瘀所致。視網(wǎng)膜滲出：其一是視網(wǎng)膜出現(xiàn)新鮮滲

51、出物，多為肝膽濕熱，或陰虛火B(yǎng)王所致。其二是視網(wǎng)膜有陳舊滲出物，則多為痰濕郁積，或肝腎不足兼有氣滯血瘀所致。視網(wǎng)膜萎縮與機化：其一是視網(wǎng)膜出現(xiàn)萎縮，多為肝腎不足，或氣血虛弱，視衣失養(yǎng)所致；其二是視網(wǎng)膜出現(xiàn)機化物，多因氣血瘀滯兼夾痰濕而成。視網(wǎng)膜色素沉著：其一是視網(wǎng)膜色素色黑，多屬腎陰虛損或命門火衰；其二是視網(wǎng)膜色素黃黑相兼，狀如椒鹽，則多屬脾腎陽虛，痰濕亡泛所致。視網(wǎng)膜水腫：其一是視網(wǎng)膜局限性水腫，常位?黃m部，可因肝熱 第四辨視網(wǎng)膜血管改變：血管擴張：視網(wǎng)膜血管粗大，擴張扭曲，或呈串珠狀，常伴有滲出物，多為肝郁氣滯，氣血瘀阻；或心肝火盛，血分有熱而致瘀。微動脈瘤形成，色澤暗紅，多為肝腎陰虧，

52、虛火上炎而致瘀；或因氣血不足，無力疏通，血行瘀滯而擴張。血管細(xì)?。阂暰W(wǎng)膜血管細(xì)小，伴有視盤顏色變淡等眼底退行性改變，多為氣血不足，虛中夾瘀；視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，甚至呈白線條狀，多為肝郁氣滯，氣血瘀阻；視網(wǎng)膜血管痙攣，動脈變細(xì)，反光增強，或動、靜脈交叉處有壓跡，或黃斑部有螺旋狀小血管，多為肝腎陰虛，肝陽上亢。血管阻塞：視網(wǎng)膜血管阻塞，多為氣滯血瘀，或氣虛血瘀，或痰濕阻絡(luò)所致；亦可因肝氣亡逆，氣血郁閉；或肝火上炎，火灼脈道而成。 第四辨視網(wǎng)膜血管改變：血管擴張：視網(wǎng)膜血管粗大，擴張扭曲第五辨黃斑區(qū)改變：黃斑水腫與滲出：黃斑水腫滲出，多為肝氣犯脾，水濕停聚所致；水腫消退，遺留滲出物，多為氣血瘀滯；若新舊

53、滲出物混雜，多為陰虛火B(yǎng)王；若滲出物較為陳舊，多為肝腎不足。若黃斑水腫經(jīng)久不消，多屬脾腎陽虛，氣化不利，水濕停滯。黃斑出血：黃斑部出血，多為思慮過度，勞傷心脾，脾不統(tǒng)血；或熱郁脈絡(luò)；或陰虛火旺所致；或為外傷引起。黃斑色素沉著，或黃斑囊樣變性，多為肝腎不足；或脾腎陽虛，痰濕上泛。第五辨黃斑區(qū)改變：黃斑水腫與滲出：黃斑水腫滲出，多為肝氣犯五輪辨證對臨床有一定指導(dǎo)意義，但有其局限性，如白睛發(fā)黃，病位雖在氣輪，但其因多不在肺，而是脾胃濕熱交蒸肝膽，膽汁外溢所致；流淚一癥，病位在內(nèi)眥，病因病機在肝、腎、肺經(jīng)。故臨證時不可拘泥于五輪，應(yīng)從整體觀念出發(fā)，四診合參，才能得出正確的辨證結(jié)論。五輪辨證對臨床有一定

54、指導(dǎo)意義，但有其局限性，如白睛發(fā)黃，病位三、辨眼科常見癥狀與體征三、辨眼科常見癥狀與體征(一)辨視覺 l、視物不清，伴白睛紅赤或翳膜遮睛，屬外感風(fēng)熱或肝膽火熾。 2、視力驟降，伴目赤脹痛、瞳神散大者，多為頭風(fēng)痰火。 3、眼外觀端好而自覺視物漸昏者，多為氣血不足，肝腎兩虧，陰虛火旺或肝郁氣滯。 4、自覺眼前黑花飛舞，云霧移睛者，多為濁氣上泛，陰虛火旺或肝腎不足。 5、若動作稍過，坐起生花，多屬精虧血少。(一)辨視覺6、目無赤痛而視力驟降者，多為血熱妄行，氣不攝血，氣滯血瘀，或肝火上擾，肝氣上逆。7內(nèi)障日久，視力漸降而至失明者，多屬肝腎不足或氣血兩虧。8入夜視物不見伴視野縮小者，多屬肝腎精虧或脾腎陽虛。9能近怯遠(yuǎn)者，為陽氣不足或久視傷睛；能遠(yuǎn)怯近者，多為陰精虧損。10目妄見，視物變色，視正反斜等，多為肝郁血滯，或虛火上炎，或脾虛濕聚。11視一為二，多為風(fēng)邪人絡(luò)，或精血虧耗。眼科中醫(yī)診法課件(二)辨目痛 1外障眼病引起的目痛常為澀痛、磣痛、灼痛、刺痛，多屬陽證。 2內(nèi)障眼病引起的目痛常為酸痛、脹痛、牽拽痛、眼珠深部疼痛，多屬陰證。 3暴痛屬實，久痛屬虛；持續(xù)疼痛屬實，時發(fā)時止者屬虛；痛而拒按屬實，痛而喜按屬虛；腫痛屬實，不腫微痛屬虛。 4赤痛難忍為火邪實，隱隱作痛為精氣虛；痛