甲狀腺妊娠課件

1、 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科童南偉一、指南簡(jiǎn)介 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)合作，遵循“立足國(guó)情，循證為本，求新求實(shí)，資源共享”的原則，以ATA2011年的妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南為藍(lán)本，加入我國(guó)學(xué)者的研究?jī)?nèi)容，結(jié)合我國(guó)臨床工作和婦幼保健工作的實(shí)際情況編撰本指南。編撰原則 Thyroid 21: 1-45, 2011美國(guó) ATA 指南編撰過程 第一次編撰會(huì)議：2011年4月20日 北京新云南皇冠假日酒店 第二次編撰會(huì)議：2011年12月15日 北京順景溫泉酒店 編撰單位： 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分

2、會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì) 贊助單位：默克雪蘭諾有限公司一、 妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)正常值二、 臨床甲狀腺功能減退癥三、 亞臨床甲狀腺功能減退癥四、 單純低甲狀腺素血癥五、 甲狀腺自身抗體陽性六、 產(chǎn)后甲狀腺炎七、 妊娠期甲狀腺毒癥八、 碘缺乏九、 甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌十、 先天性甲狀腺功能減退癥十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查目 錄11個(gè)章節(jié)66項(xiàng)問題條款56項(xiàng)推薦條款推薦條款根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的強(qiáng)度分為5級(jí)強(qiáng)度分級(jí) 推 薦 強(qiáng) 度 涵 義 A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊 B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊 C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但

3、是利弊接近均等 D反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局弊大于利 E反對(duì)推薦。缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對(duì)健康結(jié)局的利弊一、妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲狀腺疾病的診斷和處理Page 8 亞臨床甲減診斷（本指南 vs ATA） 三、亞臨床甲減（ Subclinical hypothyroidism）3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th -97.5th）。AATA Thyroid 21: 1-45,2011SCH is dened as a serum TSH between

4、 2.5 and 10 mIU/L with a normal FT4 concentration我國(guó)學(xué)者獲得的TSH參考值 TSH上限顯著高于2.5mIU/L測(cè)定試劑差異對(duì)TSH參考值影響較大地區(qū)碘攝入量對(duì)TSH參考值影響較大同地區(qū)的TSH參考值呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)美國(guó)臨床生化研究院（NACB）的標(biāo)準(zhǔn)： 妊娠婦女樣本量至少120例； 排除TPOAb、TgAb陽性者（免疫化學(xué)發(fā)光等敏感 測(cè)定方法）； 排除有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者； 排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫； 排除服用藥物者（雌激素類除外）NACB：TSH參考值的4個(gè)影響因素Baloch Z, Carayon P, Conte-Devoix

5、 B, et alThyroid 2003;13:3-126.TSH參考值：國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告 Glinoer D, Spencer CA: Nat Rev Endocrinol 6: 526-529, 2010來自8項(xiàng)報(bào)告，碘充足地區(qū)，抗體陰性TSH參考值：試劑的影響 * 所有妊娠時(shí)點(diǎn)和產(chǎn)前兩種試劑檢測(cè)值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.001）NTSH (Abbott)TSH (Roche)2.5th 5th 50th 95th 97.5th2.5th 5th 50th95th 97.5th 孕12周1400.030.070.913.383.600.050.111.484.405.17孕16周1840.14

6、0.291.353.613.860.210.441.965.016.00孕24周1260.540.581.402.933.260.770.912.064.024.23孕34周1200.170.431.393.313.590.250.661.984.735.11產(chǎn)前1230.610.772.165.065.540.971.163.036.837.58采用兩種試劑測(cè)得的妊娠不同時(shí)點(diǎn)的血清TSH（mIU/L) 范建霞等，中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，待發(fā)表 上海國(guó)際和平婦幼保健院TSH參考值：碘攝入量的影響 分組樣本（N） 參考值范圍 中位數(shù) 尿碘碘充足地區(qū)4732 0.71 - 6.302.2119

7、2碘超足量地區(qū)3914 0.84 - 8.282.72240總樣本8646 0.76 - 7.222.41214ET項(xiàng)目血清TSH參考值TSH mIU/L ; 尿碘 g/L；Roche 試劑, 在本實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一測(cè)定中國(guó)十城市居民碘營(yíng)養(yǎng)和甲狀腺疾病調(diào)查，2012，待發(fā)表TSH參考值: 種族的影響 Beveriey M: JCEM，2009，94：4608-4612（PDE 8B）TSH參考值: 種族的影響 Taylor PN: EJE, 2011, 164: 773-780橫線以上才是真正的鐘型分布尾端TSH=3.42mU/l97.5th =3.34mU/lUpper tail TSH參考值：我們

8、的思考統(tǒng)計(jì)量TSHmIU/L N有效 1519均值2.0214中值1.7100方差1.9432.5th .210097.5th 5.0775Gaussian 分布N=1519健康人群40%甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；甲狀腺超聲低回聲者有20%抗體陰性。 2.5th 50th 97.5th 50th x2 50thx2x97.5%擬妊娠 0.64 2.06 5.18 4.12 4.02 5W 0.56 2.34 5.23 4.68 4.56 6W 0.47 1.85 5.28 3.70 3.61 7W 0.18 1.62 4.85 3.24 3.16 8W 0.09 1.34 5.17 2.68 2.

9、61表 1 妊娠8周婦女血清TSH參考值SHEP 項(xiàng)目：內(nèi)部資料，未發(fā)表；N=1524TSH參考值：我們的思考TSH參考值：我們的思考Dickey RA：Thyroid， 2005，15：1035-1039Upper tail二、妊娠亞臨床甲減的治療亞臨床甲減：干預(yù) 三、亞臨床甲減（ Subclinical hypothyroidism）3-2妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)。但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對(duì)于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女， 本指南既不予反對(duì)，也不予推薦給予L-T4治療。C SCH has been associated with adverse

10、 maternal and fetal outcomes. However, due to the lack of randomized controlled trials there is insufcient evidence to recommend for or against universal LT4 treatment in TAb negative pregnant women with SCH. Level I-USPSTF亞臨床甲減：調(diào)查 亞臨床甲減：調(diào)查 亞臨床甲減：調(diào)查 薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等 ：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26：4-7亞臨床甲減：調(diào)查 組 別 例

11、數(shù) （n） 智力發(fā)育指數(shù)（MDI）精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）xsMDI110（%） xsPDI110（%）亞臨床甲減 38111.457.82b39.47a111.268.82b 44.74a A組 18114.616.09 16.67113.228.38 27.78 B組 20108.608.23b 60.00b109.509.04b 60.00b正常對(duì)照組 30118.007.88 16.67117.507.52 20.00注：亞臨床甲減A組TSH2.53.93mIU/L；亞臨床甲減B組TSH3.93mIU/L組。a P0.05, b P0.01。 DPC試劑測(cè)定妊娠T1期亞臨床甲減對(duì)后代

12、神經(jīng)智力發(fā)育的影響 薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26：4-7 測(cè)定方法：DPC試劑。血清 TSH升高程度與后代MDI、PDI降低相關(guān)關(guān)系亞臨床甲減：調(diào)查 薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26：4-7 測(cè)定方法：DPC試劑妊娠婦女血清TSH升高程度與后代MDI/PDI的相關(guān)關(guān)系亞臨床甲減：調(diào)查 PDIMDI Lazarus JH ; New Engl J Med 366：493-501 2012亞臨床甲減：干預(yù) CATS 研究 N=22,000The previous observational study included women wit

13、h a mean thyrotropin level of 13.2 mIU per liter, 9 significantly higher than in the treatment groups in the current study, in which the median thyrotropin levels were 3.8 mIU per liter (range, 1.5 to 4.7) in the United Kingdom and 3.1 mIU per liter (range, 1.3 to 4.0) in Italy. Only about half the

14、women in the trial were included on the basis of an elevated thyrotropin level; about half had hypothyroxinemia, and a small fraction (5%) had both. The absence of a clinically significant effect of levothyroxine treatment in the current study may be explained at least in part by the inclusion of wo

15、men with milder hypothyroidismBrent GA ; New Engl J Med 366:52, 2012亞臨床甲減：干預(yù) CATS研究中L-T4干預(yù)亞臨床甲減得到的陰性結(jié)果至少部分可以用治療的妊娠婦女亞臨床甲減程度較輕解釋亞臨床甲減：干預(yù) Abalovich M：Thyroid 12：63-68，2002足量L-T4治療（N=27）非足量L-T4治療（N=24）三、妊娠低甲狀腺素血癥四、低甲狀腺素血癥（Hypothyroxinemia）4-1血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(gè)（P10）或者第5個(gè)百分位點(diǎn)（P5），血清TSH正常（妊娠期特異參考值的2.5

16、th97.5th），可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性。B推薦條款I(lǐng)solated hypothyroxinemia is dened as a normal maternalTSH concentration in conjunction with FT4 concentrations in the lower 5th or 10th percentile of the reference range.試劑公司T1T2T3方 法5th10th5th10th5th10thDPC7 13.4614.3011.6612.2110.4011.10化學(xué)發(fā)光免疫分析法A

17、bbott812.9513.1810.4411.0310.3810.92化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche813.7214.0710.2510.549.579.99電化學(xué)發(fā)光免疫分析法Bayer912.1012.710.8011.709.6010.30化學(xué)發(fā)光免疫分析法中國(guó)妊娠婦女FT4參考值的5th和10th切點(diǎn)值（pmol/L）推薦條款李佳、滕衛(wèi)平、單忠艷等，中華內(nèi)分泌代謝雜志 2008，24：605-608 羅 軍、韓 密、范建霞等，中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，待發(fā)表 Yan Y, Dong Z, Dong L et al: Clinical Endocrinology 2011, 74: 2

18、62-269 Page 15四、低甲狀腺素血癥（Hypothyroxinemia）4-2單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不推薦給予治療。CIsolated hypothyroxinemia should not be treated in preg-nancy. Level C-USPSTF推薦條款低T4血癥：調(diào)查低T4血癥：調(diào)查低T4血癥：調(diào)查HenrichsJ：JCEM 2010， 95：4227-4234低T4血癥：調(diào)查Pop VJ：Clin Endocrinol （Oxf）2003，59：282-288*#Compared to control

19、 group* p=0.004；# p=0.007分 組No.PDIXSDMDIXSD 低T4血癥 19112.3215.10*112.2112.26#正常對(duì)照組38121.617.94119.787.76 Li YB ,Shan ZY：Clin Endocrino;(oxf),2010. 72(6):825-829.低T4血癥：調(diào)查妊娠16-20周孕婦單純低T4血癥與后代PDI和MDI四、妊娠甲狀腺抗體陽性推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽性（Positive thyroid autoantibodies）5-2甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測(cè)血清TSH。妊娠前半期，血清TSH

20、應(yīng)該每4-6周檢測(cè)一次，在妊娠26-32周至少檢測(cè)一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療。BEuthyroid women (not receiving LT4) who are TAb require monitoring for hypothyroidism during pregnancy. Serum TSH should be evaluated every 4 weeks during the rst half of pregnancy and at least once between 26 and 32 weeks gestation. Lev

21、el B-USPSTF推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽性（Positive thyroid autoantibodies）5-3甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是干預(yù)治療的RCT研究甚少，所以不推薦也不反對(duì)給予干預(yù)治療。CThere is insufcient evidence to recommend for or against LT4 therapy in TAb euthyroid women during pregnancy.Thangaratinam S , etal: Association between thyroid autoantibodies and

22、miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence英國(guó)倫敦女王瑪麗大學(xué)，健康科學(xué)中心甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)：薈萃分析原始資料： 抗體與流產(chǎn)：31項(xiàng)研究（19項(xiàng)隊(duì)列研究， 12項(xiàng)病例對(duì)照），N=12,126； 抗體與早產(chǎn)：5項(xiàng)研究，N=12,566妊娠甲狀腺抗體陽性BMJ， 2011，342：d2616甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)：薈萃分析抗體與流產(chǎn)：28/31項(xiàng)研究顯示，抗體與流產(chǎn)相關(guān)。 抗體陽性組，流產(chǎn)的發(fā)生率3倍增高，OR值為3.90 抗體與早產(chǎn)：抗體陽性組，早產(chǎn)2倍升高，OR值2.07。 補(bǔ)充L-T4使流產(chǎn)減少52%（2項(xiàng)研

23、究），使早產(chǎn)減少 69%（1項(xiàng)研究） Thangaratinam S , BMJ 2011，342：d2616妊娠甲狀腺抗體陽性Negro R, et al. JCEM 2006， 91：2587-2591妊娠甲狀腺抗體陽性：L-T4干預(yù)治療組 N=57非治療組 N=583.52.413.822.47.08.2RR 1.72; 95% CI, 1.132.25; P0.05RR 4.95; 95% CI, 2.599.48, P0.01RR 1.66; 95% CI 1.182.34; P0.05RR12.18; 95% CI 7.9318.7; P0.01妊娠甲狀腺抗體陽性：L-T4 干預(yù)N

24、egro R, et al. JCEM 2006， 91：2587-2591治療組 N=57非治療組 N=58S1 TPOAb（+）77 cases： Selenium intervention S0 TPOAb（+）74 cases： placeboNegro R：JCEM, 92: 1263, 2007妊娠甲狀腺抗體陽性：硒干預(yù)Negro R. et al. JCEM 200728.648.611.720.33.7妊娠甲狀腺抗體陽性：硒干預(yù)硒干預(yù)TPOAb陽性孕婦減少PPTD和永久性甲減發(fā)生率Retrospective study分 組No.PDIXSDMDIXSDTPOAb positi

25、ve 34112.7020.64*110.6412.50#control68123.258.64119.679.72 LI YB：Clin Endocrino;(oxf),2010. 72(6):825-829.妊娠甲狀腺抗體陽性：后代智力妊娠16-20周單純TPOAb陽性對(duì)后代PDI和MDI的影響安徽醫(yī)科大學(xué)婦幼保健教研室 陶芳標(biāo)小組 N=1017，妊娠前20周標(biāo)本Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷Tao FB：JCEM， 2011，96：32

26、34-3241Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷 妊娠結(jié)局 甲狀腺病變 患病率（%）對(duì)照 組（%） OR自發(fā)性流產(chǎn) 單純高T4血癥 6.7 1.3 6.02胎兒死亡臨床甲減 11.1 0.8 44.24 流產(chǎn)臨床甲減 22.2 2.2 44.24 循環(huán)系統(tǒng)畸形臨床甲減 11.1 1.3 10.44 低體重兒臨床甲減 14.3 1.8 9.05 早產(chǎn) 亞臨床甲減 12.8 4.1 3.32 呼吸窘迫綜合征 亞臨床甲減 15.4 4.7 3.65 視力發(fā)育障礙 亞臨床甲減 5.1 1.0 5.34 神經(jīng)發(fā)育障礙亞臨床甲減 2.6 0.2 10.49 低體重兒低T4血癥 7.0 2.3 3.55 聽力發(fā)育不良臨床甲亢 5.6 0.5 12.14 免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目 溫家寶總理在2012年政府工作報(bào)告中指出：“將免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至60%的縣（市、區(qū)）。 檢查項(xiàng)目（15項(xiàng)）： 陰道分泌物 血常規(guī) 尿常規(guī) 血 型 血 糖 肝功能 乙肝五項(xiàng) 肌酐 甲狀腺功能 梅毒螺旋體 巨細(xì)胞病毒抗體 弓形體抗體 風(fēng)疹病毒 婦科超聲一、妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲狀腺