2011內(nèi)審-1第一次總結(jié)

1、 一、內(nèi)審時(shí)間：2011412日428二、內(nèi)審科室：心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液科、科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、小兒科、皮膚科、重癥醫(yī)學(xué)科、瘤科、放療科、科個(gè)科室、個(gè)三、審核內(nèi)容1抗菌藥物應(yīng)用 一、內(nèi)審時(shí)間：2011412日428二、內(nèi)審科室：心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液科、科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、小兒科、皮膚科、重癥醫(yī)學(xué)科、瘤科、放療科、科個(gè)科室、個(gè)三、審核內(nèi)容1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)2. 住院病志書寫是否規(guī)范（1）入：入院 24 小時(shí)內(nèi)完成（2）首次病：入院 8 小時(shí)一次；二級(jí)護(hù)理 2-（3）：一級(jí)護(hù)至天一次；病情穩(wěn)定 3 （4）入院 48 小時(shí)內(nèi)醫(yī)師；（5）一周至少有一次主治醫(yī)師和教授（或治

2、療組長(zhǎng)）查；醫(yī)師簽字及時(shí)小時(shí)內(nèi)書有患者或委托人簽患者知情同意及委疑難病例病本是否規(guī)范危急制情況。行醫(yī)資格：進(jìn)修醫(yī)師、培訓(xùn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)能獨(dú)立值班7. 會(huì)診是否按8、住院醫(yī)師（或有行醫(yī)資格本院醫(yī)師）是否書寫入院四、審核結(jié)果。本次審核的 29 中較好有腎內(nèi)科、腫瘤三、特需一科。具體情況總結(jié)如下（一）抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范每2 份應(yīng)用抗菌藥物在院病志，29 共檢49（包括心內(nèi)一介入手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物病志 1 份 41 份病志菌藥物應(yīng)用，占 84%，有 8 份病志抗菌藥物應(yīng)用有缺欠，16%。1沒有應(yīng)每2 份應(yīng)用抗菌藥物在院病志，29 共檢49（包括心內(nèi)一介入手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物病志 1 份 41 份病志

3、菌藥物應(yīng)用，占 84%，有 8 份病志抗菌藥物應(yīng)用有缺欠，16%。1沒有應(yīng)用抗菌藥物的病例（神內(nèi)二，有 7 僅1例應(yīng)用抗菌藥物病例（神內(nèi)一、神內(nèi)三、皮膚科、心內(nèi)一、腫瘤二放療科、特需二?？咕幬飸?yīng)用的有：一部心內(nèi)、內(nèi)一、心內(nèi)二、CCU、呼吸二、消化一、消化二、風(fēng)濕免疫、腎內(nèi)、神內(nèi)一、小兒科、皮膚科科、重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤瘤三、放療科一二、特需一、特需二科1藥物的選擇及分級(jí)管49 份病志中應(yīng)用非限制性抗菌藥物 9 份，占 18%；應(yīng)用限制菌藥物病志 15 份，占 31%；應(yīng)用特殊抗菌藥物的病志 25 份，占 應(yīng)用喹諾酮類藥物的病志 11 份，占 22%應(yīng)用限制使用抗菌藥物15 份病志均有醫(yī)師以上同意

4、用。應(yīng)用特殊使用抗菌藥物份病志有同意使24%：神內(nèi)三 19份科同意的病志6份，520923、神354690、521243、心內(nèi)三 285222、413052血液 3990042抗菌情49 份病志中有 46 份應(yīng)用、更換和停用抗菌藥物3病志抗菌藥物的具體名稱、僅有“應(yīng)用抗菌藥、占6ICU *354690、*521243、呼522729。 “*”：代表重復(fù)住院號(hào)。（二）住院病志書寫是否規(guī)范2958份在院病志，全部符合要40 份占69%，有缺欠的病志 18 份，占 31%。存主要集中中本院醫(yī)師未及時(shí)簽字、僅一部心內(nèi) 824434、消化二 380967、神內(nèi)一 501991、429546、神內(nèi)5192

5、07、519011、兒519017、心內(nèi)一 321296、430356、心內(nèi)0007736、24288、416023、血液 502927、風(fēng)濕免疫 517822394968、260241、腫瘤二 138086、放療科 316760（三）患者知情同意及委書簽字情況29 58 份在院病志，能夠及時(shí)、規(guī)范地履行簽中本院醫(yī)師未及時(shí)簽字、僅一部心內(nèi) 824434、消化二 380967、神內(nèi)一 501991、429546、神內(nèi)519207、519011、兒519017、心內(nèi)一 321296、430356、心內(nèi)0007736、24288、416023、血液 502927、風(fēng)濕免疫 517822394968、

6、260241、腫瘤二 138086、放療科 316760（三）患者知情同意及委書簽字情況29 58 份在院病志，能夠及時(shí)、規(guī)范地履行簽字56 份病志，占 97%，2 份病志有缺欠，占 3（四）疑難病例本病本情292011 年 1 月以后疑難病本情況，全部符合要求有 11 、占 38%：腎科、神ICU科、風(fēng)濕免疫、消化一、呼吸一一二、特需一、特需二科。1難病本29符合要求，23有疑難病，其中1670%：一部心內(nèi)、腎內(nèi)科、皮膚科、神內(nèi)三、內(nèi)ICU、心內(nèi)三科、風(fēng)濕免疫、消化一、呼吸一、部一二、特需一、特需二科。有 7 個(gè)、占 科或醫(yī)師未及時(shí)簽字：呼吸二、消化二、神內(nèi)一、神。有 個(gè)無(wú)疑難病、21%：心

7、內(nèi)一、CCU、兒科、腫瘤二、腫瘤三、重癥醫(yī)學(xué)科檢病29本，2276病，其中16 個(gè)符合要求占 73%：腎內(nèi)科、神內(nèi) ICU科、CCU風(fēng)濕免疫、消化一、呼吸一、腫瘤二、腫瘤三、放療科、重癥醫(yī)學(xué)部一二、特需一、特需二科，特別科2011 年共病例 77全部符合要求。有6科未及時(shí)簽字或參：呼吸二、神內(nèi)三、膚科、心內(nèi)一、心內(nèi)三、血液724消化二、一部心內(nèi)、心內(nèi)二、神內(nèi)一、神內(nèi)二、兒科、。（五）危急值制情2011 年 1 月以后醫(yī)師交班本的危急，并與檢驗(yàn)科印相對(duì)照，29 中有 22 個(gè)有危急，危急值登符合要求11 個(gè)占 50%：一部心2011 年共病例 77全部符合要求。有6科未及時(shí)簽字或參：呼吸二、神內(nèi)

8、三、膚科、心內(nèi)一、心內(nèi)三、血液724消化二、一部心內(nèi)、心內(nèi)二、神內(nèi)一、神內(nèi)二、兒科、。（五）危急值制情2011 年 1 月以后醫(yī)師交班本的危急，并與檢驗(yàn)科印相對(duì)照，29 中有 22 個(gè)有危急，危急值登符合要求11 個(gè)占 50%：一部心內(nèi)、消化二、神內(nèi)一、心心內(nèi)二、兒科、腫瘤二、腫瘤三科，別科共有危急次，均有登記。部分危急值未記有 11 個(gè)占 50%：呼吸二、腎內(nèi)科、神內(nèi)三、神內(nèi) ICU、皮科、風(fēng)濕免疫、血液、消化一、呼吸一、重癥醫(yī)學(xué)科二。7沒有危急。（六）行醫(yī)資格：進(jìn)修醫(yī)師、在、培訓(xùn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不能獨(dú)立值班29 個(gè)中有 13全部由有行醫(yī)資格的本院醫(yī)師值班45%：一部心內(nèi)、消化二、兒科科、腫瘤

9、二、腫瘤三、放重癥醫(yī)學(xué)科一二、特需一、特需二科。15為有行醫(yī)資格的總住院醫(yī)值班、占52%：呼二、腎內(nèi)科、神內(nèi)一、神內(nèi)二、神內(nèi)三、神內(nèi) ICU、心內(nèi)一、心內(nèi)二心內(nèi)三、CCU、血液科、風(fēng)濕免疫、消化一、呼吸。1 3%（皮膚科）值班，有問題本院醫(yī)師處置、（七）會(huì)診按時(shí)到位情況29 ，有會(huì)診病例25 86%，無(wú)會(huì)診病例 占個(gè)占14%：腎內(nèi)科、兒科、腫瘤、特需。25 份會(huì)診病例（每1 份）中，會(huì)診時(shí)間完全要求有 19 份病例，占 76%，基本符合要求有 5 份病例，占 20%在缺欠是：請(qǐng)會(huì)診或會(huì)診時(shí)間未寫到時(shí)、分25 份會(huì)診病例（每1 份）中，會(huì)診時(shí)間完全要求有 19 份病例，占 76%，基本符合要求有 5 份病例，占 20%在缺欠是：請(qǐng)會(huì)診或會(huì)診時(shí)間未寫到時(shí)、分：婦科 521190、科 519300、46575、呼吸516110、理療科門診 159302；會(huì)診未按時(shí)到位有 1 份病例占 4%：放療科 514771（八）住院醫(yī)師（或有行醫(yī)資格本院醫(yī)師）是否書寫入院2920有本院醫(yī)師書寫住院病志、占 69中消化一、消化二、腎內(nèi)科、神內(nèi)一、神內(nèi)二 5 住