建設工程項目施工安全評價書

1、安 全 評 價 書證書編號:監(jiān)督編號工程名稱:工程地點： 施工單位：項目經理：安全員：建設單位:監(jiān)理單位：工程工程概況工程名稱建筑面積工程造價結構層數(shù)姓 名姓 名項目經理安全員證書號證書號施工許可證號施工分包單位開工日期竣工日期序自檢日期形象進度序自檢日期形象進度得分序自檢日期形象進度得分15263748工各次評價平均單位自評工程自評意見：(公章)自評等級法定代表人簽名：年月日傷亡人數(shù)經濟損失傷亡人數(shù)經濟損失序號事故類別事故等級檢查日期形象進度發(fā)生時間、簡要經過和主要責任檢查得分評價等級備注1234567安監(jiān)機構各次評價記錄8安全生產管理8安全生產管理制度審查情況各次評價平 均 分工程總體評價

2、意見安監(jiān)員：檢查組負責人：工程總體評價等級：（公章）監(jiān)督站負責人:年月日（施工準備階段)工程名稱： 工程地點:施工單位：項目經理：安全:建設單位：監(jiān)理單位:工程工程概況工程名稱建筑面積工程造價結構層數(shù)姓 名姓 名施工準備評價內容場地平面布局、圍墻、門衛(wèi)、現(xiàn)場防水、臨時用電、五牌一圖、施工場地硬化、給排水、辦公和生活設施等施工單位自評序自檢日期檢查評分表得分備注1安全管理檢查評分表2文明施工檢查評分表3施工用電檢查評分表施工準備評價總得分自評等級項目經理安全員施工許可證號證書號證書號施工分包單位開工日期竣工日期自評意見自評意見:(公章）技術、安全部門代表簽字：年月日傷亡人數(shù)事故類別發(fā)生時間、簡要

3、經過和主要責任事故情況經濟損失事故等級質安站評價記錄施工準備評價總得分安全生產管理制度審查情況安全技術資料檔案建立情況序檢查日期檢查評分表得分備注1安全管理檢查評分表2文明施工檢查評分表3施工用電檢查評分表施工施工準備施工準備安全評價等級:大竹縣建設工程質量安全監(jiān)督站（公章）安安監(jiān)員：全檢查組:監(jiān)督站:評年月日價意見（基礎施工階段)工程名稱:工程地點： 施工單位：項目經理：安全:建設單位：監(jiān)理單位：工程工程概況工程名稱建筑面積工程造價結構層數(shù)姓 名姓 名基礎施工評價內容基礎施工方案、臨邊防護、排水設施、作業(yè)環(huán)境、坑壁支護、模板支拆、安全技術交底情況等施工單位自評基礎施工安全評價總得分自評等級項

4、目經理安全員施工許可證號證書號證書號施工分包單位開工日期竣工日期序自檢日期檢查評分表得分備注1安全管理檢查評分表2文明施工檢查評分表3基坑工程安全檢查評分表4模板支架安全檢查評分表5高處作業(yè)檢查評分表6施工用電檢查評分表7施工機具檢查評分表自評意見：自評意見：（公章）技術、安全部門代表簽字：年月日傷亡人數(shù)事故類別發(fā)生時間、簡要經過和主要責任事故情況經濟損失事故等級質安站評價記錄基礎施工安全評價總得分安全生產管理制度執(zhí)行情況圍墻、施工場地、施工用電是否變動安全技術檔案運行情況序檢查日期檢查評分表得分備注1安全管理檢查評分表2文明施工檢查評分表3基坑工程安全檢查評分表4模板支架安全檢查評分表5高處

5、作業(yè)檢查評分表6施工用電檢查評分表7施工機具檢查評分表基礎基礎施工基礎施工安全評價等級：大竹縣建設工程質量安全監(jiān)督站(公章）安安監(jiān)員：全檢查組負責人：監(jiān)督站負責人：評年月日價意見(主體施工階段）工程名稱： 工程地點： 施工單位:項目經理: 安全員:建設單位：監(jiān)理單位：工程工程概況工程名稱建筑面積工程造價結構層數(shù)姓 名姓 名主體施工階 段 ,底情況等施工單位自評序123456789自檢日期（檢查評分表安全管理檢查評分表文明施工檢查評分表)腳手架檢查評分表模板支架安全檢查評分表高處作業(yè)檢查評分表得分備 注物料提升機與施工升降機檢查評分表施工機具檢查評分表 施工用電檢查評分表主體施工安全評價總得分自

6、評等級項目經理安全員施工許可證號證書號證書號施工分包單位開工日期竣工日期自評意見：自評意見：(公章)技術、安全部門代表簽字：年月日傷亡人數(shù)事故類別發(fā)生時間、簡要經過和主要責任事故情況經濟損失事故等級質安站評價記錄主體施工安全評價總得分安全生產管理制度執(zhí)行情況圍墻、施工場地、施工用電是否變動安全技術檔案運行情況序檢查日期檢查評分表得分備注1安全管理檢查評分表2文明施工檢查評分表3()腳手架檢查評分表4模板支架安全檢查評分表5高處作業(yè)檢查評分表6物料提升機與施工升降機檢查評分表7塔式起重機檢查評分表8施工機具檢查評分表9施工用電檢查評分表主體施工安全評價意主體施工安全評價意見主體施工安全評價等級：

7、大竹縣建設工程質量安全監(jiān)督站（公章）安監(jiān)員:檢查組負責人：監(jiān)督站負責人：年月日（裝飾裝修施工階段）工程名稱： 工程地點： 施工單位：項目經理:安全員：建設單位:監(jiān)理單位：大竹縣建設工程質量安全監(jiān)督站制工程概況工程名稱建筑面積項目經理安全員項目經理安全員施工許可證號證書號證書號施工分包單位開工日期竣工日期工程造價結構層數(shù)姓 名裝飾裝修施工評價施工機具的使用、安全技術交底情況等序自檢日期檢查評分表得分備注1安全管理檢查評分表2文明施工檢查評分表3（）腳手架檢查評分表吊籃腳手架檢查評分表高處作業(yè)檢查評分表物料提升機與施工升降機檢查評分表施工7塔式起重機檢查評分表單8施工機具檢查評分位自9施工用電檢查

8、評分表評裝飾裝修施工評價總得分自評意見：技術、安全部門代表簽字：自評等級（公章）年月日事傷亡人數(shù)事故類別發(fā)生時間、簡要經過和主要責任故故情況經濟損失事故等級質安站評價記錄裝飾裝修施工評價總得分安全生產管理制度執(zhí)行情況圍墻、施工場地、施工用電是否變動安全技術檔案運行情況序檢查日期檢查評分表得分備注1安全管理檢查評分表2文明施工檢查評分表3(）腳手架檢查評分表4吊籃腳手架檢查評分表5高處作業(yè)檢查評分表6物料提升機與施工升降機檢查評分表7塔式起重機檢查評分表8施工機具檢查評分表9施工用電檢查評分表裝飾裝修施工評價意見裝飾裝修施工評價意見裝飾裝修安全評價等級:大竹縣建設工程質量安全監(jiān)督站（公章）安監(jiān)員

9、:檢查組負責人:監(jiān)督站負責人：年月日（工程竣工階段）工程名稱： 工程地點： 施工單位：項目經理:安全員：建設單位:監(jiān)理單位：大竹縣建設工程質量安全監(jiān)督站制工程概況工程名稱建筑面積項目經理安全員項目經理安全員施工許可證號證書號證書號施工分包單位開工日期竣工日期工程造價結構層數(shù)姓 名工程竣工評價內容圍墻、施工用電、施工機具、塔吊及施工升降機的拆除情況、鋼管是否清理、施工場地、材料堆放、安全技術資料歸檔等序自檢日期檢查評分表得分備注安全管理檢查評分表文明施工檢查評分表34施工程竣工評價總得工單位自評施工用電檢查評分表施工機具檢查評分表自評等級自評意見:技術、安全部門代表簽字:(公章)年月日事傷亡人數(shù)事故類別發(fā)生時間、簡要經過和主要責任故故情況經濟損失事故等級序檢查日期檢查評分表得分備 注1質安站評價記錄安全管