住院超天患者管理案例DCA

1、住院超過 30 天患者管理與評價的持續(xù)質(zhì)量改進案例階段：發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)務(wù)處通過對全院2012 年 5 月-7 月份住院超30 天患者的病歷抽查 40 份，在檢查病程記錄、醫(yī)囑單、住院超30 天患者登記本中發(fā)現(xiàn)不規(guī)范書寫，如：診斷不清楚、內(nèi)容涂改、醫(yī)囑缺少上級醫(yī)師簽字、醫(yī)囑開啟與執(zhí)行時間不相符、病程記錄內(nèi)容過于簡單、對患者病情的分析及改進欠缺，無針對該患者的重點主任查房記錄或記錄過于簡單，未填寫住院超 30天患者管理與評價登記本。（見下表）住院超 30天患者管理與評價不規(guī)范情況（ 2012年 5-7 月，共抽查 40份）缺主任重點查房或分析過于簡單22處未填寫住院超 30 天患者管理與評價登記本12

2、處缺醫(yī)師簽字或診斷不明確8 處醫(yī)患溝通欠佳6 處階段：醫(yī)務(wù)處督促科室成立質(zhì)量管理小組組長：主任、副主任、護士長成員：全體醫(yī)師階段：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范因醫(yī)療文書涉及內(nèi)容繁多，科室全體醫(yī)護人員均參與書寫，需明確規(guī)范參照病歷書寫基本規(guī)范、文山州人民醫(yī)院住院超過30 天的患者管理與評價制度，加強重點查房及診療方案調(diào)整，組織全體醫(yī)護人員培訓學習，提高住院超30 天患者管理與評價意識。階段：問題的根本原因分析從上述不規(guī)范書寫醫(yī)療文書原因來看，因醫(yī)療文書涉及內(nèi)容繁多，且科室全體醫(yī)護人員均參與書寫，個人對醫(yī)療文書書寫規(guī)范理解不到位，書寫時不夠認真、書寫完后沒有認真檢查，上級醫(yī)師查看時不夠仔細，病程記錄過于簡單

3、，無針對該患者的重點主任查房記錄或記錄過于簡單，整理病歷上交病案室前又不回顧自查，治療方案調(diào)整不及時，與患者溝通不到位導(dǎo)致患者不愿出院，雙向轉(zhuǎn)診落實不到位等。根本原因是人為的因素：基本知識，獎懲，責任心，培訓，監(jiān)督，醫(yī)患溝通。階段：選擇流程改進的方案加強病歷書寫基本規(guī)范，并組織全體醫(yī)護人員培訓學習。上級醫(yī)師加強對該類患者查房及診療方案的制定與調(diào)整，醫(yī)療文書書寫完畢后首先應(yīng)自己認真檢查是否有漏填、空項、頁碼未填等，上級醫(yī)師在醫(yī)囑單、病程記錄上簽字前都要認真檢查下級醫(yī)師書寫是否合理、合格，醫(yī)療文書的書寫是否及時、填寫是否規(guī)范。病歷質(zhì)控醫(yī)生及質(zhì)控護士應(yīng)定期對醫(yī)療文書進行全面檢查，對存在問題及時通報整

4、改。階段：計劃階段7、 8 月份：檢查現(xiàn)住院超30 天患者的病歷，記錄、整理、總結(jié)主要存在的問題；分析其中的原因：需明確規(guī)范參照病歷書寫基本規(guī)范、文山州人民醫(yī)院住院超過30 天的患者管理與評價制度，組織全體醫(yī)護人員培訓學習；月份：收集整理分析新數(shù)據(jù)，總結(jié)改進效果。D 階段：實施階段按計劃進行數(shù)據(jù)收集、實施改進措施C 階段：檢查階段住院超 30 天患者管理與評價不規(guī)范情況（ 8-10月，每月抽 40 份病歷）8 月9 月10 月缺主任重點查房或分析過于簡單14105未填寫住院超 30 天患者管理與評價登記本883缺醫(yī)師簽字或診斷不明確1176醫(yī)患溝通欠佳574結(jié)論：數(shù)據(jù)收集充分，基本無遺漏。預(yù)期目標基本完成，不規(guī)范病歷例數(shù)較前有所減少。階段：處理階段該改進方案切合實際，應(yīng)用效果好，可繼續(xù)執(zhí)行。長期對醫(yī)護人員進行醫(yī)療文書書寫培訓，掌握新的書寫要求及指