教學(xué)查房腦梗塞

1、活動(dòng)種類教研室時(shí)間參加人員活動(dòng)目的病歷摘要分析思考ICU授課活動(dòng)記錄表授課查房主持人陳天明副主任醫(yī)師ICU教研室擔(dān)當(dāng)科室ICU2015年10月7日地址ICU病房及辦公室本科醫(yī)師陳遠(yuǎn)平醫(yī)師輪科醫(yī)師林俊鋒醫(yī)師、劉春明主治醫(yī)師、李惠陽(yáng)醫(yī)師、鐘映明醫(yī)師經(jīng)過(guò)查房，使所有臨床醫(yī)師腦擁塞的重點(diǎn)查體方法、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，以及診療老例。一、基本情況患者，葉海華，男，75歲，因“昏倒3小時(shí)”住院，住院號(hào)：0963319二、病歷特點(diǎn)1、老年男性，急性發(fā)病。2、患者3小時(shí)余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)信口開(kāi)河，四肢抽搐，遂后不醒人事，伴發(fā)熱。家屬急送我院就診，急診行頭顱CT示：、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠及右側(cè)丘腦多發(fā)腔隙性腦擁塞。、腦

2、萎縮。、慢支、肺氣腫改變。、心影增大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。、右側(cè)上頜竇慢性炎癥。擬：發(fā)熱昏倒查因收入我科?；颊咦圆∑鹦”闶Ы淮?，大便未排。3、有吸煙史30余年，20支左右每天。2年前、1年前及半年前各發(fā)生一次腦梗死，經(jīng)治療均恢復(fù)可，平時(shí)生活能自理。發(fā)現(xiàn)有高血壓病病史2年，平時(shí)堅(jiān)持服藥（纈沙坦、阿司匹林、硝苯地和緩釋片等），血壓控制可。有慢性咳嗽、咳痰史，2年，有9月前曾在我院行白內(nèi)障手術(shù)，住院時(shí)期發(fā)現(xiàn)有梅毒，已接受治療。否認(rèn)糖尿病、心臟病及其他病史，無(wú)重要外傷史，無(wú)輸血史，否認(rèn)藥物、食品過(guò)敏史。4、體查：BP165/79mmHg，P113次/分，R22次/分，T37.3，呈淺昏倒?fàn)顟B(tài)，全身皮膚

3、粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，甲床紅潤(rùn)，各淺表淋奉迎無(wú)腫大。雙側(cè)瞳孔大小不等，右側(cè)1.0mm左側(cè)1.5mm對(duì)光反射愚癡，頸無(wú)抵抗，雙下肺可聞及少許細(xì)濕羅音，心率102次/分，心律絕對(duì)不規(guī)整，第一心音強(qiáng)弱不等，未聞及明顯雜音。腹部未查及明顯異常。雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：呈淺昏倒?fàn)顟B(tài)，鼻唇溝變淺，吵嘴向右傾斜。頸軟，右巴彬氏征（+），左側(cè)（-）左側(cè)肢體肌張力增高，右側(cè)肢體正常。四肢肌力因昏倒難測(cè)。5、輔查：住院查頭顱CT示：、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠及右側(cè)丘腦多發(fā)腔隙性腦擁塞。、腦萎縮。、慢支、肺氣腫改變。心電圖示：1.心房顫動(dòng)，2.考慮左室肥大。三、初步診療1、昏倒查因：（1）、腦干擁塞？（2）、中樞

4、神經(jīng)系統(tǒng)感染？2、心律失態(tài)：房顫3、慢性擁塞性肺疾?。毙约又仄冢?、腦擁塞后遺癥期腦擁塞的歸納？腦擁塞的病因？腦擁塞的臨床表現(xiàn)有哪些？腦擁塞的檢查及其特點(diǎn)？編寫(xiě)版word5.腦擁塞的治療有哪些？分析思考教一、病房?jī)?nèi)學(xué)1.序次進(jìn)入病房查2.聽(tīng)取管床醫(yī)師報(bào)告病歷、同時(shí)檢查病歷房3.住院醫(yī)師補(bǔ)充住院后治療具4.住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查體5.必要時(shí)糾正體檢手法溫序次過(guò)6.返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房解析談?wù)撝v解總結(jié)程二、辦公室（一）就坐，講解查房目的（二）查房方面1、講解重點(diǎn)體檢方法。（1）什么是腦擁塞的“重點(diǎn)查體”？【講解】在診療明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過(guò)全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速認(rèn)識(shí)患者狀態(tài)、掌握病

5、情而進(jìn)行的、對(duì)選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價(jià)值的選擇性神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。2）腦擁塞“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容溫序次？【講解】自然狀態(tài)、生命體征、意識(shí)與智能、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識(shí)阻擋、休克、昏倒的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于認(rèn)識(shí)住院與恢復(fù)情況。2、對(duì)病歷存在問(wèn)題提出建議：如現(xiàn)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對(duì)目前的診療供應(yīng)建議。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問(wèn)題4、提出本次查房的治療建議，講解原因（三）查房的授課內(nèi)容1、提問(wèn)住院醫(yī)師：腦擁塞的歸納？【解答】：腦擁塞規(guī)范名稱為腦梗死（cerebralinfarction）,又稱缺血性腦卒中cerebral

6、ischemicstroke）。是指因腦部血液供應(yīng)阻擋，缺血、缺氧所以致的限制性腦組織的缺血性壞死或消融。臨床表現(xiàn)以陡然昏倒、昏倒不醒、半身不遂、語(yǔ)言阻擋、智力阻擋為主要特點(diǎn)。腦梗死不但給人類健康和生命造成極大威脅，而且給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)極大的悲傷和深重的負(fù)擔(dān)。2、提問(wèn)住院醫(yī)師：腦擁塞的病因？【解答】：臨床上常有的有腦血栓形成、腦栓塞等。前者是由于動(dòng)脈狹窄，管腔內(nèi)逐漸形成血栓而最后擁塞動(dòng)脈所致。后者則是因血流中被稱為栓子的異常物質(zhì)擁塞動(dòng)脈引起，比方某些心臟病心腔內(nèi)血栓零散的栓子。編寫(xiě)版word3、提問(wèn)住院醫(yī)師：腦擁塞的臨床表現(xiàn)有哪些？教【解答】：1）.主要臨床癥狀學(xué)腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它

7、與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)查重程度、發(fā)病前有無(wú)其他疾病以及有無(wú)合并其他重要臟器疾病等相關(guān)，輕者能夠房具完好沒(méi)有癥狀，即無(wú)癥狀性腦梗死；也能夠表現(xiàn)為頻頻發(fā)生的肢體癱瘓或眩暈，體即短暫性腦缺血發(fā)生；重者不但能夠有肢體癱瘓，甚至能夠急性昏倒，死亡，如過(guò)病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)生，以病后1天內(nèi)發(fā)生率程最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見(jiàn)。常有的癥狀有：（1）主觀癥狀頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和（或）感覺(jué)性失語(yǔ)甚至昏倒。（2）腦神經(jīng)癥狀雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。（3）軀體癥狀肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感

8、覺(jué)減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、大小便失禁等。2）.腦梗死部位臨床分類（1）腦梗死的梗死面積以腔隙性梗死最多,表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力，少許有飲水嗆咳，吞咽困難；也可有偏癱、偏身感覺(jué)減退，部分患者沒(méi)有定位體征。（2）中等面積梗死以基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病常有。表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻頻惡心、嘔吐、神志清醒，偏身癱瘓或偏身感覺(jué)阻擋、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語(yǔ)等。（3）大面積梗死患者起病急驟，表現(xiàn)危重，能夠有偏癱、偏身感覺(jué)減退甚至四肢癱、腦疝、昏倒等。4、提問(wèn)住院醫(yī)師：腦擁塞的檢查及其特點(diǎn)？【解答】：1）.CT檢查CT顯示梗死灶為低密

9、度，能夠明確病變的部位、形狀及大小，較大的梗死灶可使腦室受壓，變形及中線結(jié)構(gòu)移位，但腦梗死起病46小時(shí)內(nèi)，只有部分病例可見(jiàn)界線不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小時(shí)后才能顯示界線較清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶。后顱凹梗死不易為CT顯現(xiàn)，皮質(zhì)表面的梗死也常常不被CT察覺(jué)。加強(qiáng)掃描能夠提高病變的檢出率和定性診療率。出血性梗死CT表現(xiàn)為大片低密度區(qū)內(nèi)有不規(guī)則斑片狀高密度區(qū)，與腦血腫的不同樣點(diǎn)為低密度區(qū)較寬廣及出血灶呈散在小片狀。2）.MRI檢查MRI對(duì)腦梗死的檢出極為敏感，對(duì)腦部缺血性損害的檢出優(yōu)于CT，能夠檢出較早期的腦缺血性損害，可在缺血1小時(shí)內(nèi)見(jiàn)到。起病6小時(shí)后大梗死幾乎都能被MRI

10、顯示，表現(xiàn)為T(mén)l加權(quán)低信號(hào)，T2加權(quán)高信號(hào)。3）.老例檢查血、尿、大便老例及肝功能、腎功能、凝血功能、血糖、血脂、心電圖等作編寫(xiě)版word為老例檢查，有條件者可進(jìn)行動(dòng)向血壓檢查。胸片應(yīng)作為老例以消除癌栓，并可教作為今后可否發(fā)生吸入性肺炎的診療依據(jù)。學(xué)4）.特別檢查查經(jīng)顱多普勒（TCD）、頸動(dòng)脈彩色B超、磁共振、血管造影（MRA），數(shù)房具字減影全腦血管造影（DSA）、頸動(dòng)脈造影，可明確有無(wú)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞。體過(guò)5、腦擁塞的治療有哪些？程【解答】：1）.急性期一般治療急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護(hù)理，注意水電解質(zhì)的平衡，如起病4872小時(shí)后仍不能夠自行進(jìn)食者，應(yīng)恩賜鼻飼流

11、質(zhì)飲食以保障營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的辦理擺在首要的地址。由于部分腦梗死患者在急性期生活不能夠自理，甚至吞咽困難，若不恩賜合理的營(yíng)養(yǎng)，能量代謝會(huì)很快出現(xiàn)問(wèn)題，這時(shí)即使治療用藥再好也難以收到好的治療收效。2）.腦水腫的治療1）甘露醇：臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。2）10%甘果糖（甘油果糖）：可經(jīng)過(guò)高滲脫水而發(fā)生藥理作用，還可將甘油代謝生成的能量獲得利用進(jìn)入腦代謝過(guò)程，使局部代謝改進(jìn)，經(jīng)過(guò)上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，除掉腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量、改進(jìn)腦代謝。3）利尿性脫水劑：如呋塞米（速尿）、利尿酸鈉可中止肌內(nèi)或靜脈注射。（4）腎

12、上腺皮質(zhì)激素：主若是糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、可的松等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素調(diào)治，擁有抗炎作用、免疫控制作用、抗休克作用。5）人血白蛋白（白蛋白）：人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產(chǎn)生膠體浸透壓中起重視要作用，有利于液體保留在血管腔內(nèi)。3）.急性期溶栓治療血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，所以理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死從前恢復(fù)正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減少缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。三、總結(jié)腦擁塞規(guī)范名稱為腦梗死（cerebralinfarction）,又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）。是指因腦部血液供應(yīng)阻擋，缺血、缺氧所以致的

13、限制性腦組織的缺血性壞死或消融。臨床表現(xiàn)以陡然昏倒、昏倒不醒、半身不遂、語(yǔ)言阻擋、智力阻擋為主要特點(diǎn)。腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無(wú)其他疾病以及有無(wú)合并其他重要臟器疾病等相關(guān)，輕者能夠完好沒(méi)有癥狀，即無(wú)癥狀性腦梗死；也能夠表現(xiàn)為頻頻發(fā)生的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)生；重者不但能夠有肢體癱瘓，甚至能夠急性昏倒，死亡，如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)生，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見(jiàn)。腦擁塞能夠經(jīng)過(guò)編寫(xiě)版wordCT或MRI檢查明確診療。血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，所以理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死從前恢復(fù)正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減少缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。帶教老師存在問(wèn)題亮點(diǎn)和談?wù)摻ㄗh對(duì)本次教學(xué)活動(dòng)評(píng)價(jià)建議簽字日期：教研室評(píng)價(jià)建議簽字日期編寫(xiě)版word（此文檔部分內(nèi)