腹腔鏡腎輸尿管根治性切除治療上尿路移行細(xì)胞癌的療效分析

1、腹腔鏡腎輸尿管根治性切除治療上尿路移行細(xì)胞癌的療效分析 高寶山傅耀文王金國(guó)安偉王偉剛臧崇森高嘉林陳博【關(guān)鍵詞】泌尿系腫瘤；移行細(xì)胞癌；腹腔鏡；腎輸尿管切除術(shù)腎盂、輸尿管移行細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)腫瘤，傳統(tǒng)手術(shù)方法需經(jīng)腰部和下腹部?jī)蓚€(gè)切口，機(jī)體損傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢；且手術(shù)并發(fā)癥較多。近年來(lái)腹腔鏡治療上尿路移行細(xì)胞癌已逐步開(kāi)展,結(jié)合尿道電切鏡行膀胱袖套狀切除術(shù),效果良好,且減少了手術(shù)并發(fā)癥。本文回憶性分析2022年6月至2022年7月我院診治的泌尿系移行細(xì)胞癌患者的臨床資料，比照腹腔鏡行腎輸尿管并膀胱袖狀切除與傳統(tǒng)開(kāi)放性腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)并膀胱袖狀切除的療效。1資料與方法1.1臨床資料腹腔鏡行腎輸

2、尿管并膀胱袖狀切除治療上尿路移行細(xì)胞癌的病例為腹腔鏡手術(shù)組，共34例：男15例，女19例；年齡4572平均6211.7歲；腫瘤位于左側(cè)18例，右側(cè)16例；腎盂癌18例，輸尿管癌14例，腎盂輸尿管癌2例；病理為移行細(xì)胞癌，分級(jí)：G112例，G219例，G33例；臨床分期：T1N0012例，T2N0020例，T3N002例。傳統(tǒng)開(kāi)放性腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)并膀胱袖狀切除的病例為開(kāi)放手術(shù)組，30例，男13例，女17例；年齡4270平均6010.7歲；腫瘤位于左側(cè)16例，右側(cè)14例；腎盂癌15例，輸尿管癌12例，腎盂輸尿管癌3例；病理為移行細(xì)胞癌，分級(jí)：為G110例，G218例，G32例；臨床分期：T1N

3、0011例，T2N0017例，T3N002例。兩組患者在性別比例、平均年齡及臨床分期上比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1.2手術(shù)方法共14例患者，腹腔鏡切除腎臟及輸尿管上段方式同上。改仰臥位，取下腹斜行切口，長(zhǎng)約57，依次切開(kāi)各層組織，把腹膜推向健側(cè)，游離輸尿管中下段膀胱壁，將切除之腎臟及輸尿管上段移出切口，于近膀胱壁處將輸尿管提起，在輸尿管進(jìn)入膀胱處切開(kāi)膀胱肌層至膀胱黏膜，將該部位輸尿管口及局部膀胱黏膜切除輸尿管口袖狀切除，用可吸收縫線連續(xù)縫合膀胱切口。取健側(cè)臥位，腰部斜行切口，結(jié)扎并切斷腎動(dòng)、靜脈，整塊游離腎蒂周?chē)馨徒Y(jié)、腎周脂肪囊及其內(nèi)容物，向下充分游離輸尿管。改仰臥位，取下腹部弧形小切口，游離下段

4、輸尿管,在輸尿管口周?chē)?環(huán)形切除局部膀胱黏膜，將全程輸尿管拉出膀胱外，縫合膀胱切口。1.3術(shù)后治療及隨訪兩組病例術(shù)后均常規(guī)給予絲裂霉素或羥基喜樹(shù)堿膀胱灌注化療。兩年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡1次，以后每6個(gè)月復(fù)查膀胱鏡1次。隨訪時(shí)間340個(gè)月。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)數(shù)值以xs表示，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)展獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2結(jié)果兩組手術(shù)均獲成功，腹腔鏡組與開(kāi)放組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)顯著性；腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于開(kāi)放組，術(shù)后止痛藥應(yīng)用時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于開(kāi)放組。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥皮下氣腫2例，57d后自行吸收；開(kāi)放組切口感染2例。隨訪時(shí)間340

5、個(gè)月，腹腔鏡組1例肺轉(zhuǎn)移，開(kāi)放組1例肺部轉(zhuǎn)移，1例膀胱癌。見(jiàn)表1。表1腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療腎盂輸尿管癌手術(shù)效果比較略3討論腎盂、輸尿管癌是常見(jiàn)的尿路上皮惡性腫瘤，應(yīng)積極手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法切除范圍包括患腎、輸尿管全長(zhǎng)及輸尿管開(kāi)口周?chē)木植堪螂妆?，其術(shù)式為先于側(cè)臥位切除患腎并向下游離輸尿管，然后變換體位為平臥位，在下腹部切口，再向下游離輸尿管至膀胱，切除全部輸尿管和輸尿管開(kāi)口周?chē)木植堪螂妆?，2。手術(shù)需要兩個(gè)切口，需離斷腰部三層肌肉及腹部肌肉，因此創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。自1991年layan3首次行經(jīng)腹徑路腹腔鏡治療上尿路移行細(xì)胞癌以來(lái)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于

6、腎盂、輸尿管癌的治療，到達(dá)更加微創(chuàng)的目的。手術(shù)采用經(jīng)腹腔途徑還是經(jīng)腹膜后途徑，筆者認(rèn)為經(jīng)腹腔途徑操作空間大，解剖標(biāo)志明晰，但對(duì)腹腔臟器有一定干擾，存在腹腔臟器損傷等風(fēng)險(xiǎn)；而經(jīng)腹膜后途徑入路直接，不需切開(kāi)腹膜，防止了對(duì)腹腔內(nèi)臟器的干擾及腫瘤腹腔內(nèi)種植，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，無(wú)腹腔并發(fā)癥，但操作空間有限。對(duì)膀胱袖狀切除采用哪種術(shù)式，目前意見(jiàn)不統(tǒng)一?？刹扇〗Y(jié)合膀胱電切鏡術(shù)式及結(jié)合下腹小切口術(shù)式。本文認(rèn)為，對(duì)于腎盂及輸尿管中上段腫瘤，采取結(jié)合膀胱電切鏡術(shù)式，術(shù)中為減少腫瘤種植幾率，電切之前可先電凝患側(cè)輸尿管開(kāi)口，并注意防止膀胱內(nèi)壓力過(guò)高，水過(guò)多流入后腹腔。后腹腔鏡切腎時(shí)，先找到輸尿管，于病變的下方夾閉輸尿

7、管，防止別離切除過(guò)程中腫瘤向下種植轉(zhuǎn)移。對(duì)于輸尿管下段腫瘤或與輸尿管下段與周?chē)M織黏連嚴(yán)密者，采取結(jié)合下腹小切口術(shù)式，可結(jié)合開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，具有手術(shù)時(shí)間短、直視下操作使膀胱壁間段不完全切除可能性降到最低等優(yōu)點(diǎn)4，且由于標(biāo)本的取出也需要一個(gè)切口，經(jīng)下腹部小切口既可取出標(biāo)本又能完好切除末端輸尿管及輸尿管周?chē)植堪螂妆冢什⑽丛黾訐p傷，直視下確切縫合膀胱創(chuàng)口，可減少漏尿及出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本文病例中，經(jīng)腹腔鏡行上尿路移行細(xì)胞癌治療，術(shù)中平均出血量、術(shù)后止痛藥應(yīng)用時(shí)間、術(shù)后留置引流管時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等與開(kāi)放手術(shù)相比較，差異有顯著性，此結(jié)果說(shuō)明，腹腔鏡治療腎盂輸尿管癌具有創(chuàng)傷孝出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。兩組病例手術(shù)時(shí)間相比無(wú)顯著性差異，但腹腔鏡手術(shù)由于節(jié)省了離斷腰部肌肉及逐層縫合切口的時(shí)間，隨著操作技術(shù)的日趨純熟，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間將有望繼續(xù)縮短。近期的研究說(shuō)明，開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)在腫瘤學(xué)預(yù)前方面具有同樣的效果5。anabe6等學(xué)者報(bào)道，腎盂輸尿管癌術(shù)后腫瘤膀胱及局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無(wú)瘤存活與腫瘤的高分期、分級(jí)有關(guān)。且K等7認(rèn)為，經(jīng)膀胱電切鏡行輸尿管口切