連鎖企業(yè)(總部)食品經(jīng)營(yíng)許可適用告知承諾制辦理資格評(píng)審申請(qǐng)書、評(píng)審表、確認(rèn)書

1、附件：1-1連鎖企業(yè)（總部）食品經(jīng)營(yíng)許可適用告知承諾制辦理 資格評(píng)審申請(qǐng)書1-2連鎖企業(yè)（總部）食品經(jīng)營(yíng)許可適用告知承諾制辦理 資格評(píng)審表1-3連鎖企業(yè)（總部）辦理食品經(jīng)營(yíng)許可適用告知承諾制 資格確認(rèn)書附件17連鎖企業(yè)（總部）食品經(jīng)營(yíng)許可適用告知承諾制辦理資格評(píng)審申請(qǐng)書企業(yè)名稱所屬行政區(qū)域統(tǒng)一社會(huì)信用代碼食品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)（管理型總部可缺?。┓ǘù砣耍ㄘ?fù)責(zé)人）聯(lián)系 職務(wù)食品平安管理員聯(lián)系 是否專職是口否住所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所年?duì)I業(yè)額（萬(wàn)元）連鎖經(jīng)營(yíng)是聯(lián)系人聯(lián)系 職務(wù)連鎖經(jīng)營(yíng)門店的基本情況（附表）現(xiàn)有連鎖門店數(shù)量已取得食品經(jīng) 營(yíng)許可證數(shù)量申請(qǐng)工程主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)工程經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設(shè)置、流程布局、 設(shè)施設(shè)備配置情況

2、說(shuō)明（可附頁(yè)）申請(qǐng)單位保證（承諾）申明：本單位山西省范圍內(nèi)的所有門店無(wú)一年內(nèi)因食品平安問(wèn)題累計(jì)被處分到達(dá)三次以上 （含三次）的情況，所屬門店沒(méi)有因出現(xiàn)重大違法行為被撤銷證書的情況。本申請(qǐng)書中所 填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單 位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。委托代理人簽字:年 月日委托代理人簽字:年 月日委托代理人簽字:年 月日申請(qǐng)人簽字（蓋章）: 年 月日現(xiàn)有連鎖食品經(jīng)營(yíng)門店基本情況（至少提供10家）委托代理人簽字:年 月日企業(yè)名稱統(tǒng)一社會(huì) 信用代碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)工程所屬區(qū)域食品經(jīng)營(yíng) 許可證編 號(hào)附件1-2連鎖企業(yè)（總部）食品

3、經(jīng)營(yíng)許可適用告知承諾制辦理資格評(píng)審表被評(píng)審單位:評(píng)審內(nèi)容評(píng)審情況1.已取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明口符合口不符合2.企業(yè)（總部）至少有10家門店已辦理食品經(jīng)營(yíng)許可證?？诜峡诓环?.企業(yè)（總部）成立食品平安管理組織，配備食品平安管理人員，食品安 全管理人員經(jīng)考核并具備食品平安管理能力。企業(yè)（總部）能夠按照法律 法規(guī)要求對(duì)所屬門店食品平安人員開展培訓(xùn)和考核。口符合口不符合4.企業(yè)（總部）制定保證食品平安的管理制度并抓好落實(shí)。制度包括從業(yè) 人員健康管理和培訓(xùn)管理制度；食品平安管理員制度，食品平安自檢自 查制度；食品經(jīng)營(yíng)過(guò)程與控制制度、食品進(jìn)貨查驗(yàn)和查驗(yàn)記錄制度；食 品貯存制度；場(chǎng)所及設(shè)施設(shè)備定

4、期清洗消毒和維修保養(yǎng)制度；廢棄物處 置制度、食品平安突發(fā)事件應(yīng)急處置方案。餐飲企業(yè)建立空調(diào)定期清洗 消毒、衛(wèi)生間清洗消毒制度?？诜峡诓环?.實(shí)行統(tǒng)一采購(gòu)配送、統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)管理。建立統(tǒng)一采購(gòu)配送食品規(guī)章制度、 統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)管理制度并認(rèn)真執(zhí)行。各連鎖經(jīng)營(yíng)門店經(jīng)營(yíng)工程、工藝流程布 局、設(shè)備設(shè)施相同或相近。口符合口不符合6.抽查的門店場(chǎng)所設(shè)置、流程布局、主要設(shè)施設(shè)備等與申報(bào)材料（圖紙、 設(shè)施設(shè)備等）一致，符合食品經(jīng)營(yíng)許可要求。口符合口不符合7.被現(xiàn)場(chǎng)抽查的連鎖經(jīng)營(yíng)門店，現(xiàn)場(chǎng)檢查無(wú)嚴(yán)重違反食品平安法等 相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定情形?？诜峡诓环险f(shuō)明：以上核查內(nèi)容全部符合評(píng)審予以通過(guò)，否那么不予通過(guò)。評(píng)審意見(jiàn)：通過(guò)口不通過(guò)口評(píng)審人員簽名:評(píng)審人員簽名:評(píng)審人員簽名:被評(píng)審單位負(fù)責(zé)人簽名:評(píng)審人員簽名:年 月日年 月日附件1-3年 月日連鎖企業(yè)（總部）辦理食品經(jīng)營(yíng)許可適用告知承諾制資格確認(rèn)書（第一聯(lián)許可機(jī)關(guān)留存）食許連鎖確認(rèn)（ ）第 號(hào)L （名稱）你單位于 年 月 日提交的連鎖食品 經(jīng)營(yíng)企業(yè)（總部）食品經(jīng)營(yíng)許可適用告知承諾辦理申請(qǐng) 已通過(guò)資格審核，所屬門店辦理食品經(jīng)營(yíng)許可時(shí)適用 告知承諾制審批。（公章）申請(qǐng)人或委托代理人簽字：年 月 日聯(lián)系 ：附件1-3連鎖企業(yè)（總部）辦理食品經(jīng)營(yíng)許可適用 告知承諾制資格確認(rèn)書（第二聯(lián)申請(qǐng)人留存）食許連鎖確認(rèn)（ ）第 號(hào)L （名稱）你單位于 年 月 日提交的連鎖食品