外科手術基本操作

1、新疆醫(yī)科大學教案首頁編號：課程名稱外科手術學專業(yè)臨床班級主講教師計劃時數4專業(yè)層次專業(yè)技術職稱編寫時間章節(jié)名稱外科操作基礎使用時間教學目的與要求1、了解外科手術操作的基本原則、外科常用手術器械、外科引流、手術人員準備、手術基本操作、顯微外科基本操作技術2、掌握無菌原則、無瘤原則、微創(chuàng)原則。3、掌握外科引流、手術人員及病人的手術前準備。重點與難點重點：無菌原則、無瘤原則、微創(chuàng)原則難點：外科引流。教學內容更新情況無教學方法與組織安排方法：多媒體課堂講授。內容：外科手術操作的基本原則、外科常用手術器械、外科引流、手術人員準備、手術基本操作、顯微外科基本操作技術組織安排：外科手術操作的基本原則20分鐘

2、；外科常用手術器械、外科引流30分鐘；手術人員準備15分鐘；手術基本操作20分鐘；顯微外科基本操作技術5分鐘；小結5分鐘；學生提問5分鐘。教學手段采用課堂授課及動物實驗相結合，通過觀看手術讓學生容易理解?；窘滩暮蛥⒖紩珖叩柔t(yī)藥院校配套教材外科手術基本操作第1版集體備課為外科新開的章節(jié)，幻燈需要再加一些圖片，文字少一些。教研室審查意見教研室主任簽字：外科手術基本操作第一部分外科操作基礎教學目的與要求1解外科手術操作的基本原則、外科常用手術器械、外科引流、手術人員準備、手術基本操作、顯微外科基本操作技術2掌握無菌原則、無瘤原則、微創(chuàng)原則。3掌握外科引流、手術人員及病人的手術前準備。教學內容：

3、外科手術操作的基本原則、外科常用手術器械、外科引流、手術人員準備、手術基本操作、顯微外科基本操作技術教學提綱：第一章概述第二章外科手術操作的基本原則第三章外科常用手術器械及使用方法第四章外科引流基礎第五章手術人員及病人的手術前準備第六章外科打結法、剪線和拆線第七章手術基本操作第八章顯微外科基本操作技術重點和難點：重點：無菌原則、無瘤原則、微創(chuàng)原則難點：外科引流。學科發(fā)展動態(tài):第一章概述一學習內容1手術學基礎2動物手術的實習3臨床手術舉例4外科病房操作技術二手術學實習的學習方法1預習實習內容,熟悉實習操作方法及步驟2實習程序3實習分組三手術學學習須知1穿工作服、戴口罩和帽子后才可進入實習室，嚴格

4、遵守無菌原則2必須認真嚴肅，保持實習室內安靜，禁止大聲談笑或喊叫3應有高度責任心，不可草率從事，應視動物手術如同臨床人體手術4既要分工明確，又要相互合作，盡量能提高手術質量5經常保持室內清潔衛(wèi)生，不僅要保持手術野的清潔和整齊，而且要及時清除動物的糞便和尿液6手術完畢后，認真清點手術用敷料和器械，以防遺漏于動物體內，并將用過的器械洗凈擦干，放在規(guī)定處7愛護并妥善安置手術后動物，手術后動物可送動物房繼續(xù)飼養(yǎng)或立即以靜脈注射空氣處死8厲行節(jié)約，愛護公物，器具用完后歸還原處，避免損害，切勿遺失9課后完成實習報告或手術記錄四手術學實習時手術人員的分工1術者（主刀）2第一助手3第二助手4器械護士5麻醉師6

5、巡回護士五手術人員的基本素質1加強個人手術基本功的訓練，不斷提高業(yè)務水平2術前訪視病人，詳細了解病情，做好各方面的準備工作，充分估計手術中可能發(fā)生的意外情況3以術者為中心，相互團結，精誠合作，積極配合。及時完成手術者所下醫(yī)囑，隨時向手術者匯報病情4手術中各司其職，有條不紊，遇到意外情況一定要沉著冷靜5聚精會神，以充沛的精力和旺盛的熱情完成手術6嚴格執(zhí)行無菌、無瘤、微創(chuàng)原則，避免因違反操作原則所致手術野的病原污染、腫瘤播散或不必要的組織損傷7尊重病人，實行保護性醫(yī)療制度六手術人員之間的配合1術者與助手的配合2器械護士與術者的配合3麻醉師與術者的配合七手術人員的安全防護1有的手術病人應視為血源性病

6、原（如細菌、病毒、腫瘤等）的攜帶者2在使用新的醫(yī)療器械之前應認真閱讀有關注意事項，了解器械的特性3處理血液、體液或污染的手術用品，均應戴手套4進行有關操作，如需接觸病人的粘膜或病人皮膚完整性受到破壞時需戴手套5在對患有嚴重傳染性疾病的病人進行手術操作時，應戴眼鏡或面罩6手術衣滲濕后應立即更換7所有銳器均應妥善放置8所有人員在接觸病人或其體液后，即使已帶手套，亦均應洗手9術中棄去污染的注射器或一次性用品時，接受容器應接近術者或病人10手術標本、組織、血液、體液，應放置于兩層獨立的標本袋內，外層不應接觸標本11當有血液或體液濺出時，應先噴灑消毒劑，然后擦凈12手術操作人員在進行操作配合時，既要避免

7、自身的損傷，也要防止損傷他人，萬一被尖銳污染物刺傷后應立即報告有關部門并進行隨訪13接種乙肝疫苗14如有皮膚破損則不應參加手術八手術記錄的書寫1一般項目資料：姓名、性別、年齡、住院號、手術時間、參加手術人員和手術前后的診斷2麻醉方法及麻醉效果3手術體位，消毒鋪巾范圍4手術切口名稱、切口長度或切開時所經過的組織層次5術中探查肉眼觀病變部位及其周圍器官的病理生理改變6根據術中所見病理改變作出盡可能準確的診斷，及時決定施行的手術方式7手術出血情況，術中引流方式及各引流管放置的位置等8清理手術野和清點敷料、器械結果9術中病人發(fā)生的意外情況及術后標本的處理10病人術后的處理及注意事項第二章外科手術操作的

8、基本原則一外科手術操作的基本原則1無菌2無瘤3微創(chuàng)4盡可能避免手術后的感染、腫瘤的播散或病人機體組織不必要的損傷，以利于病人術后康復，提高手術治療的效果二無菌原則滅菌（Sterilization）:又稱消毒（Disinfection）抗菌：antisepsis（一）手術物品的無菌處理方法1物理滅菌法（1）熱力、紫外線、放射線、超聲波、高頻電場、真空及微波滅菌（2）醫(yī)院常用：熱力、紫外線（3）熱力滅菌：干熱滅菌，濕熱滅菌（4）干熱滅菌：火焰焚燒、高熱空氣（5）濕熱滅菌：高壓蒸汽滅菌法（121-126維持30分鐘，煮沸滅菌法100維持1520分鐘）2化學滅菌法（1）70酒精：浸泡30分鐘，酒精應每

9、周過濾，并核對濃度一次（2）2中性戊二醛水溶液：浸泡30分鐘，藥液需每周更換一次（3）10甲醛溶液：浸泡2030分鐘（4）1:1000新潔爾滅溶液：浸泡30分鐘(5)1:1000洗必泰溶液：浸泡30分鐘3氣體熏蒸滅菌：高錳酸鉀(g):40%福爾馬林(ml)=1:2,福爾馬林用量40-80ml/m3,熏蒸l小時滅菌的檢測1儀表檢測2化學指示劑3生物指示劑4程序檢測無菌物品的保存1設無菌物品室專放無菌物品，所有物品均應注明消毒滅菌日期、名稱以及執(zhí)行者姓名2高壓滅菌的物品有效期為7天，過期后需重新消毒才能使用3煮沸消毒和化學消毒有效期為12小時，超過有效期后，必須重新消毒4已打開的消毒物品只限24小

10、時內存放手術間使用5無菌敷料室應專人負責，做到三定：定物、定位、定量6無菌敷料室應每日擦拭框架和地面12次，每日紫外燈照射12次7對特殊感染病人污染的敷料器械應作兩次消毒后再放回無菌室8手術室中的器械經消毒滅菌后還應注意防止再污染手術室管理的基本要求1個人衛(wèi)生和健康2手術室制度：(1)工作人員進入手術室制度(2)手術室參觀制度(3)消毒隔離制度(4)手術室空氣消毒手術進行中的無菌原則1手術人員穿無菌手術衣后應避免受到污染2手術人員及參觀人員盡量減少在手術室內走動3非洗手人員不可接觸已消毒滅菌的物品4洗手人員面對面，面向消毒的手術區(qū)域，只能接觸已消毒的物品5如懷疑消毒物品受到污染應重新消毒后再使

11、用6無菌布單如已被浸濕，應及時更換或蓋上新的布單7不可在手術人員的背后傳遞器械及手術用品8如手套破損或接觸到有菌的地方，應更換無菌手套9在手術過程中的換位10作皮膚切口及縫合皮膚之前，需用70%酒精或2.5%3%的碘酊涂擦消毒皮膚一次。切開空腔臟器之前，應先用紗布墊保護周圍組織，以防之或減少污染三無瘤原則應用各種措施防止手術操作過程中離散的癌細胞直接種植或播散。不恰當的外科操作可以導致癌細胞的醫(yī)源性播散，因此，腫瘤外科必須遵循無瘤原則(一)侵襲性診療操作中的無瘤原則1選擇合適的操作方法：穿刺活檢，切取活檢，切除活檢2活檢術的分離范圍和切除范圍3活檢操作時必須嚴密止血，避免血腫形成4活檢術與根治

12、術的銜接(二)手術進行過程中的無瘤原則1不接觸的隔離技術(no-touchisolationtechnique)2嚴格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則3手術操作順序：探查由遠至近，先結扎腫瘤的出、入血管再分離腫瘤周圍組織，先處理遠處淋巴結，再處理鄰近淋巴結4盡量銳性分離，少用鈍性分離5術中化療藥等的應用四微創(chuàng)原則手術過程中對組織輕柔愛護，最大限度的保存器官組織及其功能，促進傷口的愈合。微創(chuàng)原則貫穿于手術操作的整個過程，微創(chuàng)是外科操作的基本要求，也是手術治療的重要原則。(一)外科手術的微創(chuàng)原則1選擇適當的手術切口2精細分離組織3嚴密地保護切口4迅速徹底止血5分層縫合組織6不可盲目擴大手術范圍第

13、三章外科常用手術器械及使用方法一手術刀(scalpel)1執(zhí)刀方式：執(zhí)弓式、執(zhí)筆式、握持式、反挑式。2手術刀的傳遞3其他的刀類二手術剪(scissors)正剪法、反剪法、扶剪法三血管鉗(hemostat,clamp)1蚊式血管鉗2直血管鉗3彎血管鉗4有齒血管鉗5無損傷鉗四手術鑷(forceps)1有齒鑷2無齒鑷五持針鉗(needleholder)1抓把式2指扣式六其他常用鉗類器械1布巾鉗:towelclips2組織鉗:Allis3海綿鉗:spongeforceps4腸鉗:intestineclamp5胃鉗:stomachclamp七縫合針(needle)1直針2彎針3無損傷縫針4三角針5圓針八

14、手術用線1可吸收縫線(absorbablesuture)：腸線、合成纖維線(Dexon、Vicryl、Maxon、PDS、PVA2不可吸收縫線(non-absorbablesuture)：絲線、棉線、金屬線、不吸收合成纖維線3特殊縫合材料：外科拉鏈、醫(yī)用粘合劑、外科縫合器九牽開器(retractors)1甲狀腺拉鉤2腹腔平頭拉鉤3皮膚拉鉤4S型拉鉤5自動拉鉤十吸引器(suction)十一一敷料(Dressing)1紗布塊2小沙布分離球3大紗布墊十二手術器械臺擺置原則1嚴格分清無菌與有菌的界限2器械臺面和手術臺面以下為有菌區(qū)3保持無菌不類干燥4臺面保持干燥、整潔、器械安放有條不紊第四章外科引流基

15、礎一定義是指將人體組織內或體腔內的膿液、積血、滲出液、壞死組織或其他異常增多的液體，通過引流管或引流條導流出體外或通過引流道重建手術導流到體內另外某個空腔臟器體腔內的技術。外引流，內引流二外科引流的目的防止血液、膿液、滲出液、消化道或泌尿道漏出的液體在組織或體腔積聚，去除細菌的培養(yǎng)基，防止感染的發(fā)生或擴散；解除局部的壓力，避免積液對鄰近器官的壓迫和組織損害；阻止傷口皮膚的過早閉合，延長引流時間，有利于膿腔或積液腔的縮小和自其基底部開始的肉芽組織生長和傷口良好愈合。三外科引流的適應癥1化膿性病變手術或膿腫切排手術后2復雜或深部傷口清創(chuàng)術后3手術野或切口繼續(xù)存在有滲血或滲液4局限性積液或積血切排后

16、，估計仍有分泌物形成者5消化道或泌尿道手術后，不能排除消化液或尿液的滲漏6為防止積液或積氣對周圍組織的壓迫性損害而放置的減壓引流7中、大型手術后放置引流，有助于術后觀察并發(fā)癥的發(fā)生四外科引流基本原則1通暢2徹底3對組織損傷或干擾最小4順應解剖或生理要求5確定病原菌五外科引流的分類1按引流的作用原理：被動引流或主動引流2按引流的目的：治療性引流和預防性引流六常用引流物及其原理1紗布條2橡皮引流片3虹吸引流物4管狀引流物5雙套引流管七外科手術中的預防性引流適應癥：1顱腦手術2摘除腫物后3胸腔手術后放置閉式引流4消化道吻合或修補術后5肝、膽道、胰腺、脾手術后可能發(fā)生出血、膽漏、胰漏者6泌尿手術后可能

17、發(fā)生出血、尿外滲者7減壓性引流，如膽總管探查后放置T型管注意事項：1根據術中情況、手術部位和類型2引流物應置于引流區(qū)域的最低位或滲出液最多的部位，并正式引流通暢3引流物力求放在距引流區(qū)域最短、最直的通路上，同時避免扭曲4引流物可在切口旁另戳口引出或直接從切口引出5引流物為異物，在能達到引流目的的前提下，應盡量選擇表面光滑、刺激性小的引流物6術后注意觀察引流液的性質及引流量7引流物拔出的時間取決于手術類型和臨床恢復情況8特殊引流裝置，如負壓吸引器、胸腔閉式引流系統(tǒng)八并發(fā)癥1出血2感染3損傷4慢性竇道形成5引流管滑脫、阻塞和拔管困難第五章手術人員及病人的手術前準備一概述（一）手術前準備的基本內容1

18、進入手術室之前：手術治療方案的確定，病人的生理和心理準備，以及手術前其它常規(guī)性準備工作2進入手術室后：手術人員的準備，病人的準備（二）手術前準備的基本要求1內容力求完備2步驟力求合理（三）不同性質手術的術前準備1急診性手術2限期性手術3擇期性手術二進入手術室前的術前準備（一）手術治療方案的確定1診斷的確定和手術適應癥的掌握2手術方法的選擇3手術耐受力的判斷第一類：耐受力良好，指全身健康情況良好，進行一般性準備后，便可施行任何手術第二類：耐受力不良，指病人的全身情況欠佳，需作積極和細致的特殊準備后，才可施行手術。常見為搬有心、肺、肝、腎等重要臟器的器質性疾病。（二）病人的心理和生理準備1一般性生

19、理準備（1）功能性鍛煉：練習床上大小便，掌握正確咳痰方法，術前兩周停止吸煙（2）輸血和補液：糾正貧血及電解質、酸堿平衡失調（3）改善心、肺、肝、腎功能（4）營養(yǎng)的補充（5）預防感染補充營養(yǎng)及時發(fā)現潛在的感染病灶并予以積極清除對肝功能障礙、代謝性疾病以及免疫缺陷等易感的病人進行必要的治療對醫(yī)院內感染進行有效的監(jiān)測和控制保護病人免于接觸易感染的病人，避免交叉感染術前的任何診斷或治療性操作均應嚴格遵循無菌原則（6）術前抗生素的預防性應用涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術腸道手術的準備估計手術時間較長的大型手術污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者術中放置永久性植入物重要臟器手術，一旦感染會引起嚴

20、重后果者大出血、休克、接受免疫抑制劑治療等導致免疫功能低下的病人等。應用的方法：術前1小時予以足量廣譜抗生素為宜2特殊性生理準備(1)心臟疾病(2)高血壓病(3)呼吸功能障礙(4)肝臟疾病(5)腎臟疾病(6)糖尿病(7)老年人(8)嬰幼兒(9)婦女和妊娠(10)營養(yǎng)不良3心理準備(1)醫(yī)生應全面了解病人的思想、生活習慣和相關的社會狀況，使病人信任醫(yī)院和醫(yī)生(2)避免可能引起病人焦慮的言談和舉止，盡量消除病人對手術的疑慮和恐懼心理(3)創(chuàng)造病房內良好的氣氛，使病人樂觀向上(4)重視術前與病人和家屬談話的質量(5)不輕易變更手術日(6)保證病人在術前有足夠的睡眠和休息(三)術前其他常規(guī)性準備工作1

21、術前小結2術前談話和簽字3逐級審批：重大、重危、可能致死或致殘的手術、新開展的手術，以及特殊病例的手術4胃腸道的準備5備血6手術通知單7藥物敏感試驗8手術區(qū)皮膚的準備，手術前夜的準備9麻醉前用藥，送往手術前的準備(四)三級檢診制度1疾病的診斷、鑒別診斷和手術適應癥的掌握2治療原則和具體的手術治療方案3病人對手術耐受力的判斷和改善，手術前后可能出現的問題及防治等(五)術前討論制度1診斷的確立和手術適應癥的掌握2術式選擇和手術方案的確定3病人對手術耐受力的判斷和改善4檢查病人術前準備工作是否完備5術中、術后可能發(fā)生問題的預測及其防治的方法6麻醉方法的選擇7手術人的組織安排8特殊器械、藥品等物質條件

22、的準備9手術時間的確定等三進入手術室后的術前準備(一)手術人員的準備1洗手前的常規(guī)準備2手及手臂皮膚的準備：肥皂洗刷并乙醇浸泡法，肥皂洗刷并新潔爾滅浸泡法、碘伏洗手法、滅菌王洗手法、連續(xù)手術洗手法、急診手術洗手法3穿無菌衣和帶無菌手套：穿傳統(tǒng)無菌手術衣、穿包背式無菌手術衣、帶干無菌手套、帶濕無菌手套(二)病人的準備1手術病人的體位2手術皮膚消毒的方法3手術皮膚消毒的范圍4手術區(qū)無菌巾單的鋪放外科打結法、剪線和拆線一外科打結法1打結遞線：手遞線法，器械遞線法2結扣的分類：單結(halfhitch),方結(squareknot),三重結或多重結(extrahalfhitchonreefknot),

23、夕卜科結(surgeonknot),假結(falseknot),滑結(slipknot)3打結方法：單手打結，雙手打結法，持鉗打結法4打結注意事項：(1)相鄰兩個結的方向必須相反(2)打結前用鹽水浸濕(3)打結時,兩手用力點和結扎點應在一條直線上(4)深部打結(5)結扎的目的是封閉管腔和導管異常開口二術中剪線三夕科拆線1頭、面、頸部切口：45日2下腹、會陰部：67日3胸、上腹、背、臀部：79日4四肢：1012日5近關節(jié)處還可適當放長一些,減張縫合14日第七章手術基本操作一組織切開1皮膚切口選擇的基本原則2皮膚切開注意事項3皮膚及軟組織切開4管腔切開二組織分離技術銳性分離(sharpdissec

24、tion)鈍性分離(bluntdissection)三局部止血法(一)壓迫止血法1熱鹽水紗布填塞2止血帶止血(二)結扎止血法(三)止血劑局部止血法(四)電凝止血法四縫合(一)縫合的基本要領術者都需要完成(現已有縫針帶線，無需穿線)、持針、出針和打結(二)常用縫合方法1單純對合縫合(1)單純間斷縫合(2)單純連續(xù)縫合(3)連續(xù)鎖邊縫合(4)8字縫合(5)皮內縫合(6)減張縫合(7)貫穿縫合2內翻縫合(1)單純間斷全層內翻縫合(2)單純連續(xù)全層內翻縫合(3)連續(xù)全層平行褥式內翻縫合(4)間斷垂直褥式內翻縫合(5)間斷水平褥式內翻縫合(6)連續(xù)水平褥式漿肌層內翻縫合(7)外荷包縫合(8)半荷包縫合(

25、9)U字疊瓦褥式縫合3外翻縫合(1)間斷垂直褥式外翻縫合(2)間斷水平褥式外翻縫合(3)連續(xù)水平褥式外翻縫合(三)縫合的注意事項1組織分層縫合、嚴密對合、勿留死腔2根據不同的組織器官類型，選擇適當的縫針、縫線和縫合方法3針距邊距應均勻一致整齊美觀，過密和過稀均不利于傷口愈合4縫合線的結扎松緊度取決于縫合的對象第八章顯微外科基本操作技術一顯微外科的設備和器材(一)手術放大鏡和手術顯微鏡1手術放大鏡:2-6倍2手術顯微鏡:6-25倍(二)顯微手術器械1顯微組織鑷2顯微剪刀3顯微持針器（鉗）4顯微血管嵌5顯微血管夾6沖洗針頭（三）顯微外科縫線二顯微外科基本技術訓練（一）顯微鏡下手術特點1由于顯微鏡的

26、視野小，手術器械和針線常越出視野范圍而很難找到2由于景深有限，略有上下移動即出現手術野模糊3肉眼所不能看見的抖動在顯微鏡下卻很顯著4由于眼肌對不同焦距有一個調節(jié)過程，因此離開目鏡后再返回，不能立即看清微細結構（二）顯微外科技術訓練要求1手術顯微鏡安放妥當2訓練手的動作要輕柔、穩(wěn)健，動作幅度小，避免越出視野范圍的抖動3訓練切開、縫合、打結、剪線4訓練拇指、食指和手腕的協(xié)調動作5訓練眼睛不離目鏡，在鏡下練習切開、縫合、打結、剪線6訓練眼離開和返回目鏡時，眼肌有迅速的調節(jié)能力7訓練術者與助手之間的配合8顯微外科技術訓練要求達到高度微創(chuàng)、高度精細和高度準確（三）顯微外科基本技術1顯微切開和分離技術2顯微組織提持技術3顯微組織的牽引顯露技術4顯微外科的結扎及止血5顯微外科的清創(chuàng)技術（四）顯微血管縫合1顯微血管縫合原則微創(chuàng)技術、徹底清創(chuàng)血管使其成為正常的血管、口徑一致張力適當、切除血管外膜、準確進針，針距邊距均勻2顯微血管縫合