傳染第八版配套課件 04細菌-05-細菌性痢疾

1、細菌性痢疾Bacillary Dysentery 哈爾濱醫(yī)科大學 李用國概 述志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病， 又稱志賀菌?。╯higellosis）。主要通過消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋流行。主要表現(xiàn)： 腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等， 可伴發(fā)熱及全身毒血癥狀，重者感染性休 克和/或中毒性腦病。病 原 學痢疾桿菌屬于腸桿菌科志賀菌屬（Shigella），革蘭陰性桿菌，有菌毛，無鞭毛、莢膜及芽胞，無動力，兼性厭氧。 病 原 學分4群及47個血清型 A群 痢疾志賀菌 B群 福氏志賀菌 C群 鮑氏志賀菌 D群 宋內(nèi)志賀菌抵抗力：對酸和一般消毒劑敏感。毒素 志賀菌所有菌株都能產(chǎn)生內(nèi)毒素。 還

2、可產(chǎn)生外毒素，具有神經(jīng)毒、細胞毒和腸毒素作用。 流行病學 傳 染 源：病人和帶菌者 傳播途徑：主要經(jīng)糞-口途徑傳播 食物或水型可暴發(fā)流行 還可通過生活接觸傳播 易 感 性：普遍易感，病后無長久免疫力， 易復發(fā)和重復感染 流行特征：主要集中于發(fā)展中國家 終年散發(fā)、夏秋季多見 痢疾桿菌進入消化道 進入腸道 是否發(fā)病 細菌侵入腸壁 在腸黏膜上皮細胞和固有層中繁殖見圖 腸黏膜炎癥反應、 釋放內(nèi)毒素入血， 固有層小血管循環(huán)障礙 引起發(fā)熱、毒血癥 腸黏膜炎癥、 嚴重者導致感染性休克、 壞死和潰瘍 DIC及重要臟器功能衰竭腹痛、腹瀉、膿血便發(fā)病機制志賀菌侵入腸黏膜上皮細胞和固有層中并繁殖的主要過程志賀菌進入

3、機體后是否發(fā)病？ 取決于三個要素：細菌數(shù)量、致病力和人體抵抗力。 病理解剖（1）病變部位腸道病變主要在結腸，以乙狀結腸和直腸最常見，嚴重者可累及整個結腸及回腸下段。（2）病變表現(xiàn) A.急性菌痢 ：初期急性卡他性炎癥 、 特征性的假膜潰瘍形成見圖 基本病變：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，限于固有層 B.慢性菌?。耗c黏膜水腫、腸壁增厚、息肉樣增生、瘢痕形成、腸腔狹窄 C.中毒性菌痢：結腸局部病變輕、全身病變重病理解剖假膜脫落，形成大小不等、形狀不一的 “地圖狀”潰瘍臨床表現(xiàn) 潛伏期：一般為14天，短者可為數(shù)小時，長者可達7天。 根據(jù)病程長短和病情輕重可以分為下列各型： （一）急性菌痢 1普通型（典型）

4、 2輕型（非典型） 3重型 4中毒性菌痢 （1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型） （2）腦 型 （呼吸衰竭型） （3）混合型 （二）慢性菌痢 1慢性遷延型 2急性發(fā)作型 3慢性隱匿型 臨床表現(xiàn)急性痢疾1. 普通型（典型） A.起病急，高熱伴發(fā)冷寒戰(zhàn) B.明顯腸道癥狀 C.大便量少，迅速變?yōu)轲ひ耗撗?D.多于1周左右痊愈，少數(shù)轉為慢性2. 輕型（非典型） A.全身毒血癥狀輕 B.腸道癥狀輕，每日10次以下 C.稀便有黏液但無膿血 D.病程短，37日痊愈，可轉為慢性 3.重型 A. 多見于老年、體弱、營養(yǎng)不良患者 B. 急起發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便， 甚至大便失禁，腹痛、里急后重明顯 C.

5、 后期出現(xiàn)嚴重腹脹及中毒性腸麻痹，可引起外 周循環(huán)衰竭 D. 部分病例心、腎功能不全臨床表現(xiàn)急性痢疾臨床表現(xiàn)-急性菌痢 4中毒性菌痢 兒童多見，起病急驟，突起畏寒、高熱，病勢兇險， 全身中毒癥狀嚴重，局部腸道癥狀輕或缺如。按臨床表現(xiàn)可分為以下三型： （1）休克型（ 周圍循環(huán)衰竭型 ）：感染性休克為主要表現(xiàn)。 （2）腦型（呼吸衰竭型）：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，嚴重者發(fā)生中樞性呼衰。 （3）混合型：兼有上兩型表現(xiàn)，病情最為兇險，病死率很高。 中毒性痢疾病人臨床表現(xiàn)慢性菌痢 慢性菌痢：急性菌痢病程遷延超過2個月未愈者A.慢性遷延型：反復腸道癥狀，伴乏力、營養(yǎng)不良及貧血等。B.急性發(fā)作型：有慢性菌

6、痢史，間隔一段時間又出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)，但發(fā)熱等全身毒血癥狀不明顯。C.慢性隱匿型：有急性菌痢史，無明顯臨床癥狀，大便培養(yǎng)可檢出志賀菌，結腸鏡檢可發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥或潰瘍等病變。 臨床表現(xiàn)慢性菌痢 菌痢慢性化原因： 1人體因素 如原有營養(yǎng)不良、胃腸道慢性疾病、 腸道分泌性IgA減少導致的抵抗力下降 急性期未獲有效治療。 2細菌因素 如福氏志賀菌易致慢性感染； 耐藥性菌株感染。 實驗室檢查1. 血常規(guī) 急性菌痢：白細胞總數(shù)可輕至中度增多，以中性粒細胞為主，可達（1020）109/L。 慢性菌痢：可有貧血表現(xiàn)。 2. 便常規(guī) 外觀：黏液膿血便。 鏡檢：白細胞（15個/高倍視野）、 膿細胞和少數(shù)紅細胞，如有

7、巨噬細胞則有助于診斷。 3. 病原學檢查糞便細菌培養(yǎng) 應用抗生素前采集新鮮標本，取膿血部分，及時及多次送檢。4. 免疫、PCR并發(fā)癥及后遺癥 并發(fā)癥和后遺癥少見。并發(fā)癥：包括菌血癥、溶血性尿毒綜合征、關節(jié)炎、瑞特（Reiter） 綜合征等。后遺癥：主要是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，可產(chǎn)生耳聾、失語及肢體癱瘓等。診 斷 根據(jù)流行病學史，癥狀體征及實驗室檢查，進行綜合診斷。 確診：依賴于病原學的檢查。鑒別診斷菌痢 應與多種腹瀉性疾病相鑒別。中毒性菌痢 應與夏秋季急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或其他病因所致的感染性休克相鑒別。 鑒別診斷急性菌痢 （一）急性菌痢與下列疾病相鑒別 1急性阿米巴痢疾鑒別要點：參見表。 2其他細

8、菌性腸道感染 3細菌性胃腸型食物中毒 4其他 急性腸套疊及急性出血壞死性小腸炎 鑒別要點細菌性痢疾急性阿米巴痢疾病原體志賀菌溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體流行病學散發(fā)性，可流行散發(fā)性潛伏期數(shù)小時至7天數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)多有發(fā)熱及毒血癥狀，腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十多次或數(shù)十次，多為左下腹壓痛多不發(fā)熱，少有毒血癥狀，腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛糞便檢查便量少，黏液膿血便，鏡檢有大量白細胞及紅細胞，可見吞噬細胞。糞便培養(yǎng)有志賀菌生長便量多，暗紅色果醬樣便，腥臭味濃，鏡檢白細胞少，紅細胞多，有夏科-萊登晶體?？烧业饺芙M織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體血白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增多早期略增多結腸鏡檢

9、查腸黏膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍，病變以直腸、乙狀結腸為主腸黏膜大多正常，其中有散在深切潰瘍，其周圍有紅暈，病變主要在盲腸、升結腸，其次為乙狀結腸和直腸細菌性痢疾與急性阿米巴痢疾的鑒別 鑒別診斷中毒性菌痢 A.休克型：其他感染性休克，血及大便培養(yǎng)無致病菌 B.腦型： 乙腦：a.病情發(fā)展慢 b.以意識障礙為主，休克少見 c.腦脊液檢查，IgM陽性鑒別診斷慢性菌痢 需與直腸結腸癌、慢性血吸蟲病及 非特異性潰瘍性結腸炎等疾病相鑒別 確診依賴于特異性病原學檢查、病理和結腸鏡檢 1.分型 急性菌?。?2周內(nèi)痊愈，少數(shù)轉為慢性或帶菌者 中毒性菌?。翰睿∷缆鼠{ 2.影響預后的因素 感染菌型 臨床類型 全身免疫狀態(tài)：嬰幼兒及老年人 治療是否及時合理預 后 （一）急性菌痢 1. 一般治療 A. 消化道隔離 B. 飲食 C. 保證水電解質平衡 2. 抗菌治療 喹諾酮類、匹美西林和頭孢曲松、阿奇霉素、小檗堿（黃連素） 3. 對癥治療 治 療（二）中毒性菌痢 綜合措施 1. 一般治療 密切監(jiān)測生命體征 2. 病原治療 基本與急性菌痢同 3. 對癥治療 A.鎮(zhèn)靜降溫 B.休克型：擴容糾酸、改善微循環(huán)、保護重要臟器、腎上腺皮質激素 C.腦型：脫水、防止呼吸衰竭（三