傳染第八版配套課件 04細(xì)菌-05-細(xì)菌性痢疾

1、細(xì)菌性痢疾Bacillary Dysentery 哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 李用國概 述志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病， 又稱志賀菌?。╯higellosis）。主要通過消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋流行。主要表現(xiàn)： 腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等， 可伴發(fā)熱及全身毒血癥狀，重者感染性休 克和/或中毒性腦病。病 原 學(xué)痢疾桿菌屬于腸桿菌科志賀菌屬（Shigella），革蘭陰性桿菌，有菌毛，無鞭毛、莢膜及芽胞，無動(dòng)力，兼性厭氧。 病 原 學(xué)分4群及47個(gè)血清型 A群 痢疾志賀菌 B群 福氏志賀菌 C群 鮑氏志賀菌 D群 宋內(nèi)志賀菌抵抗力：對酸和一般消毒劑敏感。毒素 志賀菌所有菌株都能產(chǎn)生內(nèi)毒素。 還

2、可產(chǎn)生外毒素，具有神經(jīng)毒、細(xì)胞毒和腸毒素作用。 流行病學(xué) 傳 染 源：病人和帶菌者 傳播途徑：主要經(jīng)糞-口途徑傳播 食物或水型可暴發(fā)流行 還可通過生活接觸傳播 易 感 性：普遍易感，病后無長久免疫力， 易復(fù)發(fā)和重復(fù)感染 流行特征：主要集中于發(fā)展中國家 終年散發(fā)、夏秋季多見 痢疾桿菌進(jìn)入消化道 進(jìn)入腸道 是否發(fā)病 細(xì)菌侵入腸壁 在腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層中繁殖見圖 腸黏膜炎癥反應(yīng)、 釋放內(nèi)毒素入血， 固有層小血管循環(huán)障礙 引起發(fā)熱、毒血癥 腸黏膜炎癥、 嚴(yán)重者導(dǎo)致感染性休克、 壞死和潰瘍 DIC及重要臟器功能衰竭腹痛、腹瀉、膿血便發(fā)病機(jī)制志賀菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層中并繁殖的主要過程志賀菌進(jìn)入

3、機(jī)體后是否發(fā)??？ 取決于三個(gè)要素：細(xì)菌數(shù)量、致病力和人體抵抗力。 病理解剖（1）病變部位腸道病變主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸最常見，嚴(yán)重者可累及整個(gè)結(jié)腸及回腸下段。（2）病變表現(xiàn) A.急性菌痢 ：初期急性卡他性炎癥 、 特征性的假膜潰瘍形成見圖 基本病變：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，限于固有層 B.慢性菌?。耗c黏膜水腫、腸壁增厚、息肉樣增生、瘢痕形成、腸腔狹窄 C.中毒性菌?。航Y(jié)腸局部病變輕、全身病變重病理解剖假膜脫落，形成大小不等、形狀不一的 “地圖狀”潰瘍臨床表現(xiàn) 潛伏期：一般為14天，短者可為數(shù)小時(shí)，長者可達(dá)7天。 根據(jù)病程長短和病情輕重可以分為下列各型： （一）急性菌痢 1普通型（典型）

4、 2輕型（非典型） 3重型 4中毒性菌痢 （1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型） （2）腦 型 （呼吸衰竭型） （3）混合型 （二）慢性菌痢 1慢性遷延型 2急性發(fā)作型 3慢性隱匿型 臨床表現(xiàn)急性痢疾1. 普通型（典型） A.起病急，高熱伴發(fā)冷寒戰(zhàn) B.明顯腸道癥狀 C.大便量少，迅速變?yōu)轲ひ耗撗?D.多于1周左右痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性2. 輕型（非典型） A.全身毒血癥狀輕 B.腸道癥狀輕，每日10次以下 C.稀便有黏液但無膿血 D.病程短，37日痊愈，可轉(zhuǎn)為慢性 3.重型 A. 多見于老年、體弱、營養(yǎng)不良患者 B. 急起發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便， 甚至大便失禁，腹痛、里急后重明顯 C.

5、 后期出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹及中毒性腸麻痹，可引起外 周循環(huán)衰竭 D. 部分病例心、腎功能不全臨床表現(xiàn)急性痢疾臨床表現(xiàn)-急性菌痢 4中毒性菌痢 兒童多見，起病急驟，突起畏寒、高熱，病勢兇險(xiǎn)， 全身中毒癥狀嚴(yán)重，局部腸道癥狀輕或缺如。按臨床表現(xiàn)可分為以下三型： （1）休克型（ 周圍循環(huán)衰竭型 ）：感染性休克為主要表現(xiàn)。 （2）腦型（呼吸衰竭型）：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者發(fā)生中樞性呼衰。 （3）混合型：兼有上兩型表現(xiàn)，病情最為兇險(xiǎn)，病死率很高。 中毒性痢疾病人臨床表現(xiàn)慢性菌痢 慢性菌痢：急性菌痢病程遷延超過2個(gè)月未愈者A.慢性遷延型：反復(fù)腸道癥狀，伴乏力、營養(yǎng)不良及貧血等。B.急性發(fā)作型：有慢性菌

6、痢史，間隔一段時(shí)間又出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)，但發(fā)熱等全身毒血癥狀不明顯。C.慢性隱匿型：有急性菌痢史，無明顯臨床癥狀，大便培養(yǎng)可檢出志賀菌，結(jié)腸鏡檢可發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥或潰瘍等病變。 臨床表現(xiàn)慢性菌痢 菌痢慢性化原因： 1人體因素 如原有營養(yǎng)不良、胃腸道慢性疾病、 腸道分泌性IgA減少導(dǎo)致的抵抗力下降 急性期未獲有效治療。 2細(xì)菌因素 如福氏志賀菌易致慢性感染； 耐藥性菌株感染。 實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血常規(guī) 急性菌?。喊准?xì)胞總數(shù)可輕至中度增多，以中性粒細(xì)胞為主，可達(dá)（1020）109/L。 慢性菌痢：可有貧血表現(xiàn)。 2. 便常規(guī) 外觀：黏液膿血便。 鏡檢：白細(xì)胞（15個(gè)/高倍視野）、 膿細(xì)胞和少數(shù)紅細(xì)胞，如有

7、巨噬細(xì)胞則有助于診斷。 3. 病原學(xué)檢查糞便細(xì)菌培養(yǎng) 應(yīng)用抗生素前采集新鮮標(biāo)本，取膿血部分，及時(shí)及多次送檢。4. 免疫、PCR并發(fā)癥及后遺癥 并發(fā)癥和后遺癥少見。并發(fā)癥：包括菌血癥、溶血性尿毒綜合征、關(guān)節(jié)炎、瑞特（Reiter） 綜合征等。后遺癥：主要是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，可產(chǎn)生耳聾、失語及肢體癱瘓等。診 斷 根據(jù)流行病學(xué)史，癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行綜合診斷。 確診：依賴于病原學(xué)的檢查。鑒別診斷菌痢 應(yīng)與多種腹瀉性疾病相鑒別。中毒性菌痢 應(yīng)與夏秋季急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或其他病因所致的感染性休克相鑒別。 鑒別診斷急性菌痢 （一）急性菌痢與下列疾病相鑒別 1急性阿米巴痢疾鑒別要點(diǎn)：參見表。 2其他細(xì)

8、菌性腸道感染 3細(xì)菌性胃腸型食物中毒 4其他 急性腸套疊及急性出血壞死性小腸炎 鑒別要點(diǎn)細(xì)菌性痢疾急性阿米巴痢疾病原體志賀菌溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體流行病學(xué)散發(fā)性，可流行散發(fā)性潛伏期數(shù)小時(shí)至7天數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)多有發(fā)熱及毒血癥狀，腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十多次或數(shù)十次，多為左下腹壓痛多不發(fā)熱，少有毒血癥狀，腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛糞便檢查便量少，黏液膿血便，鏡檢有大量白細(xì)胞及紅細(xì)胞，可見吞噬細(xì)胞。糞便培養(yǎng)有志賀菌生長便量多，暗紅色果醬樣便，腥臭味濃，鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏科-萊登晶體。可找到溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增多早期略增多結(jié)腸鏡檢

9、查腸黏膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍，病變以直腸、乙狀結(jié)腸為主腸黏膜大多正常，其中有散在深切潰瘍，其周圍有紅暈，病變主要在盲腸、升結(jié)腸，其次為乙狀結(jié)腸和直腸細(xì)菌性痢疾與急性阿米巴痢疾的鑒別 鑒別診斷中毒性菌痢 A.休克型：其他感染性休克，血及大便培養(yǎng)無致病菌 B.腦型： 乙腦：a.病情發(fā)展慢 b.以意識障礙為主，休克少見 c.腦脊液檢查，IgM陽性鑒別診斷慢性菌痢 需與直腸結(jié)腸癌、慢性血吸蟲病及 非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等疾病相鑒別 確診依賴于特異性病原學(xué)檢查、病理和結(jié)腸鏡檢 1.分型 急性菌?。?2周內(nèi)痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性或帶菌者 中毒性菌痢：差，病死率髙 2.影響預(yù)后的因素 感染菌型 臨床類型 全身免疫狀態(tài)：嬰幼兒及老年人 治療是否及時(shí)合理預(yù) 后 （一）急性菌痢 1. 一般治療 A. 消化道隔離 B. 飲食 C. 保證水電解質(zhì)平衡 2. 抗菌治療 喹諾酮類、匹美西林和頭孢曲松、阿奇霉素、小檗堿（黃連素） 3. 對癥治療 治 療（二）中毒性菌痢 綜合措施 1. 一般治療 密切監(jiān)測生命體征 2. 病原治療 基本與急性菌痢同 3. 對癥治療 A.鎮(zhèn)靜降溫 B.休克型：擴(kuò)容糾酸、改善微循環(huán)、保護(hù)重要臟器、腎上腺皮質(zhì)激素 C.腦型：脫水、防止呼吸衰竭（三