經(jīng)尿道切除綜合征

1、經(jīng)尿道切除綜合征第1頁，共24頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)7分，星期二文獻(xiàn)報(bào)道國內(nèi)TURS 的發(fā)生率約2 %10 %有報(bào)道TURS 病死率為0. 6% 1. 6%; 如不及時(shí)處理可危及病人生命,危險(xiǎn)性大, 故應(yīng)重在預(yù)防。術(shù)中識(shí)別其先兆癥狀尤其重要。 第2頁，共24頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)7分，星期二TURS發(fā)生的根本性原因: 是術(shù)中非電解質(zhì)液的吸收導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥.第3頁，共24頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)7分，星期二TURS的發(fā)生主要是由于： 前列腺組織有豐富的靜脈從，麻醉中處于開放狀態(tài)，大量不含電解質(zhì)的沖洗液經(jīng)前列腺創(chuàng)面上的靜脈、前列腺或膀胱穿孔處及已切除前列腺組織

2、的包膜層進(jìn)入血液循環(huán),導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥,可出現(xiàn)肺腦腎各器官的水腫、溶血,甚至發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF) ;同時(shí)低鈉血癥還與滲透性利尿、鈉離子細(xì)胞內(nèi)移有關(guān)。另外,電切時(shí)前列腺內(nèi)的某些物質(zhì)及體內(nèi)其他物質(zhì)(如內(nèi)毒素)釋放和吸收可能參與TURS的形成第4頁，共24頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)7分，星期二前列腺經(jīng)尿道切除方法：經(jīng)尿道前列腺汽化切除術(shù)( TVP)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)( TURP)經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術(shù)( TUVRP)TUVRP既保留了TURP 切割去除增生前列腺組織的功能,又能使腺體組織快速氣化凝固,封閉血管,達(dá)到減少術(shù)中出血和水吸收的目的第5頁，共24頁，2022年，5月20日

3、，18點(diǎn)7分，星期二沖洗液的水流動(dòng)力沖洗液的水流動(dòng)力壓和膀胱內(nèi)的靜水壓只要高于靜脈壓,沖洗液即可從切破的靜脈直接進(jìn)入血循環(huán)。此外,TURP 手術(shù)中不同程度副損傷(穿孔) 也時(shí)有發(fā)生,而沖洗液的動(dòng)力壓和膀胱內(nèi)的靜力壓和手術(shù)鏡體的直接作用均可使穿孔擴(kuò)大,使沖洗液外滲再吸收入血。沖洗液的水流動(dòng)力受到?jīng)_洗液壓(沖洗器與膀胱之間的水柱高度) 、沖洗液流速動(dòng)力和膀胱內(nèi)壓的影響;膀胱內(nèi)的靜水壓受膀胱內(nèi)壓(包含膀胱逼尿肌張力和腹內(nèi)壓) 、沖洗液壓的影響?？刹捎眠B續(xù)灌洗式切除鏡的方法或膀胱穿刺造瘺低壓沖洗,降低了膀胱內(nèi)的靜水壓,減少了TURS 發(fā)生。膀胱灌洗壓在4560mmHg 最理想,壓力過低因流量不足而影響

4、視野清晰度導(dǎo)致操作不便,壓力過高可加大沖洗液吸收。所以沖洗液高度距離電切平面一般在6080cm 為最佳。 第6頁，共24頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)7分，星期二被吸收入血的沖洗液總量取決于下述幾個(gè)因素：1、術(shù)中開放的靜脈竇的數(shù)量和大小2、手術(shù)切割的時(shí)間3、沖洗液的靜水壓、與沖洗液接觸界面的靜脈壓同時(shí)與手術(shù)操作熟練程度有關(guān),快速準(zhǔn)確止血可以減少血管開放的時(shí)間,減少灌注液的吸收。故及時(shí)、有效和準(zhǔn)確的止血能減少TURS 發(fā)生。對(duì)熟練的操作者來說,大體積的前列腺( 100 g) 和長(zhǎng)時(shí)間( 2 h) 的手術(shù)不是禁區(qū)。但大前列腺( 45 g) 和長(zhǎng)時(shí)間( 90 min) 的手術(shù),TURS發(fā)生的危險(xiǎn)

5、性也相應(yīng)增高出現(xiàn)高血糖、低血鈉者最直接和最顯著的因素是前列腺包膜穿破。由于穿破包膜后,灌注液聚集于膀胱周圍疏松結(jié)締組織,大量的水和糖被吸收入血,同時(shí)由于其周圍的吸收閾值遠(yuǎn)低于血管內(nèi)閾值,故高血糖和低血鈉出現(xiàn)得更早和更明顯,TURS 也更易發(fā)生?？傊湮樟咳Q于:灌洗液的壓力、灌洗液的滲透壓、手術(shù)創(chuàng)面血管的開放量、前列腺包膜的完整性、手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短以及患者對(duì)低鈉血癥的耐受程度等; （TURP 手術(shù)沖洗液進(jìn)入血循環(huán)是否發(fā)生病理生理變化、引發(fā)臨床癥狀,是速度、量和質(zhì)的變化過程,與機(jī)體代償能力密切相關(guān)。）第7頁，共24頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)7分，星期二經(jīng)尿道切除綜合征臨床表現(xiàn):腦水腫表現(xiàn)

6、：頭疼、煩躁不安、惡心、嘔吐、視力模糊、意識(shí)障礙、行為混亂、抽搐，昏迷等。腦水腫的表現(xiàn)與血鈉水平直接相關(guān):鈉離子濃度 120mmolL;意識(shí)模糊煩躁不安鈉離子濃度 115mmolL;嗜睡惡心隨著血漿鈉離子濃度 3000 ml 時(shí),可發(fā)生嚴(yán)重癥狀；血清鈉較術(shù)前降低14-20 mmol/L時(shí)，即提示有大量液體吸收 ；建議術(shù)前常規(guī)血電解質(zhì)檢查；寒戰(zhàn):灌洗液往往具有比體溫低的溫度,寒戰(zhàn)是液體吸收的標(biāo)志，術(shù)中術(shù)后寒戰(zhàn)反應(yīng)，與大量沖洗液有關(guān)，使用室溫沖洗液，16%會(huì)發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)，尤其是出現(xiàn)在手術(shù)開始90min之后,應(yīng)高度警惕TURS的發(fā)生。TURS的寒顫可使組織耗氧量增加及相應(yīng)的血液動(dòng)力學(xué)改變,造成心臟應(yīng)

7、激而加重其負(fù)擔(dān),影響手術(shù)安全性第12頁，共24頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)7分，星期二經(jīng)尿道切除綜合征的分級(jí)治療輕度TURS ，往往在手術(shù)后才被發(fā)現(xiàn);中度TURS ，在手術(shù)中即有臨床表現(xiàn),是沖洗液大量蓄聚于血循環(huán)內(nèi),引發(fā)的心衰、腦水腫的早期表現(xiàn),此時(shí)應(yīng)引起重視,盡快結(jié)束手術(shù)防止病情繼續(xù)發(fā)展,并快速脫水利尿排除血循環(huán)內(nèi)的沖洗液,提高血漿滲透壓減輕組織和細(xì)胞水腫,糾正貧血和電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂;吸氧;皮質(zhì)激素的使用有助于腦細(xì)胞的保護(hù)。經(jīng)過及時(shí)治療都能很快減輕和控制,但仍需35 天的治療;重癥TURS ，的發(fā)生率很低,致死率很高,應(yīng)以預(yù)防為主。 第13頁，共24頁，2022年，5月20日，18

8、點(diǎn)7分，星期二確保機(jī)體 氧供（吸氧）和循環(huán)支持盡快通知外科醫(yī)師停止手術(shù)操作若循環(huán)不穩(wěn)定盡快建立有創(chuàng)監(jiān)測(cè)送血樣查電解質(zhì)、肌酐、血糖和動(dòng)脈血?dú)?，監(jiān)測(cè)12導(dǎo)心電圖癥狀輕微者（血+120mmol/L）限制入量并使用利尿劑（速尿）癥狀嚴(yán)重者（血+120mmol/L）靜脈推注10%高滲氯化鈉液2040 ml,按10%高滲氯化鈉35 ml/kg在短時(shí)間內(nèi)靜脈適度補(bǔ)給缺鈉量,急查電解質(zhì)后調(diào)整(速度100ml/h),當(dāng)血+ 120mmol/L時(shí)停用；但此時(shí)必須同時(shí)利尿注意循環(huán)、呼吸的穩(wěn)定。經(jīng)尿道切除綜合征的治療原則第14頁，共24頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)7分，星期二經(jīng)尿道切除綜合征具體處理：例(201

9、0.1.12 陳昌順 男 72歲 前列腺66g 行Turp術(shù)，基礎(chǔ)心率65bpm左右，手術(shù)開始60min時(shí)，發(fā)現(xiàn)（心電圖）頻發(fā)房早HR:75-95bpm，密切觀察1-2min,心率加快103bpm,呈房早二聯(lián)率,告知外科醫(yī)師建議查末梢血糖（27.7mmol/L）,立即停止手術(shù)，速尿20mg，3%NaCl100ml,五分鐘后復(fù)查血糖28.2mmol/L，追加速尿20mg,轉(zhuǎn)回病房)第15頁，共24頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)7分，星期二經(jīng)尿道切除綜合征具體處理：若患者出現(xiàn)呵欠、嗜睡、頭痛、煩躁等癥狀時(shí), 提示低鈉血癥致腦細(xì)胞水腫,一旦有早期TURS的癥狀,不必等待血電解質(zhì)化驗(yàn)結(jié)果,應(yīng)立即采

10、取治療措施 應(yīng)立即停止操作, 予吸氧, 靜脈加壓滴注20% 甘露醇及靜注速尿, 輕者一般可緩解, 如果出現(xiàn)呼吸困難, 頸靜脈怒張, CV P 升高時(shí)則應(yīng)按急性右心衰竭處理。第16頁，共24頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)7分，星期二當(dāng)血糖升高 10mmol/L ,就應(yīng)引起注意。如血鈉低于135mmol/ L ,可給予10 %氯化鈉35ml/ kg ,以后可根據(jù)血鈉情況追加。 不是所有高血糖和低血鈉病人均出現(xiàn)癥狀。血糖不超過16 mmol/ L 者,或血鈉不低于125 mmol/ L者均很少出現(xiàn)癥狀,或許與高血糖能維持一定血漿滲透壓有關(guān)。同時(shí)高血糖無高滲性昏迷出現(xiàn),這是由于同時(shí)伴有低血鈉癥。對(duì)

11、高血糖、低血鈉程度較輕(血糖上升幅度 10 mmol/ L 或血糖值 125 mmol/ L) 者,一般不給予處理,或僅用速尿以及在糖液中加用中和量標(biāo)準(zhǔn)胰島素;對(duì)于高血糖、低血鈉程度較重者(血糖上升幅度 10 mmol/ L或血糖值 15 mmol/ L 者,血鈉60 min)，給予利尿預(yù)防肺水腫的發(fā)生，對(duì)減少TURS的發(fā)生有一定作用。(5) 應(yīng)用等滲離子液術(shù)中沖洗，禁忌使用低滲液。綜上所 述 ，對(duì)于TURS的預(yù)防和治療，加強(qiáng)圍手術(shù)期的治療，就可能完全避免其發(fā)生，一旦出現(xiàn)也可以得到及時(shí)有效的治療。第21頁，共24頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)7分，星期二術(shù)中觀察監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血糖及血鈉；目前多

12、采用5 %葡萄糖溶液作為灌注液, 在液體吸收入血液的同時(shí)葡萄糖也隨之吸收入血, 導(dǎo)致血糖的異常升高, 且血糖升高的程度與液體吸收量成正比, 因此術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)可以間接或直接反映灌注液進(jìn)入血液循環(huán)的量及程度, 最早和最快出現(xiàn)變化的是血糖，血糖作為TURS 的監(jiān)測(cè)指標(biāo)更為簡(jiǎn)便、快捷和敏感，預(yù)測(cè)TURS 的發(fā)生和發(fā)展好辦法。下列情況隨時(shí)加測(cè)血糖及血鈉: 術(shù)中發(fā)現(xiàn)切破前列腺包膜或靜脈竇; 患者出現(xiàn)血糖迅速上升; 患者出現(xiàn)煩躁伴頭暈、頭痛、血壓波動(dòng); 術(shù)中出血較多,視野不清; 出現(xiàn)TURS 癥狀。動(dòng)態(tài)心電圖、心率、血壓、指端血氧飽和度、CVP (測(cè)定基礎(chǔ)值,然后每10 min 測(cè)定1 次)。 患者的神志及反應(yīng),如打呵欠（可能與腦水腫缺氧有關(guān) ）、口干、嗜睡、頭疼，煩燥不安、胸悶、呼吸急促、呼吸困難、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等癥狀; 第22頁，共24頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)7分，星期二 總結(jié) 1、血液檢查異常（血糖升高 10mmol/L ,就應(yīng)引