責任護士十知道模板資料

1、責任護士十知道模板一、一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)生、家庭情況、過敏史二、主要診斷：第一診斷三、主要病情：住院原因、目前身體情況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理情況四、主要輔助檢查的陽性結(jié)果五、用藥情況、治療目的六、主要護理問題以及護理措施舉 例：27 XX ，46 XX ，他是一個商人，自費病人，經(jīng)濟條件一般，一直由老婆照顧，照顧細心周到，無過敏史。（二）、主要診斷：1:、右側(cè)額葉腦出血并破入腦室 、蛛網(wǎng)膜下腔出血（三）、主要病情：因頭痛7小時于11月 22日 10:20平車入院。入院時神清，語利，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm 大小，對光反射靈敏，口角無

2、歪斜，頸抗二橫指，四肢肌力肌張力正?！，F(xiàn)患者神清語利，訴頭痛較前好轉(zhuǎn)，無嘔吐及抽搐，指導進食低鹽低脂飲食，患者食納差，睡眠欠佳，小便正常，暫未解大便，絕對臥床休息，有焦慮情緒。（四）、主要輔助檢查的陽性結(jié)果：11月 22日 CT:1:、右側(cè)額葉腦出血并破入腦室 、蛛網(wǎng)膜下腔出血11月 23日檢驗結(jié)果回報：總蛋白59.1g/L 白蛋白 18.5g/LNa132.7mmol/L BS9.58mmol/L 白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/LBS9.58mmol/L11月 26日復查 Na130.9mmol/L（五）、用藥情況、治療目的入院時告病危，中心吸氧2L/分，心電監(jiān)護，測BP 、

3、P 、R 、神志、瞳孔Q4h ，靜EACA 止血，欣維補充營養(yǎng)，口服尼莫地平解除腦血管痙攣，顱痛定止痛。11月 26日加用 氯化鈉500ml 靜滴補鈉。（六）、主要護理問題：1、舒適的改變頭痛 ：生活自理缺陷3：潛在并發(fā)癥再出血 4：焦慮5：便秘 6：潛在并發(fā)癥營養(yǎng)低于機體需要量7：潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損（七）、護理措施（每一個護理措施針對一個相對應的護理問題）：1、遵醫(yī)囑按時使用各種藥物，減輕患者的頭痛，提供安靜舒適的環(huán)境，避免各種不良刺激。各種治療護理工作集中進行，減少對患者的影響。2口腔護理、皮膚護理、大小便的護理等。提供可口的飲食，增進患者的食欲。3、囑絕對臥床休息，避免不必要的搬動。翻身時動作一定要緩慢，避免突然抬高頭部或劇烈搬動頭部。避免用力排便。遵醫(yī)囑按時使用各種藥物治療，備搶救車于床旁，隨時準備搶救。嚴密觀察患者的病情變化，做好各項護理記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并做好相應的搶救。4、給予心理護理，講解疾病知識，取得患者及家屬的配合。囑家屬多關(guān)心貼貼患者，給予心理支持。5蜂蜜，綠葉蔬菜等。遵醫(yī)囑使用通便的藥物。6加強營養(yǎng)。評估每天的進食量，遵醫(yī)囑使用靜脈補充營養(yǎng)。7、講解皮膚護理的重要性，做好防壓瘡的護理。附加：1、現(xiàn)存的護理問題先提，潛在的問題