超聲檢查報告書寫質量評估表

1、超聲檢查報告書寫質量評分標準項 目檢 查 內 容容分值報告單字跡、內內容報告單字跡清晰晰，內容完整整5自然項目1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.255、住院號或/和門診號1.256、超聲號1.257、檢查日期1.258、報告日期1.25報告單正文1、超聲圖象清清晰：a、對對正常臟器，圖圖象能清晰顯顯示其切面形態(tài)；b、對對病灶，圖象象能清晰顯示示病所在臟器器部位、病灶的超聲特征征。202、超聲所見：完整描述，使使用?？菩g語語規(guī)范、詳細細；對陰性病例描述其檢檢查臟器的影影像學特征；對陽性病例例必須就其影像學特征征進行準確詳詳細描述，包包括：部位、數數量、形態(tài)

2、、大大小、內部回回聲、邊界、后后方及/或側側邊回聲的聲聲像特征；對對治療后復查查的病例，應應與治療前檢檢查對比并做做出評價。303、超聲提示或或診斷：明確確提示物理學學診斷除十分分明確的病例外，不做病理理學診斷，可可以提示數種種需鑒別的診診斷。30檢查醫(yī)師簽名和和工號醫(yī)師簽名和工號號完整5總 分100X線檢查報告書書寫質量評分分標準項 目檢 查 內 容容分值報告單字跡、內內容報告單字跡清晰晰，內容完整整5自然項目1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.255、住院號或/和門診號1.256、X光號1.257、檢查日期1.258、報告日期1.25報告單正文1、 使

3、用專?？埔?guī)范術語語，描述準確確、完整、詳詳細；10檢查方法5檢查部位52、對陽性病灶灶，必須包括括：病灶部位位、數量、形形態(tài)、邊界、邊緣、內部密度度、大小或范范圍及病灶周周圍改變。若若是消化系統(tǒng)統(tǒng)的疾病，還還應描述臟器器的蠕動功能能（治療后復復查者要詳細細描述前后兩兩次檢查的對對比變化情況況）。403、對陰性病例例，描述檢查查部位的正常常X線表現。104、印象或意見見：包括明確確性意見或討討論性意見，應應科學、合理。10檢查醫(yī)師簽名和和工號醫(yī)師簽名和工號號完整5總 分100心電圖檢查報告告書寫質量評評分標準項 目檢 查 內 容容分值報告單字跡、內內容報告單字跡清晰晰，內容完整整5自然項目1、姓

4、名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.255、住院號或/和門診號1.256、心電圖號1.257、檢查日期1.258、報告日期1.25報告單正文1、心電圖一般般記錄：心房房率、心室率率、心電軸、PP-R間期、Q-T間期。202、心電圖特征征：完整描述述，使用?？瓶菩g語規(guī)范、詳詳細。對心房、心室肥大大、心肌勞損損、心肌缺血血及各種心律律失常的特征征進行準確、詳詳細描述。303、心電圖診斷斷：準確、完完整。30檢查醫(yī)師簽名和和工號醫(yī)師簽名和工號號完整5總 分100ECT、PETT檢查報告書書寫質量評分分標準項 目檢 查 內 容容分值報告單字跡、內內容報告單字跡清晰晰，內

5、容完整整5自然項目1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.255、住院號或/和門診號；對于初診病病人，與簡易易病歷記錄一一致1.256、ECT、PPET檢查號號碼1.257、檢查日期1.258、報告日期1.25報告單正文1、檢查圖象清清晰：a、對對正常器官，影影像能清晰顯顯示其臟器功功能及形態(tài)；b、對對病灶，影像像能清晰顯示示病灶功能、代代謝情況及部部位等。202、ECT、PPET檢查所所見：完整描描述，使用專專科術語規(guī)范范、詳細；對陰性病例描述述其臟器相應應的功能影像像學特征；對對陽性病例，必必須就其功能能影像學特征征進行準確、詳詳細描述，包包括：部位、形態(tài)

6、、大小或范范圍、放射性性分布特征等等。353、ECT、PPET結論或或印象：應具具體化、標準準化；定位準準確，定性具有科學性、合合理性。25檢查醫(yī)師簽名和和工號醫(yī)師簽名和工號號完整5總 分100內窺鏡檢查報告告書寫質量評評分標準項 目檢 查 內 容容分值報告單字跡、內內容報告單字跡清晰晰，內容完整整5自然項目1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.255、住院號或/和門診號；對于初診病病人，與簡易易病歷記錄一一致1.256、內鏡檢查號號1.257、臨床診斷及及主要癥狀1.258、檢查日期1.25報告單正文1、內鏡下所見見描述完整，使使用?？菩g語語規(guī)范、詳細細1

7、1.7對陽性病灶描描述鏡下特點點：部位、大大小、數目、形形態(tài)、潰瘍、邊邊界、表面情情況16.7活檢塊數、涂涂片玻片數16.7對內鏡下治療療病例還需說說明手術名稱稱、手術部位位及范圍，其過程程順利與否11.72、據鏡下所見見做出內鏡下下診斷11.63、內鏡下圖象象能反映病灶灶的表象11.6檢查醫(yī)師簽名和和工號醫(yī)師簽名和工號號完整5總 分100肺功能（血氣分分析）檢查報報告書寫質量量評分標準項 目檢 查 內 容容分值報告單字跡、內內容報告單必須用鋼鋼筆、簽字筆筆書寫，字跡跡清晰，內容容完整5自然項目1、檢查日期1.252、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.253、姓名1.254、性別1.255、年齡1.256

8、、住院號、門門診號、肺功功能號1.257、臨床診斷1.258、報告日期1.25報告單正文1、完整描述及及真實評價肺肺功能檢測的的各項指標（如如靜態(tài)肺容量量、肺活量、殘氣、肺肺總量殘氣/肺總量、動動態(tài)肺容量、用用力肺容量、最最大通氣量、彌彌散功能、核核素肺通氣功功能）102、按肺功能檢檢測的數值做做出準確的結論，根據據檢測數據，作出以下功能的的正確結論 通氣功能10 換氣功能10 氣體分布情情況103、除報告單外外，并附具體體檢測數值及及圖象報告單單一份104、認真分析血血氣檢測的各各項指標，如如PH、PCCO2、PO2、HCO3105、按血氣檢測測的各項指標標分析其之間的相互關關系并做出準準確

9、的結論，供臨臨床參考 缺氧情況，并并分為輕度、中中度、重度低氧血癥5 酸鹼失衡情情況（如酸中中毒、堿中毒毒、代償性、失代償償性或混合性性）5 電解質情況況5 血糖情況5檢查醫(yī)師簽名和和工號檢查醫(yī)師簽名及及工號書寫完完整5總 分100血氣分析檢查報報告書寫質量量評分標準項 目檢 查 內 容容分值報告單字跡、內內容報告單必須用鋼鋼筆、簽字筆筆書寫，字跡跡清晰，內容容完整5自然項目1、檢查日期1.252、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.253、姓名1.254、性別1.255、年齡1.256、臨床診斷1.257、住院號或門門診號1.258、報告日期1.25報告單正文1、認真分析血血氣檢測的各各項指標，如如PH、

10、PCCO2、PO2、HCO3202、按血氣檢測測的各項指標標分析其之間間的相互關系系并做出準確確的結論，供供臨床參考 缺氧情況，并并分為輕度、中中度、重度低氧血癥15 酸鹼失衡情情況（如酸中中毒、堿中毒毒、代償性、失代償償性或混合性性）15 電解質情況況15 血糖情況15檢查醫(yī)師簽名和和工號檢查醫(yī)師簽名及及工號書寫完完整5總 分100CT、MR檢查查報告書寫質質量評分標準準項 目檢 查 內 容容分值報告單字跡、內內容報告單字跡清晰晰，內容完整整5自然項目1、檢查日期1.252、報告日期1.253、CT號或MMR號1.254、姓名1.255、性別1.256、年齡1.257、科別、床號號1.258

11、、病歷號或門門診號1.25報告單正文1、描述完整、專專業(yè)術語準確確102、檢查部位103、掃描方法104、陽性情況須須描寫病變的的影像學特征征：部位、數數目、大小、形態(tài)、密度特征征、信號特征征等影像學特征，與周邊重要器官及血管的關關系，治療后的病例如如有舊片須與與治療前之照片對比 ,描述病變變變化情況305、描述掃描范范圍內有鑒別別意義的陰性性所見106、結論:(1)即印象、意意見或評論(2)能判斷的的病變做出合合理的判斷(3)對疑難或或不能診斷的的病例經過分分析，提出合合理的意見（可可能性大、可可疑、不排除除）或鑒別診診斷意見 20檢查醫(yī)師簽名和和工號醫(yī)師簽名和工號號完整5總 分100檢驗單

12、報告書寫寫質量評分標標準項 目檢 查 內 容容分值報告單字跡、內內容報告單字跡清晰晰，內容完整整5自然項目1、姓名1.422、性別1.433、年齡1.434、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.435、住院號或/和門診號 1.436、檢查日期1.437、報告日期1.43報告單正文1、認真分析各各項檢測項目目402、對各項檢驗驗結果作出認認真審核才發(fā)發(fā)報告40檢查者簽名有實驗者審核者者簽名（簽章章） 5總 分100病理檢查報告書書寫質量評分分標準項 目檢 查 內 容容分值報告單字跡、內內容報告單字跡清晰晰，內容完整整5自然項目1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)區(qū)、床號1.255、住院號或/和門診號1.256、病理號1.257、標本接收日日期1.258、報告日期1