住院醫(yī)囑點(diǎn)評小結(jié)

1、2017年11月住院醫(yī)囑點(diǎn)評小結(jié)尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：根據(jù)醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行），臨床藥師小組從我院2017年11月的住院病例中隨機(jī)抽取110份病歷（每科10份），對病歷中的用藥醫(yī)囑進(jìn)行分析，現(xiàn)匯總?cè)缦拢阂?、醫(yī)囑點(diǎn)評結(jié)果本月共點(diǎn)評住院醫(yī)囑110份，主要抽查抗生素和輔助用藥情況，其中合理病例90份，20份存在部分用藥不合理現(xiàn)象。不適宜醫(yī)囑問題匯總表不適宜醫(yī)囑項(xiàng)目比例說明適應(yīng)癥不適宜1/110超適應(yīng)癥用藥或無適應(yīng)癥用藥藥品品種選擇2/110圍手術(shù)期預(yù)防感染抗菌藥物品種選擇不合理劑型或給藥途徑0/110給藥途徑超說明書用法用法用量11/110超說明書用量、給藥間隔時(shí)間不合理、單次給藥劑量過大、溶媒不

2、適宜、給藥頻次不合理聯(lián)合用藥5/110藥理作用相同或相似配伍禁忌0/110其他用藥問題0/110患者病情不適宜選用無指征頻繁更換藥物0/110更換藥物病程無記錄療程過長4/110用藥指征不足2/110換藥不適宜1/110不合理醫(yī)囑內(nèi)容及整改建議詳見附表點(diǎn)評日期：2017年11月抽查病歷號：外一科：770688、771332、770936、771084、771405、771479、771492、771797、771092、770844。外二科：771484、772714、772009、772282、770982、771963、772579、772527、772971、772484。外三科：770

3、766、770667、771651、772015、773215、771014、772821、772150、773162、773469。內(nèi)一科：772021、771382、771489、772365、771668、770871、772562、771723、771542、771592。感染科：771754、771612、771749、770996、772404、772752、772362、771160、772093、771854。內(nèi)三科：771526、771552、771523、770986、771680、771574、771433、771518、771008、51517。急診科：739437、7

4、72877、761689、772167、771620、772547、772352、772038、772795/771462。兒科：771891、772434、772575、772059、771869、771995、772411、771631、771552、772322。中醫(yī)康復(fù)科：771550、772870、769398、771866、769911、773168、771300、771558、770874。婦產(chǎn)科：771241、772512、772494、771882、772597、772216、771515、771804、769795、769531。五官口腔科：771976、771794、77

5、2779、772376、772734、772195、772821、770890、772903、773420.附表一：住院不合理醫(yī)囑內(nèi)容及整改建議科室住院號不適宜醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容開立醫(yī)生存在問題及整改建議為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，用法不適宜（1.應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理、患者病情嚴(yán)重程中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幬锓譃闀r(shí)間依醫(yī)炎；2.頸椎?。豢肆置顾亓姿狨プ⑸湟?ivgtt，賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時(shí)間依賴性抗菌藥康7715503.膝關(guān)節(jié)炎；4.qd，袁銳物的濃度達(dá)到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增復(fù)腰椎間盤突出強(qiáng)，其抗菌效果

6、與物濃度高于最低抑菌濃度（TMIC）科癥。）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于乂1。時(shí)間越長，抗菌效果越好。建議增加給藥頻次。772870適應(yīng)癥不適宜（1.腰椎間盤突出癥；2.頸椎??；3.雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；4.慢性胃炎）頭孢唑林鈉，ivgtt,bid,鹽酸萬古霉素，ivgtt,qd,吳學(xué)進(jìn)萬古霉素應(yīng)限用于嚴(yán)重MRSA感染的患者。MRSA感染的高危因素：1、老年；2、入住ICU和護(hù)理院；3、人工機(jī)械通氣；4、留置導(dǎo)管；5、廣譜抗生素和口激素應(yīng)用；6、腸外營養(yǎng)；7、透析；8、手術(shù)后傷口感染；9、毒品注射等?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則：根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷

7、MRSA感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。該患者缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，不能確定患者一定感染MRSA，可根據(jù)后期的治療效果決定是否輔以抗MRSA治療。773168用法不適宜（1.右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)克林霉素磷酸酯注射液,ivgtt，qd，吳學(xué)進(jìn)為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理、患者病情嚴(yán)重程節(jié)炎；2.右膝滑膜炎；3.胸小關(guān)節(jié)紊亂。）度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幬锓譃闀r(shí)間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時(shí)間依賴性抗菌藥物的濃度達(dá)到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強(qiáng)，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（TMIC）相關(guān)，

8、即感染部位游離藥物濃度高于乂1。時(shí)間越長，抗菌效果越好。這一類藥物包括B?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次給藥?？肆置顾亓姿狨プ⑸湟?成人，劑量如下：中度感染：一日，可分2次（每12小時(shí)1次）、3次（每8小時(shí)1次）或4次（每6小時(shí)1次）。嚴(yán)重感染：一日，分2次給藥（每12小時(shí)1次）、3次（每8小時(shí)1次）或4次（每6小時(shí)1次）。建議增加給藥頻次。771558用法不適宜（1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；2.頸椎??；3.膝關(guān)節(jié)炎；4.腰椎間盤突出癥。）青霉素鈉注射用800萬u，ivgtt，青霉素鈉注射用800萬u，ivgtt，qd,聶昌強(qiáng)為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺

9、滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理、患者病情嚴(yán)重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幬锓譃闀r(shí)間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時(shí)間依賴性抗菌藥物的濃度達(dá)到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強(qiáng)，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（TMIC）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于乂1。時(shí)間越長，抗菌效果越好。這一類藥物包括B?內(nèi)酰胺類和口碳青霉烯類等，除半衰期長的頭孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次給藥。青霉素由肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥。成人：靜脈滴注，一日200萬2000萬單位，分24次給藥。建議增加給藥頻次。內(nèi)科771526聯(lián)合用藥不適宜（1.腸梗阻2.低血壓3.肝臟囊腫4.左

10、腎囊腫5.左側(cè)卵巢囊腫6.肺部感染7.左側(cè)包塊待查？。）左氧氟沙星氯化鈉注射液，ivgtt,qd替硝唑氯化鈉，ivgtt，qd，左氧氟沙星氯化鈉注射液，ivgtt,q12,.替硝唑氯化鈉，ivgtt，q12h，.頭孢哌哃鈉舒巴他鈉，ivgtt，q12h，.岳世娥參考抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版腹腔重度感染推薦：頭孢哌哃鈉舒巴他鈉、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林鈉克拉維酸鉀；亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南；第三代或第四代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟）+甲硝唑；環(huán)丙沙星+甲硝唑、氨曲南+甲硝唑、替加環(huán)素（可用于中重度有耐藥危險(xiǎn)因素的腹腔感染），該患者醫(yī)生選擇三藥聯(lián)用，

11、藥物選擇不適宜。770986用法、用量不適宜，（急性腎盂腎炎）-頭孢匹胺，ivgtt，q12h左氧氟沙星氯化鈉注射液，ivgtt,qd12h，唐艷為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理、患者病情嚴(yán)重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幬锓譃闀r(shí)間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時(shí)間依賴性抗菌藥物的濃度達(dá)到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強(qiáng)，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（TMIC）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于MIC時(shí)間越長，抗菌效果越好。這一類藥物包括B?內(nèi)酰胺類和口碳青霉烯類等，除半衰期長的頭孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次給藥

12、。分析：頭孢哌哃鈉舒巴他鈉為短半衰期時(shí)間依賴性抗菌藥物，抗菌效果主要取決于血藥濃度維持在2細(xì)菌的最低抑菌濃度以上的時(shí)間而不是最高血藥濃度，宜每日多次給藥，使40%50%以上的給藥間隙時(shí)間的血藥濃度能維持在細(xì)菌的最低抑菌濃度以上，能取得較好的臨床療效，并減少細(xì)菌耐藥性。51517聯(lián)合用藥不適宜，用法用量不適宜（肺部感染）頭孢唑林鈉5g,ivgtt,qd,.左氧氟沙星氯化鈉注射液，ivgtt,qd劉學(xué)勇根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2016年頒布的中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和口治療指南，對于需入院治療但不必收住ICU、有基礎(chǔ)疾病的患者，其常見的致病服據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2016年頒布的中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

13、，對于此類患者，其常見的致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感病毒、RSV卡他莫拉菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌。在治療上推薦選擇青霉素類/酶抑制復(fù)合物；三代頭孢菌素或其酶抑制復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；上述藥物單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理、患者病情嚴(yán)重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幬锓譃闀r(shí)間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時(shí)間依賴性抗菌藥物的濃度達(dá)到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強(qiáng)，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（TMIC）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃

14、度高于MIC時(shí)間越長，抗菌效果越好。這一類藥物包括B?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次給藥?；颊吒文I功能無明顯異常，建議增加給藥次數(shù)及調(diào)整給藥劑量。頭孢唑林鈉成人常用劑量：靜脈緩慢推注、靜脈滴注或肌內(nèi)注射，一次18，一日24次，嚴(yán)重感染可增加至一日6g,分24次靜脈給予。急無指征（1、高血壓3級、很高危；阿莫西木鈉克拉維酸鉀，ivgtt，鄧尚蘭抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則：根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗朋物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)診科7727952、腦梗塞；3、腦出血后遺癥；4、腦膜瘤。）q1

15、2h,.核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。該患者缺乏名喃及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，該患者不能夠確定有細(xì)菌感染，可根據(jù)后期的治療效果決定是否使用抗菌藥物。兒科771152聯(lián)合用藥不適宜（1.嬰兒肺炎；2.先天性卵圓孔未閉）頭孢他啶，bid氨芐西林鈉舒巴坦鈉，ivgtt，bid孟會玲青霉素類、頭孢菌素都屬于B-內(nèi)酰胺類抗生素，各種B-內(nèi)酰胺類抗生素的作用機(jī)制均相似，都能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白（penicillinbindingproteins,PBPs）,從而阻礙細(xì)胞壁粘肽合成，使細(xì)菌胞壁缺損，菌體膨脹裂解

16、。參考2013年兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南年齡?28d3月齡常見病原菌為：肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、沙園衣原體；少見病原菌為：非發(fā)酵革蘭陰性菌、百日咳桿菌、流感嗜血桿菌；卡他莫拉菌。重度CAP：多選擇靜脈途徑給藥?？梢允走x下列方案之阿莫西彬克拉維酸（5：1）、氨芐西彬舒巴坦（2：1）或阿莫西林/舒巴坦（2：1）；頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑sA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素不作首選；考慮名細(xì)菌合并有MP或cP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟。772322聯(lián)合用藥不適宜(1、新生兒輕度窒息；2、先鋒頭；3、新生兒頭皮血腫)。阿莫西林鈉克

17、拉維酸鉀，q12h.頭孢哌哃鈉舒巴他鈉,q12h.賈子龍青霉素類、頭孢菌素t6屬于B-內(nèi)酰胺類抗生素，各種B-內(nèi)酰胺類抗生素的作用機(jī)制均相似，都能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白(penicillinbindingproteins,PBPs),從而阻礙細(xì)胞壁粘肽合成，使細(xì)菌胞壁缺損，菌體膨脹裂解。參考早產(chǎn)兒管理指南感染治療根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物，對革蘭陽性菌感染，可選用青霉素或第一代頭孢抗生素，對革蘭陰性菌感染，可選用阿莫西林或第三代頭孢抗生素，對產(chǎn)581細(xì)菌感染，可選用加耐酶劑抗生素或碳青霉烯類抗生素。外科770982療程過長（1、左側(cè)尺骨骨折；2、左側(cè)橈骨骨折）注射用頭孢

18、唑林鈉2g，ivgtt,q12h,張永富參考抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版），清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會增加。該患者圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間過長，建議適時(shí)停用抗菌藥物。771963用法不適宜（1、左尺骨鷹嘴粉碎性骨折；2、左肘部皮肌裂傷；3、左尺橈骨中上段骨折術(shù)后骨型愈克林霉素磷酸酯注射用，ivgtt,qd,潘興永為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理、患者病情嚴(yán)重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)。抗菌藥物分為時(shí)間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時(shí)

19、間依賴性抗菌藥物的濃度達(dá)到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強(qiáng)，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（TMIC）合。）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于乂1。時(shí)間越長，抗菌效果越好。這一類藥物包括B?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長的頭孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次給藥?？肆置顾亓姿狨プ⑸湟?成人，劑量如下：中度感染：一日，可分2次（每12小時(shí)1次）、3次（每8小時(shí)1次）或4次（每6小時(shí)1次）。嚴(yán)重感染：一日，分2次給藥（每12小時(shí)1次）、3次（每8小時(shí)1次）或4次（每6小時(shí)1次）。建議增加給藥頻次。外科770766遴選藥品不適宜，用法不適宜（1.左股骨頸及大轉(zhuǎn)子粉碎性骨注射用頭孢匹胺1g

20、，ivgtt,q12h，；術(shù)前30分鐘（）注射用頭孢噻肟鈉2g，ivgtt,qd，陳臘松該患者手術(shù)I類切口，參考抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年，抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用品種選擇，推薦第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松土甲硝唑，醫(yī)生選用三代頭孢菌素頭孢噻肟鈉靜脈滴注，遴選的藥品不適宜。為保證折；2.全身多處軟組織傷；3.左髖關(guān)節(jié)退行性改變）藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理、患者病情嚴(yán)重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)。抗菌藥物分為時(shí)間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時(shí)間依賴性抗菌藥物的濃度達(dá)到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強(qiáng)，其抗菌效果與物濃

21、度高于最低抑菌濃度（TMIC）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于乂1。時(shí)間越長，抗菌效果越好。頭孢噻肟鈉為時(shí)間依耐性藥物。建議增加給藥頻次。感染772362用藥指征不足（1、頸椎腰椎病；2、類風(fēng)濕性頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，ivgtt,q8h,鄭興林類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因至今并不十分明了，目前大多認(rèn)為其是人體自身免疫性疾病，亦可視為一種慢性的綜合征，表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)的非特異性炎癥。根據(jù)患者的癥狀、體征、科關(guān)節(jié)炎。3、高血壓；4糖尿?。?shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物該患者缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，不能確定一定有2喃感染。五官、口腔科771976用

22、法不適宜（1、34化膿性根尖炎；2、腦供血不足）氨芐西林鈉，ivgtt,qd甲硝唑氯化鈉注射液250ml，ivgtt，qd，楊春波為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理、患者病情嚴(yán)重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)?？咕幬锓譃闀r(shí)間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物。時(shí)間依賴性抗菌藥物的濃度達(dá)到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強(qiáng)，其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（TMIC）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于乂1。時(shí)間越長，抗菌效果越好。這一類藥物大多一日多次給藥。分析：氨芐西林鈉為短半衰期時(shí)間依賴性抗菌藥物，抗菌效果主要取決于血藥濃度維持在細(xì)菌的

23、最低抑菌濃度以上的時(shí)間而不是最高血藥濃度，宜每日多次給藥，使40%50%以上的給藥間隙時(shí)間的血藥濃度能維持在細(xì)菌的最低抑菌濃度以上，能取得較好的臨床療效，并減少細(xì)菌耐藥性。771794選藥不適宜、換藥不適宜，聯(lián)用不適宜，用法不適宜（1.口底蜂窩織炎；2.口腔Ca?）左氧氟沙星氯化鈉注射液，ivgtt,qd,頭孢哌哃鈉舒巴他鈉，ivgtt，q12h替硝唑氯化鈉注射液，ivgtt,qd,鹽酸萬古霉素，ivgtt，q8h克林霉素，ivgtt,q8h,李治琴治療性用藥選藥不適宜涉及：輕度或中度感染使用級別過高的抗菌藥物；培養(yǎng)結(jié)果為十分敏感的病原菌選用針對耐藥菌的抗菌藥物。換藥不適宜的主要問題包括：非危重癥感染，抗菌藥物初步療效判定未至72h即換藥。用法不適宜：萬古霉素成人常用量為1g,每12h給藥1次，此給藥方案在治療腎功能正?；颊進(jìn)ICW1mgL1金黃色葡萄球菌感染時(shí)可達(dá)AUC0-24h/MIC2400靶