原發(fā)性高血壓臨床路徑(二級醫(yī)院)

1、原發(fā)性高血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、原發(fā)性高血壓基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）合用對象第一診療為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I1011）（二）診療依照依照中國高血壓防治指南（2010年版）、合用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生初版社）、內(nèi)科學(xué)（第七版）（陸再英鐘南山主編，人民衛(wèi)生初版社）。原發(fā)性高血壓簡稱高血壓高血壓診療標(biāo)準(zhǔn)在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次血壓測量，縮短壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，可診療為高血壓。規(guī)范的血壓測量方法及合格的血壓計是診療高血壓的前提。特別高血壓(1).高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用

2、下，血壓突然和明顯高升（一般高出180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是指血壓明顯高升但不伴靶器官損害。患者能夠有血壓明顯高升造成的癥狀如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。(2).難治性高血壓在改進生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或最少需要4種藥物才能使血壓達標(biāo)時，稱犯難治性高血壓（或執(zhí)拗性高血壓）。高血壓水均分級(1).1級高血壓：縮短壓140-159mmHg和（或）舒張壓90-99mmHg；(2).2級高血壓：縮短壓160-179mmHg和（或）舒張壓100-109mmHg；(3)

3、.3級高血壓：縮短壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg。若患者的縮短壓與舒張壓分屬不同樣級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)。簡化的高血壓危險分層（1）.影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管病的危險峻素、靶器官損害及并存的臨床情況.危險峻素指年齡男性55歲、女性65歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖（BMI28kg/m2）；.靶器官損害指左心室肥厚、頸動脈增厚或斑塊、腎功能受損；.臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病。中國高血壓防治指南（2010年版）。（2）.依照患者血壓水平、存在的危險峻素、靶器官損害及伴發(fā)的臨床疾患進行危險分層。分為：高血壓其他危險峻素

4、和病史1級2級3級無低危中危高危1-2個危險峻素中危中危很高危3個危險峻素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危5.鑒別診療高血壓應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓（由某些疾病引起的血壓增高），常有的有腎臟病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增加癥、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增加癥、大動脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等。（三）.進入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診療原發(fā)性高血壓（疾病編碼ICD-10：I1011），3級高血壓或須要住院的1-2級高血壓患者。除外少兒與青少年高血壓、妊娠高血壓及嚴(yán)重臨床情況如不牢固型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動脈夾層等。如患有其他非心血管疾病，但在住院時期不需特別

5、辦理（檢查和治療），也不影響第一診療時，能夠進入路徑。（四）.治療原則個體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效而不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。依照國家基本藥物制度，降壓藥的選擇應(yīng)試慮安全有效、使用方便、價格合理和可連續(xù)利用的原則。（五）.治療方案的選擇及依照依照中國高血壓防治指南（2010年版），中國高血壓基層管理指南（2014年校正版），高血壓合理用藥指南（2015年）治療目標(biāo)（1）.一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；（2）.老年65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，若是能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下；（3）.年輕人或同時患有糖尿病、腦血管病

6、、冠芥蒂、慢性腎病的患者血壓降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。舒張壓低于60mmHg的冠芥蒂患者應(yīng)在親近監(jiān)測血壓的前提下逐漸實現(xiàn)縮短壓達標(biāo)。治療方案（1）.依照患者心血管整體危險程度和詳盡情況決定治療方案。（2）.非藥物治療：高血壓患者，馬上采用治療性生活方式干預(yù)。改進不良生活方式，控制危險峻素。（3）.藥物治療.鈣拮抗劑：長效制劑硝苯地平控釋片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地和緩釋片；短效制劑硝苯地片、尼群地平。.血管緊張素變換酶控制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、賴諾普利、貝那普利。.血管緊張素受體拮抗劑(A

7、RB)：厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦。.利尿劑(噻嗪類)：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、吲達帕胺。.受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾。.受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。.固定復(fù)方制劑：復(fù)方利血平口服常釋劑型、復(fù)方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型、珍菊降壓片。新式復(fù)方制劑：賴諾普利氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片。（六）.標(biāo)準(zhǔn)住院日為4-7天（七）.住院時期檢查項目住院后1-3天必需的檢查項目（1）.基本檢查：血老例、尿老例、大便老例+潛血。（2）.老例血生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血尿酸、血糖、電解質(zhì)、凝血功能。（3）.心電圖、胸片、超聲心動圖

8、、踝肱動脈指數(shù)、24小時動向血壓、眼底檢查。依照患者詳盡情況可查：（1）.NT-proBNP、心肌酶三聯(lián)、24小時尿蛋白定量、24小時尿鉀。（2）.頭顱CT、腎臟、腎上腺、頸動脈和腎動脈超聲、CT、MRI。（八）.出院標(biāo)準(zhǔn)血壓達標(biāo)。癥狀改進。（九）.變異及原因解析血壓難以控制，考慮難治性高血壓?？紤]繼發(fā)性高血壓，需進轉(zhuǎn)院一步檢查明確診療。治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)科或延長住院時間。原發(fā)性高血壓臨床路徑表單合用對象：第一診療為原發(fā)性高血壓ICD10：I11患者姓名：性別：年齡：歲住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日4-7天日期住院第一天咨詢病史和體格檢查完滿老例檢查主要完成病歷書寫

9、診療與繼發(fā)性高血壓鑒別工作監(jiān)測血壓，重癥患者入住CCU高血壓老例治療長遠醫(yī)囑心內(nèi)科護理老例一二級護理(據(jù)危險分層、靶器官損害、并發(fā)心臟疾病)重點醫(yī)低鹽飲食住院第二天二級醫(yī)師查房：危險性分層、療效果評估，下一步診療計劃完滿輔助檢查監(jiān)測血壓（重癥患者可否能夠轉(zhuǎn)出CCU）完成二級醫(yī)師查房紀(jì)錄高血壓老例治療長遠醫(yī)囑心內(nèi)科護理老例一二級護理(依照病情變化調(diào)整護理級別)低鹽飲食囑血壓監(jiān)測（重癥患者多參數(shù)心電監(jiān)血壓監(jiān)測（重癥患者心電監(jiān)護等）護等）記錄雙上肢血壓、坐立位血連續(xù)降壓等治療（依照上級醫(yī)師查壓房調(diào)整改療方案）利尿劑CCB降壓治療利尿劑CCBACEIARB受體阻滯劑ACEIARB受體阻滯劑受體阻滯劑其

10、他受體阻滯劑其他臨時醫(yī)囑合并糖尿病、高脂血癥者，降糖調(diào)異常檢查復(fù)查脂治療完滿未完成輔助檢查臨時醫(yī)囑依照上級醫(yī)師查房可否完滿可選檢血、尿、大便老例+隱血查：雙腎、頸和腎動脈超聲腎肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖（空上腺和頭顱CT或MRI甲功五項腹+餐后2小時）、CRP、凝血功能、24小時尿鈉、尿鉀24小時尿同型半胱氨酸微量蛋白定量高血壓三項血心電圖、胸片、心超、眼底檢查、漿兒茶酚胺24小時尿游離皮質(zhì)尿蛋白定量醇24小時動向血壓檢查可選檢查：雙腎、頸和腎動脈超聲腎上腺和頭顱CT或MRI甲功五項24小時尿微量蛋白定量高血壓三項血漿兒茶酚胺24小時尿游離皮質(zhì)醇住院宣教和疾病防治教育完成病人心理與生活護理主

11、要護安排各項檢查時間理工作完成平常護理工作完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成平常護理工作測量BMI、腹圍病情無有，詳盡原因：無有，詳盡原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽字醫(yī)師簽字日期主要診療工作重點醫(yī)囑住院第三天三級醫(yī)師查房：危險性分層、療收效評估，下一步診療計劃完滿輔助檢查監(jiān)測血壓（重癥患者是否能夠轉(zhuǎn)出CCU）完成三級醫(yī)師查房紀(jì)錄高血壓老例治療長遠醫(yī)囑心內(nèi)科護理老例二級護理低鹽低脂飲食血壓監(jiān)測依照血壓等病情變化，調(diào)整降壓等治療方案利尿劑CCBACEIARB受住院第四天至第七天（出院日）上級醫(yī)師查房及診療評估，確定患者可否出院觀察進食后患者病情的變化完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫通知出院對患者進行堅持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間如患者不能夠出院，在病程記錄中說明原因和連續(xù)治療的方案出院醫(yī)囑：改進生活方式，連續(xù)藥物治療出院帶藥（依照詳盡情況）如期門診隨診