心內(nèi)科入科教育

1、 PAGE PAGE 8心內(nèi)科規(guī)培生入科教育一、心血管國內(nèi)外相關專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀心臟病的發(fā)病率增加，成為人口死亡的第一位原因，特別是冠心病是近年研究的熱點。專業(yè)內(nèi)分工更細、更專、更精。心血管疾病的危害遠遠大于中世紀的黑死病。黑死病一段時間就走了，但是慢性心腦血管病不會走，一直跟著我們，所以控制心血管疾病時不我待。歐洲心臟病學會二、心內(nèi)科介紹我院心血管內(nèi)科三、心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)入科需知1、一般要求心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)？周醫(yī)師等指導下工作分管床位5張以上，具體床位及床位數(shù)由科室示具體情況安排完成新入院病人的病史采集、處理及入院大病史書寫完成每日查房及患者病情觀察，完成病程記錄跟隨每日上午查房，負責病史匯報（要醫(yī)囑需監(jiān)測

2、護士執(zhí)行，不能僅將醫(yī)囑本置于桌上了事）完成當日病程記錄在上級醫(yī)生指導下完成當日各項操作匯報上級醫(yī)生每日上午提前到科室了解所管患者夜病情變化報需參加值班，值班人員應負責科室衛(wèi)生（將化驗單、病歷歸架責次日晨新病人病史匯報、交班每周需跟隨主任門診一次2、特殊要求新入院病人的病史采集仔細詢問院外藥物使用（洋地黃、）新入院病人體檢頸靜脈觀察需觸診四肢脈搏注意尾骶部有無浮腫需聽診頸部血管雜音測四肢血壓新入院病人醫(yī)囑一般醫(yī)囑顫儀吸氧24h（血流動力學不穩(wěn)定、尿量減少及重病人）藥物0.3 qd波利維片 75mg qd降脂藥（他汀類藥物ACEIAR-B化驗血沉甲狀腺功能血脂ASO、RF、粘蛋白（發(fā)熱或瓣膜?。┠?/p>

3、培養(yǎng)、大便培養(yǎng)視具體而定懷疑有心?？赡苷呒辈樾募∶?、肌鈣蛋白（起病4h白、心電圖）次日亦須查重病人即刻查血氣、血電解質(zhì)輔檢心電圖即刻（心電圖室無人則需自己做）心超DCG（心律失常、暈厥者必查）頸動脈、腎動脈、下肢大動脈血管多普勒B床旁胸片（危重病人、原因不明呼吸困難）介入病人醫(yī)囑術前醫(yī)囑皮潔（下肢會陰）碘過敏試驗（需造影病人）青霉素皮試500ml50.1g2（5）100mg2370100ml2（造影者）5mg2（造影者）1mg22（電生理、射頻者）Inj NS 100ml400u Sig ivgtt1/2h術后醫(yī)囑下肢制動 24h，局部沙袋壓迫 12h 測血壓 15 分鐘一次至穩(wěn)定ECG 即刻

4、出院病人醫(yī)囑PTCA+STENT定期門診隨訪，出院一月內(nèi)一周一次，測BRT。飲食控制運動戒煙藥物腸溶阿斯匹林300mg qd三月后改100mg qd75mg qd 6（12）降脂：立普妥片 10mg-80mg qd （具體劑量根據(jù)患者肝功、血脂調(diào)節(jié)，以能控制血LDL-C 60次/PR0.22 者，則應取坐位時再記錄幾個肢體導聯(lián)心電圖心電圖機的維護鹽水浸泡一夜。導聯(lián)電纜使用時忌用力牽拉或扭轉(zhuǎn)，收藏應盤成直徑較大的圓盤，或懸掛放置心電圖機應避免高溫、日曬、受潮、塵土或撞擊，每天作完后用布蓋好。心包穿刺標準操作規(guī)程適應癥心包填塞禁忌癥感染（準備穿刺的部位） 嚴重肺部疾病血流動力學不穩(wěn)定（非心包積液引

5、起） 抗凝血小板減少500002000（相對禁忌外傷（建議外科探查）少量或位于背面的積液腔灶性積液膿性積液（建議外科開窗沖洗） 病人準備如有可能，在有透視條件和血流動力學監(jiān)護的治療室進行。必須有心電監(jiān)護和除顫儀有一名對心包穿刺術有經(jīng)驗的醫(yī)生指導和監(jiān)督，護士一名。術前談話和簽字如非緊急情況，應有心超和胸片血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間靜脈通路至少一條5ml 2 1mg,備用30-45 方法消毒：用碘伏以穿刺點為中心同心圓方式向外半徑15-20cm 局麻 1%利多卡因 10ml 以長針頭麻醉至心包穿刺針 12-18 號穿刺途徑：劍突下向背并向左肩，與身體平面大約30（首選56持續(xù)進針，負壓抽吸，并注

6、意脫空感，針尖和心臟的摩擦感，及心電監(jiān)護上的早搏 seldinger 法置入（1-2mm注射器抽液。第一次抽液需少于 300ml，并送常規(guī)，病理，LDH，CEA，ADA 等化驗如需留置導管，可以寬膠布固定于局部皮膚。導管留置盡量少于兩周導管留置需給予靜脈抗生素預防感染心電圖監(jiān)護操作規(guī)程檢查電源插頭是否正確連接到電源插座上。檢完成后再進行常規(guī)操作。按醫(yī)囑核對姓名，床號，臨床診斷及要求。3線/5線位置。3 線：右臂靠近右鎖骨中線，就在鎖骨下方左臂靠近左鎖骨中線，就在鎖骨下方左腿在左鎖骨中線上，左胸肌下方5 線：右臂靠近右鎖骨中線，就在鎖骨下方左腿在左鎖骨中線上，左胸肌下方 右腿在右鎖骨中線上，右胸

7、肌下方V 導聯(lián)一般取V1 導聯(lián)，胸骨右緣第四肋間靠胸骨旁（注意：應使電極與皮膚優(yōu)良接觸，可用生理鹽水/）(monitor 菜單，找到出入院admit 6進入ECG 或呼吸欄。報警設置：需設置心律上下限，有連續(xù)室早時報警，頻發(fā)室早時報警（可調(diào)。波形大?。嚎勺詣诱{(diào)節(jié)設置：波速：25mm/sec濾波：一般置于monitor心率的來源：SPO2/ECG，一般為II ECG /或呼吸：置Resp 于ON7進入呼吸設置報警設置根據(jù)呼吸頻率高低，是否出現(xiàn)呼吸暫停，及暫停時間多少設置波形大小波速：一般設為 12.5mm/sec導聯(lián)選擇：一般設為RA-LA 8無創(chuàng)血壓設置報警設置：根據(jù)血壓高低設置上下改變形式：

8、包括顯示心率及選擇成人美國hp )同步電復律術前準備。電復律前向病人及家屬說明電復律的作用、臨床意義及可能的并發(fā)癥，并 洋地黃類藥物 2448h如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測設備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等。病人平臥于床上，開通靜脈通路，充分暴露胸壁。描記 12 心電圖機。連接除顫器監(jiān)護導線及電極板導線，接通電源，打開電源開關，檢查同步性能，選擇R 波較高導聯(lián)進行示波觀察。涂導電糊，前后位放置電極板。即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左 緣 34 麻醉。常用地西洋（安定 靜脈注射。地西泮（安定）時間應在 5min 、23，當病人報數(shù)中斷或語音含糊呈嗜睡狀態(tài)選擇能量，按

9、下充電電鈕并放電。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的 50100J100150J觀察示波屏，是否復律成功。如未復律可間歇23 分鐘后，再電擊一次。電能每次增加45 200300J。操作完畢，關閉電源，復原按鈕，清理電極板，按規(guī)定位置準確擺好。()接通除顫器電源。選擇非同步。涂導電糊或包鹽水紗布。（4）能量選擇 200400j。按充電按紐。把兩個電極板分別用力壓在胸骨右緣第二肋間與心尖部。確保周圍人員絕緣時按鈕放電。觀察心電監(jiān)護上是否復跳。若未復跳，繼續(xù)按壓心臟，間隔12min后可再予電擊。Swan-Ganz 導管有創(chuàng)血液動力學監(jiān)測標準操作規(guī)程胡開宇適應癥：ARDS 患者的診治、療效及

10、預后的判斷各種心臟手術及心、肺、肝移植病人的監(jiān)測指導休克的擴容治療指導和評價血管活性藥治療的效果AMI時的監(jiān)測區(qū)別心源性或非心源性肺水腫偽手術期監(jiān)測監(jiān)視機械輔助裝置的運行臨床與研究禁忌癥絕對禁忌癥 1肺動脈嚴重畸形右心房或右心室內(nèi)腫塊。相對禁忌癥 1細菌性心內(nèi)膜炎或動脈內(nèi)膜炎心臟束支傳導阻滯近期頻發(fā)心律失常嚴重的肺動脈高壓活動性風濕病嚴重缺氧嚴重出血傾向心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓疑有室壁瘤且不具備手術條件者。9置管方法：插管前準備人員 術者、助手、護士各 1 名各施其職。設備及器材監(jiān)護儀：有心電、血氧監(jiān)測功能、帶有創(chuàng)血流動力學CVP、PCWP、MAP 壓力監(jiān)測、CO 監(jiān)測等功能，并與所用Swan

11、-Ganz 導管相匹配心臟除顫器吸氧系統(tǒng)Swan-Ganz 導管并選用相應的外套管及擴張器、導絲和穿刺針專用消毒手術包（含剪刀、尖刀、止血鉗、持針器、三棱針、絲線、鋪巾、大洞巾） 其他：有條件最好于X 線指引下進行oC或21oC鹽水兩瓶肝素化生理鹽水一瓶（肝素濃度1000m，用于管道沖洗搶救藥品 術者準備掌握適應證，盡可能了解病情的發(fā)展變化及藥物過敏史術前談話和簽字熟悉Swan-Ganz 導管的結(jié)構(gòu)特點，掌握在插管時所需用具的使用方法術前病人準備清醒或術前病人插管，應設法解除病人的焦慮和緊張，可適當鎮(zhèn)靜手術前病人也可在麻醉后進行插管出凝血監(jiān)測、血常規(guī)會陰區(qū)皮潔（選經(jīng)股靜脈途徑插管時） 可靠的靜

12、脈通路至少一條給氧插管途徑的選擇右頸內(nèi)靜脈，首選左頸內(nèi)靜脈左、右鎖骨下靜脈左、右頸外靜脈左、右股靜脈10導管的插入（注意嚴格遵守外科無菌操作規(guī)則。先用Seldinger7F（7F Swan-Ganz）插入靜脈內(nèi)Seldinger技術靜脈插管 動脈鞘常規(guī) 7F；部位首選右頸內(nèi)靜脈；麻醉方式用利多卡因作靜脈兩側(cè)和淺表處局麻。（右頸內(nèi)靜脈為例病人體位：側(cè)。穿刺點及進針：1/31.5cm。局麻后尖頭手術刀作一小切口，用經(jīng)皮穿刺針接上 10ml度角，方向?qū)χ瑐?cè)乳頭， 0.035J15-20cm動脈鞘插入：于動脈內(nèi)，用肝素鹽水清洗動脈鞘內(nèi)腔。5mg/dl 肝素生理鹽水沖洗Swan-Ganz囊有無漏氣，并

13、分別于導管的CVPPAP再把 Swan-Ganz 導管經(jīng)外套管小心送至中心靜脈內(nèi)的位置（圖72。導管進人右心房后，出現(xiàn)典型的心房壓力波形，幅度大約在08mmHg。此時，應將氣囊充 氣 lml25mmHg 左右， 05mmHg，脈壓明顯增大。這種波形提示導管的頂端已經(jīng)11約在 25/12mmHg縮壓下降，舒張壓下降，脈壓明顯減小。壓力波動范圍在68mmHg 左右，平均壓力低于肺次將氣囊充氣 1ml波形的轉(zhuǎn)換，提示導管位置良好。監(jiān)測項目：CVP RAP RVP PAP PCWPCO:溫度稀釋法：通過Swan-Ganz 導管向右房注射一定量的冷生理鹽水，其隨血液的流動而被稀釋 經(jīng)監(jiān)測儀記錄可得到溫度

14、-時間稀釋曲線，然后計算并顯示結(jié)果。心排血量（cardiacoutput,CO）是指心室每分鐘排出的總血量，正常時左、右心室基本相同。COCO12 PAGE PAGE 14CO=SVHR；正常值：48L/min心臟指數(shù)(cardiacindex)CI=CO/BSA；正常值：2.84.2L/min/m2每搏量(strokeVolume)SV=CO/HR1000； 正常值：50110ml/beat每搏指數(shù)(strokeindex)SI=SV/BSA；正常值：3065ml/beat/m2每搏功（strokework）SW=(MAPPCWP) SV0.136；正常值：119gm左室每搏功指數(shù)（left

15、ventricularstrokeworkindex、LVSWI=1.36(MAPCWP)SI/100； 正常值：4560gm/m2右室每搏功指數(shù)（rightventricularstrokeworkindex、 CVP)SI/100；正常值：510gm/m2（systemicvascularresistanceSVR=(MAPCVP) 8/CO；正常值：90150kPas/L肺循環(huán)阻力（pulmonaryvascularresistance、PVR=(PAPCWP) 8/C值：1525kPas/L監(jiān)測血氧飽和度：注意事項：穿刺時：嚴格無菌操作，嚴防感染。傷和血腫。往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。悉該靜脈周圍解剖關系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺