心血管內(nèi)科臨床技術(shù)操作

1、文檔素材文檔素材文檔素材文檔素材心血管內(nèi)科臨床技術(shù)操作第一節(jié) 胸膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】常用于明確胸腔積液的性質(zhì)、抽液減壓緩解病癥及通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥?！静僮鞣椒ā?、囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部；2、穿刺點(diǎn)應(yīng)依據(jù)胸部叩診選擇實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液多時(shí)一般選擇肩胛線或腋后線第7867肋間或腋前線第5線或超聲波檢查定位，穿刺點(diǎn)可用蘸甲紫(龍膽紫)的棉簽在皮膚上作標(biāo)記；3、常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾；4、用2利多卡因(Lidocaine)在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉；5、術(shù)者以左手示指與中指固

2、定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住，然后進(jìn)行穿刺，再將穿刺針在麻醉處緩慢刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消逝時(shí)，再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，此后取下注射器，將液體注入彎盤中，以便記量或送檢。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防針刺入過深損傷肺組織。也可用帶三通活栓的穿刺針進(jìn)行胸膜腔穿刺，進(jìn)人胸膜腔后，轉(zhuǎn)排出液體。依據(jù)需要抽液完畢后可注入藥物；6、抽液畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥?！究记绊氈?、操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，排除顧慮；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮(安定)10mg，或可待因0.03g

3、 以冷靜止痛；2、操作中應(yīng)緊密觀察患者的反響，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反響；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短?？扰菽档痊F(xiàn)象時(shí)，馬上停止抽液，并皮下注射0.1。腎上腺素0.30.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理；3、一次抽液不宜過多、過快，診斷性抽液50100ml 即可：減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。做細(xì)胞學(xué)檢查至少需100ml，并應(yīng)馬上送檢，以免細(xì)胞自溶；4、嚴(yán)格無菌操作，操作中要預(yù)防空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓；5、應(yīng)預(yù)防在第9肋

4、間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器；6、惡性胸腔積液，可在胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔。第二節(jié) 腹腔穿刺【適應(yīng)證】1(1特別是對(duì)受傷史不明或傷后昏迷者以及休克難以用其他部位創(chuàng)傷解釋者具鑒別診斷價(jià) 非損傷性腹部急癥：疑為胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，壞疽性闌尾炎穿孔，急(3)慢性腹腔積液、腹腔積膿需明確其性質(zhì)及細(xì)胞成分者；2、醫(yī)治性穿刺膈下、盆腔及腸間積液或積膿的反復(fù)穿刺抽出；3、經(jīng)腹腔給藥經(jīng)腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌藥及預(yù)防腸管粘連藥物?！窘勺C】 1、腹內(nèi)廣泛粘連；2、重度腸擴(kuò)張?！静僮鞣椒俺绦颉?、局部麻醉；2、以臍與髂前上棘連線的中外1

5、/3交界點(diǎn)之稍外處最為常用，對(duì)出血量不多的肝、脾破裂選擇臍與腋前線相交處穿刺，女性以陰道后穹隆為腹腔最低部位，以此處做盆腔穿刺最為理想；3、視腹壁薄選用一般79號(hào)注射針，或 Potter 針及套管針；4、向穿刺側(cè)側(cè)臥5min，手法要穩(wěn)而慢，手感清楚地穿過腹壁各層，獲落空感后回抽，無內(nèi)容物時(shí)，可將穿刺針退至腹壁，改變方向、深度、或變換體位后再次穿刺，仍為陰性時(shí)，可更換穿刺點(diǎn)或另換一側(cè)穿刺，一般以雙側(cè)三處穿刺為限?！究记绊氈?、腹部疾患診斷已明確者不宜盲目地濫用腹腔穿刺術(shù)。2、穿刺前排空膀胱。3、如為閉合性損傷包膜下出血或腹腔內(nèi)出血量少時(shí)，腹腔穿刺診斷可能有困難。4、結(jié)果為假陰性，可能由于腹腔內(nèi)

6、積血不到200500ml，也可能因伴有膈肌破裂， 致破裂的肝臟疝入胸內(nèi)之故。5、參照此項(xiàng)檢查結(jié)果時(shí)，必須緊密結(jié)合臨床及其他輔助檢查進(jìn)行綜合分析。6、疑心有假陰性結(jié)果時(shí)，可進(jìn)一步做診斷性腹腔灌洗術(shù)。第三節(jié) 心包腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】心包腔穿刺術(shù)(pericardiocentesis)主要用于對(duì)心包積液性質(zhì)的推斷與協(xié)助病因的診斷，同時(shí)有心包壓塞時(shí)，通過穿刺抽液可以減輕患者的臨床病癥。對(duì)于某些心包積液，如化膿性心包炎，經(jīng)過穿刺排膿、沖洗和注藥尚可到達(dá)肯定的醫(yī)治作用?！痉椒ā?、患者取坐位或半臥位，以手術(shù)巾蓋住面部，認(rèn)真叩出心濁音界，選好穿刺點(diǎn)。目前，多在穿刺術(shù)前采納心臟超聲定位，決定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向和進(jìn)

7、針的距離。通常采納的穿刺點(diǎn)為劍突與左肋弓緣夾角處或心尖部?jī)?nèi)側(cè)；2利多卡因作逐層局部麻醉；3、術(shù)者持穿刺針穿刺，助手以血管鉗夾持與其連接之導(dǎo)液橡皮管。在心尖部進(jìn)針5肋間或第6肋間心濁音界內(nèi)3040向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待針尖抵抗感突然消逝時(shí)，示針已穿過心包壁層，如針尖感到心臟搏動(dòng)，此時(shí)應(yīng)退針少許，以免劃難過臟。助手馬上用血管鉗夾住針體固定其深度，術(shù)者將注射器接于橡皮管上，然后放松橡皮管上血管鉗。緩慢抽吸，記取液量，留標(biāo)本送檢；4、術(shù)畢拔出針后，蓋消毒紗布、壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定?！究记绊氈?1并應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺，較為平安。 2選液平段最大、距體表最近點(diǎn)作為穿刺部位，或在超聲

8、顯像引導(dǎo)下進(jìn)行心包腔穿刺抽液更為精確、平安。3術(shù)前應(yīng)向患者作好解釋，排除顧慮，并囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸。術(shù)前半小時(shí)可服可待因0.03g。 抽液量第一次不宜超過100200ml，重復(fù)抽液可逐漸增到300500ml度要慢，如過快、過多，短期內(nèi)使大量血液回心可能導(dǎo)致肺水腫。如抽出鮮血，應(yīng)馬上停止抽吸，并嚴(yán)密觀察有無心包壓塞病癥出現(xiàn)。取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。術(shù)中、術(shù)后均需緊密觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。第四節(jié) 骨髓穿刺術(shù)及骨髓活體組織檢查術(shù)一、骨髓穿刺術(shù)【適應(yīng)證】骨髓穿刺術(shù)(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。臨床上骨髓穿刺液常用于血細(xì)胞形

9、態(tài)學(xué)檢查，也可用于造血干細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)檢查等，以協(xié)助臨床診斷、觀察療效和推斷預(yù)后等?！痉椒ā?、選擇穿刺部位髂前上棘穿刺點(diǎn)：髂前上棘后l2cm 處，該處骨面平坦，易于固定，操作方便，危險(xiǎn)性極小。髂后上棘穿刺點(diǎn)：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。12肋間隙的部位。此處胸骨較薄，且其后有當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需要進(jìn)行胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺點(diǎn)：腰椎棘突突出的部位；2、體位采納髂前上棘和胸骨穿刺時(shí)，病人取仰臥位；采納髂后上棘穿刺時(shí)，病人取側(cè)臥位；采納腰椎棘突穿刺時(shí)，病人取坐位或側(cè)臥位；3、麻醉 常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無菌手套，鋪無菌洞巾。然后用2利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻

10、醉；4、固定穿刺針長(zhǎng)度將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上。髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm；5、穿刺 操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，假設(shè)為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30。40。角刺入。當(dāng)穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長(zhǎng)軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推動(dòng)，緩慢刺入骨質(zhì)。當(dāng)突然感到穿刺阻力消逝，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，說明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以到達(dá)固定為止；6、抽取骨髓液拔出穿刺針針芯，接上枯燥的注射器(10ml20ml)，用適當(dāng)?shù)牧α砍槿」撬枰?。?dāng)穿刺針在骨髓腔時(shí)，抽吸時(shí)病人感到有鋒利酸痛，隨即便有紅色骨髓液0.10

11、.2ml，假設(shè)用力過猛或抽吸過多，會(huì)使骨髓液以用于細(xì)菌培養(yǎng)；假設(shè)未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽 (dry tap)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺入少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽取即可取得紅色骨髓液；7、涂片 將骨髓液滴在載玻片上，馬上做有核細(xì)胞計(jì)數(shù)和制備骨髓液涂片數(shù)張；8、加壓固定 骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗安排于穿刺處，右手將穿刺針拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓12min 后，再用膠布加壓固定。【考前須知】1、骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間，有出血傾向者應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。2、骨髓穿刺針和注射器必須枯燥，以免

12、發(fā)生溶血。3、穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要預(yù)防過大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不可用力過猛、穿刺過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。4、穿刺過程中，如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時(shí)行骨骼 X 線檢查，以明確診斷。5、做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程度的推斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類結(jié)果。6、行骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，需要在骨髓液涂片后，再抽取12ml 骨髓液用于培養(yǎng)。7、由于骨髓液中含有大量的稚嫩細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后馬上涂片。8、送檢骨髓液涂片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附送23張血涂片。9、麻醉前需做普魯卡因皮試。二、

13、骨髓活組織檢查術(shù)【適應(yīng)證】骨髓活組織檢查術(shù)(bone marrow biopsy)是臨床常用的診斷技術(shù)，對(duì)診斷骨髓增生異常綜合征、原發(fā)性或繼發(fā)性骨髓纖維化癥、增生低下型白血病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤等有重要意義。【方法】1、選擇檢查部位 骨髓活組織檢查多項(xiàng)選擇擇髂前上棘或髂后上棘；2、體位 采納髂前上棘檢查時(shí)，病人取仰臥位；采納髂后上棘檢查時(shí)，病人取側(cè)臥位；3、麻醉 常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，然后行皮膚、皮下和骨膜麻醉；4、穿刺 將骨髓活組織檢查穿刺針的針管套在手柄上。操作者左手拇指和示指將1.5cm1.0cm5、取材 按順時(shí)針方向退出穿刺針，取出骨髓組

14、織，馬上置于 95乙醇或10甲醛中固定，并及時(shí)送檢；6、加壓固定 以2碘酊棉球涂布輕壓穿刺部位后，再用干棉球壓迫創(chuàng)口，敷以消毒紗布并固定。【考前須知】1、開始進(jìn)針不要太深，否則不易取得骨髓組織。2、由于骨髓活組織檢查穿刺針的內(nèi)徑較大，抽取骨髓液的量不易操縱。因此，一般不用于吸取骨髓液做涂片檢查。3、穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間。有出血傾向者穿刺時(shí)應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓活組織檢查。第五節(jié) 腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)證】腰椎穿刺術(shù)(1umbar puncture)常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔否堵塞等，有時(shí)也用

15、于鞘內(nèi)注射藥物。【方法】1、患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭部盡量向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針；2相當(dāng)于第34腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行；3、常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用2利多卡因自皮膚到椎間韌帶作逐層局部麻醉；4、術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約46cm，兒童約24cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消逝落空感。此時(shí)可將針芯漸漸抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，可見腦脊液流出；570180mmH2O(0.098kPa10mmH2O)或4050滴/Queckenstedt10s，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，