外科臨床技術(shù)操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

1、目錄第一章腸外營養(yǎng)一、適應(yīng)癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第二章腸內(nèi)營養(yǎng)一、適應(yīng)癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第三章外科休克第一節(jié)鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)一、經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)二、經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)第二節(jié)頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù)第三節(jié)股靜脈穿刺插管術(shù)第四章甲狀腺與甲狀旁腺疾病第一節(jié)甲狀腺葉次全切除術(shù)一、適應(yīng)癥（一）甲狀腺一側(cè)葉次全切除（二）甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第二節(jié)甲狀腺葉部分切除術(shù)（甲狀腺腺瘤切除術(shù)）一、適應(yīng)癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第三節(jié)甲狀腺葉全切除術(shù)一、適應(yīng)癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第四節(jié)全甲狀腺切除術(shù)一、適

2、應(yīng)癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第五節(jié)近全甲狀腺切除術(shù)一、適應(yīng)癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第六節(jié)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)一、適應(yīng)癥三、操作方法及程序四、注意事項第七節(jié)改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)一、適應(yīng)癥及禁忌證二、操作方法及程序三、注意事項第八節(jié)頸部淋巴結(jié)切除活檢術(shù)一、適應(yīng)癥、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第九節(jié)頸部淋巴結(jié)切除活檢術(shù)一、適應(yīng)癥三、操作方法及程序四、注意事項第十節(jié)甲狀旁腺探查（切除）術(shù)一、適應(yīng)癥、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第五章甲狀腺與甲狀旁腺疾病第一節(jié)乳房膿腫切開引流術(shù)一、適應(yīng)癥三、操作方法及程序四、注意事項第二節(jié)乳房良性腫塊切除術(shù)一、適應(yīng)癥、禁

3、忌證三、操作方法及程序四、注意事項第三節(jié)乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)一、適應(yīng)癥三、操作方法及程序四、注意事項第四節(jié)單純?nèi)榉壳谐g(shù)一、適應(yīng)癥、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第五節(jié)乳腺癌改良根治性切除術(shù)一、適應(yīng)癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第六節(jié)乳癌根治性切除術(shù)一、適應(yīng)癥二、禁忌證三、操作方法及程序四、注意事項第七節(jié)乳腺癌保留乳房手術(shù)一、適應(yīng)癥二、禁忌證三、操作方法及程序第六章腹外疝第一節(jié)傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)一、巴西尼（Bassini）手術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項恥骨梳韌帶修補(bǔ)手術(shù)（McVay手術(shù)）（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注

4、意事項第二節(jié)腹股溝疝無張力疝修補(bǔ)術(shù)一、人工合成平片修補(bǔ)法（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、腹股溝疝疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第三節(jié)股疝修補(bǔ)術(shù)一、經(jīng)腹股溝上股疝修補(bǔ)術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、經(jīng)腹股溝下股疝修補(bǔ)術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第四節(jié)腹壁切口疝一、腹壁切口疝縫合修補(bǔ)術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、腹壁切口疝人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、臍疝修補(bǔ)縫合術(shù)（一）

5、適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四、腹腔穿刺（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第七章胃腸手術(shù)第一節(jié)胃手術(shù)一、單純性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二根治性遠(yuǎn)端胃大部切除（胃下部癌根治術(shù)）（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三根治性近端胃大部切除術(shù)（胃上部癌根治術(shù)）（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四根治性全胃切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項五胃、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第二節(jié)小腸手

6、術(shù)一、腸套疊復(fù)位術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、腸粘連松解術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、小腸排列術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四、小腸切除吻合術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項五、腸瘺閉合術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第三節(jié)胃腸造口一、胃造口術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）操作方法及程序（三）注意事項二、小腸造口術(shù)（一）隧道式小腸插管造口術(shù)（二）荷包縫合小腸插管造口術(shù)（三）小腸外置造口術(shù)第八章結(jié)腸直腸及肛管疾病第一節(jié)先天性巨結(jié)腸手術(shù)一、經(jīng)肛拖出式巨結(jié)腸根治

7、術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Swenson法）（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Swenson改良法）（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項直腸切除直腸后結(jié)腸拖出術(shù)（Duhame1法）（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項直腸黏膜剝除結(jié)腸鞘內(nèi)拖出術(shù)（Soave法）（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)（Lynn法）（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項結(jié)腸切除直腸后回腸拖出回腸降結(jié)腸側(cè)側(cè)吻

8、合術(shù)（Martin法）（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項升結(jié)腸回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Boley法）（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第二節(jié)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)一、腹會陰直腸切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、直腸經(jīng)腹切除、結(jié)腸造口術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、直腸低位前切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四、直腸低位前切除術(shù)、結(jié)腸肛管吻合術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項五、全盆腔清除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意

9、事項六、直腸腫瘤經(jīng)肛門局部切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項七、經(jīng)骶直腸癌局部切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項八、右半結(jié)腸切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項九、擴(kuò)大的右半結(jié)腸切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項十、橫結(jié)腸切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項十一、左半結(jié)腸切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項十二、乙狀結(jié)腸切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項十三、結(jié)腸次全切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁

10、忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第三節(jié)痔的手術(shù)一、內(nèi)痔注射療法（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、開放式痔切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、閉合式痔切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四、痔上黏膜環(huán)切訂合術(shù)（PPH）（一）適應(yīng)癥（二）操作方法及程序（三）注意事項五、閉合式痔切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）操作方法及程序（三）注意事項第四節(jié)肛瘺一、肛瘺掛線術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、肛瘺切開術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三、蹄鐵型肛瘺切開掛線術(shù)（

11、一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第五節(jié)肛裂一、肛裂切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、內(nèi)括約肌切斷術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第六節(jié)直腸息肉一、經(jīng)肛門局部切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）操作方法及程序（三）注意事項二、經(jīng)骶尾局部切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）操作方法及程序（三）注意事項三、闌尾切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項四、盲腸造口術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）操作方法及程序（三）注意事項五、橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）操作方法及程序（三）注意事項六、乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）操

12、作方法及程序（三）注意事項七、乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）操作方法及程序（三）注意事項第九章門靜脈高壓癥第一節(jié)門體分流術(shù)一、脾腎分流術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二腸系膜上靜脈下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項三限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第二節(jié)斷流術(shù)一、賁門周圍血管離斷術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項二、選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥（三）操作方法及程序（四）注意事項第一章腸外營養(yǎng)、【適應(yīng)證】將經(jīng)過營養(yǎng)風(fēng)險篩選（N

13、RS2002）,總分等于或大于3分，定為營養(yǎng)支持的指征。對于胃腸道功能正常的病人應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。對于存在消化道功能障礙或存在機(jī)械性梗阻或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人應(yīng)進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持。對于因胃腸道耐受量的限制，腸內(nèi)營養(yǎng)供給的量不足以滿足病人的需要,應(yīng)輔以腸外營養(yǎng)支持。二、【禁忌證】心血管功能紊亂或低氧血癥或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。當(dāng)病人處于休克狀態(tài)，或有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂時，則不宜實(shí)施腸外營養(yǎng)支持。此時主要是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾正酸堿失衡等。營養(yǎng)支持治療在病情相對穩(wěn)定之后進(jìn)行。原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。三、【操作方法及程序】建立靜脈輸入途徑。首選經(jīng)周圍

14、靜脈輸入；當(dāng)營養(yǎng)液滲透壓高，周圍靜脈不能耐受時或者預(yù)計腸外營養(yǎng)支持需要兩周以上時，可以選擇經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入。根據(jù)病人具體情況，選擇PICC（經(jīng)周圍靜脈中心靜脈置管），頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈途徑。中心靜脈導(dǎo)管的管端應(yīng)到達(dá)上腔靜脈與右心房交界處。選用腸外營養(yǎng)制劑（1）碳水化合物制劑：是最簡單、有效的腸外營養(yǎng)制劑,可提供機(jī)體代謝所需能量的50%70%。葡萄糖是最常選用的能量來源,可根據(jù)液體量和能量的需要選用5%、10%、25%、50%等規(guī)格的注射液。在應(yīng)激狀態(tài)下,如術(shù)后、嚴(yán)重感染患者,可以選用混合糖（葡萄糖：果糖：木糖醇為8：4：2）和果糖制劑，但果糖和木糖醇的重量之和不宜超過葡萄糖。輸液中葡萄糖量

15、的降低，減輕了胰腺分泌胰島素的負(fù)擔(dān),果糖和木糖醇又可增加葡萄糖的利用。（2）脂肪乳劑：脂肪乳劑提供人體必需脂肪酸和能量，提供非蛋白質(zhì)熱量的30%50%。臨床上有長鏈脂肪乳劑，物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，橄欖油脂肪乳劑，魚油脂肪乳劑可供選擇。肝功能不良、糖尿病、肺功能差者可以選用物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。免疫功能差者可以選用橄欖油脂肪乳劑或者在選用其他脂肪乳劑的基礎(chǔ)上加用魚油脂肪乳劑。（3）復(fù)方氨基酸：氨基酸提供蛋白質(zhì)合成的原料。腸外營養(yǎng)的基本需要量是0.81.0g/kgd,氨基酸所提供的氮量與非蛋白熱卡的比值建議為1：100200。氨基酸制劑有平衡型氨基酸液和專病

16、用氨基酸制劑。平衡型氨基酸液適用于大多數(shù)病人，而專病用氨基酸制劑分別適用于各種特殊病人，例如腎衰竭、肝病或創(chuàng)傷病人等。需限制入水量的病人可選用高濃度的氨基酸溶液。谷氨酰胺在腸外營養(yǎng)中有著重要的作用，建議提供0.30.5g/kgd的谷氨酰胺雙肽，特別是在危重患者。（4）電解質(zhì)制劑：用于腸外營養(yǎng)的電解質(zhì)溶液有0.9%NaCl溶液、10%NaC1溶液、KC1溶液、葡萄糖酸鈣溶液、MgSO4溶液、NaHCO3溶液等，必要時也使用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉或有機(jī)磷制劑（甘油磷酸鈉）等。（5）維生素及微量元素制劑：為使用方便，用于腸外營養(yǎng)的維生素及微量元素均制成復(fù)合劑。每支各種成分的含量是正常人的每天需要量。常用

17、的復(fù)方微量元素注射液含鋅、銅、錳、鉻、鐵及碘等元素。腸外營養(yǎng)治療時，應(yīng)注意補(bǔ)充之。（6）非蛋白熱量一般為2025Kcal/kgd。3全營養(yǎng)混合液（TNA）的配制：上述各種營養(yǎng)底物在超凈工作臺內(nèi)制成TNA液?；旌系拇涡蚴牵合葘㈦娊赓|(zhì)及維生素加入葡萄糖及氨基酸溶液內(nèi)，然后將此兩溶液混入3L袋內(nèi)，最后再將脂肪乳劑緩緩混入。這種次序可保證脂肪乳劑的穩(wěn)定性。TNA液中不宜加入其他藥物，如抗生素、止血藥等，以免影響TNA液的穩(wěn)定性。TNA液應(yīng)新鮮配制，或在48C下保存，次日使用。外源性胰島素的補(bǔ)充：在TNA中可以加入適量胰島素，非糖尿病和應(yīng)激病人用量建議為胰島素：葡萄糖=1U:810g,監(jiān)測血糖水平，必要

18、時增減胰島素用量。對于糖尿病和應(yīng)激病人，可以單獨(dú)泵入胰島素。4營養(yǎng)液的輸入：TNA液應(yīng)均勻、緩慢輸入，以利于機(jī)體利用?？捎弥亓Φ巫⒎ɑ蜉斠罕贸掷m(xù)輸入營養(yǎng)液1618h,停輸68h后再輸次日的劑量。四、【注意事項】腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治機(jī)械性并發(fā)癥：與中心靜脈導(dǎo)管的置入技術(shù)有關(guān)，包括氣胸、血胸、液氣胸、動脈損傷及神經(jīng)損傷等。注意穿刺置管時病人的體位、掌握局部解剖知識及規(guī)范的置管操作，可減少這類并發(fā)癥的發(fā)生?？諝馑ㄈ砂l(fā)生在置管過程中，或是液體走空、導(dǎo)管接頭脫開之時，一旦發(fā)生極為危險。2代謝性并發(fā)癥：（1）糖代謝紊亂：是腸外營養(yǎng)最常見的代謝性并發(fā)癥。若葡萄糖輸入過多、過快，或外源性胰島素補(bǔ)充不足，就可

19、導(dǎo)致血糖水平明顯升高。嚴(yán)重時可使腦細(xì)胞脫水，出現(xiàn)高滲性非酮性昏迷。此時血糖水平可超過40mmol/L。緊急處置措施包括：立即停用腸外營養(yǎng)；改用低滲鹽水（0.45%）,以250ml/h速度輸入，使血滲透壓降低；以及用人胰島素按1020U/h的速度靜脈滴入以降低血糖等。但也不要使血糖下降太快，以免發(fā)生腦細(xì)胞水腫。（2）肝功能損害：受多種因素的影響，實(shí)施腸外營養(yǎng)的過程中常發(fā)生肝功能損害。病人有輕度黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。對于腸外營養(yǎng)所致的肝功能異常的治療，首先是減少葡萄糖用量，腸外營養(yǎng)的總供給量也需減少。另外，選用含支鏈氨基酸較多的氨基酸溶液，以及改用物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，有利于肝功能

20、的改善。補(bǔ)充谷氨酰胺和（或）腺苷蛋氨酸對肝損害有一定的治療作用。（3）電解質(zhì)紊亂：實(shí)施腸外營養(yǎng)時容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。各種電解質(zhì)的用量因病、因人而異。必須定期監(jiān)測各種電解質(zhì)的血濃度，及時調(diào)整補(bǔ)充量。腸外營養(yǎng)時最常見的電解質(zhì)紊亂是低鉀、低鈣及低磷。（4）膽囊結(jié)石:長期禁食行腸外營養(yǎng)治療的病人，容易形成膽囊結(jié)石。（5）腸黏膜萎縮:是腸道廢用的后果。可引起腸屏障功能減退，以致發(fā)生腸內(nèi)細(xì)菌移位。解決這個問題的最好辦法是以腸內(nèi)營養(yǎng)（口服或管飼）替代腸外營養(yǎng)。食物的直接刺激可以避免腸黏膜的萎縮，從而保護(hù)腸屏障功能。3感染性并發(fā)癥：是腸外營養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥?？赡茉蛴校海?）中心靜脈導(dǎo)管置入過程受到細(xì)菌污染（2

21、）全營養(yǎng)混合液的配置過程中受到細(xì)菌污染（3）病人體內(nèi)存在感染灶。在腸外營養(yǎng)實(shí)施過程中，如果突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，而無法用其他病因來解釋時，則應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥已經(jīng)存在。應(yīng)立即棄去營養(yǎng)液及輸液管道，拔除深靜脈導(dǎo)管，并做深靜脈導(dǎo)管頭及血培養(yǎng)。重新建立周圍靜脈通路輸入新的液體。多數(shù)病人在上述處理后體溫逐漸恢復(fù)正常，無需使用抗生素。若發(fā)熱不退且血培養(yǎng)陽性，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。本章編者：唐云第二章腸內(nèi)營養(yǎng)一、【適應(yīng)證】將經(jīng)過營養(yǎng)風(fēng)險篩選(NRS2002),總分等于或大于3分，定為營養(yǎng)支持的指征。對于胃腸道功能正常的病人應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。二、【禁忌證】心血管功能紊亂或低氧血癥或嚴(yán)重代謝紊亂期間需

22、要控制或糾正者。當(dāng)病人處于休克狀態(tài)，或有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂時，則不宜實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。此時主要是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾正酸堿失衡等。營養(yǎng)支持治療在病情相對穩(wěn)定之后進(jìn)行。原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。存在消化道功能障礙或存在機(jī)械性梗阻或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。三、【操作方法及程序】1.腸內(nèi)營養(yǎng)可以通過口服、鼻胃管、鼻空腸管、空腸置管等途徑給予，一些非手術(shù)病人，尚可通過PEG,PEJ方法建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行選擇。在考慮腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時，首先考慮口服。口服雖然是最簡便,病人最愿意接受的方法,但它往往受限。提倡術(shù)中建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑，術(shù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

23、。根據(jù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)時間的長短，選擇進(jìn)入途徑。常用的有鼻空腸管、空腸置管等，使用時間兩周以內(nèi)者選用鼻空腸管，使用時間兩周以上者選用空腸置管。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行選擇，對于上消化道癌腫病人，鼻胃管或者鼻空腸營養(yǎng)管已跨過癌腫，可選用含膳食纖維的整蛋白營養(yǎng)制劑，也可選用免疫營養(yǎng)制劑。對于肝功能良好、脂肪耐受良好的腫瘤病人，可選用腫瘤專用營養(yǎng)制劑。對于合并糖尿病病人，可選用糖尿病專用制劑。結(jié)直腸不完全梗阻病人可口服氨基酸類和低聚肽類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式：為確保腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的安全輸入，應(yīng)根據(jù)病情、配方種類和輸入途徑，決定腸道營養(yǎng)的輸注方式。腸道營養(yǎng)一般從20ML/h開始，若能耐

24、受，則增加速度。只要能耐受，可逐步增加用量。對不耐受者，可將速度減到能耐受的水平，以后再逐漸增加。輸注方式常采用連續(xù)輸注和間歇重力滴注等方式。連續(xù)輸注：將腸道營養(yǎng)制劑置于輸液吊瓶內(nèi)，經(jīng)輸液管與腸道營養(yǎng)喂養(yǎng)管相連，用泵控制速度。間歇重力滴注：與連續(xù)輸注的裝置相同，通過重力滴注或輸注泵輸注。此投給方式適合于已達(dá)到全量腸內(nèi)營養(yǎng)的人。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注應(yīng)遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃的循序漸進(jìn)原則。5腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測：給予腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)象靜脈營養(yǎng)一樣予以監(jiān)測。對導(dǎo)管位置及輸注系統(tǒng)予以注意，定期觀察，以避免導(dǎo)管異位或輸注過快導(dǎo)致的并發(fā)癥。對輸注營養(yǎng)液后的患者消化道反應(yīng)進(jìn)行觀察，對腹瀉、惡心、嘔吐、腸痙攣和腹脹等

25、消化道不能耐受的癥狀，應(yīng)及時記錄并給予相應(yīng)的處理。對輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液后機(jī)體代謝改變予以監(jiān)測，包括內(nèi)穩(wěn)態(tài)維持情況，應(yīng)定期查血電解質(zhì)，血、尿滲透壓，血、尿糖，液體出入量等。監(jiān)測機(jī)體合成情況，定期記錄體重、氮平衡、內(nèi)臟蛋白合成等營養(yǎng)評定指標(biāo)。監(jiān)測臟器功能，定期檢查肝、腎功能、血?dú)夥治?、凝血酶原時間等。四、【注意事項】腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治：與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)有較高的安全性，但也有相關(guān)的并發(fā)癥，雖然處理相對容易，但有些并發(fā)癥如吸入性肺炎也是致命的。1機(jī)械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管堵塞：原因有營養(yǎng)液太稠厚或未調(diào)勻，喂養(yǎng)后未沖洗，經(jīng)喂養(yǎng)管注入藥品粉末等。發(fā)生堵管后可用水加壓沖洗，如為蛋白質(zhì)凝固，亦可用胃蛋白酶

26、、胰蛋白酶來沖洗，但首先必須確定導(dǎo)管位置正常。沖洗不能通暢時再更換導(dǎo)管。每次輸注營養(yǎng)液后應(yīng)定時沖洗喂養(yǎng)管，以預(yù)防發(fā)生堵管。導(dǎo)管位置異常：每次輸注營養(yǎng)液之前，應(yīng)判斷導(dǎo)管端所在位置。通常可根據(jù)體外固定導(dǎo)管的位置是否移動，導(dǎo)管腔內(nèi)液體的顏色作出判斷。如果懷疑導(dǎo)管位置異常，可經(jīng)抽吸、注氣聽診,X線等證實(shí)是否在原來位置。導(dǎo)管異位未被及時發(fā)現(xiàn)而輸入營養(yǎng)液，根據(jù)不同的異常位置，病人可出現(xiàn)吸入性肺炎、胸腔積液、腹腔感染、腹壁感染等嚴(yán)重后果。誤吸：常見于虛弱、昏迷病人。由于病人胃腸功能低下，胃腸蠕動緩慢，輸入的營養(yǎng)液儲留在胃腸道內(nèi)，或突然增加輸注速率而引起腹脹，發(fā)生嘔吐也易造成誤吸。應(yīng)注意喂養(yǎng)管的位置，同時應(yīng)注

27、意灌注速率。床頭應(yīng)抬高30；避免夜間灌注。如發(fā)生誤吸，應(yīng)予積極處理，首先立即停止輸注，行氣管內(nèi)吸引、刺激咳嗽，以排出氣管及支氣管內(nèi)的分泌物和營養(yǎng)液，必要時行支氣管鏡檢查及氣管沖洗，或給予間歇性正壓通氣。應(yīng)行X線及痰液檢查，并給予抗生素治療。對有誤吸可能的高危病人宜采用空腸置管。2胃腸道并發(fā)癥：腹瀉:。腹瀉通常易于糾正，輸注的營養(yǎng)液應(yīng)新鮮配制并低溫保存，減低營養(yǎng)液濃度或放慢輸注速度以及在營養(yǎng)液中加入解痙劑或收斂藥物可控制腹瀉。處理無效的嚴(yán)重腹瀉病人應(yīng)停止使用腸內(nèi)營養(yǎng)。消化道功能失調(diào)：癥狀包括腸痙攣、腹脹、胃排空延遲及便秘等。采用適當(dāng)配方，降低輸入速度，多可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。代謝性并發(fā)癥：由于

28、胃腸道具有緩沖作用，腸內(nèi)營養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥不如腸外營養(yǎng)的嚴(yán)重，而且經(jīng)合理的監(jiān)測容易預(yù)防。本章編者：唐云第三章外科休克第一節(jié)鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)一、經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)：采用頭低肩高位或平臥位（肩下墊枕），頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般選用右側(cè)頸部進(jìn)針），顯露胸鎖乳突肌外形。以標(biāo)記筆畫出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成的夾角，該角平分線的頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒,鋪無菌洞巾。于事先標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)，以注射器抽吸1%普魯卡因，行皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度為3040,邊進(jìn)針邊抽回血并調(diào)整進(jìn)針方向、角度與深度，試穿刺鎖骨下靜脈。一般進(jìn)針2.54cm即達(dá)鎖骨下靜脈。進(jìn)入血管確認(rèn)為靜

29、脈血后改用18G穿刺針穿刺,進(jìn)針方法和剛才一樣,再次進(jìn)入。靜脈后在回抽血液很通暢時，固定穿刺針的位置；經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)引鋼絲，體外保留約40cm，退出穿刺針；將導(dǎo)管順著導(dǎo)引鋼絲置入血管中，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)至適當(dāng)深度（一般導(dǎo)管插入深度為1215cm）；再退出導(dǎo)引鋼絲；用裝有肝素鈉鹽水的注射器抽吸回血后，向管內(nèi)注入23ml肝素鈉鹽水，鎖定卡板，取下注射器，擰上肝素帽；將導(dǎo)管固定片固定在接近穿刺點(diǎn)處，縫針固定導(dǎo)管，3M敷貼固定；連接輸液器。二、經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)：體位及準(zhǔn)備同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)12cm處（或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)1/3之間）的鎖骨下緣為穿刺點(diǎn)，一般多選用右側(cè)。局部以1%普魯卡因浸潤麻醉，在選

30、定的穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45角，與胸壁平面呈15角，以恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準(zhǔn)。一般成人進(jìn)針35cm即見有回血，按經(jīng)鎖骨上穿刺插管法置管及固定。第二節(jié).頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù)平臥，頭低2030角或取肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般多取右側(cè)穿刺）。找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)頂端為穿刺點(diǎn)，或取鎖骨上3cm水平線與正中線旁開3cm的交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，1%普魯卡因局部浸潤麻醉并試穿，穿刺方向與矢狀面平行,與冠狀面呈30角向下后及稍向外指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方。置管方法同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。第三節(jié).股靜脈穿刺插管術(shù)備皮、消毒、鋪

31、巾。通過搏動或多普勒儀或髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)確定股動脈位置。對于清醒病人，用利多卡因做局部皮膚浸潤麻醉。穿刺針連接5ml或10m1注射器，在腹股溝韌帶下2橫指處的股動脈內(nèi)側(cè)、與皮膚或冠狀面夾角45（或90）進(jìn)行穿刺，直至穿刺針不能再前進(jìn)為止。穿刺針邊退邊回抽直到注射器抽到血液。降低穿刺針針尾與冠狀面平行并保持固定，放置導(dǎo)絲并將導(dǎo)管送入（針外套管裝置）或除去注射器插入導(dǎo)管（針內(nèi)導(dǎo)管裝置）。導(dǎo)管最好縫扎固定。【注意事項】1嚴(yán)格按照操作規(guī)程，在導(dǎo)管置入的整個過程中，導(dǎo)絲的尾端必須超出導(dǎo)管的尾部并固定于病人體外防止導(dǎo)絲滑入導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)。2嚴(yán)格無菌操作，防止感染。導(dǎo)管進(jìn)皮點(diǎn)要每12d用碘酊、乙

32、醇消毒1次，并更換敷料，用膠布密封。3連接輸液管時應(yīng)防止發(fā)生氣栓。4妥善固定靜脈導(dǎo)管，防止脫落。5保持管腔通暢，定期以1000U/m1肝素鹽水沖洗。6每日更換輸液導(dǎo)管。7不用中心靜脈管行輸血、抽血、化療及其他用途。本章編者：李沛雨第四章甲狀腺與甲狀旁腺疾病第一節(jié).甲狀腺葉次全切除術(shù)一、【適應(yīng)證】（一）甲狀腺一側(cè)葉次全切除（1）甲狀腺一側(cè)葉腺瘤；（2）多發(fā)性甲狀腺腺瘤局限于甲狀腺一側(cè)葉內(nèi);（3）局限于甲狀腺一側(cè)葉的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；（4）微小癌局限于一側(cè)腺葉內(nèi)。（二）甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除（1）甲狀腺功能亢進(jìn)癥；（2）多發(fā)性甲狀腺腺瘤；（3）單純性甲狀腺腫和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者

33、；（4）巨大甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；（5）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥；（6）微小癌。二、【禁忌證】1年齡小、病情輕、甲狀腺腫大不明顯者；年齡大，合并心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾患難以耐受手術(shù)者；妊娠后期的甲狀腺功能亢進(jìn)者。三、【操作方法及程序】1體位仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部；頭部兩側(cè)用小沙袋固定，以防術(shù)中頭部左右移動污染切口和影響手術(shù)。切口于頸靜脈切跡上方2cm處，沿皮紋做弧形切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌內(nèi)緣或外緣；如腺體較大，切口可相應(yīng)彎向上延長，切口大小可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗及習(xí)慣而靈活掌握。游離皮瓣切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗或皮膚拉鉤牽起頸闊肌切口邊緣，于其深面交

34、替用銳性和鈍性分離皮瓣，上至甲狀軟骨下緣，下達(dá)胸骨柄切跡（下皮瓣也可不予分離）。用無菌巾保護(hù)好切口，縫扎兩側(cè)頸前淺靜脈。切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸正中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達(dá)甲狀腺包膜。并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷病變腺葉側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，如行雙側(cè)腺葉次全切除，可將兩側(cè)頸前肌群均切斷，以擴(kuò)大甲狀腺的顯露。處理甲狀腺上極于上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷和結(jié)扎甲狀腺懸韌帶。充分顯露腺葉上極，在離開上極約0.5cm處切斷結(jié)扎甲狀腺上動脈和靜脈。結(jié)扎血管時應(yīng)盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支。繼續(xù)鈍性分離甲狀

35、腺上極的后面，遇有血管分支時，可予結(jié)扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈（有部分人無甲狀腺中靜脈，此步驟可省去），分離后結(jié)扎、切斷。處理甲狀腺下極將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，在下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有34支，并較偏內(nèi)下方，予以結(jié)扎、切斷。甲狀腺下動脈通常不需顯露或結(jié)扎，若需結(jié)扎，可不結(jié)扎主干，只結(jié)扎進(jìn)入真包膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支。在切斷其下極動脈分支時應(yīng)注意喉返神經(jīng)的保護(hù)，一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。處理峽部完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，擴(kuò)大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎

36、線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住，切斷、結(jié)扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止。至此，將甲狀腺一側(cè)葉基本大部分離。楔狀切除甲狀腺從腺體外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留側(cè)后包膜和甲狀腺真包膜，以保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)免受損傷。沿外側(cè)預(yù)定的切除線上，用一排或兩排血管鉗夾住少許腺體組織。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按腺葉病變程度而定。一般應(yīng)切除腺體的90%左右。在腺體殘面上的出血點(diǎn)均應(yīng)結(jié)扎或縫扎，然后再對緣縫合。9甲狀腺雙腺葉次全切除如需行甲狀腺雙腺葉次全切除術(shù)，一般先進(jìn)行右側(cè)手術(shù)，左側(cè)腺

37、葉次全切除術(shù)，操作規(guī)范同右側(cè)。10引流、縫合切口將甲狀腺殘面徹底縫合止血后，抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，再查有無出血點(diǎn)。見整個創(chuàng)面無出血后，腺體床處置管形膠皮片或直徑在35mm的細(xì)引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定。也可在切口下方皮膚另做小切口引出。切口應(yīng)按肌群、頸闊肌和皮膚逐層縫合。注意不要將肌群縫合至頸闊肌和皮下。四、【注意事項】1對精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴(yán)重的病人，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中病人呼吸道通暢和手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥。切口要有足夠的長度，必要時可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證充分顯露腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血管，防止損傷其他組織。

38、較大血管常規(guī)應(yīng)雙重結(jié)扎，斷端要留得長些，防止術(shù)中或術(shù)后線結(jié)滑脫、出血。甲狀腺上動脈、上靜脈的處理尤其要慎重。腺體切除后，應(yīng)細(xì)心檢查，徹底止血，待整個創(chuàng)面無出血后方可縫合，關(guān)閉切口。注意保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的外側(cè)支。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈接近，一般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。甲狀腺葉次全切除術(shù)中，如需結(jié)扎甲狀腺下動脈，應(yīng)在甲狀腺下動脈起點(diǎn)處結(jié)扎一道，然后再在甲狀腺下動脈分叉后進(jìn)入甲狀腺腺體處分別結(jié)扎、切斷。這種方法不會誤扎，又不會損傷喉返神經(jīng)。當(dāng)楔狀切除腺體時，要盡量多留一些腺體包膜，也可防止喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)外側(cè)支常伴甲狀腺上動、靜脈走行，為了不損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動、靜脈時，一

39、定要靠近甲狀腺組織。注意保留甲狀旁腺切除甲狀腺后，應(yīng)仔細(xì)檢查切除物中有無甲狀旁腺，如發(fā)現(xiàn)誤切，應(yīng)立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。注意癌變可能對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺葉次全切除術(shù)時，須注意檢查腺體和周圍的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)，特別是可疑微小癌結(jié)節(jié)，應(yīng)即送冷凍切片組織檢查，如證實(shí)為癌，應(yīng)按甲狀腺癌處理原則進(jìn)行處理。加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，應(yīng)及時處理術(shù)后各種并發(fā)癥。術(shù)后暫禁飲食，應(yīng)用靜脈內(nèi)營養(yǎng)12d，適量使用抗生素藥物。術(shù)后24h可拔除引流管或引流條。10術(shù)后取頭高30斜坡位23d，以利呼吸。11病人床邊應(yīng)備氣管切開包，以備發(fā)生窒息

40、時搶救使用。第二節(jié).甲狀腺葉部分切除術(shù)（甲狀腺腺瘤切除術(shù)）一、【適應(yīng)證】1孤立性甲狀腺良性結(jié)節(jié)，包括甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變；慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的較大結(jié)節(jié)，特別是產(chǎn)生壓迫癥狀者。二、【禁忌證】1除上述適應(yīng)證外其他的甲狀腺疾病均不應(yīng)采用此術(shù)式；高齡，合并心、肺、腎、腦等器官嚴(yán)重功能衰竭不能耐受麻醉和手術(shù)者。三、【操作方法及程序】1體位，切口同甲狀腺葉次全切除術(shù)。2游離皮瓣同甲狀腺葉次全切除術(shù)。3顯露腺瘤或腫物皮瓣分離和甲狀腺前肌群的切斷、分離均同甲狀腺葉次全切除術(shù)。顯露甲狀腺后進(jìn)行全面仔細(xì)檢查，明確病變的部位，數(shù)目及性質(zhì)。如腺瘤較小，向左右兩側(cè)充分拉開甲狀腺前肌群即可，不一定常規(guī)切斷

41、肌群。切除腺瘤如為囊腫多系良性，可先縫扎或鉗夾腺瘤表面甲狀腺組織的血管，然后切開表面的甲狀腺組織，直達(dá)腺瘤表面，仔細(xì)探查清楚腺瘤的大小和位置，用彎血管鉗或手指沿腺瘤周圍做鈍性分離直至蒂部，將腺瘤從周圍的甲狀腺組織中剝出，將蒂部鉗夾、切斷后結(jié)扎，切除腺瘤。應(yīng)注意腫物后方腺體組織中有無殘余腺瘤組織或腫物囊壁，如有應(yīng)切除干凈，檢查出血點(diǎn)一一結(jié)扎。最后，用細(xì)絲線間斷縫合甲狀腺組織和甲狀腺包膜，以消滅腺瘤切除后所留下的殘腔。如為實(shí)質(zhì)性腺瘤或結(jié)節(jié)，在切除過程中應(yīng)將腫瘤或結(jié)節(jié)及其周圍1cm的正常腺體組織一并切除，即將連同腺瘤或結(jié)節(jié)在內(nèi)的部分甲狀腺葉切除，間斷縫合殘余正常甲狀腺組織和包膜，充分止血。5引流、縫

42、合于甲狀腺窩置一膠皮片或細(xì)膠管引流，自切口側(cè)角引出，然后逐層縫合切口。四、【注意事項】術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，如腺瘤或結(jié)節(jié)較大，較深，在縫扎時應(yīng)注意勿損傷深部的喉返神經(jīng)。如果腺瘤或結(jié)節(jié)包膜不完整，質(zhì)硬，周圍明顯粘連，應(yīng)改行腺葉次全切除或全切除術(shù)，應(yīng)將切除的標(biāo)本即送冷凍切片病理檢查，如證實(shí)為惡性，應(yīng)改做根治手術(shù)，擴(kuò)大切除范圍。術(shù)后注意呼吸道通暢，24h后可拔除引流。其余事項同甲狀腺葉次全切除術(shù)。第三節(jié).甲狀腺葉全切除術(shù)一、【適應(yīng)證】1甲狀腺乳頭狀癌病灶局限于一側(cè)葉，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可行一側(cè)腺葉全切除；2甲狀腺乳頭狀微小癌；3甲狀腺腺瘤；4多結(jié)節(jié)性甲狀腺占據(jù)甲狀腺一側(cè)葉全葉者。二、【禁忌證】合并

43、心、肺、腎、腦等器官嚴(yán)重衰竭而不能耐受手術(shù)者。三、【操作方法及程序】1體位、切口、顯露與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同；顯露甲狀腺后，游離、切斷錐狀葉上端，分離切斷甲狀腺懸韌帶，游離切斷和結(jié)扎甲狀腺上極的甲狀腺上動脈和靜脈，繼而結(jié)扎切斷甲狀腺中、下靜脈。處理甲狀腺下動脈，在靠近起點(diǎn)將其結(jié)扎、切斷，或采用囊內(nèi)結(jié)扎法處理甲狀腺下動脈；3切斷甲狀腺峽部于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并將其切斷；切除甲狀腺側(cè)葉可由上極向下或由下極向上，也可由峽部切斷處起始分離甲狀腺背面。沿甲狀腺真包膜內(nèi)側(cè)鈍性分離，注意結(jié)扎包膜上小血管，將全葉甲狀腺從真包膜囊內(nèi)完整切除，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，注意保護(hù)，勿使損

44、傷；止血、縫合徹底止血后，放置引流，逐層縫合，關(guān)閉切口。四、【注意事項】1同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。如發(fā)現(xiàn)誤切的甲狀旁腺，應(yīng)即移植在胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。分離下極甲狀腺下動脈時應(yīng)注意喉返神經(jīng)走向，勿損傷喉返神經(jīng)。腺體切除后不應(yīng)再縫扎殘余包膜，以免壓迫喉返神經(jīng)引起損傷。第四節(jié).全甲狀腺切除術(shù)一、【適應(yīng)證】1分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌、濾泡狀癌和乳頭狀濾泡狀混合性癌）；2甲狀腺雙腺葉多灶性癌；髓樣癌；濾泡狀癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全切除有利于術(shù)后應(yīng)用131I放射治療；早期可切除的、腫物較小的未分化癌；6甲狀腺惡性淋巴瘤，局限于腺體內(nèi)者。二、【禁忌證】1晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺并向外侵犯鄰近氣管、食管、

45、血管、神經(jīng)而無法切除者；全身情況極差或患有其他重要系統(tǒng)或器官嚴(yán)重疾患，難以承受較大手術(shù)者；3中、晚期未分化癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。三、【操作方法及程序】1體位、切口和暴露：與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同。顯露和切除甲狀腺側(cè)葉方法同甲狀腺葉全切除，同時行雙腺葉全切除，峽部及錐狀葉應(yīng)同時切除。3甲狀腺床徹底止血，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與頸前肌群粘連或有侵犯，應(yīng)同時切除頸前肌群。應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)外緣及后方有無腫大淋巴結(jié)。如有應(yīng)切除送冷凍切片檢查，發(fā)現(xiàn)陽性應(yīng)同時行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。放管引流，縫合頸闊肌，關(guān)閉切口：同“甲狀腺葉全切除術(shù)”。四、【注意事項】1同“甲狀腺葉全切除術(shù)”。術(shù)后應(yīng)終身服用甲狀腺素，劑量可

46、根據(jù)定期的甲狀腺功能測定而調(diào)整。第五節(jié).近全甲狀腺切除術(shù)一、【適應(yīng)證】1分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌、濾泡狀癌，乳頭狀濾泡狀混合性癌）；2甲狀腺雙側(cè)葉多灶性甲狀腺癌；髓樣癌。二、【禁忌證】1晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺，并向外侵犯累及氣管、食管、神經(jīng)，病灶無法完整切除者；全身情況極差或患有其他系統(tǒng)和器官嚴(yán)重疾患，不能耐受手術(shù)者；未分化癌；濾泡狀癌、髓樣癌并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；5甲狀腺惡性淋巴瘤者。三、【操作方法及程序】1體位、切口、暴露與全甲狀腺切除術(shù)相同。顯露和切除甲狀腺方法同全甲狀腺切除，在沿甲狀腺后方真包膜內(nèi)（囊內(nèi)）切除甲狀腺葉時，保留喉角部位喉返神經(jīng)入喉處的少許甲狀腺組織。峽部和錐狀葉應(yīng)同時切除。

47、如甲狀腺癌與頸前肌群粘連或浸潤頸前肌群，應(yīng)切除頸前肌群。如為甲狀腺癌病例，應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)、外緣及后方淋巴結(jié)有無腫大，如有應(yīng)切除送冷凍切片檢查，證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌后，應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。置放引流，縫合切口同甲狀腺葉全切除術(shù)。四、【注意事項】同“全甲狀腺切除術(shù)”。第六節(jié).根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)完整切除頸前后三角區(qū)、頜下區(qū)及頦下區(qū)內(nèi)所有脂肪淋巴組織，以及胸鎖乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈，腮腺下極和頜下腺。一、【適應(yīng)證】1分化型甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；2髓樣癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。二、【禁忌證】1晚期甲狀腺癌和頸部同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛侵犯頸部組織，與血管、氣管、食管等組織粘連融

48、合成團(tuán)固定而無法切除者；全身情況極差或患有其他器官嚴(yán)重疾患，難以耐受較大手術(shù)者；3未分化癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；頸部淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)核者。三、【操作方法及程序】1體位平臥，肩部墊高，頭向后仰并偏向?qū)?cè)，床頭向上傾斜15。202切口切口方式有幾種，可用“7”字形、“L”形或雙叉形切口。3皮瓣分離皮瓣分離范圍一般向上超過下頜骨下緣約2cm，向下至鎖骨，向內(nèi)超過頸中線至對側(cè)二腹肌的前腹，向后達(dá)斜方肌前緣。將皮瓣分別向上、下、左、右翻轉(zhuǎn)，縫合固定在相應(yīng)部位組織上。解剖頸動脈鞘，切斷結(jié)扎頸內(nèi)靜脈，沿胸鎖乳突肌前緣下方切開深筋膜，切開頸動脈鞘，游離頸內(nèi)靜脈，切斷并結(jié)扎，近心端貫穿縫扎一次，注意避免損傷位于后

49、方的迷走神經(jīng)、外側(cè)的膈神經(jīng)及外下方胸導(dǎo)管（右側(cè)為淋巴導(dǎo)管）。清除淋巴結(jié)將已分離切斷的胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈連同頸動脈鞘的前壁及其外側(cè)壁向上翻轉(zhuǎn)，自下向上、自內(nèi)向外的整塊分離，清除頸前和肩后三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)和脂肪組織。頸橫動脈（起自鎖骨下動脈）及肩胛上動脈的各分支可分別結(jié)扎切斷。清掃直至下頜骨下緣時向前過頸中線，向后至斜方肌前緣，將肩胛舌骨肌于舌骨的附著處切斷，在下頜舌骨肌淺面自上向下清除頦下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織。6頜下三角區(qū)處理在下頜骨中點(diǎn)下方1cm處，分離、結(jié)扎并切斷面動脈及面靜脈，注意保護(hù)面神經(jīng)和下頜深支，從舌骨附著處切斷二腹肌和莖突舌骨肌，注意保護(hù)舌下神經(jīng)。向下牽引頜下腺，在頜下

50、腺前側(cè)顯露頜下腺導(dǎo)管，切斷，結(jié)扎。先從口腔底，舌骨后肌的淺面向下剝離淋巴脂肪組織、頜下腺及被切斷的二腹肌后腹和莖突舌骨肌。然后再轉(zhuǎn)向后側(cè)，向后剝離至腮腺，沿下頜角切除腮腺下極，在腮腺內(nèi)切斷頸外靜脈及面后靜脈的分支，間斷縫合腮腺殘端。解剖頸外側(cè)區(qū)，將胸鎖乳突肌和二腹肌在乳突的附著處切斷，在胸鎖乳突肌前緣顯露和切斷上方的副神經(jīng)，注意保護(hù)迷走神經(jīng)的近端。切斷莖突舌骨肌在莖突的附著處，連同已切斷的胸鎖乳突肌和二腹肌一并向后牽開，從后面分離頸內(nèi)靜脈，高處結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈。在二腹肌后腹的上緣結(jié)扎切斷面動脈，連同包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌、頜下腺、腮腺下極在內(nèi)的大塊淋巴結(jié)和脂肪組織一

51、并切除。關(guān)閉切口沖洗傷口，仔細(xì)止血，置放引流，縫合切口。四、【注意事項】1術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)頸總、頸內(nèi)、頸外動脈和迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)，避免損傷。2如與甲狀腺葉全切除同時進(jìn)行，可先行甲狀腺葉全切除術(shù)后再行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。3切口內(nèi)如無積液或引流液極少的，可在術(shù)后2448h內(nèi)拔除引流管，引流管部位如再發(fā)生積液，多為淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可治愈。4應(yīng)用抗生素，防治感染。第七節(jié)改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對頸部淋巴結(jié)根治性清掃術(shù)的改進(jìn)，旨在保留更多的組織和功能，如胸鎖乳突肌、二腹肌、頸內(nèi)靜脈、腮腺、頜下腺、副神經(jīng)等。一、【適應(yīng)證和禁忌證】同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。二、【操作方法及程序】體位

52、同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。切口一般采用“7”或“L”形切口。3皮瓣分離方法同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。清除淋巴結(jié)分離切斷胸鎖乳突肌，向上、向下牽開肌肉，以暴露術(shù)野，在切除甲狀腺葉后，將甲狀腺床外側(cè)緣深筋膜切開，暴露頸動脈鞘，打開頸動脈鞘，分離頸內(nèi)靜脈，沿頸內(nèi)靜脈向上切開深筋膜直至頜下，向下達(dá)鎖骨上。將頸內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)牽開，將其外側(cè)頸動脈鞘壁分離，向外翻轉(zhuǎn)，上方將頸上區(qū)的淋巴結(jié)和脂肪組織向下向外剖離，必要時將頜下淋巴結(jié)一并剝離，并沿斜方肌前緣切開深筋膜，將椎前筋膜前整塊的淋巴結(jié)和脂肪組織從上向下清除，注意保護(hù)副神經(jīng)、膈神經(jīng)和頸橫動脈、靜脈，下方清除直達(dá)鎖骨上窩區(qū)。注意將頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)、胸骨上方的淋

53、巴結(jié)和脂肪組織一并清除。切斷的胸鎖乳突肌可重新縫合，也可視情況切除與胸骨附著的肌束，而保留與鎖骨附著的肌束。仔細(xì)止血后放置引流物?？p合傷口，一般僅縫合頸闊肌和皮膚即可。三、【注意事項】同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。第八節(jié).頸部淋巴結(jié)切除活檢術(shù)一、【適應(yīng)證】1性質(zhì)不明的淋巴結(jié)腫大，經(jīng)抗感染和抗結(jié)核治療效果不明顯，或可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，需做病理組織學(xué)檢查以明確診斷者；2孤立的淋巴結(jié)結(jié)核，病情穩(wěn)定，無其他活動性結(jié)核病灶，長期抗結(jié)核治療無效，與周圍無粘連，無急性感染與破潰者。二、【禁忌證】頸部淋巴結(jié)腫大并伴感染、膿腫形成，或破潰者。三、【操作方法及程序】以前斜方肌旁淋巴結(jié)切除術(shù)為例：1體位仰臥位，上半身

54、稍高，背部墊枕，頸部過伸，頭上仰并轉(zhuǎn)向健側(cè)。2切口根據(jù)病變部位選擇，原則上切口方向應(yīng)與皮紋、神經(jīng)、大血管走行相一致，以減少損傷及瘢痕攣縮。前斜方肌旁淋巴結(jié)切除時采用鎖骨上切口，在鎖骨上一橫指，以胸鎖乳突肌外緣為中點(diǎn)，做一長34cm的橫切口。3切除淋巴結(jié)切開皮下、皮下組織和頸闊肌，向中線拉開（或部分切斷）胸鎖乳突肌，辨認(rèn)肩胛舌骨肌，可牽開或切斷以暴露腫大的淋巴結(jié)。于鎖骨上區(qū)內(nèi)將頸橫動、靜脈分支結(jié)扎，鈍性分離位于斜方肌及臂叢神經(jīng)前面的淋巴結(jié)，結(jié)扎、切斷出入淋巴結(jié)的小血管后，將淋巴結(jié)切除。如淋巴結(jié)已融合成團(tuán)，或與周圍及外緣組織粘連緊時，可切除融合淋巴結(jié)中一個或部分淋巴結(jié)，以做病理檢查。創(chuàng)面仔細(xì)止血，

55、并注意有無淋巴漏，如有淋巴液溢出，應(yīng)注意結(jié)扎淋巴管。必要時切口內(nèi)放置引流片。如切斷肌肉，應(yīng)對端縫合肌肉斷端?？p合切口。四、【注意事項】1頸部淋巴結(jié)周圍多為神經(jīng)、血管等重要組織，術(shù)中應(yīng)做細(xì)致的鈍性分離，以免損傷。鎖骨上淋巴結(jié)切除時，應(yīng)注意勿損傷臂叢神經(jīng)和鎖骨下靜脈；還要避免損傷胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管，以免形成乳糜痿。淋巴結(jié)結(jié)核常有多個淋巴結(jié)累及或融合成團(tuán)，周圍多有粘連，若與重要組織粘連，分離困難時，可將粘連部包膜保留，盡量切除腺體。對有竇道形成者，則應(yīng)梭形切開皮膚，然后將淋巴結(jié)及其竇道全部切除。不能切除者，應(yīng)盡量刮凈病灶，開放傷口，換藥處理。淋巴結(jié)結(jié)核切除術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核藥物治療。病理檢查確診后

56、，應(yīng)根據(jù)病情及時做進(jìn)一步治療（如根治性手術(shù)等）第九節(jié).甲狀腺舌管囊腫（痿）切除術(shù)一、【適應(yīng)證】1甲狀腺舌管囊腫。2甲狀腺舌管痿管，但應(yīng)控制感染，炎癥消退后方可手術(shù)。二、【禁忌證】1急性感染期，應(yīng)先予以抗感染治療，療效不佳形成膿腫，則應(yīng)先切開引流，待急性炎癥消退后再擇期手術(shù)。2合并有心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾患而難以耐受手術(shù)者。三、【操作方法及程序】1體位仰臥位，上半身抬高20，肩下墊枕使頸部過伸，以充分顯露。2切口切口以舌骨下方中部為中點(diǎn)，順皮膚皺襞做一弧形切口；或以囊腫（痿）為中心做一梭形切口。3顯露囊腫切開皮膚及頸闊肌和頸深筋膜，在頸深筋膜深面向上、下分離皮瓣，向下超過囊腫下緣，向上至舌骨上緣

57、約1cm，顯露舌骨、胸骨舌骨肌和下頜舌骨肌，向兩側(cè)拉開胸骨舌骨肌后可顯露甲狀腺舌管囊腫。4分離囊腫在囊腫下緣識別囊腫與周圍組織的分界線，沿此線朝舌骨方向分離囊腫，提起囊腫，分離囊腫兩側(cè)，并向上分離。囊腫上方常以一纖維帶緊貼在舌骨后向上走行并延伸。5切除舌骨中部銳性分離附著于舌骨中部的肌肉，切斷舌骨中段下緣的胸骨舌骨肌和上緣附著的下頜舌骨肌和頦舌骨肌，向上、下拉開，將舌骨中段切斷，并切除1cm左右，連同甲狀腺舌管囊腫的纖維帶一并提起；繼續(xù)向上尋找囊腫纖維帶，并仔細(xì)剝離，直至舌盲孔處。6切除甲狀腺舌管的舌內(nèi)部分于舌盲孔處完整切除囊腫及其纖維帶，如為痿管形成，在舌骨切斷后，?？砂l(fā)現(xiàn)痿管向上連至舌根盲

58、孔，此時助手可用食指伸入病人口腔中，將舌盲孔部位向切口方向壓出，以便繼續(xù)分離痿管，盡量追蹤至根部,將其結(jié)扎并整個切除。助手食指壓出方向須注意呈45角，舌骨距舌根約2.5cm，切勿追蹤太深，以免損傷口腔黏膜。7創(chuàng)面處理如口腔底部已被切開，用可吸收縫線間斷縫合數(shù)針。仔細(xì)止血，沖洗傷口后，用絲線間斷縫合舌骨，如縫合有困難，亦可不縫合，將舌骨上、下方肌肉用間斷或間斷褥式縫合法縫合。8引流如口腔底部切開，或原痿管感染，周圍粘連較重，手術(shù)時滲血多，傷口內(nèi)應(yīng)置膠皮片引流。如囊腫切除完整，止血充分，傷口內(nèi)無滲血滲液，也可不必置引流物。9關(guān)閉切口縫合切斷的各肌群，頸深筋膜、頸闊肌和皮膚。四、【注意事項】1手術(shù)中

59、應(yīng)將囊腫或痿管全部切除，如有少許上皮組織殘留，很易引起復(fù)發(fā)。為避免殘留上皮組織和復(fù)發(fā)，可在術(shù)前12h自痿管口注入亞甲藍(lán)液少許，有利于術(shù)中顯露痿管，便于徹底切除。也可在術(shù)中先將一探針放進(jìn)痿管內(nèi)，以指示切除方向。2如囊腫位于甲狀腺區(qū)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，注意與甲狀腺錐體葉囊腫區(qū)別。3術(shù)中必須保持呼吸道通暢，任何阻塞呼吸道的因素，都能使頸部靜脈淤血而增加手術(shù)出血。4如為盲孔前或盲孔處囊腫的手術(shù)，應(yīng)除外舌甲狀腺的可能性（該類病人約有50%僅有舌部甲狀腺組織）。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)捫診頸部有無甲狀腺存在，不明確時可用核素碘追蹤，以確定甲狀腺組織的所在。一旦術(shù)中誤切除此惟一的甲狀腺，可用生理鹽水浸洗，切成約1mm左右的

60、小塊，移植于胸鎖乳突肌肌鞘的深層或淺層。5術(shù)后注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常含漱，保持呼吸道通暢。第十節(jié)甲狀旁腺探查(切除)術(shù)一、【適應(yīng)證】1原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，定位診斷發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺瘤或甲狀旁腺直徑超過lcm者；2高鈣血癥，經(jīng)B超、CT、選擇性動脈造影術(shù)，選擇性頸內(nèi)靜脈插管采血測定PTH濃度，有陽性發(fā)現(xiàn)者；3慢性腎功能不全或腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，需施行腎移植術(shù)者；4嚴(yán)重骨骼痛有進(jìn)行性纖維囊性骨炎，經(jīng)內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)者；5甲狀旁腺癌或有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。二、【禁忌證】1病情已發(fā)展到晚期，合并有腎衰竭，頸、胸、腰椎發(fā)生病理性骨折者；2甲狀旁腺癌已發(fā)生肺、肝、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。三、【操作方法