2019年預防接種管理工作調查評估用表（地市級用表）

1、 XX省2019年預防接種管理工作調查評估用表（地市級用表）被調查評估單位： 市 調查評估日期： 年 月 日 調查評估人： 審核人： 序號項目調查方法調查指標及記錄評分標準分值得分扣分依據(jù)衛(wèi)生健康行政部門1組織管理141.1免疫規(guī)劃調查與通報查看2018年免疫規(guī)劃調查相關文件資料。2018年對每個所轄的縣區(qū)級至少進行2次免疫規(guī)劃調查，覆蓋所有縣區(qū)。 = 1 * GB3 共調查 次，是否覆蓋所有縣區(qū)：是（ ） 否（ ） = 2 * GB3 是否對存在問題進行通報：是（ ） 否（ ）對每個縣區(qū)調查2次，且覆蓋所有縣區(qū)，得5分，否則不得分。對存在問題有通報的得5分，否則不得分。101.2麻疹監(jiān)測指標

2、由省疾控中心提供。2018年麻疹監(jiān)測敏感性指標達標：是（ ） 否（ ）達到2/10萬以上，得4分；不達標不得分。4疾控機構2疫苗使用管理252.1免疫規(guī)劃疫苗年度計劃的報告由省疾控中心提供。是否在中國免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)上報免疫規(guī)劃疫苗年度計劃：是（ ） 否（ ）選“是”，得2分；選“否”，不得分。22.2免疫規(guī)劃疫苗使用情況分析由省疾控中心提供。是否有2018年年度分析疫苗使用情況：是（ ） 否（ ）選“是”，得2分；選“否”，不得分。22.3免疫規(guī)劃疫苗庫存管理由省疾控中心提供2019年疫苗庫存報表上報情況?，F(xiàn)場查看2019年庫存報表和出入庫登記相關資料。疫苗庫存報表上報是否及時（每月5日

3、前）：是（ ） 否（ ）疫苗庫存報表本級疫苗庫存數(shù)是否與疫苗出入庫登記表的庫存數(shù)一致：是（ ） 否（ ）及時則選“是”，得1分，選“否”，不得分。一致則選“是”，得3分；選“否”，不得分。42.4疫苗出入庫登記抽查本級2019年免疫規(guī)劃疫苗、非免疫規(guī)劃疫苗各1種疫苗（不采購非免疫規(guī)劃疫苗的市級抽查2種免疫規(guī)劃疫苗），查看距離調查時間最近一批的出入庫記錄是否完整。以下內容填寫完整打“”，否則打“X”： 疫苗名稱（ ），生產企業(yè)（ ），劑型（ ），規(guī)格（ ），批號（ ），有效期（ ），來源/去向單位（ ），數(shù)量（ ），日期（ ），批簽發(fā)合格證明編號（ ），經手人簽名（ ）。每一種疫苗各占3分，任一

4、項不完整全扣。（必須參照預防接種工作規(guī)范（2016年版）的新表格式按批號分開記錄，否則全扣）。62.5疫苗出入庫管理抽查當前1種免疫規(guī)劃疫苗出入庫記錄。疫苗名稱2018年庫存（劑次/支）2019年入庫（劑次/支）2019年出庫（劑次/支）2019年報廢數(shù)（劑次/支）當前賬面庫存（劑次/支）當前實物庫存（劑次/支）賬目出現(xiàn)邏輯錯誤，扣3分；賬苗不符扣3分。62.6疫苗報廢管理現(xiàn)場查看及詢問本級2019年免疫規(guī)劃疫苗報廢制度執(zhí)行情況。由省疾控中心提供2018年免疫規(guī)劃疫苗報廢登記表上報情況。現(xiàn)場查看需報廢疫苗的存放是否規(guī)范（單獨存放或隔離存放，并做好標識），或詢問專管人員報廢疫苗的存放原則是否正確

5、：是（ ） 否（ ） = 2 * GB3 2019年有報廢疫苗并已做好報廢記錄：是（ ） 否（ ）2018年免疫規(guī)劃疫苗報廢登記表是否上報省疾控中心：是（ ） 否（ ）第項選“是”，得2分，否則0分。第 = 2 * GB3 項選“是”，得2分，否則0分。核實后無報廢疫苗的不扣分。第項選“是”，得1分，否則0分。核實后無報廢疫苗的不扣分。53冷鏈使用管理153.1冷鏈設備信息建檔報告現(xiàn)場核實冷鏈設備詳細情況，并與中國免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)比對。核查本級冷鏈設備（冷藏車、疫苗運輸車、冷庫、冰箱、冷藏箱、冷藏包、發(fā)電機組等）建檔情況，建檔率： %。100%建檔得1分，否則0分。13.2冷庫備用電源現(xiàn)場

6、核查冷庫備用電源。有雙路供電或備用發(fā)電機：是（ ） 否（ ）備用發(fā)電機需現(xiàn)場調查時能使用：是（ ） 否（ ）抽查1個冷庫，選“是”，各得1分；選“否”，不得分。23.3冷鏈設備使用管理現(xiàn)場查看。冷鏈設備專物專用：是（ ） 否（ ）發(fā)現(xiàn)冷鏈設備用于其他用途或存放非疫苗相關物品，不得分。33.4冷庫溫度監(jiān)測設備現(xiàn)場查看溫度監(jiān)測設備、報警裝置等。有自動溫度監(jiān)測設備： 是（ ） 否（ ） = 2 * GB3 監(jiān)測的溫度值達到設定的臨界值或者超出規(guī)定范圍，系統(tǒng)應當能夠實現(xiàn)報警，同時采用短信等通訊方式向指定人員發(fā)出報警信息： 是（ ） 否（ ） = 3 * GB3 有冷庫故障應急預案： 是（ ） 否（ ）

7、抽查1個冷庫，選“是”，各得1分；選“否”，不得分。33.5冷鏈設備故障處理現(xiàn)場查看冷鏈設備故障處理相關記錄。2019年冷鏈設備故障的維修、維護記錄： 有（ ） 無（ ）抽查1個冷庫或冰箱，選“有”，得3分；選“無”，不得分。3 = 2 * GB3 2019年是否有本級因冷鏈出現(xiàn)故障造成疫苗報廢（非自然災害因素）：是（ ） 否（ ）選“否”，得3分；選“是”，不得分。34疫苗可預防傳染病及AEFI監(jiān)測404.1以市為單位，AFP病例監(jiān)測各項指標達標情況由省疾控中心提供，根據(jù)AFP病例監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)，調查各市2018年AFP病例各項監(jiān)測指標完成情況。AFP病例報告發(fā)病率：達標（ ）不達標（

8、 ） 每項指標達標得3分，不達標不得分。15報告后48小時調查率：達標（ ）不達標（ ）合格便采集率：達標（ ）不達標（ ）； 便標本7天內送達率：達標（ ）不達標（ ）75天隨訪表及時送達率：達標（ ）不達標（ ）4.2以市為單位，麻疹監(jiān)測各項指標達標情況由省疾控中心提供，根據(jù)麻疹監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)，調查各市2018年麻疹各項監(jiān)測指標完成情況。 = 1 * GB3 排除病例報告發(fā)病率：達標（ ）、不達標（ ）排除病例報告發(fā)病率達標得4分，其他指標達標各得2分，不達標不得分，如無暴發(fā)疫情對應指標同樣得分。16監(jiān)測病例48小時完整調查率：達標（ ）、不達標（ ）監(jiān)測病例血標本采集率：達標（ ）

9、、不達標（ ）血標本3日內送達實驗室率；達標（ ）、不達標（ ）IgM檢測結果4日報告率：達標（ ）、不達標（ ）麻疹暴發(fā)疫情實驗室確診率：達標（ ）、不達標（ ）麻疹暴發(fā)疫情病原學標本采集率：達標（ ）、不達標（ ）4.3AEFI接種月報由省疾控中心提供，查看2018年AEFI相關疫苗接種數(shù)月報表上報的完整性和及時性（即每月15日前上報）。2018年上報AEFI相關疫苗接種數(shù)月報表 份；2018年每月及時上報AEFI相關疫苗接種數(shù)月報表 份。2018年上報月報表12份得1.5分，否則0分；2018年及時上報月報表12份得1.5分，1011份得1分，10份0分。34.4AEFI監(jiān)測指標由省疾控

10、中心提供，根據(jù)AEFI信息管理系統(tǒng)調查各市2018年AEFI各項監(jiān)測指標完成情況。 = 1 * GB3 AEFI在發(fā)現(xiàn)后48小時內報告率90%：達標（ ） 不達標（ ）考核2018年1-12月份。每項達標得1分，否則0分。6需要調查的AEFI在報告后48小時內調查率90%：達標（ ） 不達標（ ）死亡、嚴重殘疾、群體性AEFI、對社會有重大影響AEFI在調查后7日內完成初步調查報告率90%：達標（ ） 不達標（ ）AEFI個案表調查后3日內報告率90%：達標（ ） 不達標（ ）AEFI分類率90：達標（ ） 不達標（ ）AEFI報告縣覆蓋率達到100%：達標（ ） 不達標（ ）5接種率調查與接種信息化實施65.12018年接種率調查開展情況由省疾控中心提供。 = 1 * GB3 2018年是否開展： 是（ ） 否（ ）2018年是否按方案要求開展： 是（ ） 否（ ）每項選“是”各得1分。25.2預防接種信息數(shù)據(jù)備份情況現(xiàn)